Formulario de cambio/inscripción

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1 Formulario de cambio/inscripción Gracias por elegir Empire. Complete los elementos para que procesemos su inscripción de manera rápida y precisa. Una vez que haya completado este formulario, firme en el espacio proporcionado en la Sección MOTIVO DE LA INSCRIPCIÓN/CAMBIO (COMPLETE LA SECCIÓN A, B O C) A. NUEVA INSCRIPCIÓN/ADICIÓN (COMPLETE SÓLO UNA CASILLA) m Nueva contratación (se necesita evidencia de empleo para los postulantes en empresas con 50 o menos empleados. Envíe los formularios NYS-45, registro de nóminas o W-4 para establecer el empleo). Fecha de cambio (DD/MM/AA) m Inscripción abierta m Cambio de estado (complete una casilla) m Casamiento m Recién nacido m Adopción m Jubilación m Elegible para Medicare (responda las preguntas a continuación) Criterios de elegibilidad (complete sólo una casilla) m Más de 65 años m Discapacidad m Enfermedad renal en etapa terminal Empleado activo Elige cobertura de la empresa como cobertura principal? Elige cobertura relacionada con Medicare como cobertura principal? (Si la empresa cuenta con menos de 20 empleados y la enfermedad renal en etapa terminal no se aplica, debe seleccionar esta opción). m De tiempo parcial a tiempo completo m Continuación de la cobertura COBRA/NYS Naturaleza del evento COBRA/NYS B. CAMBIO (COMPLETE TODAS LAS CASILLAS QUE CORRESPONDAN) Para todas las casillas completadas a continuación, proporcione nueva información en la sección 3. mbre m Dirección m Médico de atención primaria m Dentista de atención primaria (PCP, por su sigla en inglés) (PCD, por sus siglas en inglés) administrada (Sólo planes HMO/Direct HMO/POS/DSPOS) (Si su empresa ofrece un plan odontológico Empire) C. CANCELAR LA COBERTURA (COMPLETE SÓLO UNA CASILLA) Note: Si está cancelando su propia cobertura, haga que su empleador complete un Formulario de terminación de empleo. Para otras cancelaciones, complete la casilla correspondiente a continuación e ingrese el nombre en la parte Cónyuge/dependiente de la sección 3. Cónyuge/dependiente m Fallecimiento m Divorcio m El dependiente ya no es elegible Fecha del evento (DD/MM/AA) 2. SELECCIÓN DE BENEFICIOS Seguro médico 1 (complete sólo una casilla) m Direct HMO m EPO (sólo grupo grande) m HMO m PPO m DPOS m DSPOS m Value EPO (sólo grupo pequeño) m Opción EmpireTotal Blue SM (HSA) m Opción Empire Total Blue SM (HRA) m Empire Prism SM PPO (sólo grupo grande) m Empire Prism SM EPO Indemnización: m Hospital/médica o m Sólo hospital Tipo de cobertura (complete sólo una casilla) m Individual m Empleado/cónyuge Seguro odontológico 2 (complete sólo una casilla) m PPO Dental m Dental administrado m Dental voluntario dental Tipo de cobertura (complete sólo una casilla) m Individual m Empleado/cónyuge Seguro oftalmológico 3 Blue View Vision SM Tipo de cobertura (complete sólo una casilla) m Individual m Empleado/cónyuge 1 Empire facilitará la apertura de una Cuenta de ahorros de salud a su nombre, según lo indicado por su Empleador. 2 Si su empresa ofrece un Plan odontológico Empire. 3 Si su empresa ofrece un plan Blue View Vision. ENR0296B Rev. 10/10 Servicios proporcionados por Empire HealthChoice HMO, Inc. y/o Empire HealthChoice Assurance, Inc., licenciatarios de Blue Cross and Blue Shield Association, una asociación de planes de Blue Cross y Blue Shield independientes. Los nombres y los símbolos de Blue Cross y Blue Shield son marcas registradas de Blue Cross and Blue Shield Association. Página 1

2 3. INFORMACIÓN SOBRE POSTULANTE Y CÓNYUGE/PAREJA/DEPENDIENTE POSTULANTE Note: Si ha elegido HMO/Direct HMO/POS/DSPOS, proporcione un médico de atención primaria (PCP) para usted y para cada uno de los dependientes. Tenga en cuenta que no está disponible ningún beneficio fuera de la red para los miembros de HMO/Direct HMO, excepto para la atención de emergencia. Si ha seleccionado Dental administrado, proporcione un Dentista de atención primaria (PCD) para usted y sus dependientes. Apellido Nombre Inicial del segundo nombre N.º de Seguro Social Estado civil Fecha de casamiento (DD/MM/AA) m Masculino m Femenino m Casado m Soltero Lugar de casamiento* Estado País Dirección particular N.º de departamento Ciudad Estado Código postal Teléfono particular Teléfono durante el día Lengua materna Ocupación Apellido del Dentista de atención primaria (PCD) Nombre del PCD N.º del PCD Es paciente actual del PCD? CÓNYUGE/PAREJA DEPENDIENTE 1 Relación: m Hijo m Estudiante a tiempo completo** m Hijo discapacitado*** DEPENDIENTE 2 Relación: m Hijo m Estudiante a tiempo completo** m Hijo discapacitado*** Página 2

3 DEPENDIENTE 3 Relación: m Hijo m Estudiante a tiempo completo** m Hijo discapacitado*** ***El casamiento debe estar registrado en una jurisdicción que reconozca su validez.* ***Debe ser mayor de 19 años y asistir a una facultad o universidad acreditada. Envíe evidencia con este formulario. Se requiere evidencia anual. ***Envíe el formulario Solicitud para hijo discapacitado (HAC506) con este formulario; el hijo debe ser mayor de 19 años. 4. INFORMACIÓN DE OTRA COBERTURA POSTULANTE Actualmente tiene o ha tenido seguro de salud en los últimos 11 meses? (Si la respuesta es negativa, continúe con la sección Cónyuge/dependiente(s) a continuación) La cobertura ha sido continua durante los últimos 11 meses? Su seguro grupal actual continúa en efecto después de su inscripción en este plan Empire? Nombre de otra compañía de seguros Su de otra compañía de seguros CÓNYUGE/DEPENDIENTE(S) Actualmente su cónyuge/dependiente(s) tiene o ha tenido seguro de salud en los últimos 11 meses? (si la respuesta es negativa, continúe con la sección 5) La cobertura ha sido continua durante los últimos 11 meses? Su seguro grupal actual continúa en efecto después de su inscripción en este plan Empire? m Mi cónyuge tiene o ha tenido la misma cobertura que yo. Nota: No necesita completar el resto de las preguntas de cobertura del cónyuge. m Mis dependientes tienen o han tenido la misma cobertura que yo. Nota: No necesita completar el resto de las preguntas de cobertura de los dependientes. CÓNYUGE Nombre de otra compañía de seguros del cónyuge DEPENDIENTE 1 Nombre de otra compañía de seguros de los dependientes Página 3

4 DEPENDIENTE 2 Nombre de otra compañía de seguros de los dependientes DEPENDIENTE 3 Nombre de otra compañía de seguros de los dependientes 5. INFORMACIÓN DE MEDICARE (SÓLO PARA ELEGIBLES DE MEDICARE) Proporcione una copia de su tarjeta de Medicare (HIB). Si no adjunta una copia, no podemos procesar su solicitud de beneficios Medicare. Comprendo que si fuera una persona elegible de Medicare mientras tuviera cobertura conforme a este contrato, cualquier beneficio al que tenga derecho conforme a este contrato se reducirá a cualquier importe pago por Medicare para dichos servicios, ya sea que lo solicite o envíe una reclamación a Medicare. Apellido del postulante Nombre Inicial del segundo nombre de Medicare Sufijo de HIB Fecha de inicio de cobertura Parte A (DD/MM/AA) Fecha de inicio de cobertura médica Parte B (DD/MM/AA) Apellido del cónyuge/dependiente (si es diferente) Nombre Inicial del segundo nombre de Medicare Sufijo de HIB Fecha de inicio de cobertura Parte A (DD/MM/AA) Fecha de inicio de cobertura médica Parte B (DD/MM/AA) 6. INFORMACIÓN DEL EMPLEADOR (ESTA SECCIÓN DEBE SER COMPLETADA POR SU ADMINISTRADOR DE BENEFICIOS GRUPALES). Nombre del grupo N.º del grupo N.º del subgrupo Dirección Ciudad Estado Código postal N.º de empleado Ubicación del departamento/nómina Fecha de inicio del empleo de tiempo completo del postulante (DD/MM/AA) Página 4

5 7. FIRMA DEL POSTULANTE (HE LEÍDO LA CERTIFICACIÓN Y LA DECLARACIÓN DE FRAUDE A CONTINUACIÓN). Certifico que estoy eligiendo la cobertura como empleado o ex empleado, jubilado, dependiente actual o anterior de un empleado activo, o jubilado, y soy elegible para la cobertura grupal conforme a los términos y condiciones del contrato grupal. Hago esta elección en nombre de todos los dependientes elegibles y mío. Comprendo que me encuentro bajo una obligación continua de informar al grupo cualquier cambio en mi estado o el de mis dependientes. Dicho cambio puede tener como resultado un cambio en el estado del seguro con Empire y dicho incumplimiento en la notificación puede tener como resultado la cancelación de la cobertura por parte de Empire. Cualquier otra cobertura de Empire terminará con la expedición de esta cobertura. Si no acepto transferir mi otra cobertura con Empire a esta cobertura, comprendo que Empire no aceptará esta solicitud. Autorizo a cualquier proveedor de atención médica, pagador de atención médica o agencia gubernamental a proporcionar a Empire o a su persona designada todos los registros pertenecientes a los antecedentes médicos, servicios prestados y pagos realizados con respecto a mí o mis dependientes para el uso de Empire con el fin de administrar los términos y condiciones de mi contrato de beneficios de salud. Además, autorizo a Empire a divulgar dicha información a una persona designada por Empire, mi PCP u otros proveedores, pagadores y al titular del contrato grupal, para los fines de continuidad de la atención médica y la gestión médica, gestión de enfermedades, administración de contrato de beneficios de salud, auditorías financieras y según lo requerido por la ley. Todas las declaraciones y las respuestas en esta notificación de elección son verdaderas y son representaciones realizadas para inducir la expedición de la cobertura. Cualquier declaración falsa sustancial puede tener como resultado la cancelación de la cobertura de Empire. Declaración de fraude del seguro: cualquier persona que, de manera intencional y con el objetivo de estafar a cualquier compañía de seguros u otra persona, presente una solicitud de seguro o una demanda que contenga cualquier información falsa sustancial, u oculte información relacionada con cualquier hecho esencial de la demanda con el fin de engañar, cometerá un acto de seguro fraudulento que es un delito y también estará sujeta a una pena civil que no deberá exceder los $5.000 y el valor establecido en la demanda por dicha violación. Firma del postulante Nombre en letra de imprenta Fecha Firma del Administrador de beneficios grupales autorizado Nombre en letra de imprenta Fecha Empire BlueCross BlueShield PO Box 1407, Church Street Station New York, NY empireblue.com Página 5

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