DIABETES Y EMBARAZO ROSA QUILEZ TOBOSO MIR3 ENDOCRINOLOGÍA Y NUTRICIÓN GUADALUPE AGUARON BENITEZ MIR 3 GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA

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1 DIABETES Y EMBARAZO GUADALUPE AGUARON BENITEZ MIR 3 GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA ROSA QUILEZ TOBOSO MIR3 ENDOCRINOLOGÍA Y NUTRICIÓN Albacete, 27 de Enero de 2012

2 DIABETES Y EMBARAZO DIABETES PREGESTACIONAL (12%) Diabetes tipo 1 (4%) Patogenia autoinmune Reserva pancreática disminuída/ausente Dx antes de los 30 años Hábito magro, tendencia a la cetosis TTO INSULÍNICO Diabetes tipo 2 (8%) Resistencia tejidos periféricos a la acción insulina Reserva pancreática conservada Dx habitual por encima de los 30 años Asociado a obesidad, sin tendencia a cetosis TTO: dieta, ADOS, insulina Diabetes tipo MODY DIABETES GESTACIONAL (88%)

3 TIPOS DE INSULINA INSULINAS BASALES / ACCIÓN LENTA NPH (Insulatard,Humulina ) DETEMIR (Levemir ) GLARGINA (Lantus ) INSULINAS PRANDIALES / ACCIÓN RÁPIDA / ULTRARRÁPIDA REGULAR/RÁPIDA(Actrapid ) LISPRO (Humalog ) ASPART (Novorápid ) GLULISINA (Apidra ) INSULINAS PREMEZCLADAS Mix 25, 30, 50, 70.

4 DIABETES PREGESTACIONAL 1. Control previo a la gestación 2. Control durante la gestación 3. Particularidades de la gestación 4. Qué hacer si la paciente ingresa (parto u otras causas) Situaciones especiales a) Paciente en tratamiento con corticoides b) Paciente portadora de Bomba de Insulina 5. Parto y postparto

5 EVALUACIÓN PRECONCEPCIONAL Valoración Diabetológica Valoración Ginecológica INTERVENCIÓN TERAPÉUTICA Recomendaciones generales Control metabólico Tratamiento complicaciones Información pareja Consejo preconcepcional Contraindicaciones

6 VALORACIÓN DIABETOLÓGICA PREGESTACIONAL ANAMNESIS (tº evolución, tto, dieta, ejercicio físico) EF (TA, peso, pulsos periféricos, soplos) CONTROL METABÓLICO Educación diabetológica (dieta-ejercicio) Determinación HbA1c Perfiles glucemia capilar pre-postprandial. Perfil lipídico COMPLICACIONES Fondo de Ojo F. Renal: Urea y Creatininca plasma, Aclaramiento Cr. Orina 24 h: micro/macroalbuminuria. Neuropatía autonómica (> 20 a. evolución) Enfermedad coronaria (DM larga evolución, nefropatía diabética o FRCV asociados) 35 años: ECG 35 años + DM 1> 15 años o DM 2 > 10 años Sospecha de cardiopatía isquemica IC CARDIOLOGIA

7 NO RECOMENDAR EMBARAZO si: HbA1c 7% Nefropatía grave con creatinina 2 mg/dl o proteinurias superiores a 3 g/24 h. HTA mal controlada. Si existe cardiopatía isquémica. Retinopatía proliferativa con mal pronostico visual y no controlable con PFC. Neuropatía autónoma grave. Recomendar métodos anticonceptivos. Valorar periódicamente. Si se alcanzan objetivos o mejoría manifiesta autorizar el embarazo.

8 INTERVENCIÓN TERAPÉUTICA RECOMENDACIONES GENERALES Evitar consumo tabaco, alcohol, drogas Sustituir fármacos teratogénicos por fármacos seguros Suplementación (10-12 sem previas): Ac fólico (4 mg/d) Yodo ( mcg/d) Dieta y ejercicio CONTROL METABÓLICO PREVIO AL EMBARAZO Intentar alcanzar peso adecuado Si tto. con ADO (DM 2) INSULINA Autocontroles de glucemia capilar: 3 preprandiales y 3 postprandiales 2-3 d/sem. Seguimiento HbA1c variable. CONTROL METABÓLICO DURANTE EL EMBARAZO - Mantener peso adecuado - Autococontroles 3 preprandiales 3 postprandiales A media noche si hipoglucemias - Medición de cetonas en orina/sangre: Enferma Glucemia >180 mg/dl. - Seguimiento: HbA1c mensual.

9 OBJETIVOS DE CONTROL (Previo y durante la gestación) OBJETIVOS (ADA 2008) HbA1c < 6% Glucemia preprandial: mg/dl Glucemia postprandial: mg/dl OBJETIVOS (ACOG) HbA1c <6% Glucemia preprandial: <100 mg/dl. Glucemia postprandial: 1h: < 140 mg/dl 2h: < 120 mg/dl. Durante la noche los niveles no deben descender por debajo de 60 mg/dl.

10 INTERVENCIÓN TERAPÉUTICA TRATAMIENTO COMPLICACIONES NEFROPATÍA: RETINOPATÍA: Tensión arterial En cada revisión Realizar examen: Microalbuminuria Proteinuria (nefropatía previa a la gestación, HTA) TRATAMIENTO Hipertensión arterial Objetivo: < 130/ 80 mmhg Preconcepcional Primer trimestre Segundo trimestre Tercer trimestre Preconcepcional 1-3 meses IECAs y ARA II contraindicados 1. α metil-dopa 2. Labetalol / Nifedipino Fondo de ojo con pupila dilatada usando tropicamida (evitar fluorescingrafía) Fotocoagulación con láser Preconcepcional Primer trimestre Segundo trimestre Tercer trimestre Postparto Indicada si pérdida de visión: Edema macular Retinopatía proliferativa Retinopatía no proliferativa grave 3. Prazosina / Clonidina Proteinuria Restricción proteica dieta (1,1 g/kg/día; no <60-80 g/día) Reposo DISLIPEMIA: Retirar estatinas (dieta + ejercicio) Resinas hipolipemiantes (colestipol) B FDA Si triglicéridos > 1000 mg/dl Preparados de ácidos grasos poliinsaturados omega-3 (Omacor )

11 GESTACIÓN MAYOR RIESGO HIPOGLUCEMIAS 1º Trimestre sensibilidad a la insulina respuesta de hormonas contrarreguladoras Tto insulínico intensivo, ingesta irregular/vómitos. MAYOR RIESGO DE DESARROLLO DE CETOACIDOSIS 2º y 3º Trimestres resistencia a la insulina Desarrollo más rápido Con menores cifras de glucemia (<250mg/dl!!) CAMBIOS EN LOS REQUERIMIENTOS DE INSULINA

12 GESTACIÓN: Cambios en los requerimientos de insulina 1º T: 10-20% 2º y 3º T: 50% A partir sem 36: 12 % Parto: pregestación

13 C.A.D. EN LA GESTACIÓN Es una URGENCIA!! DM TIPO 1 (muy excepcional en tipo 2) Riesgos vitales para la madre y para el feto. Puede requerir ingreso en UCI. LO MEJOR PREVENIRLA Cómo prevenirla? INSULINA

14 C.A.D. EN LA GESTACIÓN Sospechar!! Paciente DM TIPO 1!! Náuseas, vómitos, dolor abdominal, fiebre. Deshidratación, hipotensión, taquicardia, hiperventilación. Factores precipitantes: Infecciones Vómitos (gastroparesia diabética) Omisión de insulina Corticoides maduración fetal (dexa/betametasona) Agonistas β supresión contracciones uterinas (Ritodrine)

15 C.A.D. EN LA GESTACIÓN Qué hacer? BIOQUÍMICA Resultados Glucemia > 250 mg/dl Ojo! 10-30% <250!! Urea y Cr Na: suele estar (Na corr: Na+(gluc-100)*0,016 K: suele estar N o GASES VENOSOS ORINA HEMOGRAMA CETONEMIA ph < 7,3 HCO3 < 15 mmol/l pco2 Cetonuria +++ Glucosuria+ Leucocitosis (incluso sin infección) +++ > 3 en CAD ECG, RX TORAX Y HEMOCULTIVOS Y UROCULTIVOS

16 C.A.D. TRATAMIENTO HCO3- POTASIO (Déficit agua 4-6 litros) HIDRATACIÓN Inicialmente: Salino isotónico (0,9%) Glucemia <250 mg/dl añadir glucosado INSULINA BOMBA DE INFUSIÓN CONTÍNUA (0,1 UI/kg/hora)

17 TRATAMIENTO INSULINA (Regular/Rapida) Bolo inicial de 0,1 UI/kg IV INSULINA IV CON BOMBA DE INFUSIÓN CONTÍNUA (0,1 UI/kg/hora) Objetivo: glucemia disminuya mg/hora. HIDRATACIÓN (déficit agua 4-6 litros) Inicialmente: Salino isotónico (0,9%): ml en la primera hora ml en las primeras cuatro horas ml en las primeras 8 horas ml en las primeras 24 horas. Ajustar en función de diuresis y estado de deshidratación. Glucemia <250 mg/dl cambiar a glucosalino 1/5 ó glucosado 5%+ salino 0,45% en Y. POTASIO (Cloruro potásico) K >5,2 no poner potasio y reevaluar en 2 h. K 3,3-5,2: meq/l K <3,3: meq/l (posponer la perfusión de insulina hasta que el K sea >3,3) BICARBONATO Beneficios controvertidos Si ph 6,9

18 MONITORIZACIÓN Glucemia capilar horaria. Gasometría venosa cada 2 horas. Bioquímica cada 4 horas. Control de diuresis. Monitorización fetal Si ph 7 Valorar UCI Cetonemia capilar (cetonuria no debe utilizarse como indicador respuesta al tratamiento).

19 Paciente diabética que ingresa Va a comer: Dieta diabética Pautar el mismo tipo de insulina que lleve en domicilio la cantidad de insulina 20% (si menor ingesta que en domicilio) Ayunas (Parto/Sala de dilatación/cesárea/otros motivos) Perfusión G-I-P (Glucosa Insulina Potasio) Suero glucosalino 1/ ml/d Clk (10 meq / 500 ml). Monitorizar niveles de potasio. Insulina dentro de los sueros (dependerá de la cantidad de insulina que se pone en domicilio y del grado de hiperglucemia)

20 Paciente diabética que ingresa Tratamiento con CORTICOIDES para maduración fetal(48 h.) Dexametasona 5 mg/12 h. Betametasona 12 mg/24 h. El tratamiento con glucocorticoides: Hiperglucemia posprandial, sobre todo vespertina. Realizar controles 2 h. postprandiales. Incremento medio de:1,5-2 veces la dosis previa. Insulina basal detemir/glargina se administrará por la mañana. Mantener misma dosis. Insulina prandial aumentar 20% en De, 30% Co, 20% Ce. Reducir cuando se reduzcan las dosis de CE.

21 Paciente diabética que ingresa PORTADORA DE BOMBA INFUSIÓN SUBCUTANEA CONTINUA DE INSULINA Mantener la bomba durante el parto (normal/cesárea), si la paciente esta consciente y así lo desea. Colocar la bomba en el brazo, catéter nuevo. Control glucemia capilar horaria. Sueros Fisiológico 0,9% 500/12h Glucosado 10% 500/12h Clk en cada suero glucosado.

22 PARTO Objetivo: mg/dl PORTADORA DE BOMBA INFUSIÓN SUBCUTANEA CONTINUA DE INSULINA Ajustes de insulina según glucemia horaria <40 Desconectar bomba 30 min ml de suero glucosado 10% IV en 5-10 min. Realizar glucemia a los 20 min. Si no remonta repetir Desconectar bomba 30 min ml de suero glucosado 10% IV en 5-10 min tasa basal 50% en 1 h Mantener igual Bolus de 1 U Bolus de 2 U Bolus de 3 U y cetonemia capilar. >300 Bolus de 4-5 U, cetonemia capilar. Si + gases venosos y avisar al médico de guardia.

23 PARTO PACIENTE EN TRATAMIENTO CON MÚLTIPLES DOSIS DE INSULINA SUBCUTÁNEA Objetivo: mg/dl

24 DIABETES GESTACIONAL 1. Introducción 2. Diagnóstico 3. Tratamiento 4. Control intraparto 5. Postparto

25 DIABETES GESTACIONAL Intolerancia HC de intensidad variable, con comienzo durante la gestación, independientemente de la necesidad de tratamiento insulínico, o de que continúe después del parto. En España: 4,5-11,6% de todos los embarazos. Aumento en las 2 últimas décadas Evolución paralela a: obesidad y DM 2. Mismas alteraciones fisiológicas + incremento de resistencia a la insulina.

26 DG: Diagnóstico CRIBADO (Sem 24-28) O SULLIVAN (50 g. glucosa) 1hora 140 DIAGNÓSTICO SOBRECARGA ORAL DE GLUCOSA (100 g. glucosa) 0 horas: 105 mg/dl 1 hora: 190 mg/dl 2 horas: 165 mg/dl 3 horas: 145 mg/dl 2 VALORES + T R A T A M I E N T O

27 DG: Objetivos terapéuticos Glucemia capilar basal: < 95 mg/dl Glucemia capilar postprancial: 1 hora: < 140 mg/dl 2 horas: < 120 mg/dl (si 10 U insulina) Incremento ponderal adecuado (aprox. 1 kg por mes) Hb A1c < 6%

28 DG: Tratamiento 1. DIETA + EJERCICIO + CONTROLES DE GLUCEMIA CAPILAR Ejercicio físico diario moderado Dieta: Ajustar kcal a IMC previo al embarazo: Normopeso (IMC <25) 35 kcal/kg Sobrepeso (IMC 25-30) 30 kcal/kg Obesidad (IMC > 30) 25 kcal/kg Distribuir los HC 5 o 6 tomas De: 15%, MM: 10%. CO: 35%. ME: 10%, CE: 25%, DC: 5% Controles de glucemia capilar En ayunas 1 hora postprandiales A dias alternos Si alterados: todos los días SI SEGUIR IGUAL SE CONSIGUEN LOS OBJETIVOS? NO 1. REPASAR DIETA 2. INSULINA

29 DG: Tratamiento 2. TRATAMIENTO CON INSULINA Comenzar con U/kg peso Si basal : Pautar insulina basal en la cena: NPH o Glargina Si postprandiales : Pautar análogos de insulina rápida en la comida que se requiera: Lispro (Humalog) Aspart (Novorápid) Es frecuente utilizar insulinas premezcladas. Ir modificando en función de los controles de glucemia: Para cualquier duda la Enfermería de Endocrinología está disponible por teléfono.

30 DG: Parto A esta paciente NO es necesario aplicar protocolo de sueros con insulina y control glucémico horario durante el parto, en sala de dilatación o cesárea; dado que se trata de diabetes gestacional, sin repercusión materna. La insulina subcutánea se suspenderá al cesar la dieta oral. CONSULTA TOCOLOGÍA ALTO RIESGO / ENDOCRINOLOGÍA Cuando la paciente lleve altas dosis de insulina y sean necesarios sueros con insulina durante el parto se comunicará por parte del endocrino.

31 DG: Postparto Tras el parto RETIRAR INSULINA 2 meses tras el parto o una vez finalizada la lactancia: SOG 75 g Normal <140 mg/dl. DM: 5.4% (>200) Intolerancia hidratos de carbono 10,4% ( ) Glucemia basal alterada 5.8% No DM: 74.6%

32 INFORMACIÓN PAREJA CONSEJO PRECONCEPCIONAL Necesidad de un buen control glucémico y metabólico preconcepcional. Conveniencia o no del embarazo; momento más adecuado. Protocolo de actuación que se debe seguir antes y durante la gestación (controles analíticos, ajustes terapéuticos). Repercusiones potenciales: De la diabetes en el feto (mayor riesgo de malformaciones en embarazos no planificados, con mal control metabólico) Embarazo en la diabetes. Responsabilidad e implicación de la pareja en las medidas a tomar.

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