NOMBRE DEL ADMINISTRADOR DE LA ESCUELA / ENFERMERA / COORDINADOR DE SALUD

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1 PARA: DE: Padres/madres/tutores de los alumnos de ESCUELA O DISTRITO NOMBRE DEL ADMINISTRADOR DE LA ESCUELA / ENFERMERA / COORDINADOR DE SALUD ASUNTO: : / / Permiso para que el alumno reciba atención oftalmológica gratuita y participe en un estudio de investigación Debido a los resultados obtenidos en el examen visual, vamos a transferir al estudiante a una clínica de visión de OneSight para recibir un examen de la vista y unas gafas gratuitas (si fuesen necesarias), lo que tendrá lugar durante las horas lectivas habituales de los días S ESCUELA O DISTRITO en LUGAR se complace en poder ofrecer estos servicios gratuitos a los estudiantes en colaboración con OneSight y el programa de atención oftalmológica móvil de Verizon (Verizon Mobile Vision Care Program), que incluye: Exploraciones visuales en la escuela, con tecnología móvil de vanguardia de Verizon y Smart Vision Labs Un examen de la vista exhaustivo a manos de un médico certificado y unas elegantes gafas (si fuesen necesarias) suministradas por OneSight, organización sin ánimo de lucro líder en el cuidado de la visión Un estudio de investigación asociado para determinar el impacto que el acceso a una atención oftalmológica y a unas gafas tiene en el proceso de aprendizaje del alumno Por favor, lea la siguiente información y devuelva los formularios de consentimiento para el examen de la vista y el estudio de investigación cumplimentados con su decisión de permitir al alumno asistir a esta clínica oftalmológica y participar en el proyecto de investigación asociado. Nota: No tiene que dar su consentimiento para que su hijo participe en el estudio de investigación y así pueda participar en la clínica oftalmológica y recibir un examen de la vista gratuito y, si fuesen necesarias, unas gafas. Los formularios complementados deberán enviarse a antes del. LUGAR Su hijo estará en todo momento supervisado por el personal de la escuela y recibirá una copia de los resultados que obtenga en el examen de la vista. Si tiene alguna pregunta, póngase en contacto con CORREO ELECTRÓNICO NOMBRE y. Gracias! TELÉFONO SABÍA QUE...? El 80 % de lo que los niños aprenden se procesa de forma visual, sin embargo, uno de cada cuatro estudiantes en Estados Unidos tiene algún problema de visión no diagnosticado que afecta su capacidad de ver y aprender en la escuela. Un examen de la vista y unas gafas (si fuesen necesarias) podrían ayudar a estos estudiantes a mejorar su aprendizaje gracias a una mejor visión.. en

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3 A CUMPLIMENTAR POR LA ESCUELA : Esta información debe completarla la enfermera o el coordinador de salud de la escuela: ID del alumno: Nombre del alumno: Fecha de nacimiento: / / Escuela: A CUMPLIMENTAR POR LOS PADRES: Yo, Escriba el nombre del padre / madre / tutor padre/madre/tutor de, Escriba el nombre del niño doy mi permiso para que mi hijo reciba un examen de la vista gratuito y unas gafas, si fuesen necesarias, en la fecha y hora indicada anteriormente en la clínica de visión de OneSight en el lugar descrito anteriormente. Entiendo que, con el fin de ofrecer servicios de atención oftalmológica, OneSight necesitará acceder a los registros confidenciales sobre la salud oftalmológica de mi hijo gestionados por el Distrito. OneSight se compromete a mantener la confidencialidad de dichos registros sobre la visión de los alumnos y no revelará ninguna información que identifique personalmente a mi hijo a ninguna tercera parte. FIRMA DEL PADRE / MADRE / TUTOR Al firmar a continuación, certifico que he recibido el Aviso de prácticas de seguridad de OneSight. FIRMA DEL PADRE / MADRE TUTOR 1-A. Renuncia a la oftalmoscopia con pupila dilatada(véase la siguiente página para obtener más información) MARQUE CON DOY NO DOY mi permiso para que el optometrista realice una oftalmoscopia con pupila dilatada durante el proceso de examen de la vista realizado en la clínica oftalmológica de OneSight. 1-B. Permiso para fotografiar al alumno (véase la siguiente página para obtener más información) MARQUE CON DOY NO DOY mi permiso para que mi hijo sea filmado o fotografiado y comprendo que mi decisión no afectará al hecho de que pueda recibir un examen de la vista o gafas en este evento. Exención de responsabilidad Por la presente renuncio y eximo de cualquier queja, demanda y responsabilidad que pueda derivarse de este evento o de cualquier uso concedido a los oficiales, directores, empleados, agentes, afiliados y/o personas encargadas de los siguientes grupos: personal del Distrito; el/los optometrista/s independiente/s que realicen el examen de la vista; cualquier empresa copatrocinadora y OneSight. FORMULARIOS DE CONSENTIMIENTO PARA LOS SERVICIOS DE ATENCIÓN OFTALMOLÓGICA Curso: Fecha del examen de la vista: / / Hora de la cita: Lugar: FIRMA DEL PADRE / MADRE / TUTOR FORMULARIO DE CONSENTIMIENTO PARA EL ESTUDIO DE INVESTIGACIÓN 1-C. Estudio de investigación (véase la siguiente página para obtener más información) Yo, padre/madre/tutor de, Escriba el nombre del padre / madre / tutor Escriba el nombre del niño doy permiso para que mi hijo participe en este estudio de investigación, así como para que el Distrito permita a OneSight acceder a los registros de mi hijo, entendiendo que OneSight mantendrá la confidencialidad de los mismos bajo los términos descritos anteriormente. FIRMA DEL PADRE / MADRE / TUTOR

4 FORMULARIO DE CONSENTIMIENTO PARA EL ESTUDIO DE INVESTIGACIÓN Al firmar, indica que ha leído esta información y que está de acuerdo en permitir que su hijo participe en este estudio de investigación. Acepta que el Distrito comparta la información escolar confidencial de su hijo con el personal autorizado de OneSight encargado de la investigación. OneSight podrá utilizar esta información confidencial durante el periodo de tiempo que dure el estudio de investigación, pero solamente podrá compartir los datos relativos a su hijo con sus socios en la investigación de forma anónima. *Nota: No tiene que dar su consentimiento para que su hijo participe en el estudio de investigación y así pueda participar en la clínica oftalmológica y recibir un examen de la vista gratuito y, si fuesen necesarias, unas gafas

5 IMPORTANTE! A COMPLETAR POR LOS PADRES HISTORIAL MÉDICO DE SU HIJO Información sobre el alumno e historial médico Para facilitar la realización del examen de la vista, el padre, la madre o el tutor deberá rellenar este breve historial médico en relación con el niño indicado anteriormente: Género: M F Idioma(s): Grupo étnico: Nativo asiático o de isla del Pacífico Negro o afroamericano Hispano o latino Nativo o indio americano Blanco Otros Indique si alguna de las condiciones descritas a continuación afecta a su hijo o a algún miembro familiar cercano (padres, abuelos o hermanos): Diabetes: Sí Quién?: No Glaucoma: Sí Quién?: No Hipertensión: Sí Quién?: No Tiene su hijo alguna alergia conocida? Sí, indique cuál: No Está su hijo tomando alguna medicación en estos momentos? Sí, indique cuál: No Usa su hijo gafas en estos momentos? Sí No Ha llevado su hijo gafas alguna vez? Sí No Por favor, enumere cualquier tipo de problema o síntoma que su hijo tenga relacionado con su visión o con su salud oftalmológica: Información sobre el apartado 1-A (viene de la página anterior) - Oftalmoscopia con pupila dilatada El consejo estatal de optometría puede necesitar una oftalmoscopia con pupila dilatada como parte de un examen de la vista realizado por un optometrista certificado. La oftalmoscopia con pupila dilatada es un examen exhaustivo de la retina periférica asistido por el uso de unas gotas oftálmicas para la dilatación del ojo. Este procedimiento se utiliza para diagnosticar anomalías en la retina, como desprendimientos, desgarramientos, tumores, infecciones, hemorragias y anomalías genéticas. Las gotas dilatadoras dejarán las pupilas del alumno dilatadas durante aproximadamente cuatro horas. Durante este periodo de tiempo, el paciente puede experimentar visión borrosa y sensibilidad a la luz, lo cual puede dificultar la lectura. Información sobre el apartado 1-B (viene de la página anterior) - Permiso para fotografiar al alumno Este evento puede ser fotografiado o grabado con el fin de ser publicado en medios de comunicación o comunicados de prensa relacionados con el programa de atención oftalmológica móvil de Verizon (Verizon Mobile Vision Care Program), OneSight y sus empresas asociadas. ESTUDIO DE INVESTIGACIÓN Información sobre el apartado 1-C (viene de la página anterior) - Objetivo y procedimiento del estudio de investigación Verizon y OneSight quieren determinar si el acceso a la atención oftalmológica ayuda a los alumnos a mejorar sus resultados académicos. Por ello, queremos solicitar al alumno que participe en este estudio de investigación, que evaluará si las exploraciones visuales, los exámenes de la vista y las gafas (si fuesen necesarias) mejoran su rendimiento escolar. Un equipo de investigación profesional evaluará mediante una encuesta cómo es el rendimiento de su hijo en la escuela antes y después de haber recibido las gafas (si fuesen necesarias). Además, revisarán los resultados de la exploración visual y del examen de la vista de su hijo como parte de la evaluación. Con el fin de desarrollar este estudio de investigación, OneSight recibirá información confidencial por parte del Distrito referente a su hijo, incluyendo sus notas en matemáticas, inglés e idiomas, registros de asistencia y sus resultados en las pruebas estandarizadas, entre otros. Se recabarán los datos del año académico en curso. OneSight se compromete a mantener la confidencialidad de dichos datos de los alumnos y no revelará ninguna información ni ningún documento que identifique personalmente a su hijo a ninguna tercera parte. Este proyecto de investigación es un estudio conjunto entre Verizon y la Facultad de Optometría de la State University of New York (SUNY). Estos socios solo tendrán acceso a información anónima. Esto quiere decir que solamente podrán ver aquellos resultados en los que los nombres de los estudiantes hayan sido eliminados, y en ningún momento tendrán acceso a la información en la que aparezcan los datos personales de su hijo. NOTA PARA LOS PADRES: El alumno estará en la clínica oftalmológica durante aproximadamente 2 o 4 horas. Por favor, asegúrese de que su hijo tenga los medicamentos o la comida que pueda necesitar durante el día que visita la clínica.

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