CÁNCER DE ANO GASTROINTESTINAL Y HEPATOBILIOPANCREATICO CONSIDERACIONES GENERALES

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1 74 PAUTAS DE DE DIAGNOSTICO Y Y TRATAMIENTO / / INSTITUTO ANGEL H. H. ROFFO GASTROINTESTINAL Y HEPATOBILIOPANCREATICO CÁNCER DE ANO CONSIDERACIONES GENERALES El cáncer de ano representa alrededor del 1,5 % detodos los tumores malignos del tubo digestivo. Si bien es una afección poco frecuente, se constata en los últimos años un aumento de su incidencia en diferentes países. Estudios epidemiológicos demostraron que su desarrollo está asociado al virus del papiloma humano (HPV) agente de transmisión sexual. 1 El tratamiento combinado con quimioterapia más radioterapia permite obtener la curación en más de la mitad de los pacientes con una supervivencia global a 5 años del 65% al 75%. ANATOMÍA La región anal comprende el canal y el margen anales. El canal anal tiene una longitud media de 3,5 cm y se extiende desde el anillo anorrectal (borde superior palpable del esfínter anal y del músculo puborrectal) hasta el borde del ano (unión mucocutánea). El margen anal se reconoce por su piel corrugada y la presencia de folículos pilosos, aceptándose una longitud de 5 cm en forma radiada. El drenaje linfático de la porción del canal anal ubicada por arriba de la línea dentada se hace hacia los ganglios pudendos internos, obturadores e iliacos internos y a los ganglios perirrectales y hemorroidales superiores. El canal anal distal a la línea dentada y el margen del ano drenan en los ganglios inguinales y crurales. Existen numerosas anastomosis linfáticas entre los distintos niveles de la región anal. ANATOMÍA PATOLÓGICA Canal anal: La variedad histológica más frecuente es el carcinoma de células escamosas (carcinoma epidermoide). La clasificación utilizada es la de la organización mundial de la salud (OMS). (Ver Tabla 1). Los términos: células transicionales y carcinoma cloacogénico, han sido abandonados, ya que estos tumores son ahora reconocidos como tipos no queratinizados de carcinomas de células escamosas. La OMS recomienda actualmente el uso del termino neoplasia intraepitelial anal (NIA) para las lesiones preneoplásicas del epitelio escamoso del canal anal y de la piel perianal. Se excluye de esta clasificación a los melanomas, tumores carcinoides y sarcomas. Tabla 1. CLASIFICACIÓN Clasificación del carcinoma de canal anal (OMS) Carcinoma de células escamosas Adenocarcinoma - Tipo rectal - Originados en glándulas anales - Originados en fístulas anorrectales Adenocarcinoma mucinoso Carcinoma de células pequeñas Carcinomas indiferenciados Los tumores del margen anal, se clasifican y estadifican como tumores de la piel e incluyen: el carcinoma de células escamosas, el condiloma gigante (carcinoma verrucoso), el carcinoma de células gigantes, la enfermedad de Bowen y la enfermedad de Paget. 1 Uronis HE, Bendell JC. Anal cancer: an overview. Oncologist May;12(5):

2 GASTROENTEROLOGIA 75 EPIDEMIOLOGÍA Los tumores malignos del canal anal son 3 a 4 veces más frecuentes que los del margen. La edad media de diagnóstico se encuentra entre los 60 y 65 años, con variaciones geográficas en la tasa de incidencia y los tipos histológicos. El cáncer escamoso de ano es aproximadamente 1,5 a 4 veces más frecuente en las mujeres, diferencia que está disminuyendo progresivamente. Los cánceres perianales ocurren con una frecuencia aproximadamente igual en ambos sexos. FACTORES DE RIESGO Y ETIOLOGÍA Estudios epidemiológicos relacionaron infecciones virales genitales y prácticas sexuales con la patogenia del cáncer de ano (Tabla 2) Tabla 2. FACTORES DE RIESGO Factores de riesgo para cáncer de ano Fuerte Evidencia Infección por virus del papiloma humano (HPV) Antecedente de relaciones sexuales anales Antecedente de enfermedades de transmisión sexual 10 o más parejas sexuales distintas Antecedente de cáncer de vagina, vulva o cuello de útero Inmunosupresión postransplante de órgano sólido Evidencia moderada Infección por virus de la inmunodeficiencia humana (HIV) Uso prolongado de corticoides Tabaquismo El HPV puede causar NIA, que puede progresar a lesión de alto grado. El HPV serotipo 16 es el más frecuentemente asociado con el cáncer de canal anal. Estudios confiables mostraron que el 81% de los tumores malignos epidermoides del canal anal contienen ADN del HPV. Los pacientes HIV(+), tienen dos a seis veces más infecciones anales por HPV que los pacientes HIV(-). Los pacientes HIV(+) con NIA de bajo grado, tienen el doble de posibilidades de tener una progresión a lesiones de alto grado que los pacientes HIV(-). En ambos casos el riesgo es inversamente proporcional al nivel de linfocitos CD4 en sangre. No es claro aún si la infección por HIV tiene un efecto directo en el desarrollo de cáncer de canal anal. El tabaquismo aumenta el riesgo de cáncer de ano entre 2 y 5 veces, independientemente de las prácticas sexuales. Existe mínima o nula relación entre cáncer de ano y hemorroides, fisuras o fístulas. No se demostró relación con las enfermedades inflamatorias intestinales (Crohn o colitis ulcerosa). CUADRO CLÍNICO E HISTORIA NATURAL Las manifestaciones más frecuentes del cáncer de ano son la hemorragia, el dolor y la molestia anal. También se observan cambios en el hábito evacuatorio, secreción, prurito y sensación de masa ocupante. Estos síntomas no son específicos de la afección, ya que resultan comunes a otras lesiones no malignas. Es frecuente la asociación de cáncer de ano con lesiones benignas de la región anal, y muchas veces el diagnóstico de neoplasia se ve demorado por atribuirse sus manifestaciones a las de dichas lesiones benignas. Se cree que el cáncer escamoso de la región anal, especialmente el del canal, es precedido en la mayoría de los casos por una NIA, pero de todos modos, se estima que no más del 1% de las NIA desarrollan cáncer invasivo por año. El hallazgo de NIA adyacente a áreas con cáncer invasor sugiere, aunque no de manera concluyente, la progresión de las mismas. El cáncer epidermoide del canal anal se caracteriza por invasión local y regional, más que por diseminación hematógena. Un 30% de los

3 76 PAUTAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ANGEL H. ROFFO pacientes con tumores que invaden el esfínter desarrollan metástasis en ganglios linfáticos regionales. En los tumores avanzados o pobremente diferenciados las metástasis se presentan en el 60% de los casos. Las metástasis extrapelvianas al momento del diagnóstico ocurren en menos del 5% de los casos. Pueden instalarse por vía linfática, venosa sistémica o portal y se encuentran con mayor frecuencia en el hígado, pulmón y ganglios exprapelvianos (ocasionalmente en hueso, piel, cerebro u otros sitios). ESTADIFICACIÓN Para la estadificación de los tumores del canal (Tabla 3) y del margen anal (Tabla 4) se utiliza el sistema TNM de la Unión Internacional Contra el Cáncer (UICC). La clasificación se aplica únicamente a carcinomas. Los tumores de margen anal se clasifican con los tumores de piel. El tamaño del tumor primario se establece por el examen clínico y menos frecuentemente por medio de estudios por imágenes (tomografía computada, resonancia nuclear magnética o ecografía endorrectal). La invasión directa de órganos vecinos (T4) es poco frecuente. En menos del 5% de los casos se encuentran fístulas vaginales a punto de partida de un carcinoma de canal anal, aunque en hasta el 10% de los casos se observa infiltración de la mucosa vaginal. La infiltración del tabique rectovaginal sin compromiso de la mucosa vaginal, no debe se catalogada como T4. La infiltración de la próstata es rara y se determina mejor con estudios por imágenes. El papel de la determinación del ganglio centinela en el cáncer de ano todavía no está definido. Solamente los ganglios inguinocrurales y los perirrectales bajos son accesibles al examen físico. Para la evaluación del resto de los ganglios regionales, de los ganglios retroperitoneales, hígado y pulmón se puede utilizar tomografía computarizada o resonancia nuclear magnética. Se considera aceptable la evaluación del pulmón por medio de la radiografía de tórax. Sólo se realizan exámenes para determinar metástasis óseas ante la presencia de síntomas específicos. Tumor primario (T) Tabla 3. Carcinoma de Canal Anal: Clasificación TNM (6 ta Ed., 2002) TX T0 Tis T1 T2 T3 T4 Tumor primario no puede ser evaluado Sin evidencia de tumor primario Carcinoma in situ Tumor de 2 cm o menos en su mayor dimensión Tumor de más de 2 cm pero no mayor de 5 cm en su mayor dimensión Tumor de más de 5 cm en su mayor dimensión Tumor de cualquier tamaño que invade órgano/s adyacente/s, por ejemplo vagina, uretra, vejiga (invasión solamente de los músculos del/los esfínter/es no se clasifica como T4)

4 GASTROENTEROLOGIA 77 Ganglios linfáticos regionales (N) NX N0 N1 N2 N3 Ganglios linfáticos regionales no pueden ser evaluados Sin metástasis en ganglios linfáticos regionales Metástasis en ganglio/s linfáticos perirrectales Metástasis unilaterales en ganglio/s linfáticos ilíacos internos y/o inguinales Metástasis en ganglio/s linfáticos perirrectales e inguinales y/o ilíacos internos bilaterales y/o inguinales bilaterales Metástasis a distancia (M) MX M0 M1 Metástasis a distancia no puede ser evaluada Sin metástasis a distancia Metástasis a distancia Estadios Estadio 0 Tis N0 M0 Estadio I T1 N0 M0 Estadio II T2, T3 N0 M0 Estadio IIIA T1, T2, T3 N1 M0 T4 N0 M0 Estadio IIIB T4 N1 M0 Cualquier T N2, N3 M0 Estadio IV Cualquier T Cualquier N M1

5 78 PAUTAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ANGEL H. ROFFO Tabla 4. Carcinoma de Margen Anal: Clasificación TNM (6ta Ed., 2002) Tumor primario (T) TX T0 Tis T1 T2 T3 T4 Tumor primario no puede ser evaluado Sin evidencia de tumor primario Carcinoma in situ Tumor de 2 cm o menos en su mayor dimensión Tumor de más de 2 cm pero no mayor de 5 cm en su mayor dimensión Tumor de más de 5 cm en su mayor dimensión Tumor invade estructuras extradérmicas profundas (ej. cartílago, músculo esquelético, o hueso) Ganglios linfáticos regionales (N) NX N0 N1 Ganglios linfáticos regionales no pueden ser evaluados Sin metástasis en ganglios linfáticos regionales Metástasis en ganglios linfáticos regionales Metástasis a distancia (M) MX M0 M1 No se pueden evaluar metástasis a distancia Sin metástasis a distancia Metástasis a distancia Estadios Estadio 0 Tis N0 M0 Estadio I T1 N0 M0 Estadio II T2, T3 N0 M0 Estadio III T4 N0 M0 Cualquier T N1 M0 Estadio IV Cualquier T Cualquier N M1

6 GASTROENTEROLOGIA 79 FACTORES PRONÓSTICO En ausencia de enfermedad metastásica, el tamaño del tumor primario es el factor pronóstico más importante para lograr el control local, preservación de la función anorrectal y supervivencia. La diseminación en ganglios linfáticos regionales, es un factor de adverso de supervivencia en la mayoría de las series. Los estudios que evaluaron la utilidad de los marcadores tumorales CEA y CA 19-9 no mostraron resultados consistentes en su utilidad para el diagnóstico o seguimiento. TRATAMIENTO I) Canal anal a) Neoplasia intraepitelial anal (NIA) Dado que no está demostrado que las NIA de bajo grado evolucionen indefectiblemente a un cáncer invasivo, es lícito no tratarlas y hacer un control a los 6 meses. Solamente las NIA de alto grado son tratadas sistemáticamente. En los pacientes HIV(+) el tratamiento de elección es la resección quirúrgica que se realiza bajo anoscopia de alta resolución con anestesia local o general. En el caso de lesiones múltiples y circunferenciales, donde existe riesgo de estenosis anal secundaria, se pueden realizar resecciones secuenciales. Las lesiones pequeñas se pueden tratar médicamente por la aplicación de ácido tricloroacético al 80% mediante una aplicación semanal durante 3 semanas. b) Carcinoma epidermoide El tratamiento del cáncer del canal anal cambió en el transcurso de las últimas décadas. Hasta los años 70, el tratamiento de elección para todos los carcinomas del canal anal consistió en la amputación abdominoperineal con amplia resección perineal, con vaciamiento inguinal uni o bilateral sucesivo luego de cicatrizada la herida perineal. A partir de los trabajos de Norman N. Nigro, en 1972, se advirtió que la combinación de radio y quimioterapia resultaba por lo menos tan efectiva como la cirugía radical. En el momento actual existe suficiente evidencia como para proponerla como tratamiento de elección para los tumores de células escamosas del canal anal. En la actualidad, en el Instituto de Oncología Ángel H. Roffo el tratamiento se lleva a cabo mediante radioquimioterapia de la siguiente manera: Día 1: mitomicina C (en bolo). Días 1 a 4: 5FU (en infusión continua), cada 21 días mientras dure la radioterapia. Días 1 a 28: radioterapia externa concurrente, 45 Gy (dosis diaria 1,8 Gy/día). Seis a ocho semanas después de terminada la radioterapia se evalúa el estado del paciente: si clínicamente la lesión primitiva ha desaparecido o la lesión original tenía menos de 5 cm en su diámetro mayor, el paciente es sometido a controles frecuentes. Por el contrario, si el tumor no hubiese desaparecido, y en aquéllos cuya lesión primitiva era de más de 5 cm de diámetro mayor se les administra, a despecho de los efectos del primer ciclo de tratamiento, radioquimioterapia adicional: 15 Gy en 2 semanas, junto a una infusión de 5FU durante 4 días, agregando el primer día una única inyección en bolo de mitomicina C. Los pacientes en los que se presentan recidivas y aquéllos que tienen persistencia de cáncer luego de dos ciclos de radioquimioterapia son sometidos a resección local y (de no ser ésta factible) amputación abdominoperineal. El tratamiento de las metástasis metacrónicas en los ganglios inguinales se lleva a cabo mediante una combinación de cirugía y radioterapia. Nigro propuso el tratamiento inicial con radioterapia más quimioterapia concurrente para todos los carcinomas escamosos de canal anal, aún para los que presentaban adenopatías metastásicas al momento del diagnóstico. El campo de irradiación se amplía para incluir las áreas inguinales. Si las adenopatías no retrogradan hasta la normalidad clínica en 6 semanas, se practica un vaciamiento inguinal superficial. c) Adenocarcinoma Los adenocarcinomas comprenden aproximadamente el 15% de los tumores malignos del canal anal, siendo la mayoría de ellos tumores rectales con diseminación hacia el canal. Los infrecuentes adenocarcinomas propios del canal se originan en las glándulas anales o en fístulas anales. En todos los casos la estrategia terapéutica corresponde a la del cáncer de recto. II) Margen anal a) Enfermedades de Bowen y Paget La displasia escamosa del margen anal o enfermedad de Bowen, puede acompañar a las NIA del canal anal. La enfermedad de Paget extramamaria a menudo se manifiesta como una placa eccematoide de lento crecimiento que se extiende hacia el canal anal distal.

7 80 PAUTAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ANGEL H. ROFFO El tratamiento de elección para las enfermedades de Bowen y Paget, cuando no están asociadas a ningún otro tumor sincrónico, es la resección local con control intraoperatorio del margen de resección. Las recaídas pueden ser tratadas a menudo con nuevas resecciones locales. El tratamiento con radioterapia exclusiva o asociado con quimioterapia se reserva para determinados casos de recidiva o cuando hay riesgo de pérdida o de lesión del esfínter anal. b) Cáncer invasivo La resección local con margen sano de 1 cm (cuando es posible realizarla), es el tratamiento de elección sin poner en riesgo la continencia anal. En caso contrario se realizará tratamiento con radioterapia con o sin quimioterapia concurrente (esquema de Nigro). El manejo de las metástasis en ganglios inguinales es similar a la de los tumores del canal anal. SEGUIMIENTO Lo más importante para el seguimiento es el examen físico, en particular el examen proctológico y de la región inguinal. A esto se le agrega tomografía de abdomen y pelvis más radiografía de tórax o tomografía de tórax por lo menos una vez al año. En caso de duda de probable recidiva se realizará examen bajo anestesia y biopsia de la zona sospechosa. El esquema de controles es el siguiente: Trimestralmente durante el primer año. Cuatrimestralmente durante el segundo año. Semestralmente durante el 3 er y 4 to año. Anualmente a posteriori.

8 GASTROENTEROLOGIA 81 CÁNCER DE COLON Y RECTO EPIDEMIOLOGÍA El cáncer colorrectal representa el 13% de los cánceres humanos y causa aproximadamente el 10% de las muertes por tumores malignos. En la República Argentina, según el registro de tumores del partido de Concordia (Entre Ríos), el cáncer de colon presenta una incidencia (por habitantes) de 11,4 para varones y 12,3 para mujeres. Para el cáncer de recto las cifras son de 13,6 y 10,7 respectivamente. Las tasas ajustadas de mortalidad por cáncer colorrectal para la Argentina (por habitantes del sexo respectivo, en el período ) fueron de 13,7 para varones y 9,2 para mujeres. En los EE.UU. se calcula que el riesgo de desarrollar un cáncer colorrectal (durante toda la vida), es del 6% en ambos sexos. Existen amplias variaciones geográficas (30/40 veces) en la incidencia de esta patología (Alaska 70/ habitantes; Gambia 2/ habitantes). La incidencia del cáncer colorrectal aumenta a partir de los 40 años, con un pico a la de edad de 65 años. Los menores de 40 años representan menos del 10% casos. FACTORES DE RIESGO Existen múltiples factores predisponentes para el desarrollo del cáncer colorrectal que se pueden clasificar en cuatro grupos: a) Factores ambientales La importancia de los factores ambientales más importantes se resume en la siguiente tabla: Tabla 1. FACTORES QUE INFLUYEN EN LA INCIDENCIA DEL CÁNCER COLORRECTAL Aumentan la incidencia Dieta hiper calórica Alto consumo de carnes rojas (sobre todo asadas o fritas) Alto consumo de grasas saturadas Exceso en el consumo de alcohol (cáncer de recto) Disminuyen la incidencia Consumo de vitaminas anti-oxidantes Consumo de frutas y vegetales frescos Uso regular de AINES Dieta rica en calcio Tabaquismo prolongado Vida sedentaria Obesidad

9 82 PAUTAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ANGEL H. ROFFO El consumo de fibras no tiene un efecto protector per se, según los resultados de estudios prospectivos; su efecto beneficioso sería debido a la disminución del consumo de carnes rojas o grasas. b) Pólipos colorrectales Los pólipos colorrectales se clasifican desde el punto de vista histológico en neoplásicos (adenomatosos) y no neoplásicos (hamartomatosos, inflamatorios e hiperplásicos). Actualmente se agrega un nuevo tipo de pólipo, el adenoma serrato sésil. El 60% al 80% de los carcinomas colorrectales se originan en pólipos adenomatosos. Éstos se clasifican desde el punto de vista histológico en tubulares, vellosos y tubulovellosos. En la Tabla 2, se indica el riesgo de malignización de acuerdo a sus características. Tabla 2. RIESGO DE MALIGNIZACIÓN DE LOS PÓLIPOS SEGÚN SUS CARACTERÍSTICAS Características Histología Velloso (5%) Tubulovelloso (20%) Tubular (75%) Morfología Sésil vs. pediculado Tamaño Riesgo de malignización Alto Mediano Bajo Mayor riesgo en sésiles < 1 cm Riesgo relativo = 5 1 cm Riesgo relativo = 20 Número Adenomas múltiples Riesgo relativo = 6 Displasia Bajo grado 6 % Alto grado 35 % c) Factores genéticos: Enfermedades hereditarias Poliposis adenomatosa familiar (PAF) Representa la causa de alrededor el 1% de los carcinomas colorrectales. La alteración genética asociada con esta enfermedad es una mutación en el gen de la poliposis adenomatosa colónica, que se hereda en forma autosómica dominante con una penetrancia del 90%. Esta enfermedad se caracteriza por el desarrollo de múltiples pólipos en todo el tracto gastrointestinal, con predominio en el colon, que evolucionan en un 100% de los pacientes al carcinoma invasor, evidencia que justifica la colectomía profiláctica. Se asocia con manifestaciones extracolónicas benignas y malignas: Benignas: Malignas: - Hipertrofia congénita del epitelio pigmentario de la retina. - Osteomas mandibulares. - Dientes supernumerarios. - Quistes epidérmicos. - Adenoma de la corteza adrenal. - Tumores desmoides. - Tumores tiroideos. - Tumores duodenales o gástricos. - Tumores del sistema nervioso central. Cáncer colorrectal hereditario no polipósico (Síndrome de Lynch) Representa la causa de aproximadamente el 3% de los carcinomas colorrectales. Es una enfermedad autosómica dominante con un 80% de penetrancia. Se caracteriza por la presencia de múltiples pólipos colónicos y mayor frecuencia de cáncer en el colon derecho, a una edad más temprana (media edad = 43 años). Se asocia con tumores extracolónicos en: - Estómago - Intestino delgado - Vías biliares - Pelvis renal - Uréter - Vejiga - Útero - Ovario - Piel El diagnóstico de esta enfermedad se basa en los criterios de Ámsterdam (Tabla 3)

10 GASTROENTEROLOGIA 83 Tabla 3. CRITERIOS DE ÁMSTERDAM Criterios de Ámsterdam II Al menos 3 parientes con cáncer asociado a HNPCC - Cáncer de cáncer de colon hereditario no poliposo - (colorrectal, endometrio, I. delgado, uréter, o pelvis renal) Al menos dos generaciones sucesivas afectadas Al menos un caso menor de 50 años Se debe excluir Poliposis Adenomatosa Familiar (PAF) Confirmación histológica de los tumores Cáncer colorrectal familiar En el 20 30% de los cánceres colorrectales existe una predisposición hereditaria sin un síndrome conocido. Los sujetos que tienen un familiar de primer grado que ha sufrido o sufre cáncer colorrectal tienen un riesgo de 1,8 a 8 veces más elevado que el de la población general de sufrir este tipo de neoplasia maligna. d) Enfermedad inflamatoria intestinal Tanto la enfermedad de Crohn como la colitis ulcerosa representan un riesgo aumentado de cáncer colorrectal. En ambos casos el riesgo varía en función de la antigüedad de la enfermedad, de su extensión y de la edad a la que se llega al diagnóstico. 3) CUADRO CLÍNICO Los adenocarcinomas de colon y recto crecen lentamente. A menudo individuos con enfermedad asintomática tienen pérdida de sangre oculta en materias fecales, aumentando el volumen de sangrado con el tamaño y el grado de ulceración de la lesión. Los síntomas varían en función de la localización y del tamaño tumoral. Debe sospecharse la existencia de cáncer de colon derecho en presencia de dolor abdominal, anemia o masa abdominal palpable en fosa iliaca o flanco derecho, siendo poco frecuente la complicación obstructiva (excepto en los tumores de ciego que comprometen la válvula ileocecal). Se presumirá cáncer de colon izquierdo en presencia de dolor abdominal, obstrucción, cambio de hábito intestinal o hemorragia. El cáncer de recto tampoco tiene sintomatología propia y sus manifestaciones se superponen con la de otras afecciones rectales. Se debe pensar en la existencia de cáncer de recto en presencia de pérdidas anormales en las deposiciones (sangre, moco, pus), así como de dolor tardío postdefectarorio, tenesmo o cambio del calibre de las heces. 4) MÉTODOS DE ESTUDIO a) Para diagnóstico: Ante la sospecha de un tumor colorrectal la evaluación del paciente comienza por el interrogatorio orientado a recoger datos referidos a la sintomatología y a los antecedentes personales y familiares del paciente, seguido por un examen físico completo que no debe obviar el tacto rectal, ya que éste tiene una importancia fundamental en el diagnóstico y en el manejo de los tumores de recto medio e inferior. Rectosigmoideoscopia: Es el primer examen recomendado para el estudio de la patología colorrectal, independientemente del resultado del tacto rectal, ya que tiene una mayor sensibilidad que la fibrocolonoscopia y el colon por enema para el diagnóstico de las lesiones rectales. Permite también establecer en los tumores rectosigmoideos, la distancia desde el margen anal de una manera más precisa que la fibrocolonoscopia. Colon por enema doble contraste: Se realizará, de ser posible, en todos los casos antes de una cirugía colorrectal. Permite tener una mejor conformación anatómica del colon y su relación con la lesión. Su utilidad es aún mayor en los casos en que la fibrocolonoscopia (FCC) no fue completa. b) Para estadificación: A todo paciente con diagnóstico de carcinoma colorrectal se le debe realizar estudios para determinar la extensión local, regional y a distancia de la enfermedad. Estos estudios tienen importancia para la estrategia terapéutica y para el pronóstico, y consisten en: Tomografía computada de abdomen y pelvis con contraste oral y endovenoso: Permite evaluar la invasión de órganos vecinos, de metástasis hepáticas o retroperitoneales y en algunos casos de carcinomatosis peritoneal. Es también útil para evaluar la morfología y la función renal.

11 84 PAUTAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ANGEL H. ROFFO Tomografía computada de tórax con contraste endovenoso o radiografía de tórax frente y perfil: Útil para descartar metástasis pulmonares. La elección del tipo de estudio depende del riesgo de presentar metástasis pulmonares y de los recursos disponibles. Antígeno carcinoembrionario (CEA): Marcador tumoral útil como factor pronóstico (preoperatorio) y para seguimiento (postoperatorio). No se utiliza para diagnóstico. Se debe realizar sistemáticamente antes de comenzar cualquier tratamiento por carcinoma colorrectal. En los pacientes con carcinoma de recto, la RNM con gadolinio de pelvis (con cortes finos de recto) y la ecografía endorrectal (360º), han mostrado mayor sensibilidad y especificidad para su estadificación locorregional y se debería realizar en todos los casos de ser posible. Otros estudios, como la cistoscopia o el centellograma óseo, se realizan en función de la sintomatología o de los hallazgos de los estudios previos, pero no constituyen estudios de rutina. 5) ANATOMÍA PATOLÓGICA La característica que define al adenocarcinoma colorrectal es la invasión a través de la muscular de la mucosa hasta la submucosa. Las lesiones con morfología de adenocarcinoma que están confinadas al epitelio o que invaden la lamina propria sin invasión a través de la muscular de la mucosa, no tienen riesgo de diseminación metastásica. Las características macroscópicas de los tumores están influenciadas por la etapa de la historia natural en que es diagnosticada la enfermedad. El carcinoma puede ser exofítico: con un crecimiento intraluminal predominante; exofítico/ulcerado: con un crecimiento predominantemente intramural; infiltrativo difuso (linitis plástica): con un crecimiento endofítico o anular: con un compromiso circunferencial de la pared colorrectal y disminución de la luz. La combinación de diferentes tipos macroscópicos es común. Clasificación histopatológica TUMORES EPITELIALES - Adenocarcinoma in situ*. - Adenocarcinoma. - Carcinoma medular. - Carcinoma mucinoso (tipo coloidal), (más del 50% con componente mucinoso). - Carcinoma de células en anillo de sello (más del 50% de células en anillo de sello). - Carcinoma adenoescamoso. - Carcinoma de células pequeñas. - Carcinoma medular. - Carcinoma indiferenciado. - Carcinoides. - Mixtos (carcinoides/adenocarcinoma) * Los términos displasia de alto grado y displasia severa deben ser usados como sinónimos de adenocarcinoma in situ y carcinoma in situ, siendo clasificados ptis. TUMORES NO EPITELIALES - Estromales. - Linfomas malignos. - Tumores secundarios (metástasis). Grados histopatológicos (aplicable al adenocarcinoma) El grado histológico es subjetivo; la mayoría de los sistemas de gradación son 3 ó 4 grados (de acuerdo al porcentaje de formación de estructuras glandulares). - GX: No se puede evaluar grado de diferenciación. - G1: Bien diferenciado. - G2: Moderadamente diferenciado. - G3: Pobremente diferenciado. - G4: Indiferenciado. Nota: Actualmente se recomienda utilizar dos grados: Bajo grado (G1 y G2) 50% formación de glándulas y Alto grado (G3 y G4) < 50% formación de glándulas, debido a que pueden ser asociados a resultados independientes de la estadificación TNM. Existe controversia en el diagnóstico de carcinoma entre los patólogos occidentales y orientales. Los occidentales diagnostican carcinoma sólo cuando hay invasión submucosa, pues si el tumor compromete únicamente la lamina propria, lo denominan displasia severa o de alto grado, ya que la lamina propria carece de linfáticos y consideran que las lesiones ubicadas a este nivel no metastatizan por lo que les parece más apropiado el termino neoplasia intraepitelial de alto grado que el de adenocarcinoma intramucoso. Para los patólogos japoneses, los cambios arquitecturales y citológicos suficientemente atípicos son considerados carcinomas y los limitados a la lamina propria, adenocarcinoma in situ (ptis). Márgenes Los márgenes quirúrgicos a evaluar son: 1) proximal, 2) distal y 3) radial. El margen radial es la menor distancia desde el punto de máxima penetración tumoral hasta el perímetro del tejido blando adventicial extirpado.

12 GASTROENTEROLOGIA 85 Es importante su evaluación anatomopatológica exacta, ya que podría existir invasión de tejidos adyacentes tanto a través del peritoneo visceral, como de la grasa retroperitoneal o perirrectal. El riesgo de recurrencia, según dicho margen es el siguiente: Margen > 2 mm = riesgo recurrencia 6%. Margen 1 a 2 mm = riesgo recurrencia 16%. Margen < 1 mm = riesgo recurrencia 38%. Una resección completa depende por lo tanto de las condiciones de este margen radial. Examen macroscópico de resección mesorrectal en piezas de proctetomía Será informado como: a) resección incompleta, b) resección casi completa, o c) resección competa. Radicalidad de la resección (tumor remanente) El código de tumor remanente (R) indica indirectamente la radicalidad de la resección y debe ser registrado en cada procedimiento después de la intervención quirúrgica: Rx: tumor residual que no puede determinarse R0: resección completa del tumor con todos los márgenes negativos. R1: resección incompleta del tumor con margen afectado microscópicamente. R2: resección incompleta del tumor, con residuo macroscópico de tumor que no fue resecado. Tumor residual Tumor hallado en un espécimen de resección después de un tratamiento previo (neoadyuvancia de cualquier tipo: quimioterapia, radioterapia o combinado). Se le agrega para su estatificación el prefijo y pt. Tumor recurrente Es el que aparece después de la resección luego de un intervalo libre de enfermedad. Protocolo de anatomía patológica El informe del estudio anatomopatológico de la pieza operatoria, debe incluir los siguientes ítems: Tamaño tumoral. Configuración tumoral macroscópica. Invasión tumoral macroscópica. Distancia del tumor a los márgenes longitudinales y radial de resección macroscópica. Tipo histológico. Grado de diferenciación tumoral. Determinación histológica de la profundidad de invasión del tumor, y distancia a los márgenes longitudinales y radial. Número de ganglios examinados. Número de ganglios con invasión tumoral y distancia de esto con respecto a márgenes de resección. Datos con valor predictivo. Localización anatómica. Estadio. Tipo histológico. Grado de diferenciación. Invasión vascular. El sitio anatómico define Ganglios regionales: N. Ganglios no regionales: M. Margen radial. Configuración macroscópica tumoral Exofítico (sésil o pedunculado). Endofítico ulcerado. Infiltrativo difuso (linitis plástica) Reglas generales La clasificación TNM de la Unión Internacional contra el cáncer (UICC), se basa en la profundidad de invasión tumoral en la pared intestinal (T), el compromiso (número) de los ganglios regionales (N) y en la presencia o no de metástasis a distancia (M). Esta clasificación se utiliza tanto para la estadificación clínica como para la patológica (ptnm), si bien la mayoría de los carcinomas de colon y recto se estadifican después de la resección quirúrgica (Tabla 4). Se excluye de esta clasificación a los sarcomas, linfomas y tumores carcinoides del colon, recto o apéndice. Las divisiones anatómicas del colon y recto para la clasificación anatomopatológica son las siguientes: Apéndice. Ciego Colon ascendente Ángulo hepático. Colon transverso. Ángulo esplénico. Colon descendente. Colon sigmoides. Unión rectosigmoidea Recto. La localización de los ganglios regionales para los carcinomas colorrectales es la siguiente: 1) A lo largo de los vasos principales que irrigan el colon y recto. 2) A lo largo de las arcadas vasculares de la arteria marginal. 3) Adyacentes al colon y al recto, a lo largo del borde mesocolónico.

13 86 PAUTAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ANGEL H. ROFFO Categoría N: el Consejo Americano de patólogos considera satisfactoria la resección de 12 a 15 ganglios; esto disminuye el riesgo de una subestadificación de los pacientes. Se consideran también ganglios todos los nódulos en la grasa aunque no haya residuo ganglionar. Por metástasis se incluyen adenopatías no regionales, implantes peritoneales, cualquier órgano o tejido a distancia. Liquido ascítico positivo. Las metástasis más frecuentes del cáncer colorrectal se localizan en hígado, pulmón y cerebro. Otros sistemas de estadificación Se recomienda en la actualidad abandonar la clasificación de Dukes y utilizar únicamente el sistema TNM, que permite una estadificación más estandarizada y una mejor determinación del pronóstico. Tabla 4. Estadificación según TNM Carcinoma de Colorrectal: Clasificación TNM (6 ta ed., 2002) Tumor primario (T) TX T0 Tis T1 T2 T3 T4a T4b Tumor primario no puede ser evaluado Sin evidencia de tumor primario Carcinoma in situ Tumor invade submucosa Tumor invade capa muscular Tumor que invade la subserosa o tejidos pericolónicos o perirrectales en las zonas sin peritoneo El tumor invade directamente otros órganos o estructuras El tumor perfora el peritoneo visceral Ganglios linfáticos regionales (N) NX N0 N1 N2 Ganglios linfáticos regionales no pueden ser evaluados Sin metástasis en ganglios linfáticos regionales Metástasis en 1 a 3 ganglios linfáticos regionales Metástasis en 4 o más ganglios linfáticos regionales Metástasis a distancia (M) MX M0 M1 Metástasis a distancia no puede ser evaluada Sin metástasis a distancia Metástasis a distancia Estadios Estadio 0 Tis N0 M0 Estadio I T1, T2 N0 M0 Estadio IIA T3 N0 M0 Estadio IIB T4 N0 M0 Estadio IIIA T1, T2 N1 M0 Estadio IIIB T3, T4 N2 M0 Estadio IIIC Cualquier T N2 M0 Estadio IV Cualquier T Cualquier N M1

14 GASTROENTEROLOGIA 87 7) FACTORES PRONÓSTICO El estadio de acuerdo al TNM, constituye el mejor indicador pronóstico en carcinoma colorrectal. El número de ganglios positivos, es el factor pronóstico individual más importante. Es importante remarcar que en el carcinoma de recto, el margen radial positivo, es el principal factor pronóstico de recidiva local. En la siguiente tabla se enumeran otras variables que tienen importancia para el pronóstico. Tabla 5. FACTORES PRONÓSTICO CATEGORÍA DE EVIDENCIA I Factores confirmados en estudios prospectivos randomizados con gran número de pacientes FACTORES PRONÓSTICO - TNM - Invasión vascular o linfática - Residuo tumoral (postoperatorio) - CEA preoperatorio IIA Factores intensamente estudiados que mostraron valor pronóstico pero que no tienen estudios estadísticos grandes - Grado tumoral - Margen radial - Residuo tumoral en pieza resecada postneoadyuvancia IIB Factores promisorios en múltiples estudios pero falta evidencia - Tipo histológico - Factores histológicos asociados c/ MSI* - MSI* alto grado - Perdida de heterozigocidad - Configuración borde tumoral (infiltración vs. pushing) * Inestabilidad de microsatélite 8) TRATAMIENTO El tratamiento prínceps con intención curativa, para el control locorregional del carcinoma colorrectal es la cirugía, complementado con la radioterapia y/o quimioterapia neoadyuvante, y/ o adyuvante en ciertos casos, de acuerdo a la localización y extensión de la enfermedad. La cirugía con intención curativa consiste en la exéresis del tumor con márgenes oncológicos de seguridad y de los ganglios linfáticos regionales correspondientes a la zona del tumor. El tratamiento paliativo se realiza en general, para el control de las complicaciones, de las cuales las más frecuentes son la oclusión y el sangrado. Debemos remarcar la importancia del enfoque multidisciplinario, en el tratamiento de los pacientes oncológicos. Para decidir el tipo de cirugía a realizar, se deberán considerar, además del estatus oncológico, otros factores de los cuales los más importantes son: - La condición física y nutricional del paciente. - Las condiciones locales de los cabos a anastomosar (condiciones de irrigación, resultados de la preparación preoperatoria, tensión a la que quede la anastomosis, etc). - Localización de la anastomosis. Dividimos las pautas de tratamiento en (a) colon y (b) recto, debido a que existen diferencias importantes en la estrategia terapéutica. a) Tratamiento del carcinoma de colon Se considera una resección oncológica estándar, aquella que tiene como mínimo, un margen de tejido sano, desde los bordes del tumor, tanto en dirección proximal como distal de por lo menos 5 cm para la pared colónica y su meso. Esta resección, para ser considerada de intención curativa, debe obtener un margen radial negativo. Los pacientes con sospecha preoperatoria de invasión de órganos vecinos, deben ser evaluados para neoadyuvancia. Cuando se constate

15 88 PAUTAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ANGEL H. ROFFO dicha invasión durante la cirugía se realizará resección en bloque, única recurso para mantener la intención curativa. Tipos de cirugía de acuerdo a la localización del tumor en el colon: Tumores ubicados en: Ciego, colon ascendente y mitad derecha del colon transverso: Hemicolectomía derecha: Exéresis de última porción de íleon, ciego, colon ascendente, ángulo hepático y parte del colon transverso con resección del meso correspondiente, ligando las arterias ileobicecoapendicular, cólica derecha y rama derecha de la cólica media. Reconstrucción del tránsito mediante anastomosis ileotransversa. Mitad izquierda del colon transverso, ángulo esplénico Hemicolectomía derecha ampliada: Exéresis de la última porción del íleon, colon ascendente, colon transverso y ángulo esplénico con su meso correspondiente, con ligadura de las arterias ileobicecoapendicular, cólica derecha y cólica media en su origen. Reconstrucción del tránsito mediante anastomosis ileotransversa. Colon descendente Hemicolectomía izquierda: Exéresis del tercio distal del colon transverso, ángulo esplénico, colon descendente y colon sigmoideo con su meso correspondiente con ligadura de la arteria mesentérica inferior en su origen. Reconstrucción del tránsito mediante anastomosis transversorrectal. Colon sigmoideo Hemicolectomía izquierda o resección segmentaria de colon sigmoideo con su meso, con ligadura arterial a nivel del tronco de las arterias sigmoideas. Reconstrucción del tránsito mediante anastomosis transversorrectal o descendorrectal. Tumores colónicos sincrónicos múltiples Colectomía subtotal: Resección del colon derecho, transverso, descendente y sigmoideo con su meso correspondiente. Reconstrucción del tránsito con anastomosis ileorrectal. Tratamiento de los cánceres de colon sobre pólipos adenomatosos: El tratamiento de estos casos, es controvertido. En general se acepta que en pacientes con pólipos pediculados, bien diferenciados, que invaden hasta la submucosa (T1), con ausencia de invasión vasculolinfática, la resección endoscópica con margen sano constituye un tratamiento valido. Tratamiento de los síndromes de poliposis familiar: Depende de la edad del paciente y de la cantidad y tamaño de los pólipos en el recto. En pacientes jóvenes con pocos pólipos en el recto resecables por vía endoscópica, la colectomía total con anastomosis ileorrectal proporciona buenos resultados funcionales y está asociada con una baja tasa de complicaciones. En el caso de pacientes con múltiples pólipos rectales, se deberá realizar una proctocolectomía total con anastomosis ileoanal. Tratamiento de los tumores obstructivos colorrectales: En pacientes con tumores en el colon derecho o transverso oclusivos se realizará una hemicolectomía derecha estándar o ampliada, según el caso, más anastomosis primaria ileotransversa, cuando el estado general del paciente lo permite, o con ileostomía terminal más fístula mucosa del colon, en los pacientes con contraindicación para realizar la reconstrucción del tránsito en el mismo acto operatorio. En pacientes con tumores obstructivos del colon izquierdo, el tratamiento estándar es la operación de Hartmann. En pacientes seleccionados, se considera un tratamiento aceptable la colectomía subtotal con anastomosis primaria ileorrectal o la resección segmentaria con lavado anterógrado intraoperatorio más anastomosis primaria. Tratamiento adyuvante en cáncer de colon En pacientes con cáncer de colon estadio II, resecados con intención curativa, no se realiza tratamiento adyuvante en forma estándar, ya que los estudios realizados hasta el presente no mostraron beneficios estadísticamente significativos. Se recomienda la evaluación de la presencia de factores de mal pronóstico en forma individual para cada paciente, a fin de determinar potenciales riesgos y beneficios, de un tratamiento adyuvante. (Ver más abajo). En pacientes con cáncer de colon estadio III, resecados con intención curativa, se realiza tratamiento adyuvante. (Ver más abajo). b) Tratamiento del carcinoma de recto Procedimientos quirúrgicos para el tratamiento de los tumores rectales: Resección local: Exéresis del tumor por vía transanal (endorrectal), resecando la totalidad de la pared del recto con margen de tejido sano.

16 GASTROENTEROLOGIA 89 Resección anterior con anastomosis colorrectal (operación de Dixon): Resección del colon sigmoideo y de parte del recto con su meso correspondiente. Reconstrucción del tránsito por anastomosis colorrectal con sutura mecánica. Coloproctectomía total con anastomosis coloanal: Resección del colon sigmoideo, de la totalidad del recto y de la mucosa del canal anal por encima de la línea pectínea con escisión total del mesorrecto. La reconstrucción del tránsito se realiza por anastomosis coloanal por vía endoanal. Se prefiere la realización de un reservorio colónico, porque mejora la continencia en el postoperatorio mediato. Amputación abdominoperineal (Operación de Miles): Exéresis del colon sigmoideo, y de la totalidad del recto, con escisión total del mesorrecto, del canal anal, del margen de ano y de la grasa isquiorrectal con colostomía ilíaca terminal. El tratamiento de la herida perineal puede ser efectuado mediante cierre por primera, colgajo pediculado o taponamiento perineal. Escisión del mesorrecto: Implica la disección cortante por un plano avascular por fuera de la grasa perirrectal, respetando la fascia propia del mesorrecto. En los tumores ubicados en el tercio superior del recto, se debe resecar el mesorrecto (y la pared rectal) hasta 5 cm por debajo del borde inferior del tumor. En los tumores del recto medio e inferior, se debe realizar la escisión total del mesorrecto (hasta el plano de los músculos elevadores del ano). TRATAMIENTO DE ACUERDO AL ESTADIO EN CÁNCER DE RECTO En los pacientes con cáncer de recto, se debe realizar un estadificación locorregional clínica e imaginológica, antes de determinar la conducta terapéutica. Los pacientes con cáncer de recto estadio I, que reúnen las siguientes características deben ser evaluados para resección local: T1. N0. < 3 cm de diámetro. Móviles. Bien diferenciados. Ubicados en el recto inferior (hasta 7 cm del margen anal). < 40 % de la circunferencia rectal. Posibilidad de seguimiento estricto. Pacientes con estadio I, que no son candidatos para resección local, se realiza cirugía resectiva. Si la anatomía patológica confirma la estadificación, no se realiza tratamiento adyuvante. Los pacientes que por el examen clínico y los estudios por imágenes son estadificados como estadios II, III o localmente irresecables, realizan neoadyuvancia con radioterapia más quimioterapia concurrentes, seguido de cirugía resectiva (en los tumores resecables) entre 6 y 8 semanas después de terminado el tratamiento neoadyuvante. Este esquema neoadyuvante ha demostrado en estudios randomizados una mejoría en el control local y supervivencia, como así también mayores posibilidades de preservación del esfínter y menor toxicidad en comparación con la radioterapia postoperatoria. El esquema de radioterapia más empleado es la irradiación pelviana, con especial atención a la exclusión de intestino delgado, empleando dosis totales de 4500 a 5000 cgy en fraccionamiento estándar (180 a 200 cgy/d). Existen también publicaciones con esquemas más cortos de radioterapia, pero estos dificultan la inserción de la quimioterapia concomitante. El tipo de cirugía a realizar depende principalmente de la distancia desde el margen anal al borde inferior de la lesión, de la invasión o no del esfínter anal y de la continencia esfinteriana preoperatoria. Un margen sano de 2 cm de pared rectal, se considera suficiente para un tumor ubicado en el recto inferior. Todos los pacientes realizarán adyuvancia postoperatoria de acuerdo a la estadificación inicial. Todos los pacientes con estadios II y III por anatomía patológica, que no realizaron neoadyuvancia, deben realizar tratamiento adyuvante con radioterapia más quimioterapia concurrente. La dosis sugerida de radioterapia es igual a la empleada en los esquemas neoadyuvantes antes comentados. QUIMIOTERAPIA EN CÁNCER COLORRECTAL Para el tratamiento sistémico se usa una droga, o combinaciones de drogas, según la elección del médico tratante, el estadio de la enfermedad, las comorbilidades presentes, el performance status y los tratamientos quimioterápicos previamente recibidos. Los pacientes que reciben infusiones continuas endovenosas deben ser hospitalizados o usar bombas de infusión.

17 90 PAUTAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ANGEL H. ROFFO El fluoracilo es la droga de uso más frecuente. Se puede administrar solo o como parte de un esquema, como el FOLFOX, el FOLFIRI o el XELOX. Se indica en forma endovenosa o en infusión continua como monodroga, en combinación con radioterapia. El irinotecan está también entre las drogas más usadas, ya sea como monodroga o formando parte de los esquemas conocidos, como así también en combinación con algunos de los nuevos blancos (cetuximab). El oxaliplatino es otra de las drogas efectivas que se administra integrando esquemas conocidos. El capecitabine se suministra por vía oral; reemplaza al fluoracilo en infusión. Esquemas vigentes: FOLFOX FUFOX b_fol FLOX FOLFIRI MAYO NSABP IFL XELOX CAPOX XELIRI A estos esquemas se asocian los nuevos blancos (bevacizumab o cetuximab). ADYUVANCIA EN CÁNCER DE COLON Estadio I (T1 y T 2): no requiere tratamiento después de la cirugía. Estadios II: no hay beneficio demostrado por lo cual no es una recomendación estándar. Para la decisión de indicar la adyuvancia el médico debe valorar las comorbilidades, performance status y factores predictivos, pronósticos y análisis moleculares. Estos son: T3, T4. Obstrucción, perforación. Grado histológico e invasión basculo linfático. Ganglios linfáticos resecados. Cromosoma 18q, MSI, mutación K-ras, p53, timidelato sintetasa, análisis en los ganglios resecados RT-PCR (CEA, GUANILIL CICLASA C). Estadios III: la indicación de quimioterapia es estándar. En los esquemas la droga más frecuentemente utilizada es el fluoracilo. En el Instituto Roffo se considera como primera opción el esquema FOLFOX 4 o XELOX. Si el paciente presenta comorbilidades se indica tratamiento con fluoracilo más leucovorina o capecitabine. Estadio IV: se decide el tratamiento teniendo en cuenta quimioterapias previas, estado clínico del paciente, periodo libre de enfermedad o si es avanzado al diagnóstico. Se evalúa: Si las lesiones pueden ser resecadas, en cuyo caso se indica cirugía y luego quimioterapia. Si las lesiones no son resecables, se indica quimioterapia y según la respuesta se debe considerar luego la cirugía. Existen varios esquemas con tasas de respuestas similares, por lo cual las drogas deben ser seleccionadas por el médico tratante. En el Instituto Roffo se indica como primera línea el esquema FOLFOX4 o XELOX asociado con bevacizumab. Las combinaciones basadas en cetuximab están indicadas en todas las líneas de tratamiento para pacientes con tumores sin mutaciones del gen KRAS, estudio que debería realizarse en el tejido neoplásico para seleccionar el tratamiento. Para los pacientes que progresan a una línea de tratamiento se seleccionará el esquema utilizando combinaciones de drogas diferentes a las utilizadas en las primeras líneas del tratamiento. TRATAMIENTO DE RECTO En la neoadyuvancia se usan esquemas basados en fluoracilo en infusión continua o en bolo, concomitante con radioterapia. Luego de la cirugía se realiza adyuvancia. En el Instituto Roffo se indica fluoracilo en bolo semanal con leucovorina concurrente o capecitabine con radioterapia y se considera oxaliplatino en tumores localmente avanzado. Después de la cirugía se evalúa la respuesta al tratamiento, el estado clínico del paciente y se indica adyuvancia con FOLFOX4 o XELOX. Adyuvancia en pacientes operados con estadios II y III: se indica quimioterapia (con fluoracilo) y radioterapia, luego quimioterapia con esquema FOLFOX o XELOX. 9) SEGUIMIENTO Lo más importante para el seguimiento de los pacientes que fueron tratados con intención curativa es: El interrogatorio. El examen físico con tacto rectal. CEA.

18 GASTROENTEROLOGIA 91 El esquema de seguimiento postoperatorio, es el siguiente: 1 er año: cada 3 meses. 2 do año: cada 4 meses. 3 er y 4to año: cada 6 meses. Posteriormente: una vez por año. A esto se agrega: Tomografía computada de tórax, abdomen y pelvis una vez por año. Fibrocolonoscopia a los 3 años después de la cirugía y posteriormente cada 5 años, si son normales. (Si el paciente no tenia fibrocolonoscopia completa previa a la cirugía se realizará a los 3 meses de la operación).

19 92 PAUTAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ANGEL H. ROFFO TUMORES PRIMARIOS MALIGNOS DEL HÍGADO EPIDEMIOLOGÍA Y ETIOLOGÍA El hepatocarcinoma (HC) es uno de los tumores malignos más frecuentes en África (al sur del Sahara) y en el sudeste de Asia (100: habitantes). Ello determina que probablemente sea la enfermedad maligna de mayor prevalencia en el mundo. En Occidente la frecuencia del HC es de 5: habitantes en EE.UU. y Canadá, y se estima en 10: para el sexo masculino y 2 a 5: habitantes para el sexo femenino en Argentina. En el 80% de los casos se desarrolla en pacientes cirróticos. Inversamente, entre 5 y el 20% de quienes padecen cirrosis desarrollan un HC. Los principales factores de riesgo son: hemocromatosis, hepatitis viral B y C, alcohol, esteatohepatitis no alcohólica (NASH), cirrosis biliar primaria, cirrosis criptogénica y autoinmune, porfirias y tirosinemia. CONSIDERACIONES ANATÓMICAS Y NOMENCLATURA QUIRÚRGICA El peso del hígado equivale aproximadamente al 2% del peso corporal total. Esta relación es constante y se recupera en forma rápida, en 5 a 8 semanas, después de una resección. Es importante conocer la conformación del hígado a los efectos de calcular la masa remanente luego de una resección, ya que actualmente no se considera limitante el número de lesiones a resecar sino que la masa hepática restante alcance al 25 ó 30% del volumen normal con función adecuada. El hígado se halla dividido en dos porciones divididas por un tabique imaginario por el que transcurre la vena suprahepática media siguiendo el plano que va de la vesícula biliar a la vena cava (Línea de Seregè-Cantlie o plano medio del hígado). A su derecha se encuentran los segmentos V, VI, VII, VIII que representan aproximadamente el 60% de la masa del órgano y a su izquierda, los segmentos I, II, III y IV (40% restante). Convencionalmente se denomina según la segmentación de Couinaud: Hepatectomía mayor : Hepatectomía derecha : Hepatectomía izquierda : Hepatectomía derecha ampliada : Hepatectomía izquierda ampliada : a la resección de tres segmentos o más. a la resección de los segmentos: V, VI, VII y VIII. a la resección de los segmentos: I, II, III y IV (frecuentemente se deja el segmento I). a la resección de los segmentos: V VI VII y VIII, más algún segmento izquierdo (usualmente el IV). a la resección de los segmentos: I, II, III y IV, más algún segmento derecho (usualmente el V u VIII o ambos). A partir del año 2000 el comité del International Hepatobiliary Pancreatic Surgery (IHPBA) ha definido una nueva terminología con la finalidad de universalizar la nomenclatura de la anatomía y las resecciones hepáticas, designándolas de la siguiente manera: