ADYUVANCIA CPNCP. S. Oncología Médica. Teresa Fernández 12/04/2011

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1 ADYUVANCIA CPNCP S. Oncología Médica. Teresa Fernández 12/04/2011

2 CASO CLÍNICO Paciente varón de 69 años AP : sin interés. Adenocarcinoma pulmón p T3 p N2 -> estadio IIIA ( pobremente diferenciado con invasión vascular y perineural, sin invasión del margen bronquial, ni extensión a pleura y pared costal )

3 CPNCP El cáncer de pulmón es el más letal. En Europa: 1º causa de muerte en varones y 3ª en mujeres. CPNCP 80-85% de todos los casos. Supervivencia a los 5a es del 15%. 30% se diagnostican en estadios precoces ( I, II, IIIA ) Tratamiento estándar en estadios precoces: resección quirúrgica radical, Factor predictivo de supervivencia a largo plazo más importante. Localización más frecuente de recidiva: M1 a distancia. El elevado riesgo de recurrencia y muerte tras la resección quirúrgica constituye la base para el desarrollo del tratamiento adyuvante en cáncer de pulmón. Rosario García-Campelo et al. Tratamiento adyuvante en cácer de pulmón... Pneuma 2006; 5: 89-94

4 SUPERVIVENCIA Rosario García-Campelo et al. Tratamiento adyuvante en cácer de pulmón... Pneuma 2006; 5: 89-94

5 QUIMIOTERAPIA ADYUVANTE

6 1ª Evidencia Meta-análisis estudios N=4357 p cirugía Cirugía + QT( Platinos ) Reducción riesgo de muerte 13% Incremento supervivencia 5% P= 0.08 BASE Metaanalysis. BMJ 1995; 311:

7 Principales estudios CALGB 9633 JCO 2008 IALT NEJM 2004 ALPI JNCI 2003 BLT Eur J. Card. Surg ANITA Lancet Onco JBR 10 NEJM 2005 ASCO 2009 PCT + CBDCA vs Obs Basado en platinos vs Obs MVP vs Obs Basado en platinos vs Obs VRL + CDDP vs Obs VRL + CDDP vs Obs - Sin beneficio en supervivencia con QT (pts en estadio IB) - Beneficio significativo a 5 años - No mantenido > 5 años - Sin beneficio significativo de la QT a 5 años - Sin beneficio en supervivencia con QT adyuvante - Beneficio significativo de supervivencia de la QT a 5 y 7 años - Invierte la tendencia de peor supervivencia en pacientes con adenocarcinoma - Beneficio significativo de supervivencia a 5 años - Beneficio mantenido tras 9 años de seguimiento

8 ANITA ANITA Estudio en fase III n= 840 Estadios IB a IIIA VRL 30mg/m 2 /semana CDDP 100 mg/m 2 D1 Cada 4 semanas x 4 versus Observación Mediana superv. SPV 2 años SPV 5 años SPV 7 años 65.7 m 62.8% 51.2% 45.2% p= % % % 43.7 m 67.9% 42.6% 36.8% Douillard, The Lancet 2006

9 Análisis de subgrupo. ANITA. Adenocarcinoma / No adenocarcinoma Benefit on survival at 5-years of chemotherapy was 13.9% in adenocarcinoma and 5.8% in non-adenocarcinoma. Bennouna, Lung Cancer 2011

10 JBR 10 JBR 10 Estudio en fase III n= 482 Estadios IB, II Mediana de supervivencia Supervivencia 5 años VRL 25 mg/m²/semana CDDP 50 mg/m 2 D1, D8 Cada 4 semanas x años 67% versus p = 0.04 HR : 0.78 ( ) Observación 6 años 56% Mediana seguimiento = 9.3 a Mediana supervivencia 6.8 años p = años HR : 0.68 ( ) Butts, JCO 2010

11 Meta-análisis LACE 5 estudios ( ALPI, ANITA, BLT, IALT, JBR10) que incluyen pacientes. Mediana de seguimiento: 5,1 años (3,1 5,9) Estadios patológicos: I A: 8% I B: 30% II: 35% III: 27% Diferencia absoluta (%): 3 años 5 años SG 3,9 5,3 SLE 5,8 5,5 La QT adyuvante basada en cisplatino mejora la supervivencia global y la SLE de los pacientes con CPNM Pignon, JCO 2008

12 Meta-análisis LACE Pignon, JCO 2008

13 Meta-análisis LACE SG : beneficio absoluto a los 5a del 5.4% SLE : beneficio absoluto del 5.8%

14 Meta-análisis LACE Pignon, JCO 2008

15 Meta-análisis LACE. Conclusiones. La QT adyuvante basada en cisplatino mejora la supervivencia global y libre de enfermedad en pacientes con CPNM. La vinorelbina en asociación con cisplatino a dosis de 320 a 400 mg/m2 es la combinación de fármacos más prometedora. La QT basada en cisplatino es efectiva para los estadios II y III.

16 Two meta-analyses. Lancet. Adjuvant chemotherapy, with or without postoperative radiotherapy, in operable non-small cell lung cancer: two metaanalyses of individual patient data. NSCLC Metaanalyses Collaborative Group 2 Meta-análisis A B CIRUGÍA + QT adyuvante CIRUGÍA CIRUGÍA + RT + QTadyuvante CIRUGIA + RT adyuvante Lancet April 10; 375(9722):

17 Two meta-analyses. Lancet End point principal : SG. 1er meta-analisis : (34 estudios ) Cirugía + QT vs Cirugía --- Beneficio en la supervivencia del 4% a los 5a, p< , en la 1ª rama. 2º meta-analisis ( 13 estudios). Cirugía + RT + QT vs Cirugía + RT- Incremento en la SG del 4% a 5a p=0,009 Lancet April 10; 375(9722):

18 Two meta-analyses. Lancet Conclusión: añadir QT tras la cirugía mejora la supervivencia, tanto en la cirugía sóla como en la cirugía + RT Lancet April 10; 375(9722):

19 RADIOTERAPIA ADYUVANTE

20 Estudios negativos Meta-análisis Trialists group 1998 n= 2128 pacientes 9 estudios aleatorizados - Sv a los 2a -> 48% en Cirugía + RT - Sv a los 2a-> 55% en Cirugía. - N0-N1: disminuia la Sv - N2 favorecia a la PORT, diferencias no significativas. - Efecto negativo de la RT sobre la supervivencia - Sin beneficio. -The Lancet,Vol 352,Issue 9124 Pages , 25 July 1998 Meta-análisis Trialists group n= p 10 estudios aleatorizados - Efecto adverso de PORT sobre la supervivencia. - Aumento relativo del 18% del riesgo de muerte. - Reducción de la sv general del 58% a 52%. - Sin beneficio. -Cochrane Database Syst Rev Apr 18

21 Estudios positivos ANITA. Análisis de subgrupo IB - IIIA. RT opcional RT recomendada en N Gy, 2 Gy por fracción x 5v /sem - Se iniciaba 2 sem dp del fin QT, o 2 sem dp de la randomización en el control -En pn2 mejoraba la SV los que recibian PORT, en el brazo de la QT (MS 23.8 vs m) y en el de la observación (median 12.7 vs. 22.7m) Lally y cols. SEER. Database II y III - Análisis retrospectivo. - n= 7465 pacientes - 47% recibian PORT - Seguimiento 3.5a - Beneficio significativo en la SV N2. - Sin beneficio en N0-1 Lung ART Fase III Est. europeo,. - Estudio randomizado en marcha. -N2 - PORT vs NO PORT Int J Radiat Oncol Biol Phys Nov 1;72(3): J Clin Oncol 24:

22 CASO CLÍNICO Paciente varón de 69 años AP : sin interés. Adenocarcinoma pulmón p T3 p N2 -> estadio IIIA ( pobremente diferenciado con invasión vascular y perineural, sin invasión del margen bronquial, ni extensión a pleura y pared costal )

23 Consideraciones en nuestro caso : Desconocemos si es fumador. TAC abril/08 -> se describe imagen sospechosa no se realiza control hasta el año????? Tamaño de las lesiones del PET?? VPN > 95%, 100% si > 1cm. Falsos negativos pueden estar dados por lesiones muy pequeñas, en general menores de 0,7 cms. Se estadifica como T3 N0 y va a cirugía. p T3 p N2 -> est. IIIA.

24 Indicaciones QT adyuvante: - Estadios IB mayores de 4cm o estadios superiores. - PS Expectativas de vida no acortadas por otras co-morbilidades. - < 75a. El estudio ELVIS demostró que personas mayores con CPNPC metastático obtenían beneficio con quimioterapia y no presentaban mayor toxicidad. No hay estudios en adyuvancia. - Individualizar.

25 Indicaciones RT adyuvante Indicada en estadios IIIA operados si hay factores adversos: DT Fracció n Duració n Márgenes de resección afectos N2 Dudas de radicalidad. R Gy 1,8-2 Gy 4-5 sem Si tumores resecados, p N2 y márgenes no afectos QT adyuvante,seguida de RT preferentemente ( la secuencia no está bien establecida) R Gy R Gy 1,8-2 Gy 1,8-2 Gy 5-6 sem 6-7 sem

26 PROPUESTA DE TRATAMIENTO Dados los resultados podemos decir que la combinación de QT basada en platino y posteriormente la administración de RT se puede definir como el mejor tratamiento adyuvante. QT + RT secuencial : Cisplatino (80 mg/m2) dia 1 + Vinorelbina (25 mg/m2) dia 1,8/ 21dias X 4 ciclos SEGUIDO DE RT Gy a 2 Gy/dia (márgenes no afectados) x 4-5 sem.

27 GRACIAS

28 BIBLIOGRAFIA Cancer. Principles & Practice of Oncology. De Vita. Daniel Farray. Multimodality Therapy for Stage III Non Small-Cell Lung Cancer. JCO. VOLUME 23 d NUMBER 14 d MAY Anne Auperin. Meta-Analysis of Concomitant Versus Sequential Radiochemotherapy in Locally Advanced Non Small-Cell Lung Cancer. JCO.VOLUME 28 NUMBER 13 MAY Rodrigo Arriagada. Long-Term Results of the International Adjuvant Lung Cancer Trial Evaluating Adjuvant Cisplatin-Based Chemotherapy in Resected Lung Cancer. JCO. VOLUME 28 NUMBER 1 JANUARY NSCLC Meta-analyses Collaborative Group. Adjuvant chemotherapy, with or without postoperativeradiotherapy, in operable non-small-cell lung cancer: two metaanalyses of individual patient data. Lancet April 10; 375(9722): Jean Pierre Pignon. Lung Adjuvant Cisplatin Evaluation: A Pooled Analysis by the LACE Collaborative Group. JCO.VOLUME 26 NUMBER 21 JULY Rosario Garcia- Campelo. TRATAMIENTO ADYUVANTE EN CÁNCER DE PULMÓN: POR FIN UNA PUERTA ABIERTA?. Pneuma 2006; 5: IALT. Cisplatin-Based Adjuvant Chemotherapy in Patients with Completely Resect Non Small-Cell Lung Cancer. N engl j med 350;4 january 22, 2004

29 BIBLIOGRAFIA PORT Meta-analysis Trialists Group. Postoperative radiotherapy in non-small-cell lung cancer: systematic review and meta-analysis of individual patient data from nine randomised controlled trials. Lancet 1998;352: PORT Meta-analysis Trialists Group. Postoperative radiotherapy for non-small cell lung cancer. Cochrane Database Syst Rev 2005;2:CD Douillard JY. Impact of postoperative radiation therapy on survival in patients with complete resection and stage I, II, or IIIA non-small-cell lung cancer treated with adjuvant chemotherapy: the adjuvant Navelbine International Trialist Association (ANITA) Randomized Trial. Int J Radiat Oncol Biol Phys Nov 1;72(3): Brian E. Lally. Postoperative Radiotherapy for Stage II or III Non Small-Cell Lung Cancer Using the Surveillance,Epidemiology, and End Results Database. J Clin Oncol : Non-small Cell Lung Cancer Collaborative Group:Chemotherapy in non-small cell lung cancer: A metaanalysis using updated data on individual patients from 52 randomized clinical trials. BMJ 1995; 311:

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