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1 Datos Personales Nombre. Apellidos... Centro de trabajo Provincia Teléfono de contacto Población Comunidad/ ciudad autónoma Los datos del investigador que aparecen en este documento serán introducidos y tratados en un fichero propiedad de Dynamic solution S.L, C/Sant Antonio Mª Claret 434, Barcelona, declarado como Centro de Gestión de Datos, quien podrá tratarlos conforme a lo que dispone la Ley Orgánica 15/1999 de 13 diciembre de Protección de Datos de Carácter personal. El investigador podrá ejercer sus derechos de información, oposición, acceso, rectificación o cancelación de los datos reconocidos en dicha Ley. Con la firma de este documento, el abajo firmante, como investigador, se compromete a: Participar como investigador y conocer el protocolo. La firma de este compromiso supone la aceptación de todos los términos descritos en el protocolo Informar a los sujetos de investigación y obtener su consentimiento Recoger, registrar y notificar los datos de forma correcta respondiendo de su actualización y calidad ante las auditorias oportunas Notificar al promotor las reacciones adversas según se establezca en el protocolo Respetar la confidencialidad de los datos de los sujetos participantes Saber responder de los objetivos, metodología básica y significado de los resultados ante la comunidad científica y profesional Basal Paciente: _ - Fecha de la visita (dd/mm/aaaa) Criterios de inclusión Edad comprendida entre 18 y 85 años (ambos inclusive) Consentimiento informado El paciente ha firmado el consentimiento informado? Fecha (dd/mm/aaaa) Medidas antropométricas Sexo Fecha de nacimiento (dd/mm/aaaa) Raza Hábitat

2 Nivel de educación Situacion laboral actual Nivel económico familiar Actividad/ sedentarismo Peso Kg Talla m Perímetro de cintura cm IMC Kg/m 2 Presión arterial sistólica mmhg Presión arterial diastólica mmhg Frecuencia cardiaca latidos/min Bioquímica Glucemia basal reciente mg/dl Colesterol total mg/dl Colesterol HDL mg/dl Colesterol LDL mg/dl Triglicéridos mg/dl Creatinina mg/dl Cociente Albúmina / Creatinina (Determinación en los últimos 6 meses) Normoalbuminuria Microalbumina Proteinuria mg/gr mg/gr mg/gr Ácido úrico (Determinación en los últimos 6 meses) mg/dl Antecedentes de evento cardiovascular Antecedentes de evento cardiovascular en familiares de primer grado (padres o hermanos) (antes de los 55 años en varon y antes de los 65 en mujer) Ninguna Ictus (ictus isquémico; hemorragia cerebral; accidente isquémico transitorio) Fibrilación auricular Insuficiencia cardiaca con fraccion de eyeccion reducida Insuficiencia cardíaca con fraccion de eyeccion conservada Cardiopatía isquémica documentada (infarto de miocardio; angina; revascularización coronaria con intervencionismo o cirugía) Enfermedad vascular periferica (en extremidades inferiores) Retinopatia avanzada (hemorragias o exudados, papiledema)

3 Diagnóstico de hipertension Ha sido el paciente diagnósticado de hipertension? Año de diagnóstico de la hipertensión arterial Tratamiento para la hipertensión arterial Dieta hiposódica y ejercicio Diurético IECAS Bloqueador de los canales del calcio Beta bloqueante Bloqueante alfa 1 ARA II Inhibidor de la renina De accion central Otro 1 Otro 2 Otro 3 Diagnóstico de dislipemia Ha sido el paciente diagnósticado de dislipemia? Año de diagnóstico de la dislipemia Tratamiento para la dislipemia Dieta hipolipemiante y ejercicio Resina de intercambio iónico Estatina Ezetimiba Fibrato Acido nicotínico

4 Esteres etílicos de acido omega 3 Otro 1 Otro 2 Otro 3 Diagnóstico de diabetes tipo 1 Ha sido el paciente diagnósticado de diabetes tipo 1? Año de diagnóstico de la diabetes tipo 1 Hemoglobina glicosilada mg/dl Diagnóstico de diabetes tipo 2 Ha sido el paciente diagnósticado de diabetes tipo 2? Año de diagnóstico de la diabetes tipo 2 Hemoglobina glicosilada mg/dl Tratamiento para la diabetes Dieta hipoglucemiante y ejercicio Metformina Sulfonilurea Glinida Glitazona Inhibidor de la DPP-4 Agonistas del receptor de la GLP-1 Inhibidor selectivo del co transportador de na-glucosa renal Insulina Otro 1 Otro 2 Otro 3 ECG (válido en los últimos 6 meses)

5 ECG normal? Tipos de alteración electrocardiográfica Fibrilación auricular/ flutter Hipertrofia ventricular sin confirmar con ecocardiograma Hipertrofia ventricular confirmado con ecocardiograma Bloqueo de rama izquierda (BRIHH) Índice tobillo/ brazo (Prueba opcional, válida si está realizada en los últimos 6 meses) Tobillo derecho Tobillo izquierdo.. Tratamiento antitrombótico Está el paciente actualmente en tratamiento antitrombótico? Acido acetil salicílico Clopidogrel Nuevos antiagregantes Antagonista de la vitamina K Nuevos anticoagulantes Consumo antiinflamatorios El paciente consume antiinflamatorios de forma crónica? Cuestionario para práctica de actividad física Alguna vez el médico le ha dicho si usted tiene un problema en el corazón, y solo debería hacer actividad física recomendado por un médico? Usted siente dolor en el pecho cuando hace actividad física? Le ha dolido el pecho en el último mes, cuando no está haciendo ejercicio? Usted pierde la estabilidad a causa de que se marea, o alguna vez ha perdido el conocimiento?

6 Tiene algún problema en las articulaciones (por ejemplo, espalda, rodillas, o cadera) que pueda empeorar por las actividades físicas propuestas? El medico actualmente le ha indicado tomar medicinas para la presión arterial o el corazón? Sabe usted, de cualquier otra razón por la cual usted no debería hacer actividad física? Hábitos tóxicos El paciente consume regularmente alcohol? SE CONSIDERAN HÁBITOS TÓXICOS ALCOHOL: Consumir diariamente más de 4 vasos de vino ó 4 cervezas ó 3 copas de coñac, anís, pacharán o similares, ó 2 güisquis o combinados Tabaquísmo Encuesta dietética (Mediterranean Diet Score) Alimento Frecuencia de consumo (porciones/mes) Cereales no refinados (pan integral, pasta, arroz,etc) Patatas Frutas Vegetales Legumbres Pescado Carne roja y derivados Aves Productos lácteos enteros (queso, yogurt y leche) Uso de aceite de oliva para cocinar (veces/semana) Bebidas alcohólicas (ml/día; 100 ml = 12 gramos de etanol) *Diet Score *Valor entre Modificado de: Panagiotakos DB, Pitsavos C, Stefanadis C. Dietary patterns: a Mediterranean diet score and its relation to clinical and biological markers of cardiovascular disease risk. Nutr Metab Cardiovasc Dis. 2006;16: Cuestionario de salud version EN español para US (Spanish version for the US) EQ - 5D Por favor, seleccione la respuesta apropiada para cada concepto

7 Tengo dificultad para caminar Mantengo mi aseo y cuidado personal Puedo realizar actividades domésticas ordinarias Siento dolor Tengo depresión Comentarios Si quiere añadir algún comentario de la visita use el cuadro de texto siguiente.. Certifico la validez de los datos recogidos en esta página y doy mi consentimiento expreso para su procesamiento

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