LISTA DE MEDICAMENTOS 2018 (Lista de medicamentos con cobertura)

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1 Blue Cross Community MMAI (Cobertura Medicare-Medicaid) SM LISTA DE MEDICAMENTOS 2018 (Lista de medicamentos con cobertura) LEA ESTE DOCUMENTO QUE CONTIENE INFORMACIÓN SOBRE LOS MEDICAMENTOS QUE CUBRIMOS EN ESTA COBERTURA HPMS Approved Formulary File ID: A partir de enero de (TTY/TDD: 711) Estamos a su disposición las 24 horas del día, los siete (7) días de la semana. La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite H0927_BEN_IL_RX18SPA Approved Actualizado 08/2017

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3 Blue Cross Community MMAI 2018 LISTA DE MEDICAMENTOS CON COBERTURA BLUE CROSS COMMUNITY MMAI 2018 Lista de medicamentos con cobertura (Lista de medicamentos) Esta es una lista de medicamentos que los asegurados pueden obtener en Blue Cross Community MMAI. Blue Cross Community MMAI es seguro de gastos médicos que tiene contrato tanto con Medicare como con Illinois Medicaid para proporcionar beneficios de ambos programas a los inscritos. La Lista de medicamentos con cobertura o las redes de farmacias y profesionales de la salud pueden cambiar durante el año. Le enviaremos un aviso antes de hacer un cambio que lo afecte. Los beneficios pueden cambiar el 1 de enero de cada año. Puede consultar siempre la Lista de medicamentos con cobertura actualizada de Blue Cross Community MMAI en línea en < Pueden aplicarse limitaciones y restricciones. Para obtener más información, llame a Servicio al Cliente de Blue Cross Community MMAI al (TTY/TDD 711). Estamos a su disposición las 24 horas del día, los siete (7) días de la semana. O bien, lea el Manual del asegurado de Blue Cross Community MMAI. If you speak Spanish, language assistance services, free of charge, are available to you. Call (TTY/TDD 711). We are available 24 hours a day, seven (7) days a week. The call is free. Si habla español, los servicios de asistencia lingüística están a su disposición sin costo alguno para usted. Llame al (TTY/TDD: 711). Estamos a su disposición las 24 horas del día, los siete (7) días de la semana. La llamada es gratuita. Puede obtener este documento de forma gratuita en otros formatos, como letra grande, braille o audio. Llame al (TTY/TDD 711). Estamos a su disposición las 24 horas del día, los siete (7) días de la semana. La llamada es gratuita. Puede solicitar que siempre se le envíen los materiales en el idioma o formato (como letra grande, braille o audio) que necesite. Llame al (TTY/TDD: 711). Estamos a su disposición las 24 horas del día, los siete (7) días de la semana. Después de que lo solicite, Servicio al Cliente siempre le enviará los materiales en el idioma o formato que haya elegido hasta que solicite cambiarlo. Este servicio es gratuito. Si tiene preguntas, llame a Blue Cross Community MMAI al (TTY/TDD 711). Estamos a su disposición las 24 horas del día, los siete (7) días de la semana. La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite 1

4 Blue Cross Community MMAI 2018 LISTA DE MEDICAMENTOS CON COBERTURA Blue Cross and Blue Shield of Illinois cumple con las leyes federales de derechos civiles aplicables y no discrimina según raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo. Blue Cross and Blue Shield of Illinois no excluye personas ni las trata de manera diferente según su raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo. Blue Cross and Blue Shield of Illinois: Proporciona asistencia y servicios gratuitos a personas con discapacidad para que se comuniquen de manera efectiva con nosotros, por ejemplo: Intérpretes de lenguaje de señas capacitados. Información escrita en otros formatos (letra grande, audio, formatos electrónicos accesibles, otros formatos). Proporciona servicios de idiomas gratuitos a personas cuya lengua materna no es el inglés, por ejemplo: Intérpretes capacitados. Información escrita en otros idiomas. Si necesita estos servicios, comuníquese con el Coordinador de Derechos Civiles. Si cree que Blue Cross and Blue Shield of Illinois no ha proporcionado estos servicios o ha discriminado de alguna otra manera según raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo; puede presentar una inconformidad ante: Civil Rights Coordinator, Office of Civil Rights Coordinator, 300 E. Randolph St., 35th floor, Chicago, Illinois 60601, , TTY/TDD: , Fax: , Civilrightscoordinator@hcsc.net. Puede presentar una inconformidad personalmente o por correo, fax o correo electrónico. Si necesita ayuda para presentar una inconformidad, el Coordinador de Derechos Civiles está a su disposición para ayudarlo. También puede presentar una queja de derechos civiles ante la Oficina de Derechos Civiles del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE. UU. de forma electrónica, a través del portal de quejas de la Oficina de Derechos Civiles en o bien por correo o por teléfono a: U.S. Department of Health and Human Services 200 Independence Avenue, SW Room 509F, HHH Building Washington, D.C , (TDD) Los formularios de quejas están disponibles en 2 Si tiene preguntas, llame a Blue Cross Community MMAI al (TTY/TDD 711). Estamos a su disposición las 24 horas del día, los siete (7) días de la semana. La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite

5 Blue Cross Community MMAI 2018 LISTA DE MEDICAMENTOS CON COBERTURA English: ATTENTION: If you speak a non-english language, language assistance services, free of charge, are available to you. Call (TTY/TDD: 711). Español (Spanish): ATENCIÓN: si habla español, tiene a su disposición servicios gratuitos de asistencia lingüística. Llame al (TTY/TDD: 711). 繁體中文 (Chinese): 注意 : 如果您使用繁體中文, 您可以免費獲得語言援助服務 請致電 (TTY/TDD: 711). Tagalog (Tagalog Filipino): PAUNAWA: Kung nagsasalita ka ng Tagalog, maaari kang gumamit ng mga serbisyo ng tulong sa wika nang walang bayad. Tumawag sa (TTY/TDD: 711). Français (French): ATTENTION : Si vous parlez français, des services d'aide linguistique vous sont proposés gratuitement. Appelez le (ATS : 711). Tiếng Việt (Vietnamese): CHÚ Ý: Nếu bạn nói Tiếng Việt, có các dịch vụ hỗ trợ ngôn ngữ miễn phí dành cho bạn. Gọi số (TTY/TDD: 711). Deutsch (German): ACHTUNG: Wenn Sie Deutsch sprechen, stehen Ihnen kostenlos sprachliche Hilfsdienstleistungen zur Verfügung. Rufnummer: (TTY/TDD: 711). 한국어 (Korean): 주의 : 한국어를사용하시는경우, 언어지원서비스를무료로이용하실수있습니다 (TTY/TDD: 711) 번으로전화해주십시오. Русский (Russian): ВНИМАНИЕ: Если вы говорите на русском языке, то вам доступны бесплатные услуги перевода. Звоните (телетайп: 711). (Arabic): العربية ملحوظة: إذا كنت تتحدث اذكر اللغة فإن خدمات المساعدة اللغوية تتوافر لك بالمجان. اتصل برقم )رقم هاتف الصم والبكم: 117(. ह द (Hindi): ध य न द : यदद आप द द ब लत त आपक ललए म फ त म भ ष स यत स व ए उपलब ध (TTY/TDD: 711) पर क ल कर Italiano (Italian): ATTENZIONE: In caso la lingua parlata sia l'italiano, sono disponibili servizi di assistenza linguistica gratuiti. Chiamare il numero (TTY/TDD: 711). ગ જર ત (Gujarati): સ ચન : જ તમ ગ જર ત બ લત હ, ત નન:શ લ ક ભ ષ સહ ય સ વ ઓ તમ ર મ ટ ઉપલબ ધ છ. ફ ન કર (TTY/TDD: 711). کريں کال ہيں دستياب ميں مفت خدمات کی مدد کی زبان کو آپ تو ہيں بولتے اردو آپ اگر :خبردار (Urdu): ا رد و (TTY/TDD: 711). Polski (Polish): UWAGA: Jeżeli mówisz po polsku, możesz skorzystać z bezpłatnej pomocy językowej. Zadzwoń pod numer (TTY/TDD: 711). λληνικά (Greek): ΠΡΟΣΟΧΗ: Αν μιλάτε ελληνικά, στη διάθεσή σ ας βρίσκονται υπηρεσίες γλωσσικής υποστήριξης, οι οποίες παρέχονται δωρεάν. Καλέστε (TTY/TDD: 71 Si tiene preguntas, llame a Blue Cross Community MMAI al (TTY/TDD 711). Estamos a su disposición las 24 horas del día, los siete (7) días de la semana. La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite 3

6 Blue Cross Community MMAI 2018 LISTA DE MEDICAMENTOS CON COBERTURA Preguntas frecuentes Encuentre aquí las respuestas a preguntas que tenga acerca de esta Lista de medicamentos con cobertura. Puede leer todas las preguntas frecuentes para obtener más detalles o puede buscar una pregunta y su respuesta. 1. Qué medicamentos recetados están en la Lista de medicamentos con cobertura? (Para abreviar, llamamos a la Lista de medicamentos con cobertura Lista de medicamentos ). Los medicamentos de la Lista de medicamentos con cobertura que comienza en la página 1 son los medicamentos cubiertos por Blue Cross Community MMAI. Estos medicamentos están disponibles en las farmacias dentro de nuestra red. Una farmacia está en nuestra red si tenemos un acuerdo con esta para que trabaje con nosotros y le proporcione servicios a usted. Nos referimos a estas farmacias como farmacias de la red. Blue Cross Community MMAI cubrirá todos los medicamentos médicamente necesarios de la Lista de medicamentos en los siguientes casos: si su médico u otra persona que receta dice que usted los necesita para mejorarse o permanecer saludable y si usted surte la receta médica en una farmacia de la red de Blue Cross Community MMAI. Blue Cross Community MMAI podría requerir pasos adicionales para acceder a ciertos medicamentos (consulte la pregunta n.º 5 a continuación). También puede ver una lista actualizada de medicamentos que cubrimos en nuestro sitio web o llamar a Servicio al Cliente al (TTY/TDD 711). Estamos a su disposición las 24 horas del día, los siete (7) días de la semana. La llamada es gratuita. 2. Cambia alguna vez la Lista de medicamentos? Sí. Blue Cross Community MMAI puede agregar o eliminar medicamentos de la Lista de medicamentos durante el año. En general, la Lista de medicamentos solo cambiará en los siguientes casos: si apareciera un medicamento más económico que funcione tan bien como un medicamento de la Lista de medicamentos actual o si averiguamos que un medicamento no es seguro. También podríamos cambiar nuestras normas en relación con los medicamentos. Por ejemplo, podríamos: Decidir requerir o no requerir aprobación previa para un medicamento. (La aprobación previa es un permiso de Blue Cross Community MMAI antes de que usted pueda obtener un medicamento). Agregar o modificar la cantidad de un medicamento que usted puede obtener (esto se llama cantidad límite ). 4 Si tiene preguntas, llame a Blue Cross Community MMAI al (TTY/TDD 711). Estamos a su disposición las 24 horas del día, los siete (7) días de la semana. La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite

7 Blue Cross Community MMAI 2018 LISTA DE MEDICAMENTOS CON COBERTURA Agregar o modificar las restricciones de terapia escalonada para un medicamento. (Terapia escalonada significa que usted debe probar un medicamento antes de que nosotros cubramos otro medicamento). (Para obtener más información acerca de estas normas respecto a los medicamentos, consulte la página 5). Nosotros le avisaremos cuando un medicamento que usted está tomando sea eliminado de la Lista de medicamentos. También le avisaremos cuando modifiquemos nuestras normas para la cobertura de un medicamento. Las preguntas 3, 4 y 7 a continuación contienen más información acerca de lo que sucede cuando cambia la Lista de medicamentos. Puede consultar siempre en línea la Lista de medicamentos actualizada de Blue Cross Community MMAI en el sitio También puede llamar a Servicio al Cliente para consultar la Lista de medicamentos vigente al (TTY/TDD 711). Estamos a su disposición las 24 horas del día, los siete (7) días de la semana. La llamada es gratuita. 3. Qué sucede cuando aparece un medicamento más económico que funciona tan bien como el medicamento de la Lista de medicamentos ahora? Si está tomando un medicamento que es eliminado porque aparece un medicamento más económico que funciona igual de bien, le avisaremos. Lo haremos al menos 60 días antes de eliminarlo de la Lista de medicamentos o cuando usted pida volver a surtirse. En ese momento, puede obtener un suministro de 60 días del medicamento antes de que se realice la modificación a la Lista de medicamentos. Le enviaremos una carta para avisarle de que se ha producido una modificación. 4. Qué sucede cuando averiguamos que un medicamento no es seguro? Si la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA, en inglés) dice que un medicamento que usted está tomando no es seguro, lo eliminaremos de la Lista de medicamentos de inmediato. También le enviaremos una carta para avisarle al respecto. Comuníquese con su médico para obtener más instrucciones. No deje de tomar sus medicamentos hasta que haya hablado con su médico. 5. Hay alguna restricción o límite en la cobertura de medicamentos? O hay alguna medida que se deba tomar para obtener ciertos medicamentos? Sí, algunos medicamentos tienen normas sobre cobertura o límites en la cantidad que usted puede obtener. En algunos casos, usted, su médico u otra persona que receta deben hacer algo antes de que usted pueda obtener el medicamento. Por ejemplo: Antes de la aprobación (o antes de la autorización): para algunos medicamentos, usted, su médico u otra persona que receta deben obtener la aprobación de Blue Cross Community MMAI antes de que usted pueda surtir sus medicamentos recetados. Si no obtiene la aprobación, posiblemente Blue Cross Community MMAI no cubra el medicamento. Cantidad límite: algunas veces, Blue Cross Community MMAI limita la cantidad de un medicamento que usted puede obtener. Si tiene preguntas, llame a Blue Cross Community MMAI al (TTY/TDD 711). Estamos a su disposición las 24 horas del día, los siete (7) días de la semana. La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite 13

8 Blue Cross Community MMAI 2018 LISTA DE MEDICAMENTOS CON COBERTURA Terapia escalonada: algunas veces, Blue Cross Community MMAI requiere que usted realice una terapia escalonada. Esto significa que deberá probar medicamentos en un cierto orden para su problema de salud. Es posible que deba probar un medicamento antes de que cubramos otro medicamento. Si su médico cree que el primer medicamento no funciona para usted, entonces cubriremos el segundo medicamento. Puede averiguar si su medicamento tiene algún requisito o límite adicional al consultar las tablas en las páginas También puede obtener más información visitando nuestro sitio web Hemos publicado documentos en línea que explican nuestras restricciones de autorización previa y terapia escalonada. También puede solicitarnos que le enviemos una copia. Puede solicitar una excepción de estos límites. Consulte la pregunta 11 para obtener más información acerca de las excepciones. Si se encuentra en un hogar de atención médica especializada o en otro centro de atención médica a largo plazo y necesita un medicamento que no está en la Lista de medicamentos, o si no puede obtener con facilidad el medicamento que necesita, podemos ayudarlo. Cubriremos un suministro de emergencia de 31 días del medicamento que necesita (a menos que tenga una receta médica por menos días), ya sea que usted sea o no un asegurado nuevo de Blue Cross Community MMAI. Esto le dará tiempo para hablar con su médico u otra persona que receta. Su médico puede ayudarlo a decidir si existe un medicamento similar en la Lista de medicamentos que pueda tomar en su lugar o si debería solicitar una excepción. Consulte la pregunta 11 para obtener más información acerca de las excepciones. 6. Cómo sabrá si el medicamento que desea tiene limitaciones o si se requiere que realice acciones para obtener el medicamento? La Lista de medicamentos con cobertura en la página 1 tiene una columna titulada restricciones o límites de. 7. Qué sucede si cambiamos nuestras normas sobre cómo cubrimos algunos medicamentos? Por ejemplo, si agregamos las restricciones de autorización previa (aprobación), cantidad límite o terapia escalonada para un medicamento. Le avisaremos si agregamos restricciones de aprobación previa, cantidad límite o terapia escalonada para un medicamento. Le avisaremos al menos 60 días antes de que se agregue la restricción o cuando usted pida volver a surtirse. En ese momento, puede obtener un suministro de 60 días del medicamento antes de que se realice la modificación a la Lista de medicamentos. Esto le dará tiempo para hablar con su médico u otra persona que receta acerca de qué hacer Cómo puede encontrar un medicamento en la Lista de medicamentos? Si tiene preguntas, llame a Blue Cross Community MMAI al (TTY/TDD 711). Estamos a su disposición las 24 horas del día, los siete (7) días de la semana. La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite

9 Blue Cross Community MMAI 2018 LISTA DE MEDICAMENTOS CON COBERTURA Hay dos formas de encontrar un medicamento: Puede buscarlo alfabéticamente (si sabe cómo se escribe el medicamento) o Puede buscarlo por problema de salud. 9. Para buscar alfabéticamente, vaya a la sección de Listado alfabético. Puede encontrarla en el índice que comienza en la página 116. Para buscar por problema de salud, busque la sección titulada Lista de medicamentos por problema de salud de la página 1. Los medicamentos incluidos en esta sección están agrupados por categorías según el tipo de problema de salud que tratan. Por ejemplo, si tiene un problema cardíaco, debe buscar en la categoría agentes cardiovasculares. Allí es donde encontrará medicamentos que tratan los problemas cardíacos. Qué sucede si el medicamento que desea tomar no está en la Lista de medicamentos? Si no encuentra su medicamento en la Lista de medicamentos, llame a Servicio al Cliente al (TTY/TDD 711), estamos a su disposición las 24 horas del día, los siete (7) días de la semana y pregunte por él. La llamada es gratuita. Si se entera de que Blue Cross Community MMAI no cubrirá el medicamento, puede hacer una de estas cosas: Pedirle a Servicio al Cliente una lista de los medicamentos similares al que usted desea tomar. Luego, mostrarle la lista a su médico o a otra persona que receta. Ellos pueden recetarle un medicamento de la Lista de medicamentos que sea similar al que usted desea tomar. O Puede pedirle a su seguro de gastos médicos que haga una excepción para cubrir su medicamento. Consulte la pregunta 11 para obtener más información acerca de las excepciones. 10. Qué sucede si usted es un asegurado nuevo de Blue Cross Community MMAI y no puede encontrar su medicamento en la Lista de medicamentos, o si tiene problemas para obtener su medicamento? Podemos ayudarlo. Podríamos cubrir un suministro provisional de 30 días de su medicamento durante los primeros 90 días como asegurado de Blue Cross Community MMAI. Esto le dará tiempo para hablar con su médico u otra persona que receta. Su médico puede ayudarlo a decidir si existe un medicamento similar en la Lista de medicamentos que pueda tomar en su lugar o si debería solicitar una excepción. Cubriremos un suministro de 30 días de su medicamento en los siguientes casos: si está tomando un medicamento que no está en nuestra Lista de medicamentos o si las normas del seguro de gastos médicos no le permiten obtener la cantidad pedida por la persona que le receta o si el medicamento requiere aprobación previa de Blue Cross Community MMAI o si usted está tomando un medicamento que es parte de una restricción de terapia escalonada. Si vive en un hogar de atención médica especializada u otro centro de atención médica a largo plazo, puede volver a surtir su receta médica por 98 días. Puede volver a surtir el medicamento múltiples veces durante sus primeros 90 días en la cobertura. Esto le da a la persona que le receta tiempo para cambiar sus Si tiene preguntas, llame a Blue Cross Community MMAI al (TTY/TDD 711). Estamos a su disposición las 24 horas del día, los siete (7) días de la semana. La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite 13

10 Blue Cross Community MMAI 2018 LISTA DE MEDICAMENTOS CON COBERTURA medicamentos por aquellos que están en la Lista de medicamentos o para pedir una excepción. Existen circunstancias en las que pueden ocurrir transiciones no planificadas para los asegurados y en las que los regímenes de medicamentos recetados pueden no encontrarse en la lista de medicamentos. Estas circunstancias suelen involucrar cambios en los niveles de atención, en los cuales el asegurado cambia de un entorno de tratamiento a otro. Para estas transiciones no planificadas, usted tendrá que usar nuestros procesos de excepciones y apelaciones. Las determinaciones y redeterminaciones de la cobertura serán procesadas con la rapidez necesaria dada su enfermedad. Para poder evitar una brecha provisional en la atención cuando un asegurado es dado de alta, los asegurados pueden tener disponible un suplemento completo para pacientes ambulatorios para continuar con la terapia una vez que el suministro limitado proporcionado al momento del alta se haya agotado. Este suministro para pacientes ambulatorios está disponible antes del alta de una hospitalización de la Parte A. Cuando un asegurado es admitido o dado de alta de un centro de atención médica a largo plazo, este no tendrá acceso al resto de los medicamentos recetados dispensados previamente. Nos aseguraremos de que vuelva a surtir sus medicamentos al momento de la admisión o del alta. Se proporciona una cancelación única de las ediciones de volver a surtir por anticipado para cada medicamento que podría verse afectado debido a la admisión o al alta de un asegurado de un centro de atención médica a largo plazo. Las ediciones de volver a surtir por anticipado no se usan para limitar el acceso adecuado y necesario al beneficio de la Parte D del asegurado, y dichos asegurados tienen permitido volver a surtir un medicamento al momento de la admisión o el alta. Para solicitar un suministro provisional, llame a Servicio al Cliente. (Los números de teléfono aparecen impresos en la contraportada de este manual). Al obtener un suministro de medicamentos provisional, debería hablar con su profesional de la salud para decidir qué hacer cuando se termine dicho suministro provisional. Puede cambiar por un medicamento diferente que esté incluido en la cobertura o pedirle a la cobertura que haga una excepción en su caso y cubra su medicamento actual. Las secciones siguientes contienen más información acerca de estas opciones. 11. Puede solicitar una excepción para que se cubra su medicamento? Sí. Puede solicitarle a Blue Cross Community MMAI que haga una excepción para cubrir un medicamento que no está en la Lista de medicamentos. También puede solicitarnos que modifiquemos las normas respecto a su medicamento. Por ejemplo, Blue Cross Community MMAI podría limitar la cantidad de un medicamento que cubre. Si su medicamento tiene un límite, puede solicitarnos que modifiquemos el límite y cubramos más. Otros ejemplos: puede solicitar que se eliminen las restricciones de terapia escalonada o los requisitos de aprobación previa. 12. Cuánto tiempo se tarda en obtener una excepción? En primer lugar, debemos obtener una manifestación de apoyo de su solicitud de excepción de la persona que le receta. Luego de que obtengamos la manifestación de apoyo, le brindaremos una decisión acerca de su excepción dentro de las 72 horas. Si usted o la persona que le receta piensan que puede dañarse su salud si usted debe esperar 72 horas para 8 Si tiene preguntas, llame a Blue Cross Community MMAI al (TTY/TDD 711). Estamos a su disposición las 24 horas del día, los siete (7) días de la semana. La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite

11 Blue Cross Community MMAI 2018 LISTA DE MEDICAMENTOS CON COBERTURA una decisión, puede solicitar una excepción acelerada. Esta es una decisión más rápida. Si la persona que le receta apoya su solicitud, le brindaremos una decisión dentro de las 24 horas de haber recibido la manifestación de apoyo de la persona que le receta. 13. Cómo puede solicitar una excepción? Para solicitar una excepción, llame a Servicio al Cliente al (TTY/TDD 711). Un representante de Servicio al Cliente trabajará con usted y con el profesional de la salud que lo atiende para ayudarlos a solicitar una excepción. 14. Qué son los medicamentos genéricos? Los medicamentos genéricos están fabricados con los mismos componentes activos que los medicamentos de marca. Generalmente cuestan menos que los medicamentos de marca y no suelen tener nombres conocidos. Los medicamentos genéricos están aprobados por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA). Blue Cross Community MMAI cubre tanto los medicamentos de marca como los genéricos. 15. Qué son los medicamentos OTC? OTC es una sigla en inglés que significa over-the-counter, es decir de venta libre. Blue Cross Community MMAI cubre algunos productos OTC cuando son medicamentos recetados por el profesional de la salud que lo atiende. Puede leer la Lista de medicamentos de Blue Cross Community MMAI para ver qué medicamentos OTC están cubiertos. 16. Cubre Blue Cross Community MMAI los productos OTC que no son medicamentos? Blue Cross Community MMAI cubre productos OTC que no son medicamentos cuando los receta el profesional de la salud que lo atiende. Puede leer la Lista de medicamentos de Blue Cross Community MMAI para ver qué productos OTC que no son medicamentos están cubiertos. 17. Cuál es su copago? Si tiene preguntas, llame a Blue Cross Community MMAI al (TTY/TDD 711). Estamos a su disposición las 24 horas del día, los siete (7) días de la semana. La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite 13

12 Blue Cross Community MMAI 2018 LISTA DE MEDICAMENTOS CON COBERTURA Puede leer la Lista de medicamentos de Blue Cross Community MMAI para conocer el copago de cada medicamento. Los asegurados de Blue Cross Community MMAI que viven en hogares de atención médica especializada u otros centros de atención médica a largo plazo no tendrán copagos. Algunos asegurados que obtienen atención de largo plazo en la comunidad tampoco tendrán copagos. Como asegurado de Blue Cross Community MMAI, no tiene copagos para medicamentos recetados y medicamentos OTC siempre y cuando siga las normas de Blue Cross Community MMAI. 18. Qué son los niveles de pago por medicamento? Los niveles son grupos de medicamentos en nuestra Lista de medicamentos. Los medicamentos de nivel 1 son medicamentos genéricos. Los medicamentos de nivel 2 son medicamentos de marca. Los medicamentos de nivel 3 son medicamentos de venta libre (OTC). El copago para los asegurados de Blue Cross Community MMAI es $0 para todos los niveles 10 Si tiene preguntas, llame a Blue Cross Community MMAI al (TTY/TDD 711). Estamos a su disposición las 24 horas del día, los siete (7) días de la semana. La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite

13 Blue Cross Community MMAI 2018 LISTA DE MEDICAMENTOS CON COBERTURA Lista de medicamentos con cobertura La lista de medicamentos con cobertura que se encuentra a continuación le brinda información acerca de los medicamentos cubiertos por Blue Cross Community MMAI. Si tiene problemas para encontrar su medicamento en la lista, consulte el Índice que comienza en la página 116. La primera columna del cuadro muestra el nombre del medicamento. Los medicamentos de marca están en mayúsculas (por ejemplo, MOXEZA) y los medicamentos genéricos están en minúsculas cursivas (por ejemplo, hidroxicloroquina). La información de la columna de acciones necesarias, restricciones o límites de le indica si Blue Cross Community MMAI tiene alguna norma respecto a la cobertura de su medicamento. CLAVE Mayúsculas = NOMBRE DE LA MARCA Minúsculas cursivas = genéricos Nivel 1 = medicamentos genéricos Nivel 2 = medicamentos de marca Nivel 3 = medicamentos de venta libre BD = medicamentos que pueden estar cubiertos por la Parte B de Medicare o la Parte D de Medicare, según las circunstancias PA = autorización previa ST = terapia escalonada QL = se aplican restricciones con límite que rige la cantidad MC = medicamento con cobertura de Medicaid; pueden aplicarse normas de apelación diferentes. * - medicamentos de distribución limitada. Es posible que este medicamento recetado esté disponible únicamente en determinadas farmacias. Para obtener más información consulte su Directorio de farmacias o llame a su Coordinador de servicios médicos. # = medicamentos de alto riesgo (HRM). Medicamentos que podrían ser perjudiciales en pacientes de más de 65 años. Si tiene preguntas, llame a Blue Cross Community MMAI al (TTY/TDD 711). Estamos a su disposición las 24 horas del día, los siete (7) días de la semana. La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite 13

14 Blue Cross Community MMAI 2018 LISTA DE MEDICAMENTOS CON COBERTURA CLAVE DE ABREVIATURAS DE LAS FORMAS DE DOSIFICACIÓN 2018 caps cápsulas locn loción tab mast tableta masticable mcg microgramos conc concentrado meq miliequivalente crm crema mg miligramos DR difusión retrasada ml mililitro ER difusión prolongada NF no está en la lista de g gramo ODT medicamentos tableta de desintegración oral hr hora ungü ungüento IM intramuscular SL sublingual inhal inhalación soln solución inj inyección sup supositorios 12 Si tiene preguntas, llame a Blue Cross Community MMAI al (TTY/TDD 711). Estamos a su disposición las 24 horas del día, los siete (7) días de la semana. La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite

15 Blue Cross Community MMAI 2018 LISTA DE MEDICAMENTOS CON COBERTURA CLAVE DE ABREVIATURAS DE LAS FORMAS DE IR difusión inmediata susp suspensión IV intravenoso tabs tableta líq líquido Nota: La sigla MC al lado de un medicamento significa que el medicamento no es un Medicamento de la Parte D. La cantidad que paga cuando surte una receta médica para este medicamento no se toma en cuenta para los costos totales de medicamentos (es decir, la cantidad que usted paga no lo ayuda a cumplir con los requisitos para cobertura para casos catastróficos). Asimismo, si recibe un beneficio adicional para pagar sus medicamentos recetados, no obtendrá un beneficio adicional para pagar estos medicamentos. Estos medicamentos tienen también diferentes normas para las apelaciones. Una apelación es un modo formal de pedir que se revise una decisión de cobertura y se cambie si usted cree que se ha cometido un error. Por ejemplo, nosotros podríamos decidir que un medicamento que usted desea no está cubierto o que ya no está cubierto por Medicare o Medicaid. Si usted o su médico están en desacuerdo respecto de nuestra decisión, pueden apelarla. Para pedir instrucciones sobre cómo apelar, llame a Servicio al Cliente al (TTY/TDD: 711), <estamos a su disposición las 24 horas, los siete (7) días de la semana. La llamada es gratuita. También puede leer el Manual del asegurado para obtener más información acerca de cómo apelar una decisión Si tiene preguntas, llame a Blue Cross Community MMAI al (TTY/TDD 711). Estamos a su disposición las 24 horas del día, los siete (7) días de la semana. La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite 15

16 Blue Cross Community MMAI 2018 LISTA DE MEDICAMENTOS CON COBERTURA Lista de medicamentos por problema de salud Los medicamentos incluidos en esta sección están agrupados por categorías según el tipo de problema de salud que tratan. Por ejemplo, si tiene un problema cardíaco, debe buscar en la categoría agentes cardiovasculares. Allí es donde encontrará medicamentos que tratan los problemas cardíacos. Agentes cardiovasculares Nombre del medicamento Cuánto le costará el ) lisinopril tab 40 mg PA restricciones o límites de REPATHA - jeringa prellenada de evolocumab soln subcutánea 140 mg/ml PA, QL (3 jeringas/30 días) Estos son los significados de los códigos usados en la columna restricciones o límites de : QL PA ST Se aplican restricciones de cantidad límite: debe tener la aprobación de la cobertura para poder obtener más de esta cantidad por vez. Autorización previa (aprobación): debe tener la aprobación de la cobertura antes de poder obtener este medicamento. Terapia escalonada: debe probar otro medicamento antes de poder obtener este. 14 Si tiene preguntas, llame a Blue Cross Community MMAI al (TTY/TDD 711). Estamos a su disposición las 24 horas del día, los siete (7) días de la semana. La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite

17 Nombre del medicamento 2018 Medicamentos analgésicos acetaminophen cap 500 mg $0(3) MC acetaminophen chew tab 80 mg $0(3) MC acetaminophen liquid 160 mg/5ml $0(3) MC acetaminophen liquid 167 mg/5ml $0(3) MC acetaminophen soln 160 mg/5ml $0(3) MC acetaminophen suppos 120 mg $0(3) MC acetaminophen suppos 325 mg $0(3) MC acetaminophen susp 80 mg/0.8ml $0(3) MC acetaminophen susp 160 mg/5ml $0(3) MC acetaminophen tab 325 mg $0(3) MC acetaminophen tab 500 mg $0(3) MC acetaminophen w/ codeine soln mg/5ml QL (2700 mls/30 days) acetaminophen w/ codeine tab mg QL (360 tablets/30 days) acetaminophen w/ codeine tab mg QL (360 tablets/30 days) acetaminophen w/ codeine tab mg QL (180 tablets/30 days) aspirin chew tab 81 mg $0(3) MC aspirin tab delayed release 81 mg $0(3) MC aspirin tab delayed release 325 mg $0(3) MC aspirin tab 325 mg $0(3) MC butalbital-acetaminophen-caffeine tab mg# butalbital-aspirin-caffeine cap mg# BUTORPHANOL TARTRATE - butorphanol tartrate inj 1 mg/ml butorphanol tartrate inj 2 mg/ml PA, QL (180 tablets/30 days) PA, QL (180 capsules/30 days) diclofenac potassium tab 50 mg QL (120 tablets/30 days) diclofenac sodium gel 1% ST diclofenac sodium tab delayed release 25 mg QL (240 tablets/30 days) diclofenac sodium tab delayed release 50 mg QL (120 tablets/30 days) diclofenac sodium tab delayed release 75 mg QL (60 tablets/30 days) diclofenac sodium tab er 24hr 100 mg QL (60 tablets/30 days) etodolac cap 200 mg QL (150 capsules/30 days) etodolac cap 300 mg QL (90 capsules/30 days) etodolac tab 400 mg QL (60 tablets/30 days) etodolac tab 500 mg QL (60 tablets/30 days) fentanyl citrate lozenge on a handle 200 mcg PA, QL (120 lozenges/30 days) 15

18 Nombre del medicamento fentanyl citrate lozenge on a handle 400 mcg PA, QL (120 lozenges/30 days) fentanyl citrate lozenge on a handle 600 mcg PA, QL (120 lozenges/30 days) fentanyl citrate lozenge on a handle 800 mcg fentanyl citrate lozenge on a handle 1200 mcg PA, QL (120 lozenges/30 days) PA, QL (120 lozenges/30 days) fentanyl citrate lozenge on a handle 1600 mcg PA, QL (120 lozenges/30 days) fentanyl td patch 72hr 12 mcg/hr PA, QL (15 patches/30 days) fentanyl td patch 72hr 25 mcg/hr PA, QL (15 patches/30 days) fentanyl td patch 72hr 50 mcg/hr PA, QL (15 patches/30 days) fentanyl td patch 72hr 75 mcg/hr PA, QL (15 patches/30 days) fentanyl td patch 72hr 100 mcg/hr PA, QL (15 patches/30 days) FEVERALL INFANTS - acetaminophen suppos 80 mg $0(3) MC hydrocodone-acetaminophen soln mg/15ml QL (3600 mls/30 days) hydrocodone-acetaminophen tab mg QL (180 tablets/30 days) hydrocodone-acetaminophen tab mg QL (360 tablets/30 days) hydrocodone-acetaminophen tab mg QL (180 tablets/30 days) hydromorphone hcl liqd 1 mg/ml QL (1440 mls/30 days) hydromorphone hcl preservative free inj 10 mg/ml BD hydromorphone hcl tab 2 mg QL (180 tablets/30 days) hydromorphone hcl tab 4 mg QL (180 tablets/30 days) hydromorphone hcl tab 8 mg QL (180 tablets/30 days) ibuprofen cap 200 mg $0(3) MC ibuprofen tab 200 mg $0(3) MC ibuprofen tab 400 mg QL (240 tablets/30 days) ibuprofen tab 600 mg QL (150 tablets/30 days) ibuprofen tab 800 mg QL (120 tablets/30 days) LAZANDA - fentanyl citrate nasal spray 100 mcg/act PA, QL (30 bottles/30 days) LAZANDA - fentanyl citrate nasal spray 300 mcg/act PA, QL (30 bottles/30 days) LAZANDA - fentanyl citrate nasal spray 400 mcg/act PA, QL (30 bottles/30 days) meloxicam tab 7.5 mg QL (60 tablets/30 days) meloxicam tab 15 mg QL (30 tablets/30 days) methadone hcl tab 5 mg QL (180 tablets/30 days) methadone hcl tab 10 mg QL (360 tablets/30 days) MORPHINE SULFATE - morphine sulfate tab 15 mg QL (240 tablets/30 days) MORPHINE SULFATE - morphine sulfate tab 30 mg QL (180 tablets/30 days) 16

19 Nombre del medicamento 2018 morphine sulfate inj pf 0.5 mg/ml BD morphine sulfate inj pf 1 mg/ml morphine sulfate tab er 15 mg morphine sulfate tab er 30 mg morphine sulfate tab er 60 mg BD PA, QL (90 tablets/30 days) PA, QL (90 tablets/30 days) PA, QL (90 tablets/30 days) morphine sulfate tab er 100 mg PA, QL (90 tablets/30 days) morphine sulfate tab er 200 mg PA, QL (90 tablets/30 days) nabumetone tab 500 mg QL (120 tablets/30 days) nabumetone tab 750 mg QL (60 tablets/30 days) naproxen sodium tab 220 mg $0(3) MC naproxen tab 250 mg QL (180 tablets/30 days) naproxen tab 375 mg QL (120 tablets/30 days) naproxen tab 500 mg QL (90 tablets/30 days) oxycodone hcl tab 5 mg QL (360 tablets/30 days) oxycodone hcl tab 10 mg QL (180 tablets/30 days) oxycodone hcl tab 15 mg QL (180 tablets/30 days) oxycodone hcl tab 20 mg QL (180 tablets/30 days) oxycodone hcl tab 30 mg QL (180 tablets/30 days) oxycodone w/ acetaminophen tab mg QL (360 tablets/30 days) oxycodone w/ acetaminophen tab mg QL (360 tablets/30 days) oxycodone w/ acetaminophen tab mg QL (240 tablets/30 days) oxycodone w/ acetaminophen tab mg QL (180 tablets/30 days) sulindac tab 150 mg QL (60 tablets/30 days) sulindac tab 200 mg QL (60 tablets/30 days) tramadol hcl tab 50 mg QL (240 tablets/30 days) TYLENOL - acetaminophen tab 325 mg $0(3) MC TYLENOL INFANTS PAIN+FEVER - acetaminophen susp $0(3) MC 160 mg/5ml ZOHYDRO ER - hydrocodone bitartrate cap er 12hr abuse- PA, QL (60 capsules/30 days) deterrent 10 mg ZOHYDRO ER - hydrocodone bitartrate cap er 12hr abuse- PA, QL (60 capsules/30 days) deterrent 15 mg ZOHYDRO ER - hydrocodone bitartrate cap er 12hr abuse- PA, QL (60 capsules/30 days) deterrent 20 mg ZOHYDRO ER - hydrocodone bitartrate cap er 12hr abuse- PA, QL (60 capsules/30 days) deterrent 30 mg ZOHYDRO ER - hydrocodone bitartrate cap er 12hr abuse- PA, QL (60 capsules/30 days) deterrent 40 mg ZOHYDRO ER - hydrocodone bitartrate cap er 12hr abusedeterrent 50 mg PA, QL (60 capsules/30 days) 17

20 Nombre del medicamento Medicamentos anestésicos lidocaine cream 4% $0(3) MC lidocaine hcl gel 2% PA, QL (150 mls/30 days) lidocaine hcl soln 4% PA, QL (100 mls/30 days) lidocaine hcl viscous soln 2% lidocaine patch 5% PA, QL (90 patches/30 days) lidocaine-prilocaine cream % PA, QL (60 grams/30 days) Agentes contra las adicciones y para tratar el ab de sustancias acamprosate calcium tab delayed release 333 mg buprenorphine hcl sl tab 2 mg PA, QL (90 tablets/30 days) buprenorphine hcl sl tab 8 mg PA, QL (90 tablets/30 days) buprenorphine hcl-naloxone hcl sl tab mg PA, QL (120 tablets/30 days) buprenorphine hcl-naloxone hcl sl tab 8-2 mg PA, QL (90 tablets/30 days) bupropion hcl (smoking deterrent) tab er 12hr 150 mg CHANTIX - varenicline tartrate tab 0.5 mg CHANTIX - varenicline tartrate tab 1 mg CHANTIX CONTINUING MONTH PACK - varenicline tartrate tab 1 mg CHANTIX STARTING MONTH PACK - varenicline tartrate tab 0.5 mg x 11 & tab 1 mg x 42 pack disulfiram tab 250 mg disulfiram tab 500 mg NALOXONE HCL - naloxone hcl soln cartridge 0.4 mg/ml NALOXONE HCL - naloxone hcl soln prefilled syringe 2 mg/2ml naloxone hcl inj 0.4 mg/ml naloxone hcl inj 4 mg/10ml naltrexone hcl tab 50 mg NARCAN - naloxone hcl nasal spray 4 mg/0.1ml NICODERM CQ - nicotine td patch 24hr 7 mg/24hr $0(3) MC NICODERM CQ - nicotine td patch 24hr 14 mg/24hr $0(3) MC NICODERM CQ - nicotine td patch 24hr 21 mg/24hr $0(3) MC NICORETTE - nicotine polacrilex gum 2 mg $0(3) MC NICORETTE - nicotine polacrilex gum 4 mg $0(3) MC NICORETTE - nicotine polacrilex lozenge 2 mg $0(3) MC NICORETTE - nicotine polacrilex lozenge 4 mg $0(3) MC NICORETTE MINI - nicotine polacrilex lozenge 2 mg $0(3) MC NICORETTE MINI - nicotine polacrilex lozenge 4 mg $0(3) MC NICORETTE STARTER KIT - nicotine polacrilex gum 2 mg $0(3) MC 18

21 Nombre del medicamento 2018 NICORETTE STARTER KIT - nicotine polacrilex gum 4 mg $0(3) MC nicotine polacrilex gum 2 mg $0(3) MC nicotine polacrilex gum 4 mg $0(3) MC nicotine polacrilex lozenge 2 mg $0(3) MC nicotine polacrilex lozenge 4 mg $0(3) MC nicotine td patch 24hr 7 mg/24hr $0(3) MC nicotine td patch 24hr 14 mg/24hr $0(3) MC nicotine td patch 24hr 21 mg/24hr $0(3) MC NICOTINE TRANSDERMAL SYSTEM - nicotine td patch $0(3) MC 24 hr kit mg/24hr NICOTROL INHALER - nicotine inhaler system 10 mg (4 mg delivered) NICOTROL NS - nicotine nasal spray 10 mg/ml (0.5 mg/ spray) SUBOXONE - buprenorphine hcl-naloxone hcl sl film PA, QL (120 films/30 days) mg SUBOXONE - buprenorphine hcl-naloxone hcl sl film PA, QL (30 films/30 days) 4-1 mg SUBOXONE - buprenorphine hcl-naloxone hcl sl film PA, QL (60 films/30 days) 8-2 mg SUBOXONE - buprenorphine hcl-naloxone hcl sl film PA, QL (60 films/30 days) 12-3 mg Medicamentos antibacteriales amikacin sulfate inj 500 mg/2ml (250 mg/ml) amikacin sulfate inj 1 gm/4ml (250 mg/ml) amoxicillin (trihydrate) cap 250 mg amoxicillin (trihydrate) cap 500 mg amoxicillin (trihydrate) for susp 125 mg/5ml amoxicillin (trihydrate) for susp 200 mg/5ml amoxicillin (trihydrate) for susp 250 mg/5ml amoxicillin (trihydrate) for susp 400 mg/5ml amoxicillin (trihydrate) tab 500 mg amoxicillin (trihydrate) tab 875 mg amoxicillin & k clavulanate tab mg amoxicillin & k clavulanate tab mg amoxicillin & k clavulanate tab mg AMOXICILLIN/CLAVULANATE POTASSIUM - amoxicillin & k clavulanate chew tab mg AMOXICILLIN/CLAVULANATE POTASSIUM - amoxicillin & k clavulanate chew tab mg 19

22 Nombre del medicamento AMPICILLIN - ampicillin for susp 125 mg/5ml AMPICILLIN - ampicillin for susp 250 mg/5ml ampicillin & sulbactam sodium for inj 3 (2-1) gm ampicillin cap 250 mg ampicillin cap 500 mg ampicillin sodium for inj 250 mg ampicillin sodium for inj 500 mg ampicillin sodium for inj 1 gm ampicillin sodium for inj 2 gm ampicillin sodium for iv soln 2 gm AVELOX - moxifloxacin hcl 400 mg/250ml in sodium chloride 0.8% inj azithromycin for susp 100 mg/5ml azithromycin for susp 200 mg/5ml azithromycin iv for soln 500 mg azithromycin tab 250 mg azithromycin tab 500 mg azithromycin tab 600 mg aztreonam for inj 1 gm aztreonam for inj 2 gm BICILLIN L-A - penicillin g benzathine intramuscular susp unit/ml BICILLIN L-A - penicillin g benzathine intramuscular susp unit/2ml BICILLIN L-A - penicillin g benzathine intramuscular susp unit/4ml cefaclor cap 250 mg cefaclor cap 500 mg cefazolin sodium for inj 500 mg cefazolin sodium for inj 1 gm cefdinir cap 300 mg cefdinir for susp 125 mg/5ml cefdinir for susp 250 mg/5ml cefepime hcl for inj 1 gm cefepime hcl for inj 2 gm CEFOTAXIME SODIUM - cefotaxime sodium for inj 500 mg CEFOTAXIME SODIUM - cefotaxime sodium for inj 1 gm CEFOTAXIME SODIUM - cefotaxime sodium for inj 2 gm CEFOTAXIME SODIUM - cefotaxime sodium for inj 10 gm 20

23 Nombre del medicamento cefoxitin sodium for iv soln 1 gm cefoxitin sodium for iv soln 2 gm cefprozil tab 250 mg cefprozil tab 500 mg ceftazidime for inj 1 gm ceftazidime for inj 2 gm ceftazidime for inj 6 gm ceftazidime for iv soln 1 gm ceftazidime for iv soln 2 gm ceftriaxone sodium for inj 250 mg ceftriaxone sodium for inj 500 mg ceftriaxone sodium for inj 1 gm ceftriaxone sodium for inj 2 gm ceftriaxone sodium for inj 10 gm ceftriaxone sodium for iv soln 1 gm ceftriaxone sodium for iv soln 2 gm cefuroxime axetil tab 250 mg cefuroxime axetil tab 500 mg cefuroxime sodium for inj 750 mg cefuroxime sodium for inj 1.5 gm cefuroxime sodium for inj 7.5 gm cefuroxime sodium for iv soln 1.5 gm cephalexin cap 250 mg cephalexin cap 500 mg cephalexin for susp 125 mg/5ml cephalexin for susp 250 mg/5ml CHLORAMPHENICOL SODIUM SUCCINATE - chloramphenicol sodium succinate for iv inj 1 gm CIPROFLOXACIN - ciprofloxacin iv soln 200 mg/20ml (1%) CIPROFLOXACIN - ciprofloxacin iv soln 400 mg/40ml (1%) CIPROFLOXACIN HCL - ciprofloxacin hcl tab 100 mg ciprofloxacin hcl tab 250 mg ciprofloxacin hcl tab 500 mg ciprofloxacin hcl tab 750 mg ciprofloxacin 200 mg/100ml in d5w ciprofloxacin 400 mg/200ml in d5w clarithromycin for susp 125 mg/5ml clarithromycin for susp 250 mg/5ml 21

24 Nombre del medicamento clarithromycin tab 250 mg clarithromycin tab 500 mg clindamycin hcl cap 75 mg clindamycin hcl cap 150 mg clindamycin hcl cap 300 mg clindamycin phosphate inj 300 mg/2ml clindamycin phosphate inj 600 mg/4ml clindamycin phosphate inj 900 mg/6ml clindamycin phosphate inj 9 gm/60ml clindamycin phosphate iv soln 300 mg/2ml clindamycin phosphate iv soln 900 mg/6ml clindamycin phosphate vaginal cream 2% colistimethate sodium for inj 150 mg DALVANCE - dalbavancin hcl for iv soln 500 mg daptomycin for iv soln 500 mg dicloxacillin sodium cap 250 mg dicloxacillin sodium cap 500 mg doxycycline hyclate cap 50 mg doxycycline hyclate cap 100 mg doxycycline hyclate for inj 100 mg doxycycline hyclate tab 20 mg doxycycline hyclate tab 100 mg ERY-TAB - erythromycin tab delayed release 250 mg ERY-TAB - erythromycin tab delayed release 333 mg ERY-TAB - erythromycin tab delayed release 500 mg ERYTHROCIN LACTOBIONATE - erythromycin lactobionate for inj 500 mg ERYTHROMYCIN BASE - erythromycin tab 250 mg ERYTHROMYCIN BASE - erythromycin tab 500 mg gentamicin sulfate inj 10 mg/ml gentamicin sulfate inj 40 mg/ml gentamicin sulfate iv soln 10 mg/ml imipenem-cilastatin intravenous for soln 250 mg imipenem-cilastatin intravenous for soln 500 mg LEVOFLOXACIN - levofloxacin oral soln 25 mg/ml levofloxacin in d5w iv soln 250 mg/50ml levofloxacin in d5w iv soln 500 mg/100ml levofloxacin in d5w iv soln 750 mg/150ml 22

25 Nombre del medicamento levofloxacin iv soln 25 mg/ml levofloxacin tab 250 mg levofloxacin tab 500 mg levofloxacin tab 750 mg 2018 LINEZOLID - linezolid in sodium chloride iv soln 600 mg/300ml-0.9% linezolid for susp 100 mg/5ml PA linezolid iv soln 600 mg/300ml (2 mg/ml) linezolid tab 600 mg meropenem iv for soln 500 mg meropenem iv for soln 1 gm metronidazole in nacl 0.79% iv soln 500 mg/100ml metronidazole tab 250 mg metronidazole tab 500 mg metronidazole vaginal gel 0.75% minocycline hcl cap 50 mg minocycline hcl cap 75 mg minocycline hcl cap 100 mg NAFCILLIN SODIUM - nafcillin sodium for iv soln 1 gm NAFCILLIN SODIUM - nafcillin sodium for iv soln 2 gm nafcillin sodium for inj 1 gm nafcillin sodium for inj 2 gm nafcillin sodium for inj 10 gm neomycin sulfate tab 500 mg nitrofurantoin macrocrystalline cap 50 mg# PA nitrofurantoin macrocrystalline cap 100 mg# PA nitrofurantoin monohydrate macrocrystalline cap 100 mg# PA paromomycin sulfate cap 250 mg penicillin g potassium for inj unit PENICILLIN G POTASSIUM IN DEXTROSE - penicillin g potassium inj unit/ml in dextrose PENICILLIN G POTASSIUM IN DEXTROSE - penicillin g potassium inj unit/ml in dextrose PENICILLIN G POTASSIUM IN DEXTROSE - penicillin g potassium inj unit/ml in dextrose penicillin v potassium for soln 125 mg/5ml penicillin v potassium for soln 250 mg/5ml penicillin v potassium tab 250 mg penicillin v potassium tab 500 mg PA 23

26 Nombre del medicamento piperacillin sod-tazobactam na for inj gm ( gm) piperacillin sod-tazobactam sod for inj 2.25 gm ( gm) piperacillin sod-tazobactam sod for inj 4.5 gm (4-0.5 gm) SIVEXTRO - tedizolid phosphate tab 200 mg PA SIVEXTRO - tedizolid phosphate for iv soln 200 mg STREPTOMYCIN SULFATE - streptomycin sulfate for inj 1 gm sulfacetamide sodium lotion 10% SULFADIAZINE - sulfadiazine tab 500 mg sulfamethoxazole-trimethoprim susp mg/5ml sulfamethoxazole-trimethoprim tab mg sulfamethoxazole-trimethoprim tab mg SULFAMETHOXAZOLE/TRIMETHOPRIM - sulfamethoxazole-trimethoprim iv soln mg/5ml SUPRAX - cefixime cap 400 mg SUPRAX - cefixime chew tab 100 mg SUPRAX - cefixime chew tab 200 mg SYNERCID - quinupristin-dalfopristin for inj 500 mg ( mg) TEFLARO - ceftaroline fosamil for iv soln 400 mg TEFLARO - ceftaroline fosamil for iv soln 600 mg tetracycline hcl cap 250 mg tetracycline hcl cap 500 mg TOBRAMYCIN SULFATE - tobramycin sulfate inj 2 gm/50ml (40 mg/ml) tobramycin sulfate inj 10 mg/ml tobramycin sulfate inj 80 mg/2ml (40 mg/ml) tobramycin sulfate inj 1.2 gm/30ml (40 mg/ml) trimethoprim tab 100 mg TYGACIL - tigecycline for iv soln 50 mg vancomycin hcl cap 125 mg vancomycin hcl cap 250 mg vancomycin hcl for inj 500 mg vancomycin hcl for inj 750 mg vancomycin hcl for inj 1000 mg vancomycin hcl for inj 5000 mg vancomycin hcl for inj 10 gm 24

27 Nombre del medicamento Medicamentos anticonvulsantes APTIOM - eslicarbazepine acetate tab 200 mg APTIOM - eslicarbazepine acetate tab 400 mg APTIOM - eslicarbazepine acetate tab 600 mg APTIOM - eslicarbazepine acetate tab 800 mg BANZEL - rufinamide susp 40 mg/ml BANZEL - rufinamide tab 200 mg BANZEL - rufinamide tab 400 mg BRIVIACT - brivaracetam tab 10 mg BRIVIACT - brivaracetam tab 25 mg BRIVIACT - brivaracetam tab 50 mg BRIVIACT - brivaracetam tab 75 mg BRIVIACT - brivaracetam tab 100 mg BRIVIACT - brivaracetam oral soln 10 mg/ml BRIVIACT - brivaracetam iv soln 50 mg/5ml carbamazepine cap er 12hr 100 mg carbamazepine cap er 12hr 200 mg carbamazepine cap er 12hr 300 mg carbamazepine chew tab 100 mg carbamazepine susp 100 mg/5ml carbamazepine tab er 12hr 100 mg carbamazepine tab er 12hr 200 mg carbamazepine tab er 12hr 400 mg carbamazepine tab 200 mg CELONTIN - methsuximide cap 300 mg 2018 DIASTAT ACUDIAL - diazepam rectal gel delivery system QL (5 twin pack(s)/30 days) 10 mg DIASTAT ACUDIAL - diazepam rectal gel delivery system QL (5 twin pack(s)/30 days) 20 mg DIASTAT PEDIATRIC - diazepam rectal gel delivery system QL (5 twin pack(s)/30 days) 2.5 mg DILANTIN - phenytoin sodium extended cap 30 mg divalproex sodium cap delayed release sprinkle 125 mg divalproex sodium tab delayed release 125 mg divalproex sodium tab delayed release 250 mg divalproex sodium tab delayed release 500 mg divalproex sodium tab er 24 hr 250 mg divalproex sodium tab er 24 hr 500 mg ethosuximide cap 250 mg 25