Formulario de cambio/inscripción

Save this PDF as:
 WORD  PNG  TXT  JPG

Tamaño: px
Comenzar la demostración a partir de la página:

Download "Formulario de cambio/inscripción"

Transcripción

1 Formulario de cambio/inscripción Gracias por elegir Empire. Complete los elementos para que procesemos su inscripción de manera rápida y precisa. Una vez que haya completado este formulario, firme en el espacio proporcionado en la Sección MOTIVO DE LA INSCRIPCIÓN/CAMBIO (COMPLETE LA SECCIÓN A, B O C) A. NUEVA INSCRIPCIÓN/ADICIÓN (COMPLETE SÓLO UNA CASILLA) m Nueva contratación (se necesita evidencia de empleo para los postulantes en empresas con 50 o menos empleados. Envíe los formularios NYS-45, registro de nóminas o W-4 para establecer el empleo). Fecha de cambio (DD/MM/AA) m Inscripción abierta m Cambio de estado (complete una casilla) m Casamiento m Recién nacido m Adopción m Jubilación m Elegible para Medicare (responda las preguntas a continuación) Criterios de elegibilidad (complete sólo una casilla) m Más de 65 años m Discapacidad m Enfermedad renal en etapa terminal Empleado activo Elige cobertura de la empresa como cobertura principal? Elige cobertura relacionada con Medicare como cobertura principal? (Si la empresa cuenta con menos de 20 empleados y la enfermedad renal en etapa terminal no se aplica, debe seleccionar esta opción). m De tiempo parcial a tiempo completo m Continuación de la cobertura COBRA/NYS Naturaleza del evento COBRA/NYS B. CAMBIO (COMPLETE TODAS LAS CASILLAS QUE CORRESPONDAN) Para todas las casillas completadas a continuación, proporcione nueva información en la sección 3. mbre m Dirección m Médico de atención primaria m Dentista de atención primaria (PCP, por su sigla en inglés) (PCD, por sus siglas en inglés) administrada (Sólo planes HMO/Direct HMO/POS/DSPOS) (Si su empresa ofrece un plan odontológico Empire) C. CANCELAR LA COBERTURA (COMPLETE SÓLO UNA CASILLA) Note: Si está cancelando su propia cobertura, haga que su empleador complete un Formulario de terminación de empleo. Para otras cancelaciones, complete la casilla correspondiente a continuación e ingrese el nombre en la parte Cónyuge/dependiente de la sección 3. Cónyuge/dependiente m Fallecimiento m Divorcio m El dependiente ya no es elegible Fecha del evento (DD/MM/AA) 2. SELECCIÓN DE BENEFICIOS Seguro médico 1 (complete sólo una casilla) m Direct HMO m EPO (sólo grupo grande) m HMO m PPO m DPOS m DSPOS m Value EPO (sólo grupo pequeño) m Opción EmpireTotal Blue SM (HSA) m Opción Empire Total Blue SM (HRA) m Empire Prism SM PPO (sólo grupo grande) m Empire Prism SM EPO Indemnización: m Hospital/médica o m Sólo hospital Tipo de cobertura (complete sólo una casilla) m Individual m Empleado/cónyuge Seguro odontológico 2 (complete sólo una casilla) m PPO Dental m Dental administrado m Dental voluntario dental Tipo de cobertura (complete sólo una casilla) m Individual m Empleado/cónyuge Seguro oftalmológico 3 Blue View Vision SM Tipo de cobertura (complete sólo una casilla) m Individual m Empleado/cónyuge 1 Empire facilitará la apertura de una Cuenta de ahorros de salud a su nombre, según lo indicado por su Empleador. 2 Si su empresa ofrece un Plan odontológico Empire. 3 Si su empresa ofrece un plan Blue View Vision. ENR0296B Rev. 10/10 Servicios proporcionados por Empire HealthChoice HMO, Inc. y/o Empire HealthChoice Assurance, Inc., licenciatarios de Blue Cross and Blue Shield Association, una asociación de planes de Blue Cross y Blue Shield independientes. Los nombres y los símbolos de Blue Cross y Blue Shield son marcas registradas de Blue Cross and Blue Shield Association. Página 1

2 3. INFORMACIÓN SOBRE POSTULANTE Y CÓNYUGE/PAREJA/DEPENDIENTE POSTULANTE Note: Si ha elegido HMO/Direct HMO/POS/DSPOS, proporcione un médico de atención primaria (PCP) para usted y para cada uno de los dependientes. Tenga en cuenta que no está disponible ningún beneficio fuera de la red para los miembros de HMO/Direct HMO, excepto para la atención de emergencia. Si ha seleccionado Dental administrado, proporcione un Dentista de atención primaria (PCD) para usted y sus dependientes. Apellido Nombre Inicial del segundo nombre N.º de Seguro Social Estado civil Fecha de casamiento (DD/MM/AA) m Masculino m Femenino m Casado m Soltero Lugar de casamiento* Estado País Dirección particular N.º de departamento Ciudad Estado Código postal Teléfono particular Teléfono durante el día Lengua materna Ocupación Apellido del Dentista de atención primaria (PCD) Nombre del PCD N.º del PCD Es paciente actual del PCD? CÓNYUGE/PAREJA DEPENDIENTE 1 Relación: m Hijo m Estudiante a tiempo completo** m Hijo discapacitado*** DEPENDIENTE 2 Relación: m Hijo m Estudiante a tiempo completo** m Hijo discapacitado*** Página 2

3 DEPENDIENTE 3 Relación: m Hijo m Estudiante a tiempo completo** m Hijo discapacitado*** ***El casamiento debe estar registrado en una jurisdicción que reconozca su validez.* ***Debe ser mayor de 19 años y asistir a una facultad o universidad acreditada. Envíe evidencia con este formulario. Se requiere evidencia anual. ***Envíe el formulario Solicitud para hijo discapacitado (HAC506) con este formulario; el hijo debe ser mayor de 19 años. 4. INFORMACIÓN DE OTRA COBERTURA POSTULANTE Actualmente tiene o ha tenido seguro de salud en los últimos 11 meses? (Si la respuesta es negativa, continúe con la sección Cónyuge/dependiente(s) a continuación) La cobertura ha sido continua durante los últimos 11 meses? Su seguro grupal actual continúa en efecto después de su inscripción en este plan Empire? Nombre de otra compañía de seguros Su de otra compañía de seguros CÓNYUGE/DEPENDIENTE(S) Actualmente su cónyuge/dependiente(s) tiene o ha tenido seguro de salud en los últimos 11 meses? (si la respuesta es negativa, continúe con la sección 5) La cobertura ha sido continua durante los últimos 11 meses? Su seguro grupal actual continúa en efecto después de su inscripción en este plan Empire? m Mi cónyuge tiene o ha tenido la misma cobertura que yo. Nota: No necesita completar el resto de las preguntas de cobertura del cónyuge. m Mis dependientes tienen o han tenido la misma cobertura que yo. Nota: No necesita completar el resto de las preguntas de cobertura de los dependientes. CÓNYUGE Nombre de otra compañía de seguros del cónyuge DEPENDIENTE 1 Nombre de otra compañía de seguros de los dependientes Página 3

4 DEPENDIENTE 2 Nombre de otra compañía de seguros de los dependientes DEPENDIENTE 3 Nombre de otra compañía de seguros de los dependientes 5. INFORMACIÓN DE MEDICARE (SÓLO PARA ELEGIBLES DE MEDICARE) Proporcione una copia de su tarjeta de Medicare (HIB). Si no adjunta una copia, no podemos procesar su solicitud de beneficios Medicare. Comprendo que si fuera una persona elegible de Medicare mientras tuviera cobertura conforme a este contrato, cualquier beneficio al que tenga derecho conforme a este contrato se reducirá a cualquier importe pago por Medicare para dichos servicios, ya sea que lo solicite o envíe una reclamación a Medicare. Apellido del postulante Nombre Inicial del segundo nombre de Medicare Sufijo de HIB Fecha de inicio de cobertura Parte A (DD/MM/AA) Fecha de inicio de cobertura médica Parte B (DD/MM/AA) Apellido del cónyuge/dependiente (si es diferente) Nombre Inicial del segundo nombre de Medicare Sufijo de HIB Fecha de inicio de cobertura Parte A (DD/MM/AA) Fecha de inicio de cobertura médica Parte B (DD/MM/AA) 6. INFORMACIÓN DEL EMPLEADOR (ESTA SECCIÓN DEBE SER COMPLETADA POR SU ADMINISTRADOR DE BENEFICIOS GRUPALES). Nombre del grupo N.º del grupo N.º del subgrupo Dirección Ciudad Estado Código postal N.º de empleado Ubicación del departamento/nómina Fecha de inicio del empleo de tiempo completo del postulante (DD/MM/AA) Página 4

5 7. FIRMA DEL POSTULANTE (HE LEÍDO LA CERTIFICACIÓN Y LA DECLARACIÓN DE FRAUDE A CONTINUACIÓN). Certifico que estoy eligiendo la cobertura como empleado o ex empleado, jubilado, dependiente actual o anterior de un empleado activo, o jubilado, y soy elegible para la cobertura grupal conforme a los términos y condiciones del contrato grupal. Hago esta elección en nombre de todos los dependientes elegibles y mío. Comprendo que me encuentro bajo una obligación continua de informar al grupo cualquier cambio en mi estado o el de mis dependientes. Dicho cambio puede tener como resultado un cambio en el estado del seguro con Empire y dicho incumplimiento en la notificación puede tener como resultado la cancelación de la cobertura por parte de Empire. Cualquier otra cobertura de Empire terminará con la expedición de esta cobertura. Si no acepto transferir mi otra cobertura con Empire a esta cobertura, comprendo que Empire no aceptará esta solicitud. Autorizo a cualquier proveedor de atención médica, pagador de atención médica o agencia gubernamental a proporcionar a Empire o a su persona designada todos los registros pertenecientes a los antecedentes médicos, servicios prestados y pagos realizados con respecto a mí o mis dependientes para el uso de Empire con el fin de administrar los términos y condiciones de mi contrato de beneficios de salud. Además, autorizo a Empire a divulgar dicha información a una persona designada por Empire, mi PCP u otros proveedores, pagadores y al titular del contrato grupal, para los fines de continuidad de la atención médica y la gestión médica, gestión de enfermedades, administración de contrato de beneficios de salud, auditorías financieras y según lo requerido por la ley. Todas las declaraciones y las respuestas en esta notificación de elección son verdaderas y son representaciones realizadas para inducir la expedición de la cobertura. Cualquier declaración falsa sustancial puede tener como resultado la cancelación de la cobertura de Empire. Declaración de fraude del seguro: cualquier persona que, de manera intencional y con el objetivo de estafar a cualquier compañía de seguros u otra persona, presente una solicitud de seguro o una demanda que contenga cualquier información falsa sustancial, u oculte información relacionada con cualquier hecho esencial de la demanda con el fin de engañar, cometerá un acto de seguro fraudulento que es un delito y también estará sujeta a una pena civil que no deberá exceder los $5.000 y el valor establecido en la demanda por dicha violación. Firma del postulante Nombre en letra de imprenta Fecha Firma del Administrador de beneficios grupales autorizado Nombre en letra de imprenta Fecha Empire BlueCross BlueShield PO Box 1407, Church Street Station New York, NY empireblue.com Página 5

6 Página 6

SOLICITUD UNIFORME DE EMPLEADOS DE COLORADO PARA PLANES DE BENEFICIOS DE SALUD PARA GRUPOS PEQUEÑOS

SOLICITUD UNIFORME DE EMPLEADOS DE COLORADO PARA PLANES DE BENEFICIOS DE SALUD PARA GRUPOS PEQUEÑOS División de Seguros SOLICITUD UNIFORME DE EMPLEADOS DE COLORADO PARA PLANES DE BENEFICIOS DE SALUD PARA GRUPOS PEQUEÑOS Este formulario debe usarse para la solicitud inicial de cobertura que realice un

Más detalles

Solicitud de inscripción para el plan HMO

Solicitud de inscripción para el plan HMO Solicitud de inscripción para el plan HMO Gracias por permitirnos ayudarlo. Este es su formulario de solicitud de inscripción y cambio. Debido a que nuestro objetivo es facilitarle el proceso de inscripción,

Más detalles

FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN Y CAMBIO DEL AFILIADO

FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN Y CAMBIO DEL AFILIADO FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN Y CAMBIO DEL AFILIADO NOMBRE DEL EMPLEADOR FECHA DE VIGENCIA DE LA COBERTURA NÚMERO DEL GRUPO DE EMPLEADORES (Médico) IMPORTANTE LLENE TODAS LAS SECCIONES EN LETRA DE MOLDE Y

Más detalles

SOLICITUD Y CAMBIO EN LA PÓLIZA INSTRUCCIONES PARA COMPLETAR EL FORMULARIO DE SOLICITUD

SOLICITUD Y CAMBIO EN LA PÓLIZA INSTRUCCIONES PARA COMPLETAR EL FORMULARIO DE SOLICITUD * SOLICITUD Y CAMBIO EN LA PÓLIZA INSTRUCCIONES PARA COMPLETAR EL FORMULARIO DE SOLICITUD Desprenda estas instrucciones de la solicitud antes de comenzar. Utilice solo un bolígrafo con tinta negra o azul.

Más detalles

[ ] NUEVA SOLICITUD [ ] SOLICITUD DE RENOVACIÓN 1. INFORMACIÓN DEL SOLICITANTE. Apellido del solicitante Primer nombre Inicial

[ ] NUEVA SOLICITUD [ ] SOLICITUD DE RENOVACIÓN 1. INFORMACIÓN DEL SOLICITANTE. Apellido del solicitante Primer nombre Inicial Rev. 07/12 Departamento de Salud e Higiene Mental de Maryland Oficina por Genética y Personas con Necesidades Especiales de Atención Médica Solicitud de Servicios Médicos para Niños (CMS) Programa Office

Más detalles

Si tiene preguntas sobre como completar este formulario, Llame al GHPP al 1 (916) 327-0470 o llame gratis al 1 (800) 639-0597.

Si tiene preguntas sobre como completar este formulario, Llame al GHPP al 1 (916) 327-0470 o llame gratis al 1 (800) 639-0597. PROGRAMA PARA PERSONAS DISCAPACITADAS GENETICAMENTE GENETICALLY HANDICAPPED PERSONS PROGRAM (GHPP) SOLICITUD PARA DETERMINAR ELEGIBILIDAD Cuando llene esta solicitud, por favor revise las instrucciones

Más detalles

Solicitud del empleado Blue Shield of California y Blue Shield of California Life & Health Insurance Company

Solicitud del empleado Blue Shield of California y Blue Shield of California Life & Health Insurance Company Solicitud del empleado Blue Shield of California y Blue Shield of California Life & Health Insurance Company Planes de Blue Shield para grupos de 2 a 50 empleados elegibles Vigente a partir del 1 de julio

Más detalles

Solicitud de seguro médico

Solicitud de seguro médico Solicitud de seguro médico Envío de solicitud Envíe esta solicitud completada por correo o por fax a la siguiente dirección: Sharp Health Plan for Individuals and Families Atención: Underwriting 8520 Tech

Más detalles

Lista de verificación de atención de caridad

Lista de verificación de atención de caridad Lista de verificación de atención de caridad Nombre del paciente: (Apellido) (Nombre) (Inicial del segundo nombre) N.º DE CUENTA: _ N.º DE SEGURO SOCIAL: Solicitud completa de atención de caridad Comprobante

Más detalles

Formulario de Inscripción (Texas)

Formulario de Inscripción (Texas) Formulario de Inscripción (Texas) Instrucciones Sección 1: Información Personal Por favor llene la información solicitada. Cuando llene la pregunta sobre origen étnico optativa, por favor use la siguiente

Más detalles

Solicitud de seguro médico

Solicitud de seguro médico Solicitud de seguro médico Presente la solicitud Envíela completada por correo o por fax a la siguiente dirección: Sharp Health Plan for Individuals and Families Attention: Underwriting 8520 Tech Way,

Más detalles

FORMEN00202 EN-002-02

FORMEN00202 EN-002-02 FORMEN00202 EN-002-02 Anexo individual de Connect for Health Colorado Instrucciones: Si envía esta solicitud a través de Connect for Health Colorado, también complete y envíe este anexo. Si tiene que incluir

Más detalles

Comprendo que IIDI debe proteger y manejar adecuadamente mi información personal de acuerdo con la ley.

Comprendo que IIDI debe proteger y manejar adecuadamente mi información personal de acuerdo con la ley. Formulario de consentimiento para validar información bajo la categoría de inmigrante con impacto comercial Programa de nominado provincial de la provincia de la Isla del Príncipe Eduardo Nombre (Apellido,

Más detalles

1. Información del participante y firma

1. Información del participante y firma es una organización superior con un objetivo común, crear una cartera para usted que le proporcione la máxima protección mientras maximiza su ahorro fiscal. SOLICITUD PARA REEMBOLSOS DE RECLAMOS MEDICOS

Más detalles

Riverside Pediatric Group

Riverside Pediatric Group 714 Tenth St. 4201 New York Ave. 324 Palisades Ave. 10 First St. 232 Clinton St. 506 Broadway 200 Main St. 609 Washington St. 46 Essex St. 07094 07087 07307 07601 07030 07002 07660 07030 07302 T-201-863-3346

Más detalles

FORMULARIO DE SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN

FORMULARIO DE SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN FORMULARIO DE SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN Comuníquese con Affinity Health Plan si necesita información en otro idioma o formato (Braille). Para inscribirse en Affinity Health Plan, proporcione la siguiente

Más detalles

Miami Physical Therapy Group 1771 Coral Way Miami, FL 33145 Office: (305) 859-2454 Fax: (305) 859-2457. Demografía del Paciente

Miami Physical Therapy Group 1771 Coral Way Miami, FL 33145 Office: (305) 859-2454 Fax: (305) 859-2457. Demografía del Paciente Demografía del Paciente Apellido Nombre Edad Número de seguridad social Fecha de Nacimiento_ Dirección _ Ciudad, Estado, Zip Teléfono (Casa) Teléfono (Trabajo) Teléfono (Celular) Estado Civil Empleador

Más detalles

Forma de Renovación para el Seguro de Salud CHIP

Forma de Renovación para el Seguro de Salud CHIP 1. Información de su hogar. Nombre de la persona principal en el hogar: Forma de Renovación para el Seguro de Salud CHIP Nombre: Inicial: Apellido: Título: Calle: Apt #: Dirección: Teléfono Ciudad: Estado:

Más detalles

Formulario de Inscripción Individual para el año 2014

Formulario de Inscripción Individual para el año 2014 Formulario de Inscripción Individual para el año 2014 Blue Shield Medicare Basic Plan (PDP) y Blue Shield Medicare Enhanced Plan (PDP) Si necesita información en otro idioma o en otro formato (braille),

Más detalles

Responda cada pregunta. Las solicitudes incompletas serán rechazadas y le serán devueltas.

Responda cada pregunta. Las solicitudes incompletas serán rechazadas y le serán devueltas. Kaiser Permanente CHILD HEALTH PLAN Solicitud de inscripción Instrucciones: Complete esta solicitud usando únicamente tinta negra o azul. El solicitante debe tener 19 años de edad o más. Usted es el solicitante

Más detalles

Para inscribirse en CarePoint Health Plans, proporcione la siguiente información, por favor: Plan de CarePoint Advantage (PPO) Plan $0.

Para inscribirse en CarePoint Health Plans, proporcione la siguiente información, por favor: Plan de CarePoint Advantage (PPO) Plan $0. Enrollment Form Por favor, comuníquese con CarePoint Health Plans si necesita información en otro idioma o formato (Braille). Para inscribirse en CarePoint Health Plans, proporcione la siguiente información,

Más detalles

Solicitud de inscripción/cambio para empleados de California (de 51 a 100 empleados elegibles)

Solicitud de inscripción/cambio para empleados de California (de 51 a 100 empleados elegibles) Solicitud de inscripción/cambio para empleados de California (de 51 a 100 empleados elegibles) EN CUMPLIMIENTO DE LA LEY DE CALIFORNIA, SIEMPRE QUE APAREZCA EL TÉRMINO CÓNYUGE SE INTERPRETARÁ TAMBIÉN COMO

Más detalles

Dirección completa de la residencia permanente (no se acepta una casilla postal):

Dirección completa de la residencia permanente (no se acepta una casilla postal): H5580_13_533 CMS Si necesita información en otro idioma o formato (braille), comuníquese con Mercy Care Advantage (HMO SNP). Marque la opción que corresponda al programa de Medicaid que se aplica en su

Más detalles

Solicitud de seguro médico

Solicitud de seguro médico Solicitud de seguro médico Envío de la solicitud Envíe esta solicitud completa por correo o por fax a: Sharp Health Plan for Individuals and Families Attention: Underwriting 8520 Tech Way, Suite 200 San

Más detalles

Parte 1: Información del solicitante principal. C12900-HCR-SP Solicitud para planes de salud individuales y familiares de Blue Shield 1

Parte 1: Información del solicitante principal. C12900-HCR-SP Solicitud para planes de salud individuales y familiares de Blue Shield 1 Solicitud para planes de salud individuales y familiares de Blue Shield Blue Shield of California y Blue Shield of California Life & Health Insurance Company Este documento tiene como objetivo solicitar

Más detalles

Solicitud del empleado

Solicitud del empleado De Anthem Blue Cross Life and health Insurance Company: o Hospital BeneFits Beneficios únicamente de internación o Hospital BeneFits Plus Internación más beneficios limitados de consultas al médico o Hospital

Más detalles

Paquete Para Reportar Un Accidente. 1.888.627.7586 www.careworks.com

Paquete Para Reportar Un Accidente. 1.888.627.7586 www.careworks.com Paquete Para Reportar Un Accidente 1.888.627.7586 www.careworks.com Accidentes de Trabajo. Tome Los Pasos Correctos. Ayudando a Simplificar EMPLEADO ACCIDENTADO 4 INSTRUCCIONES 1 2 3 4 Immediatamente notifique

Más detalles

FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN PARA EL PLAN DE MEDICAMENTOS CON RECETA Blue Cross MedicareRx SM del Programa Medicare para individuos

FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN PARA EL PLAN DE MEDICAMENTOS CON RECETA Blue Cross MedicareRx SM del Programa Medicare para individuos FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN PARA EL PLAN DE MEDICAMENTOS CON RECETA Blue Cross MedicareRx SM del Programa Medicare para individuos Por favor comuníquese con Blue Cross MedicareRx si necesita información

Más detalles

Red Health Care Network de Texas. Paquete de aviso al empleado

Red Health Care Network de Texas. Paquete de aviso al empleado Red Health Care Network de Texas Paquete de aviso al empleado Contenido 2 Paquete de Aviso al Empleado de la Red Health Care Network de Texas 6 Formulario de Recibo AIG Plan de la red Health Care Network

Más detalles

FORMULARIO DE INSCRIPCION para SYNOD of the Pacific Noviembre 1, 2015 Octubre 31, 2016

FORMULARIO DE INSCRIPCION para SYNOD of the Pacific Noviembre 1, 2015 Octubre 31, 2016 FORMULARIO DE INSCRIPCION para SYNOD of the Pacific Noviembre 1, 2015 Octubre 31, 2016 Informacion del empleado Iglesia/Nombre de Organización: Localización (ie Ciudad/Estado) de Contratación Título de

Más detalles

CALIFORNIA CARDIOVASCULAR AND THORACIC SURGEONS 168 N. BRENT ST # 508 VENTURA CA 93003 Tele (805) 643-2375 - Fax (805) 643-3511

CALIFORNIA CARDIOVASCULAR AND THORACIC SURGEONS 168 N. BRENT ST # 508 VENTURA CA 93003 Tele (805) 643-2375 - Fax (805) 643-3511 CALIFORNIA CARDIOVASCULAR AND THORACIC SURGEONS 168 N. BRENT ST # 508 VENTURA CA 93003 Tele (805) 643-2375 - Fax (805) 643-3511 Su ayuda en terminar la información permitirá el mejor servicio para usted.

Más detalles

2015 SilverScript / /.

2015 SilverScript / /. 2015 SilverScript Razones de Elegibilidad para el Período de Inscripción Anual Me voy a inscribir entre el 10/15/14 12/7/14 el actual Período de Inscripción Anual. Razones de Elegibilidad para el Período

Más detalles

Qué es un plan Medicare Advantage?

Qué es un plan Medicare Advantage? CENTROS DE SERVICIOS DE MEDICARE Y MEDICAID Qué es un plan Medicare Advantage? Un plan Medicare Advantage (como un PPO o HMO) es una manera de obtener sus beneficios de Medicare. Distinto al Medicare Original,

Más detalles

Documentos de Apoyo Requeridos para Asistencia Financiera

Documentos de Apoyo Requeridos para Asistencia Financiera Documentos de Apoyo Requeridos para Asistencia Financiera Le agradeceremos proporcionar los documentos solicitados a continuación. Su solicitud se retrasará o denegará en el caso de que no incluya cualquiera

Más detalles

Formulario del Paciente

Formulario del Paciente Formulario del Paciente Información del paciente Nombre: Nombre Previo: de Nacimiento: Número de Seguro Social : Estado Civil: Sexo (circule uno): Hombre / Mujer Raza: Origen Étnico: Idioma preferido:

Más detalles

INFORMACIÓN SOBRE PODER MÉDICO

INFORMACIÓN SOBRE PODER MÉDICO INFORMACIÓN SOBRE PODER MÉDICO ESTE ES UN DOCUMENTO LEGAL IMPORTANTE. ANTES DE FIRMAR ESTE DOCUMENTO, DEBE CONOCER ESTAS CUESTIONES IMPORTANTES: Excepto que declare lo contrario, este documento otorga

Más detalles

FORMULARIO DE ELECCIÓN DE PLAN 2015

FORMULARIO DE ELECCIÓN DE PLAN 2015 FORMULARIO DE ELECCIÓN DE PLAN 2015 ATRIO Health Plans Condados de Marion y Polk 2270 NW Aviation Drive, Suite 3 Roseburg, OR 97470 541-672-8620, 1-877-672-8620 o TTY/TDD 1-800-735-2900 Para inscribirse

Más detalles

APLICACIÓN PARA AYUDA FINANCIERA: CARTA DE PRESENTACIÓN

APLICACIÓN PARA AYUDA FINANCIERA: CARTA DE PRESENTACIÓN APLICACIÓN PARA AYUDA FINANCIERA: CARTA DE PRESENTACIÓN Gracias por escoger a Children s de Alabama para proveer las necesidades de salud de su hijo. Por favor encuentre adjuntos los formularios que usted

Más detalles

INSTRUCCIONES DE RECLAMOS DE SEGURO DE ACTIVIDADES PARA LA IGLESIA LOCAL O ESCUELA

INSTRUCCIONES DE RECLAMOS DE SEGURO DE ACTIVIDADES PARA LA IGLESIA LOCAL O ESCUELA INSTRUCCIONES DE RECLAMOS DE SEGURO DE ACTIVIDADES PARA LA IGLESIA LOCAL O ESCUELA Para procesar los reclamos de una manera oportuna, por favor siga estas instrucciones detalladamente para lesiones que

Más detalles

Solicitud de Grandes Empresas

Solicitud de Grandes Empresas Solicitud de Grandes Empresas para Inscripción Grupal y Cambios Los planes médicos y de seguro de vida o por AD&D son proporcionados por Health Net of California, Inc. y/o Health Net Life Insurance Company

Más detalles

Lincoln Orthopedic Physical Therapy (Terapia Física y Ortopédica de Lincoln) INFORMACION DEL PACIENTE

Lincoln Orthopedic Physical Therapy (Terapia Física y Ortopédica de Lincoln) INFORMACION DEL PACIENTE Lincoln Orthopedic Physical Therapy (Terapia Física y Ortopédica de Lincoln) Cómo se enteró sobre Lincoln Orthopedic Physical Therapy? Antiguos pacientes, amigos, familia Médico Páginas amarillas Internet

Más detalles

Solicitud de inscripción

Solicitud de inscripción Planes dentales individuales y familiares Solicitud de inscripción Cómo presentar una solicitud para un seguro dental de Blue Cross Blue Shield of Arizona Complete toda la información de la solicitud,

Más detalles

Health First Health Plans Plan de medicamentos con receta de Medicare Formulario de inscripción individual

Health First Health Plans Plan de medicamentos con receta de Medicare Formulario de inscripción individual Health First Health Plans Plan de medicamentos con receta de Medicare Formulario de inscripción individual Póngase en contacto con Health First Health Plans si necesita información en otro idioma o formato

Más detalles

CHIP Formulario de Renovación de Seguro de Salud

CHIP Formulario de Renovación de Seguro de Salud 1. Información del Hogar. Por favor verifique que esta información esté correcta. mbre del Jefe de Familia: mbre: Inicial del segundo: Apellido: Sufijo: Dirección: Calle: Ciudad: Estado: Código Postal:

Más detalles

Número de Cuenta. St. Mary Medical Center Servicio al Cliente 1201 Langhorne-Newtown Road Langhorne, PA 19047 215-710-6546

Número de Cuenta. St. Mary Medical Center Servicio al Cliente 1201 Langhorne-Newtown Road Langhorne, PA 19047 215-710-6546 Número de Cuenta 1 Estimado Fecha En, nos comprometemos a proporcionar atención de alta calidad a todos los miembros de nuestra comunidad. Podemos ayudarlo con sus facturas médicas si no puede pagarlas.

Más detalles

INFORMACION DEL PACIENTE Nombre Apellido Fecha de Nacimiento Dirección Ciudad Código postal Teléfono. Médico Primario o Pediatra Nombre: TEL: FAX:

INFORMACION DEL PACIENTE Nombre Apellido Fecha de Nacimiento Dirección Ciudad Código postal Teléfono. Médico Primario o Pediatra Nombre: TEL: FAX: INFORMACION DEL PACIENTE Nombre Apellido Fecha de Nacimiento Dirección _ Ciudad Código postal Teléfono Médico Primario o Pediatra Nombre: TEL: FAX: LA FECHA DE NACIMIENTO Y EL # SS SE NECESITAN UNICAMENTE

Más detalles

PARA RECIBIR ATENCION DENTAL DE CRUSADER COMMUNITY HEALTH

PARA RECIBIR ATENCION DENTAL DE CRUSADER COMMUNITY HEALTH K. Scott Viel RPS 205 Servicios de Salud (815) 489-7380 Teléfono (815) 489-2706 Fax scott.viel@rps205.com correo electrónico PARA RECIBIR ATENCION DENTAL DE CRUSADER COMMUNITY HEALTH Si desea que las Escuelas

Más detalles

SEGURO GRUPAL PARA PEQUEÑAS EMPRESAS FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN Y CAMBIOS

SEGURO GRUPAL PARA PEQUEÑAS EMPRESAS FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN Y CAMBIOS SEGURO GRUPAL PARA PEQUEÑAS EMPRESAS FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN Y CAMBIOS Health Net de California, Inc. y/o Health Net Life Insurance Company (en conjunto las Entidades de Health Net ) ofrecen planes médicos

Más detalles

Formulario de solicitud de inscripción individual

Formulario de solicitud de inscripción individual Formulario de solicitud de inscripción individual 1400 E. Southern Avenue, Suite 735 Tempe, AZ 85282 Póngase en contacto con SCAN Health Plan Arizona si necesita información en otro idioma o formato (braille).

Más detalles

Por favor, proporcione información sobre su seguro de Medicare

Por favor, proporcione información sobre su seguro de Medicare Formulario de inscripción en el plan individual de medicamentos recetados de Medicare Health Alliance Medicare Stand-Alone Part D Plan Si necesita información en algún otro idioma o formato (Braille),

Más detalles

SOLICITUD DE SERVICIOS DE IMPOSICIÓN DE MANUTENCIÓN DE MENORES

SOLICITUD DE SERVICIOS DE IMPOSICIÓN DE MANUTENCIÓN DE MENORES Después de llenar este formulario, imprímalo, fírmelo y llévelo a la oficina de distrito local. Consulte la lista adjunta de las oficinas de distrito. ESTADO DE VIRGINIA DEPARTAMENTO DE SERVICIOS SOCIALES

Más detalles

Criterios obligatorios de elegibilidad para el SPBP

Criterios obligatorios de elegibilidad para el SPBP Nombre legal completo: 1 : 8 FORMULARIO DE SOLICITUD PARA EL PROGRAMA DE BENEFICIOS FARMACÉUTICOS ESPECIALES ESTADO DE PENNSYLVANIA - DEPARTAMENTO DE SALUD Tiene preguntas sobre la solicitud o sobre cómo

Más detalles

Información de paciente. Apellido: Nombre: media inicial: Sexo: Fecha de nacimiento: / / Número de seguro social: - - Home teléfono: (_) -

Información de paciente. Apellido: Nombre: media inicial: Sexo: Fecha de nacimiento: / / Número de seguro social: - - Home teléfono: (_) - 709 Bagdad Road Leander, TX, 78641 www.avicennamedicalcenter.com Tel. (512) 260-0101 Fax (512) 260-0121 Fecha: Información de paciente Apellido: Nombre: media inicial: Sexo: Fecha de nacimiento: / / Número

Más detalles

Estado Código postal. * Anthem Blue Cross debe cumplir con la exigencia del Servicio de Impuestos Internos de recopilar esta información.

Estado Código postal. * Anthem Blue Cross debe cumplir con la exigencia del Servicio de Impuestos Internos de recopilar esta información. Solicitud de inscripción del empleado EmployeeElect para grupos pequeños de 1 50 miembros California Los planes de atención médica son proporcionados por Anthem Blue Cross. Los planes de seguro son proporcionados

Más detalles

Solicitud de cobertura de salud Sin ayuda para pagar costos

Solicitud de cobertura de salud Sin ayuda para pagar costos COSAS QUE NECESITA SABER Solicitud de cobertura de salud Sin ayuda para pagar costos Quién puede usar esta solicitud? Para obtener ayuda con los costos Todas las personas que necesitan cobertura de salud

Más detalles

Formulario de solicitud de inscripción para 2015

Formulario de solicitud de inscripción para 2015 Formulario de solicitud de inscripción para 2015 Póngase en contacto con Health First Health Plans si necesita información en otro idioma o formato (Braille). Para inscribirse en Health First Health Plans,

Más detalles

SOLICITUD PARA LOS SERVICIOS DEL CUMPLIMIENTO DE MANUTENCION DE MENORES

SOLICITUD PARA LOS SERVICIOS DEL CUMPLIMIENTO DE MANUTENCION DE MENORES DEPARTAMENTO DE RECURSOS HUMANOS DE MARYLAND Administración del Cumplimiento de Manutención de Menores SOLICITUD PARA LOS SERVICIOS DEL CUMPLIMIENTO DE MANUTENCION DE MENORES INSTRUCCIONES Formulario No.:

Más detalles

Solicitud para empleados de grupos pequeños

Solicitud para empleados de grupos pequeños Solicitud para empleados de grupos pequeños (Use esta solicitud si su empleador ofrece beneficios de seguro de vida y discapacidad) Solicitud de cobertura Complete en su totalidad todas las secciones con

Más detalles

2. La persona tiene entre 18 y 64 años de edad. Sí. Continúe con la pregunta 3. continúe.

2. La persona tiene entre 18 y 64 años de edad. Sí. Continúe con la pregunta 3. continúe. Departamento de Salud y Servicios Humanos de Carolina del Norte División de Asistencia Médica Solicitud de Medicaid para cáncer de seno y de cuello uterino SECCIÓN I. Responda las preguntas de la Sección

Más detalles

Estimado Participante,

Estimado Participante, 1901 Las Vegas Blvd. So. Estimado Participante, Se nos ha informado que usted y/o su(s) dependiente(s) han estado involucrados en un accidente en el cual otra persona podría ser responsable por las lesiones

Más detalles

Información Importante acerca de la Atención Médica para personas que sufren Una Enfermedad Ocupacional o un Accidente de Trabajo

Información Importante acerca de la Atención Médica para personas que sufren Una Enfermedad Ocupacional o un Accidente de Trabajo Everest National Insurance Company Complete la Notificación Escrita para Empleados: Red de Proveedores Médicos (Título 8, Código de Regulaciones de California, sección 9767.12) La ley de California requiere

Más detalles

Proceso del Reclamo Pago Directo Y Reembolso Gastos Médicos Mayores Internacional

Proceso del Reclamo Pago Directo Y Reembolso Gastos Médicos Mayores Internacional Proceso del Reclamo Pago Directo Y Reembolso Gastos Médicos Mayores Internacional El objetivo del equipo de Pan-American Private Client para Gastos Médicos Mayores de Pan-American Life de Guatemala es

Más detalles

Solicitud de inscripción

Solicitud de inscripción Solicitud de inscripción Bienvenido a Anthem Blue Cross and Blue Shield. Este es su formulario de solicitud de inscripción y cambio. Debido a que nuestro objetivo es hacer que el proceso de inscripción

Más detalles

Cigna Health and Life Insurance Company (Cigna) Formulario de solicitud de inscripción/cambio del plan individual y familiar de Tennessee

Cigna Health and Life Insurance Company (Cigna) Formulario de solicitud de inscripción/cambio del plan individual y familiar de Tennessee Nombre del solicitante primario Identificación del formulario de inscripción Cigna Health and Life Insurance Company (Cigna) Formulario de solicitud de inscripción/cambio del plan individual y familiar

Más detalles

Formulario de Queja y Declaración Jurada de Víctima de Robo de Identidad

Formulario de Queja y Declaración Jurada de Víctima de Robo de Identidad Tiempo promedio para completar el formulario: 10 minutos Formulario de Queja y Declaración Jurada de Víctima de Robo de Identidad Este es un formulario de uso voluntario para presentar una denuncia ante

Más detalles

Solicitud de ayuda financiera

Solicitud de ayuda financiera Solicitud de ayuda financiera El Hospital y Clínicas de Stanford tienen una variedad de opciones disponibles para los pacientes que no tienen seguro médico o que no tienen cobertura completa. Nuestras

Más detalles

Formulario de Solicitud de Inscripción 2013

Formulario de Solicitud de Inscripción 2013 Formulario de Solicitud de Inscripción 2013 ID guía de alcance: Fecha de entrada en vigencia propuesta: Para inscribirse en Simply Healthcare Plans, Inc., suministre la siguiente información: Señale en

Más detalles

La Documentación Requerida para Residencia OTRO RESIDENTE RENTEROS 2015-2016 (Third Party Renters)

La Documentación Requerida para Residencia OTRO RESIDENTE RENTEROS 2015-2016 (Third Party Renters) La Documentación Requerida para Residencia OTRO RESIDENTE RENTEROS 2015-2016 (Third Party Renters) A continuación encontrara una lista de los documentos necesarios para verificar residencia en el Distrito

Más detalles

Formulario de solicitud de inscripción individual

Formulario de solicitud de inscripción individual Formulario de solicitud de inscripción individual Please contact VillageHealth if you need information in another language or format (Braille). Por favor comuníuese con VillageHealth si necesita información

Más detalles

(Apellido) (Primer Nombre) (Segundo Nombre) Fecha de nacimiento: Edad: Femenino Masculino. Contacto de Emergencia: Numero de Teléfono:

(Apellido) (Primer Nombre) (Segundo Nombre) Fecha de nacimiento: Edad: Femenino Masculino. Contacto de Emergencia: Numero de Teléfono: Fecha de hoy: Nombre: (Apellido) (Primer Nombre) (Segundo Nombre) Fecha de nacimiento: Edad: Femenino Masculino Sexo: Dirección: (Calle) (Estado) (Cuidad) (Código Postal) Número de Teléfono: - (Casa) (Compañía

Más detalles

Suplemento de la Solicitud

Suplemento de la Solicitud Suplemento de la Solicitud para KC1100 Agency Use Only Outstationed Worker Este formulario es para aquellos solicitantes que ya han completado una solicitud para familias con niños, pero necesitan ayuda

Más detalles

Paquete de Sociedad de Convivencia

Paquete de Sociedad de Convivencia 305 West 44 th Street New York, NY 10036 (212) 586-6400 ext. 4269 Fax: (212) 459-1699 www.hotelfunds.org Paquete de Sociedad de Convivencia Una traducción de este formulario se provee para la conveniencia

Más detalles

INSTRUCCIONES PARA COMPLETAR LA SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN SIN PRUEBA DE ASEGURABILIDAD

INSTRUCCIONES PARA COMPLETAR LA SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN SIN PRUEBA DE ASEGURABILIDAD INSTRUCCIONES PARA COMPLETAR LA SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN SIN PRUEBA DE ASEGURABILIDAD Todas las secciones deberán estar completas para asegurar un correcto procesamiento. ESCRIBA EN LETRA DE IMPRENTA,

Más detalles

Formulario de inscripción en Anthem Blue Cross

Formulario de inscripción en Anthem Blue Cross ormulario de inscripción en Anthem Blue Cross Envíe el formulario de inscripción completo a su empleador. Anthem Blue Cross es el nombre comercial de Blue Cross of California. Anthem Blue Cross, Anthem

Más detalles

Estado de Oklahoma Autoridad de Oklahoma para el Cuidado de la Salud

Estado de Oklahoma Autoridad de Oklahoma para el Cuidado de la Salud Estado de Oklahoma Autoridad de Oklahoma para el Cuidado de la Salud Esta solicitud es para niños, mujeres embarazadas, adultos con hijos menores de edad y personas que buscan servicios de formulario.

Más detalles

Programa de Intercambio de Medidor Inteligente Smart Meter Xchange

Programa de Intercambio de Medidor Inteligente Smart Meter Xchange Programa de Intercambio de Medidor Inteligente Smart Meter Xchange I. Propósito CPS Energy le dará a los clientes residenciales unifamiliares la opción de intercambiar la instalación de un medidor inteligente

Más detalles

INSTRUCCIONES PARA LA SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN INDIVIDUAL Región de Colorado Plan Individual

INSTRUCCIONES PARA LA SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN INDIVIDUAL Región de Colorado Plan Individual Empezar aquí - Cortar y separar las páginas en la orilla perforada antes de completar el formulario Planes Kaiser Permanente Senior Advantage (HMO) o Kaiser Permanente Senior Advantage Medicare Medicaid

Más detalles

Solicitud para representante de deportistas

Solicitud para representante de deportistas Department of State Division of Licensing Services P.O. Box 22001 Albany, NY 12201-2001 Servicio al cliente: (518) 474-4429 www.dos.ny.gov Solicitud para representante de deportistas Tómese un tiempo para

Más detalles

General. Elegibilidad y Establecimiento de Cuenta

General. Elegibilidad y Establecimiento de Cuenta General (1) Que es una cuenta de Ahorros de Salud (HSA)? Una Cuenta de Ahorros de Salud (HSA), es una cuenta que le permite a usted ahorrar dinero para gastos médicos en una base de beneficio de impuestos.

Más detalles

Inscripción en sus Beneficios de 2015

Inscripción en sus Beneficios de 2015 Inscripción en sus Beneficios de 2015 Las Inscripciones Abiertas de 2015 son del 27 de octubre al 16 de noviembre Todos los asociados elegibles deben inscribirse activamente para tener ciertos beneficios

Más detalles

Texas Department Of Insurance

Texas Department Of Insurance Texas Department Of Insurance Division of Workers Compensation 7551 Metro Center Dr. Ste.100 MS-603 Austin, TX 78744-1609 (800) 252-7031 (512) 804-4121 fax http://www.tdi.texas.gov Por favor complete,

Más detalles

University Healthcare Alliance PO BOX 3062 Hayward, CA 94540-9700

University Healthcare Alliance PO BOX 3062 Hayward, CA 94540-9700 UNIVERSITY HEALTHCARE ALLIANCE SOLICITUD DE AYUDA FINANCIERA University HealthCare Alliance ( UHA ) ofrece una variedad de opciones para las personas sin seguro médico o con un seguro insuficiente. Estos

Más detalles

ACUERDO DE ASISTENCIA POR ADOPCION DE CAROLINA DEL NORTE DEPARTAMENTO DE SERVICIOS SOCIALES DEL CONDADO DE

ACUERDO DE ASISTENCIA POR ADOPCION DE CAROLINA DEL NORTE DEPARTAMENTO DE SERVICIOS SOCIALES DEL CONDADO DE ACUERDO DE ASISTENCIA POR ADOPCION DE CAROLINA DEL NORTE DEPARTAMENTO DE SERVICIOS SOCIALES DEL CONDADO DE Este Acuerdo de Asistencia por Adopción ha sido realizado por y entre el Departamento de Servicios

Más detalles

Formulario de elección de inscripción individual

Formulario de elección de inscripción individual Formulario de elección de inscripción individual Contacte con Phoenix Health Plans si necesita información en otro idioma o formato (Braille). Para inscribirse en Phoenix Health Plans, proporcione la siguiente

Más detalles

ZURICH AMERICAN INSURANCE COMPANY PÓLIZA DE SEGURO DE ACCIDENTE DE MANTA PRUEBA DE PÉRDIDA CUBIERTA FORMA Correo dice: INSTRUCCIONES

ZURICH AMERICAN INSURANCE COMPANY PÓLIZA DE SEGURO DE ACCIDENTE DE MANTA PRUEBA DE PÉRDIDA CUBIERTA FORMA Correo dice: INSTRUCCIONES ZURICH AMERICAN INSURANCE COMPANY PÓLIZA DE SEGURO DE ACCIDENTE DE MANTA PRUEBA DE PÉRDIDA CUBIERTA FORMA Correo dice: Administrativo Concepts, Inc. 994 Old Eagle School Road Suite 1005 Wayne, PA 19087-1802

Más detalles

QUEJA POR DISCRIMINACIÓN

QUEJA POR DISCRIMINACIÓN QUEJA POR DISCRIMINACIÓN Las leyes Federales y Estatales no permiten que los representantes de los Programas de Cover Tennessee lo traten de forma diferente debido a su raza, color de la piel, lugar de

Más detalles

Parte 1: Información del solicitante principal. C12900-HCR-SP Solicitud para planes de salud individuales y familiares de Blue Shield 1

Parte 1: Información del solicitante principal. C12900-HCR-SP Solicitud para planes de salud individuales y familiares de Blue Shield 1 Solicitud para planes de salud individuales y familiares de Blue Shield Blue Shield of California y Blue Shield of California Life & Health Insurance Company Este documento tiene como objetivo solicitar

Más detalles

Preguntas Frecuentes FAQs. Información General. Cómo obtener una copia de la hoja de explicación de beneficios (EOB)?

Preguntas Frecuentes FAQs. Información General. Cómo obtener una copia de la hoja de explicación de beneficios (EOB)? Preguntas Frecuentes FAQs Información General Cómo obtener una copia de la hoja de explicación de beneficios (EOB)? Cigna le mandará una copia de su explicación de beneficios una vez que hayan procesado

Más detalles

Formulario de reclamación de viajes

Formulario de reclamación de viajes Formulario de reclamación de viajes Para ayudarnos a procesar rápidamente su reclamación, le rogamos seguir las instrucciones a continuación: 1. Por favor complete un formulario de reclamación individual

Más detalles

De qué manera la reforma de salud afecta su plan:

De qué manera la reforma de salud afecta su plan: MBRE DE LA COMPAÑÍA: Faz-90, Inc. N.º DE GRUPO: 14546 FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN DE BENEFICIOS ESTE FORMULARIO DEBE COMPLETARSE EN EL CASO DE NUEVAS INSCRIPCIONES Y CAMBIOS DE COBERTURA ESCRIBA EN LETRA

Más detalles

Cómo inscribirse durante un periodo de inscripción especial

Cómo inscribirse durante un periodo de inscripción especial Cómo inscribirse durante un periodo de inscripción especial Contenido Qué es una inscripción especial?... 1 Cuál es mi fecha de vigencia?... 2 Qué son los cambios en su vida?... 3 Califico para recibir

Más detalles

FORMULARIO DE RECLAMACIÓN DE LA CONCILIACIÓN DE DEMANDA COLECTIVA

FORMULARIO DE RECLAMACIÓN DE LA CONCILIACIÓN DE DEMANDA COLECTIVA FORMULARIO DE RECLAMACIÓN DE LA CONCILIACIÓN DE DEMANDA COLECTIVA Adkins et al. v. Nestlé Purina PetCare Company et al., Case No. 1:12-cv-02871 (N.D. Ill.); Matin v. Nestlé Purina PetCare Company et al.,

Más detalles

CITY OF BOULDER HUMAN SERVICES DEPARTMENT

CITY OF BOULDER HUMAN SERVICES DEPARTMENT CITY OF BOULDER FOOD TAX REBATE APPLICATION Solicitud Para el Programa de Reembolso de Impuestos de Alimentos del 2013 Envíe por correo o traiga la solicitud al Centro Oeste Para el Adulto Mayor (West

Más detalles

Programas Médicos para Menores

Programas Médicos para Menores Necesita ayuda para realizar una solicitud de Servicios Médicos para Menores? 1. Asegúrese de enviar lo siguiente: Prueba de ciudadanía estadounidense o estatus migratorio, solo para los menores en su

Más detalles

Small Business Health Options Program (SHOP, Programa de opciones de salud para pequeños negocios)

Small Business Health Options Program (SHOP, Programa de opciones de salud para pequeños negocios) Small Business Health Options Program (SHOP, Programa de opciones de salud para pequeños negocios) Solicitud para los empleados Llene este formulario para solicitar cobertura de salud SHOP de su empleador

Más detalles

Paso 2: Solicite un número de factura para cada viaje para sus archivos y prueba de aprobación.

Paso 2: Solicite un número de factura para cada viaje para sus archivos y prueba de aprobación. Guía de reembolso de viaje Reembolso de kilometraje de vehículo personal está disponible, previa aprobación de LogistiCare Solutions LLC, al transporte elegibles Medicaid afiliado a/desde un servicio cualificado

Más detalles

Nombre del empleado SOLICITUD ESTÁNDAR PARA EMPLEADOS DE PEQUEÑAS EMPRESAS CON SEGURO MÉDICO GRUPAL

Nombre del empleado SOLICITUD ESTÁNDAR PARA EMPLEADOS DE PEQUEÑAS EMPRESAS CON SEGURO MÉDICO GRUPAL SOLICITUD ESTÁNDAR PARA EMPLEADOS DE PEQUEÑAS EMPRESAS CON SEGURO MÉDICO GRUPAL Nombre del empleado Estado de Wisconsin Office of the Commissioner of Insurance P.O. Box 7873 Madison, WI 53707-7873 (608)

Más detalles

Información Importante sobre Cuidado Médico si tiene una Lesión o Enfermedad de Trabajo.

Información Importante sobre Cuidado Médico si tiene una Lesión o Enfermedad de Trabajo. Información Importante sobre Cuidado Médico si tiene una Lesión o Enfermedad de Trabajo. Notificación Concluir Escrita del Empleado sobre la Red de Proveedores Médicos (Título 8, Código de Regulaciones

Más detalles

Aviso de prácticas de privacidad Salud de Estudiante de Aetna

Aviso de prácticas de privacidad Salud de Estudiante de Aetna Aviso de prácticas de privacidad Salud de Estudiante de Aetna Este Aviso de prácticas de privacidad se aplica a los planes de beneficios de salud asegurados por Aetna. No se aplica a los planes que una

Más detalles

Formulario de solicitud de inscripción/cambio del plan individual y familiar de Florida

Formulario de solicitud de inscripción/cambio del plan individual y familiar de Florida Cigna Health and Life Insurance Company (Cigna) Formulario de solicitud de inscripción/cambio del plan individual y familiar de Florida Nuestros planes médicos sólo están disponibles en las siguientes

Más detalles