DIABETES MELLITUS Epidemiología, diagnóstico y tipos. Dra. Elena García

Transcripción

1 DIABETES MELLITUS Epidemiología, diagnóstico y tipos Dra. Elena García

2 Criterios diagnósticos de diabetes mellitus 1. Glucemia plasmática en ayunas 126mg/dl tras ayuno de 8 horas. 2. Glucemia plasmática 200mg/dl 2 horas tras realizar sobrecarga oral de glucosa (75g). 3. Paciente con síntomas clásicos de diabetes o crisis hiperglucémica y glucemia 200mg/dl. 4. HbA1C 6,5% (método NGSP) (estandarizado según DCCT). Los criterios 1,2 y 4 deben ser confirmados en una 2ª ocasión con el mismo u otro criterio. ADA 2013

3 Categorías de riesgo aumentado de diabetes mellitus HbA1C (NGSP-DCCT) entre 5,7% y 6,4%. Glucemia plasmática en ayunas de 8h entre 100mg/dl y 125mg/dl. Glucemia alterada en ayunas Glucemia plasmática 2 horas tras sobrecarga oral de glucosa entre 140mg/dl y 199mg/dl. Intolerancia hidrocarbonada ADA 2013

4 Epidemiología de la DM 1 Constituye el 10-15% de las formas de DM. Gran variabilidad de incidencia, prevalencia y tasa de crecimiento según los países. La incidencia está aumentando en todo el mundo un 2-5%/año.

5 Factores de riesgo para desarrollar DM1 Factores genéticos HLA-DR3, HLA-DR4 (alelos DQB1*0302 y DQB1*0201) Familiar con DM1 Ninguno 0,4% Madre 1-4% Padre 3-8% Padre y madre Hasta el 30% Hermano 3-6% Gemelo dicigótico 8% Gemelo monocigótico Riesgo de desarrollar DM1-30% en los 10 primeros años tras el diagnóstico del primer gemelo. -65% de concordancia a los 60 años de edad.

6 Factores de riesgo para desarrollar DM1 Factores ambientales Factores perinatales. Edad materna>25 años. Preeclampsia. Enfermedad respiratoria neonatal. Ictericia neonatal (especialmente si es por incompatibilidad ABO). Factores protectores: Peso bajo al nacer, Talla baja al nacer. Virus (Coxsackie, Enterovirus, Rubeola ) Vacunación en la infancia? Dieta Exposición en lactantes a la leche de vaca (albúmina bovina, beta-caseína). Exposición a cereales (con y sin gluten) antes de los 3 meses o después de los 7 meses. Ácido omega -3 (protector). Vitamina D (protector). Alto contenido en nitratos del agua.

7 Epidemiología de la DM2 Gran variación en su incidencia y prevalencia. Aumento importante en su tasa de crecimiento a nivel mundial. 7

8 Estudio España: 5 zonas de estudio 100 clusters (centros de salud o estructura equivalente) participantes de más de 18 años Cerca del 30% de la población estudiada presenta trastornos del metabolismo de los carbohidratos: Prevalencia IC 95% Diabetes Mellitus (DM) total 13,8% 12,8-14,7% DM conocida 7,8% 6,97-8,59% DM desconocida 6% 5,4-6,7% Glucemia basal alterada (IFG) 3,4% 2,9-4% Tolerancia anormal de glucosa (IGT) 9,2% 8,2-10,2% IFG + IGT 2,2% 1,7-2,7% Datos ajustados por edad, sexo y zona de muestreo Fuente: Prevalence of diabetes mellitus and impaired glucose regulation in Spain: the Di@bet.es Study, Diabetologia (2011) Estudio financiado por el CIBER de Diabetes y Enfermedades Metabólicas Asociadas-CIBERDEM (ISCIII, Ministerio de Ciencia e Innovación, España) y la Sociedad Española de Diabetes-SED. Más información en

9 Estimaciones para el futuro en España

10 Factores de riesgo para desarrollar DM2 Factores genéticos Herencia poligénica. Familiar con DM2 Riesgo de desarrollar DM1 Al menos madre o padre 39% Gemelo dicigótico 90%

11 Factores de riesgo para desarrollar DM2 Factores ambientales Edad Residencia (rural/urbana) Obesidad Actividad física Etnia Déficit de vitamina D

12 Prevalencia de la obesidad en España Estudios enkid y DORICA (2005)

13 FISIOPATOLOGÍADIABETES MELLITUS TIPO 1 Se produce una destrucción de las células Beta pancreáticas de etiología autoinmune mediada por autoanticuerpos y linfocitos T. AC. Anti descarboxilasa del ácido glutámico 65 (AntiGAD65) + 70% de pacientes en el momento del diagnóstico. Persisten positivos toda la vida. AC. Anti insulina (IAA) Son los primeros en aparecer en niños DM seguidos desde su nacimiento. Tras dos semanas de tratamiento con insulina sc prácticamente todos los pacientes los desarrollan, por lo que no sirven para el Dx. AC. Anti tirosín fosfatasa tipo 2 (IA-2) + 58% de pacientes en el momento del Dx. Suelen aparecer después que los AntiGAD65 y los IAA. Pueden desaparecer con el tiempo. Suelen aparecer asociados con otros autoanticuerpos indicando una progresión más rápida hacia la insulinopenia y la DM1. AC. Anti trasportador de Zinc (ZnT8) % de DM1 con otros Ac + y 26% de DM1 con el resto de Ac -. Aparecen más tarde que los IAA. Desaparecen rápidamente tras el comienzo de la DM1.

14 FISIOPATOLOGÍA DIABETES MELLITUS TIPO 2 Teoría del Octeto ominoso de De Fronzo

15 TIPOS DE DIABETES MELLITUS Insulinopenia Aumento de la resistencia a insulina DM tipo 1 DM tipo 2 LADA Pancreatógena DM2 de más de 10 años de evolución Monogénicas Cromosoma 20, HNF-4α (MODY 1) Cromosoma 7, glucocinasa (MODY 2) Cromosoma 12, HNF-1α (MODY 3) Cromosoma 13, IPF-1 (MODY 4) Cromosoma 17, HNF-1β (MODY 5) Cromosoma 2, NeuroD1 (MODY 6) Defectos en el DNA mitocondrial Resistencia insulínica tipo A Leprechaunismo Síndrome de Rabson-Mendenhall Diabetes lipoatrófica Gestacional Hepatógena VHC Endocrinopatías Acromegalia Sdr.Cushing Aldosteronoma Glucagonoma Somatostatinoma Feocromocitoma Hipertiroidismo Farmacológica NODAT Antipsicóticos atípicos Corticoidea ACO, Tiazidas, Ácido nicotínico, Inhibidores de las proteasas (VIH), Beta bloqueantes, Clonidina, Pentamidina, Alcohol. Defectos genéticos en la acción de la insulina

16 LADA (Latent Autoimmune Diabetes in Adults) Constituye el 2-12% de las DM. Etiología: Predisposición genética. Los mismos que en DM1. DR2 y DQB1*0602. Destrucción autoinmune de células Beta pancreáticas. Suelen tener un solo autoanticuerpo positivo y a títulos más bajos que en DM1. GAD>IAA y IA-2ª Factor ambiental.

17 Definición Debe cumplir los tres criterios siguientes: 1. Edad de comienzo >30 años. 2. Presencia de al menos un autoanticuerpo circulante. 3. Independencia de la insulina al menos durante los primeros 6 meses después del diagnóstico. The Immunology of Diabetes Society

18 Screening Score de riesgo clínico (Fournalos et al): 1. Edad de comienzo< Síntomas agudos de insulinopenia (poliuria, polidipsia y pérdida de peso). 3. IMC<25kg/m 2 4. AP de otras enfermedades autoinmunes. 5. AF de enfermedades autoinmunes. 0/1 criterio + tiene un VPN para LADA del 99%. 2 criterios tiene una sensibilidad del 90% y una especificidad del 71% para LADA. Pedir antigad65. Si son negativos pedir otros (anti-ia2a, IAA).

19 Tipos LADA TIPO I Ac antigad + a títulos altos. Fenotipo parecido a DM1: IMC menor que LADA tipo II. Menores niveles de péptido C que LADA tipo II. Mayor tendencia a la cetosis que LADA tipo II. Evolución más rápida hacia insulinopenia que LADA tipo II. LADA TIPO II Ac antigad + a títulos bajos. Fenotipo parecido a DM2 (obesos) pero: Mayor tendencia a la cetosis que DM2. Menor tendencia a la dislipemia y a la HTA que DM2.

20 Diabetes pancreatógena/dm3c Ocurre como resultado de un daño heredado o adquirido del páncreas ya sea por enfermedad o cirugía. Corresponde al 8% de las formas de diabetes en el mundo occidental. Su prevalencia está infraestimada,, aumentando en los últimos años debido al: desarrollo de mejores técnicas radiológicas para visualizar el páncreas; aumento de la incidencia de la pancreatitis crónica y de la realización de pancreatectomías y mayor supervivencia de los pacientes con fibrosis quística. Hasta el 50% de las DP están erróneamente diagnosticadas como DM1 o DM2.

21 Fisiopatogenia Aumento de la resistencia a la insulina a nivel periférico PREDISPONE A HIPEGLUCEMIA Destrucción de las células alfa Déficit de Glucagón PREDISPONE A HIPOGLUCEMIAS CON EL TTO Destrucción de las células F Déficit de PP Reducción de la sensibilidad a la insulina a nivel hepático PREDISPONE A HIPERGLUCEMIA Insuficiencia pancreática exocrina Alteración de la absorción intestinal de las grasas y proteínas. PREDISPONE A HIPERGLUCEMIAS E HIPOGLUCEMIAS CON EL TTO

22 Clínica Insuficiencia pancreática endocrina La severidad de las alteraciones glucémicas dependerá de la extensión de la lesión pancreática, oscilando desde formas de prediabetes en los casos más leves hasta diabetes con hiperglucemia e hipoglucemias severas e inadvertidas en los casos más graves. Es una de las causas que se debe considerar ante una diabetes lábil/brittle diabetes. El desarrollo de cetoacidosis diabética es excepcional probablemente debido a la falta de depósitos de grasa en estos pacientes. Insuficiencia pancreática exocrina Aparece cuando se lesiona el 90% del parénquima pancreático. Ocasiona malabsorción inicialmente de las grasas (esteatorrea) y posteriormente de las proteínas. Ocasiona desnutrición y déficit de vitaminas liposolubles (A, D, E, K) y de vitamina B12. Cuando la IPE es leve o moderada la esteatorrea puede pasar clínicamente inadvertida y no ser causa de pérdida de peso. Influye en el control de la diabetes, ya que la malabsorción de grasas acelera el tránsito gastrointestinal, modificando la absorción de los hidratos de carbono y ocasionando hipo/hiperglucemias erráticas.

23 Diferencias con la DM1 y DM2 Parámetros DM1 DM2 DP Cetoacidosis Frecuente Raro Raro Hiperglucemia Severa Modera Moderada-severa Hipoglucemia Frecuente Raro Frecuente Sensibilidad periférica Normal/Aumentada Disminuída Aumentada a la insulina Sensibilidad hepática a Normal Normal/Disminuída Normal/Disminuída la insulina Niveles de insulina Disminuído Aumentado Disminuído Niveles de glucagón Normal/Aumentado Normal/Aumentado Disminuído Niveles de PP* Normal/Disminuído Aumentado Disminuído Niveles de GIP* Normal/Disminuído Normal/Aumentado Disminuído Niveles de GLP-1* Normal Normal/Aumentado Normal/Aumentado Edad típica de presentación Índice de masa corporal Infancia/Adolescencia Edad adulta Cualquier edad Normal/Disminuído Aumentado Normal/Disminuído

24 Diagnóstico Autoinmunidad pancreática negativa. Alteración en las pruebas de imagen del páncreas. En todos los casos se debe excluir la IPE a pesar de no presentar esteatorrea evidente. Cuantificación de grasa en heces (test de Van de Kamer). Es el gold standard. >7g/24h: esteatorrea. Complicado de realizar (administración de una dieta rica en grasas estandarizada durante 72 horas y recogida de las heces durante las siguientes 72 horas). Determinación de enzimas pancreáticas en una muestra de heces. Quimiotripsina. Valores bajos son indicativos de IPE. Tiene muchos falsos positivos y negativos. Elastasa-1. <100 µg/g : Insuficiencia pancreática exocrina significativa µg/g se deberá realizar una cuantificación de grasa en heces para confirmar.

25 TRATAMIENTO HbA1c 6.5% - 8.5% HbA1c > 8.5% Cambio en el estilo de vida + Enzimas pancreáticas + Metformina No se alcanza el objetivo de HbA1c en 3 meses Añadir glitazonas o inhibidores del las α-glucosidadas intestinales. Asintomático Hiperglucemia sintomática Cambio en el estilo de vida + Enzimas pancreáticas + Metformina + Insulina basal (0,2 U/kg día) No se alcanza el objetivo de HbA1c en 3 meses No se alcanza el objetivo de HbA1c en 3 meses Insulina basal (0,2 U/kg día) No se alcanza el objetivo de HbA1c en 3 meses Insulinoterapia intensiva + Metformina + Glitazona / inhibidores del las α-glucosidadas intestinales Insulinoterapia intensiva + Metformina No se alcanza el objetivo de HbA1c en 3 meses Añadir glitazonas o inhibidores de la α-glucosidadas intestinales

26 Diabetes secundaria a Antipsicóticos Atípicos (AA)

27 El 84% de los pacientes comienzan con la DM en los primeros 6 meses de tto con AA. El 59% en los 3 primeros meses. Hay casos publicados de DHHNC a las 3 semanas de comenzar con AA. De 188 casos publicados en una revisión entre 1994 y 2001, 80 se presentaron con CAD. AA Haloperidol 19,6 Olanzapina 22,8 Risperidona 24,9 Quetiapina 52,7 Incidencia por 1000 personas/año

28 Incidencia de obesidad, DM y DL con los distintos AA Antipsicóticos atípicos Obesidad Dislipemia Clozapina Olanzapina Risperidona ++ Resultados discrepantes Quetiapina ++ Resultados discrepantes Aripiprazol +/- - Ziprasidona +/- -