Cáncer de pulmón (III). Tratamiento quirúrgico

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1 ACTUALIZACIÓN Cáncer de pulmón (III). Tratamiento quirúrgico P. Díaz-Agero Álvarez a, J.L. Gil Alonso a y A. Gómez Martínez b Servicio de Cirugía Torácica. a Hospital Universitario La Paz. Madrid. b Hospital Universitario San Carlos. Madrid. Objetivos y principios de la cirugía torácica oncológica El objetivo es lograr una resección completa de todo el tejido neoplásico, tanto del tumor original como de su drenaje linfático, normalmente mediante lobectomía o neumonectomía. Si hay estructuras adyacentes afectadas se debe hacer una resección en bloque de las mismas junto con el tumor, sin entrar en el lecho tumoral. Sólo con una resección completa del tumor se logra la curación definitiva con supervivencias prolongadas. Para poder definir una cirugía como curativa o completa, R0 sin tumor residual, ésta tiene que cumplir varios criterios, establecidos por la Union Internationale Contre le Cancer (UICC) 1, que han sido recientemente revisados 2. Según la nueva definición propuesta por el Complete Resection Subcommittee (CRS) de la International Association for the Study of Lung Cancer (IASLC) estos criterios son: a) todos los límites de resección deben estar libres de enfermedad microscópica; b) debe realizarse una resección sistemática, en su forma más amplia, de todos los grupos ganglionares mediastínicos; c) no debe existir extensión ganglionar extracapsular y d) el nódulo linfático resecado más alejado debe ser negativo 2. En otras palabras, no debe quedar ninguna evidencia o sospecha de enfermedad residual y debe haberse realizado, además, una valoración ganglionar adecuada. Es más, en varios estudios recientes se demuestra que la disección sistemática radical de los nódulos linfáticos mediastínicos, además de permitir una correcta estadificación postquirúrgica, conlleva una mejoría significativa en la supervivencia a largo plazo 3. La resección es incompleta cuando queda tumor microscópico residual (R1) o macroscópico (R2). La clasificación de la cirugía como R0, R1 o R2 tiene significado pronóstico independiente de la clasificación tumor-adenopatía-metástasis (TNM). Una supervivencia prolongada sólo se puede esperar en los pacientes con la tipología R0. PUNTOS CLAVE Resección completa RO. Sólo la R0 logra la curación definitiva con supervivencias prolongadas. La cirugía es R0 si cumple una serie de requisitos. Uno de ellos es la realización de una disección y resección sistemática radical de los nódulos linfáticos mediastínicos. Indicaciones. El tratamiento quirúrgico está indicado cuando es posible la resección R0, normalmente estadios I-II, y el paciente puede afrontar con un razonable riesgo la intervención. En los estadios III las indicaciones no están bien definidas y es más difícil de lograr R0. El estadio IV usualmente no se beneficia de la cirugía. Evaluación preoperatoria. Se basa en una correcta estadificación de acuerdo con la clasificación TNM y en un estudio de la función cardiopulmonar. Técnicas quirúrgicas. El procedimiento de elección sigue siendo la lobectomía asociada a una linfadenectomía sistemática. La neumonectomía derecha conlleva una alta morbimortalidad. Las técnicas broncoplásticas permiten evitarla. Las resecciones por videotoracoscopia limitan el impacto negativo de la cirugía sin perder eficacia oncológica. Tratamiento adyuvante y neoadyuvante. El primero trata de controlar la enfermedad microscópica residual. La neoadyuvancia quiere además aumentar la resecabilidad. La quimioterapia adyuvante con cisplatino, en los estadios IB-IIIA con resecciones curativas mejora significativamente la supervivencia a los 5 años. La neoadyuvancia es beneficiosa pero aumenta claramente el riesgo quirúrgico. Resultados. Dependen del estadio TNM posquirúrgico. La supervivencia prolongada sólo se logra en los estadios iniciales: I y II. Diagnóstico precoz. El impacto de la cirugía en la mortalidad global del cáncer de pulmón es pequeño por un diagnóstico tardío en estadios no quirúrgicos. Para lograr mejorar los resultados son necesarios métodos de detección precoz Medicine. 2006;9(66):

2 CÁNCER DE PULMÓN (III). TRATAMIENTO QUIRÚRGICO Indicaciones del tratamiento quirúrgico (tabla 1) El tratamiento quirúrgico está indicado cuando se cumplen tres condiciones; a) la tumoración no es un carcinoma microcítico; b) la tumoración está localizada, permitiendo la realización de una resección oncológicamente curativa o completa (R0) y c) el paciente puede afrontar con un razonable riesgo la intervención propuesta. Es decir, que los riesgos de morbilidad y mortalidad operatoria que afronta son menores que los beneficios esperados. Los estadios que se benefician claramente de una resección quirúrgica son el estadio I y II 4. En el extremo opuesto están los pacientes en estadio IV en los que la cirugía esta contraindicada, salvo los raros casos que tienen una metástasis cerebral 5 o suprarrenal 6 aislada sincrónica con el tumor pulmonar. A caballo entre ambos estadios se encuentra el estadio III en el cual la indicación de la cirugía es controvertida. El estadio III es un grupo muy heterogéneo de tumores. Conviene pues analizar por separado cada uno. En el T3N1 que correspondería a tumores con afectación de la pared o del bronquio principal en sus dos centímetros más cercanos a la carina, la cirugía ofrece una clara ventaja con una supervivencia a los 5 años del (39%) 7, siempre que no exista un N2. Algunos casos de tumores T4 (afectación vertebral, de la carina traqueal, de la aurícula izquierda, de los grandes vasos) sin N2 pueden verse beneficiados de una cirugía de resección, pero con mortalidades operatorias no despreciables: 15% en las neumonectomías en manguito con resección de carina 8. Las pautas de actuación ante estos tumores no están bien definidas 9. En el IIIA (N2) tampoco existen unas pautas definidas. Dentro del N2 también se da una gran heterogeneidad. Para manejar las distintas opciones se ha propuesto algún algoritmo 10. Según éste, la decisión final dependería de tres factores: de la magnitud del N2 microscópica, clínica, ganglionar voluminosa (nódulos de más de 3 cm), de la capacidad funcional del paciente y de si son resecables o no (tabla 1). Valoración preoperatoria Está dirigida a dos aspectos, definir si el tumor es resecable y si el paciente es operable. Para contestar a la primera cuestión hay que llevar a cabo una correcta y precisa estadificación de acuerdo con la clasificación TNM 11 (tabla 2). Tiene una gran importancia, pues posee implicaciones pronósticas y nos permite tomar decisiones terapéuticas. La broncoscopia, la TAC, la tomografía por emisión de positrones (PET)- TAC y la mediastinoscopia son las exploraciones recomendadas que nos permiten llevar a cabo esa estadificación. Para contestar a la segunda pregunta tenemos que hacer una valoración funcional cardiopulmonar. Los criterios de una correcta valoración han sido recientemente revisados 12. Valoración del tipo de cirugía La elección del tipo de cirugía vendrá determinada por el estadio tumoral y la reserva cardiopulmonar del paciente. En TABLA 1 TNM agrupados por estadios e indicaciones de tratamiento quirúrgico según TNM TNM agrupados por estadios* Tumor M0 T1 T2 T3 T4 Nódulos N0 IA IB IIB IIIB N1 IIA IIB IIIA IIIB N2 IIIA IIIA IIIA IIIB N3 IIIB IIIB IIIB IIIB TNM según código de colores* Indicaciones quirúrgicas Cirugía aislada si es funcionalmente operable Cirugía si operable + valorar quimioterapia adyuvante Potencialmente resecables Cirugía + terapia adyuvante Dudosamente resecables Terapia neoadyuvante + cirugía en los respondedores** N2 microscópica (< 1,5 cm) Con mediocre estado funcional Cirugía + terapia resecable adyuvante** Con buen estado funcional Terapia neoadyuvante + cirugía** N2 clínica (1,5-3 cm) N2 (> 3,5 cm) o reserva funcional mala Terapia neoadyuvante + cirugía en respondedores** Contraindicación para la cirugía Contraindicación para la cirugía *Estadios con códigos de colores para relacionar el TNM con la indicación quirúrgica. **Estrategias controvertidas no bien definidas. los estadios precoces I -II el procedimiento de elección sigue siendo la lobectomía asociada a una linfadenectomía sistemática, ya que los estudios realizados por Lung Cancer Study Group (LCSG) en 1995 no encontraron beneficios a las resecciones más reducidas que la lobectomía, al poseer éstas un peor control oncológico con un 75% más de recidivas locales con un incremento del 50% de la mortalidad por cáncer, sin verse beneficiadas por la reducción de la mortalidad, morbilidad, ni mejora de la función pulmonar postquirúrgica 13. Sin embargo, los resultados de la TAC de dosis baja, que permiten detectar la mayoría de los tumores con tamaños inferiores a 10 mm incluso de 3 mm han reabierto de nuevo el debate sobre la lobectomía frente a resecciones sublobares. La hipótesis todavía no ensayada es que la segmentectomía o la resección en cuña sí serían suficientes para lograr una resección oncológica en los carcinomas detectados en un estadio tan precoz. En un reciente metaanálisis la supervivencia entre las resecciones sublobares y la lobectomía fue equiparable, sin observarse diferencias significativas. Los resultados de ese estudio deben tomarse con cautela, pero indican que en ausencia de afectación nodal las resecciones sublobares pueden lograr supervivencias prolongadas a largo plazo 14. En los estudios recogidos, la indicación principal para la resección limitada sublobar era una reserva cardiopulmonar pobre en pacientes que no podían tolerar resecciones más amplias. La neumonectomía se reserva para los tumores de situación central que no pueden ser abordados de otra forma. Su indicación se ha ido reduciendo a lo largo del tiempo. Su alta mortalidad, que triplica a la de la lobectomía (11,5% frente a 4,0%) 15, sobre todo la alta mortalidad de la neumonectomía derecha, 22% frente a un 5% de las izquierdas 16, ha lle- Medicine. 2006;9(66):

3 ENFERMEDADES RESPIRATORIAS (IV) TABLA 2 Sistema Internacional para la estadificación del cáncer de pulmón: clasificación TNM (tumor-adenopatía-metástasis) Tx T0 Tis T1 T2 T3 T4 Nx N0 N1 N2 N3 Mx M0 M1 Tumor primario (T) Tumor que no puede ser evaluado o tumor demostrado por la presencia de células malignas en secreciones bronquiales, pero no visualizadas mediante radiología o broncoscopia No evidencia de tumor primario Carcinoma in situ Tumor cuyo diámetro mayor es de 3 cm o menos, rodeado de pulmón o pleura visceral sana, y sin evidencia broncoscópica de invasión proximal a un bronquio lobar* Tumor con cualquiera de las siguientes características en tamaño o extensión: Más de 3 cm en su diámetro mayor Afecta al bronquio principal, a 2 cm o más de la carina Invade la pleura visceral Asociado a atelectasia o neumonitis obstructiva que se extiende hacia el hilio, pero sin afectar todo el pulmón Tumor de cualquier tamaño con extensión directa a la pared torácica (incluyendo tumores del sulco superior), diafragma, pericardio, o un tumor en el bronquio principal a menos de 2 cm de la carina, pero sin invadirla, o asociado a atelectasia o neumonitis obstructiva de todo el pulmón Tumor de cualquier tamaño con invasión del mediastino, corazón, grandes vasos, tráquea, esófago, cuerpo vertebral, carina, tumor con derrame pleural o pericardio maligno** o un tumor con un nódulo satélite en el mismo lóbulo pulmonar del tumor primario Ganglios linfáticos regionales (N) Los ganglios no pueden ser evaluados No se demuestran metástasis en los ganglios regionales Metástasis en ganglios peribronquiales y región hiliar ipsilateral e intrapulmonares por extensión directa del tumor Metástasis en ganglios mediastínicos ipsilaterales y/o subcarinales Metástasis en ganglios mediastínicos o hiliares contralaterales, escalenos contralaterales o supraclaviculares Metástasis a distancia La presencia de metástasis no puede ser evaluada No metástasis conocidas a distancia Presencia de metástasis a distancia*** *El infrecuente tumor superficial de cualquier tamaño en el que su componente invasivo está limitado a la pared bronquial y que puede extenderse proximal al bronquio principal es clasificado como T1. **La mayoría de los derrames pleurales asociados al cáncer de pulmón son debidos al tumor. No obstante, hay un pequeño grupo de pacientes en los que el estudio citopatológico del líquido pleural no evidencia progresión tumoral a este nivel y el líquido no es hemorrágico y tampoco es un exudado. En estos casos, y si la orientación clínica es de un derrame no relacionado directamente con el tumor, éste debería ser excluido como elemento de estadificación y la enfermedad clasificarse como T1, T2 o T3. ***Un tumor o nódulo metastásico localizado en un lóbulo diferente del mismo pulmón o del contralateral al tumor primario se clasifica como M1. vado a los cirujanos torácicos a su abandono paulatino. Así, en Japón entre las resecciones realizadas en el año 1994 sólo en un 8,3% se había recurrido a la neumonectomía 17. En EE.UU. también han reducido su tasa de neumonectomías a un 13,6% 18. Gracias, en parte, a esa estrategia de reducción del número de neumonectomías, la mortalidad global en ambos países era del 1,3% y del 5,2% respectivamente. La situación en nuestro país está algo alejada de las cifras comentadas y tenemos una tasa de neumonectomías del 28,4% 16. Una forma de evitar los riesgos de la neumonectomía derecha es la realización de broncoplastias en manguito (fig. 1), que poseen la misma eficacia oncológica con mejores resultados funcionales 19. Además del progreso en las técnicas broncoplásticas, recientemente se ha producido un gran avance con la introducción de las técnicas mínimamente invasivas de cirugía videotoracoscópica. La disección anatómica de las estructuras del hilio pulmonar visualizadas por medio de un monitor, y Fig. 1. Las flechas marcan los puntos de sección para la broncoplastia que evitan las neumonectomías. una óptica dotada con cámara introducidas por un trocar en la cavidad torácica ha permitido la realización de resecciones endoscópicas en el cáncer de pulmón. En un estudio reciente realizado sobre casos de resecciones por cáncer de pulmón intervenidos por videotoracoscopia, se demostraba la posibilidad de realizar cualquier tipo de resección: neumonectomías, bilobectomías, lobectomías y segmentectomías con linfadenectomía incluida, a través de 2-3 trocares de entrada asociados a una minitoracotomía de apoyo de 4-6 cm 20. Los resultados mostraban que se lograban supervivencias superponibles o incluso superiores a las resecciones por toracotomía (84,5% para el estadio IA a los 5 años), con una morbilidad y mortalidad muy reducidas del 15 y 0,8% respectivamente, con disminución del dolor postoperatorio y de las secuelas, con acortamiento de la convalecencia y con estancias hospitalarias medias de sólo 3 días. El temor a que la vía videotoracoscópica se asociara a un mayor índice de recurrencias locales en los límites de resección y en los trocares de entrada no se ha visto confirmado en la serie comentada, con sólo cinco pacientes (0,57%) con recurrencias de sus tumores en los trayectos de incisión. Aunque no existen estudios aleatorios que comparen la lobectomía toracoscópica con la toracotomía, es indudable que esta nueva vía de abordaje tiene importantes ventajas al disminuir el impacto negativo de la cirugía, permitiendo disminuir aún más su morbilidad y mortalidad asociadas. Se puede predecir que va a ser utilizada cada día con mayor frecuencia, sobre todo en aquellos pacientes que no soportarían una cirugía estándar. Valoración de la terapia adyuvante y neoadyuvante Como los resultados de la cirugía aislada no eran completamente satisfactorios, se ha explorado una tercera vía, el tratamiento multimodal, combinando las tres terapias disponibles, cirugía, quimioterapia, y radioterapia, para mejorar los resultados de la primera. Teóricamente esta aproximación permitiría, aplicada de forma adyuvante, es decir después de la cirugía, controlar la enfermedad microscópica residual dejada tras la cirugía y que sería la responsable del 27% de re Medicine. 2006;9(66):

4 CÁNCER DE PULMÓN (III). TRATAMIENTO QUIRÚRGICO currencias (7% local y 20% sistémicas), que se dan tras la resección de los estadios I 21. Lo mismo puede decirse de los estadios II-III. Usada de forma neoadyuvante, antes de la cirugía como quimioterapia de inducción, facilitaría además del control de la enfermedad microscópica residual, el cumplimiento de la quimioterapia, y la reducción del tumor, incrementando el índice de resecciones de los tumores localmente avanzados. Los resultados de ambas aproximaciones no han sido concluyentes durante mucho tiempo hasta recientemente, cuando varios estudios clínicos y una revisión sistemática han demostrado un beneficio significativo 22,23. Han observado que la quimioterapia adyuvante, basada fundamentalmente en el cisplatino, en los pacientes con resecciones curativas y con estadios IB-IIIA ofrece entre un 4,3-15% de supervivencia adicional a los 5 años comparados con la cirugía aislada. Estos resultados indican que los beneficios de la quimioterapia adyuvante en el cáncer de pulmón van a ser semejantes a los obtenidos en el cáncer de mama y de colon. Un efecto beneficioso se ha detectado también con la terapia neoadyuvante, aunque sin alcanzar un grado significativo. Pero es necesario advertir que la neumonectomía, sobre todo derecha, precedida de neoadyuvancia puede asociarse a unos índices de mortalidad operatoria inaceptables 24. Sobre qué régimen de quimioterapia sería el más adecuado todavía no se tiene respuesta. Por el contrario, la radioterapia adyuvante tras resecciones curativas no aporta ninguna ventaja 25. Donde la quimio-radioterapia sí se ha convertido en patrón de referencia es en el tratamiento del tumor de Pancoast, donde logra un 65% de remisiones con un índice de resecciones del 90% 26. Resultados del tratamiento quirúrgico En la tabla 3 se muestran los resultados de 3 series actuales de supervivencia a los 5 años de acuerdo al TNM patológico. En nuestro país la mortalidad por neumonectomía es del 14% y de la lobectomía del 5% y la global del 6,6% 16. Impacto de la cirugía en la mortalidad global por cáncer de pulmón Los buenos resultados del tratamiento quirúrgico en los estadios iniciales del cáncer de pulmón no se han traducido en una disminución relevante de la mortalidad por cáncer de pulmón. La explicación a este hecho es que el 80% de los tumores cuando se diagnostican están en un estadio de diseminación sistémica o muy avanzado localmente, que les impide verse beneficiados de una resección oncológicamente curativa. Además, los pacientes suelen sufrir de comorbilidad asociada, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y enfermedades cardiovasculares, que no permiten la realización de la cirugía, reduciendo aún más el número de candidatos al tratamiento quirúrgico. Para que el tratamiento quirúrgico tuviera un impacto significativo en la mortalidad global, necesitaríamos de un método de diagnóstico precoz eficaz y eficiente. TABLA 3 Supervivencia a los 5 años de acuerdo con la clasificación TNM patológica Buscando esos objetivos, en los años 70 se pusieron en marcha varios programas de detección precoz del cáncer de pulmón. Se basaban en la radiología convencional y en la citología de esputo realizados con una periodicidad de 6 meses en poblaciones de riesgo, fumadores. Mientras que efectivamente esos programas detectaron más de un 40% de los tumores en estadio I con una supervivencia del 76% a los 5 años; por contra, no consiguieron demostrar una mejoría en la supervivencia global 30. Su metodología y resultados paradójicos han sido ampliamente criticados y reanalizados 31. Con la llegada en los últimos años de nueva tecnología de imagen, en concreto la TAC helicoidal de dosis baja, el debate se ha vuelto a abrir. La TAC helicoidal de dosis baja requiere menos de 12 segundos para su realización, no necesita contraste y tiene un coste y una irradiación levemente superiores a una radiografía de tórax. Los resultados iniciales del proyecto llamado ELCAP diseñado para evaluar la eficacia de la TAC de dosis baja mostraron que éste detectaba tres veces más tumores malignos que la radiografía convencional, 6 veces más tumores en estadio I, la mayoría de ellos con un tamaño menor de 10 mm, con un estadio I en el 85% de los casos y una supervivencia superior al 90% 32. Aunque al mismo tiempo detectaba un gran número de nódulos no calcificados benignos, el seguimiento permitió identificarlos de forma adecuada, llegando en muy pocos casos a la cirugía. Para saber si esta prometedora tecnología para la detección precoz del cáncer de pulmón tendrá una repercusión real en la mortalidad y en el manejo del cáncer de pulmón habrá que esperar todavía algunos años. Bibliografía Serie Naruke 27 Padilla 28 *Duque 29 Importante Muy importante Metaanálisis Ensayo clínico controlado Epidemiología Supervivencia Supervivencia Supervivencia 5 años(%) 5 años(%) 5 años(%) Estadio I T1N T2N Estadio II T1N T2N T3N0 Estadio IIIA Estadio IIIB Estadio IV 5 *Excluye la mortalidad operatoria y la neoadyuvancia. 1. Wittekind C, Compton CC, Greene FL, Sobin LH. TNM residual tumor classification revisited. Cancer. 2002;94(9): Medicine. 2006;9(66):

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