RESPONSABILIDAD del PSIQUIATRA con PACIENTES en situación de URGENCIA

Transcripción

1 RESPONSABILIDAD del PSIQUIATRA con PACIENTES en situación de URGENCIA DR. H.CASAROTTI Soc. Psiquitaría Uruguay Capítulo de Psiquiatría de Urgencia 28 de marzo 2003

2 RESPONSABILIDAD del PSIQUIATRA con PACIENTES en situación de URGENCIA 1. Análisis de las características específicas de la urgencia en psiquiatría, desde una perspectiva psiquiátrica: a) la urgencia según la heterogeneidad psicopatológica y clínica de los trastornos psiquiátricos b) urgencia terapéutica por el carácter destructivo de los procesos patológicos c) importancia de los factores exógenos d) duración de la situación de urgencia e) riesgos de auto y hetroagresividad, etc. 2. Consideración de algunos problemas sobre la responsabilidad profesional de un psiquiatra en situaciones de urgencia (cuando trabaja como psiquiatra de urgencia dentro de una red de atención psiquiátrica): a) grado de suicidalidad de un paciente; probabilidad de agresión a terceros; estados de agitación psicomotora; etc. b) disposición del paciente (hospitalización y tratamiento no voluntario, etc.) DESARROLLO 1. Análisis de las características específicas de la urgencia en psiquiatría, desde una perspectiva psiquiátrica: URGENCIA en PSIQUIATRÍA (*) Alrededor del 50% de los pacientes hospitalizados por cuadros agudos ingresan de modo voluntario (con consentimiento) y del restante 50%, la casi totalidad también consiente con el tratamiento después de los primeros 3-4 días. Los psiquiatras que trabajan habitualmente con hospitalizaciones breves señalan que han sido excepcionales las situaciones en que han necesitado recurrir, después de esos primeros días, a realizar el procedimiento de ingreso involuntario. Es decir que en la práctica cotidiana, el procedimiento de ingreso involuntario para los pacientes de tipo agudo es innecesario en la casi totalidad de los casos y por lo mismo no parece acertado tener que realizar en esos casos trámite alguno y menos aún tener que informar a un juez. Hacerlo sería proceder de modo discriminatorio entre el paciente que ingresa con un cuadro psiquiátrico agudo porque lo hace a un hospital

3 psiquiátrico, y el paciente que ingresa a la sala de un hospital general con un trastorno psíquico igual, pero sintomático de una afección médico-quirúrgica diagnosticable. Tal vez esta sea la razón de por qué la ley italiana sostiene que para los primeros siete días de internación de los casos urgentes sólo se requiere la firma de dos médicos (período que puede prolongarse con autorización judicial) (69). Hacerlo así es reconocer explícitamente que el derecho del médico a tratar tiene su origen en el hecho de que uno de los derechos básicos del paciente psiquiátrico es que debe recibir el tratamiento necesario. Incluso en el contexto político en que surgió y se desarrolló la ley italiana ese derecho se convierte para el paciente en una obligación. Obligatoriedad que hace comprensible el por qué para la ley italiana es suficiente para hospitalizar pacientes con cuadros agudos que dos médicos firmen el ingreso. En el contexto legal y político de la ley italiana no es posible encontrar un articulo que sostenga la necesidad de un abogado defensor, porque cómo podría entenderse que se solicite el consentimiento a un paciente que se afirma que está en las condiciones de tener que recibir necesariamente tratamiento sanitario obligatorio? Es interesante reflexionar sobre el concepto de urgencia aplicado a los cuadros psiquiátricos. En el resto de la medicina con urgencia se refiere a situaciones que exigen solución inmediata y por lo general los criterios que la establecen son los de: riesgo de vida, riesgo de función, dolor intenso, excitación psicomotora, etc. En estos casos el médico debe resolver responsablemente la situación urgente, aún sin tener un diagnóstico seguro. Por lo general la duración de estas situaciones de urgencia es de horas a 1-2 días, porque la patología que las determina se resuelve dentro de ese tiempo al ser es bien tratada. En psiquiatría también se dan situaciones de urgencia semejantes a las descriptas y con síntomas cuya resolución urge del mismo modo (ej.crisis de excitación maníaca, intento de autoeliminación por depresión severa, episodio delirante agudo, etc). Pero, a diferencia del resto de la medicina, aún cuando la patología que se expresa por esos síntomas esté siendo bien tratada, esa patología no se resuelve sino entre 2-3 semanas. Lo que significa que la situación de urgencia continúa más allá de los síntomas urgentes iniciales que motivaron el ingreso. Este es un hecho bien conocido por los psiquiatras que saben que los episodios de tipo agudo duran y que incluso generalmente cuando los pacientes son ingresados el cuadro ya tiene varios días de duración. Razón por la cual, forma parte importante del sistema de atención poder atender a estos episodios durante lo que se llama fase prodrómica, que en realidad constituye la fase primera de la crisis. Todo lo cual significa que en psiquiatría los conceptos de crisis y por tanto urgencia son diferentes al concepto de urgencia habitual en medicina. Con urgencia en psiquiatría no se hace referencia a un proceso patológico puntual que dura solamente pocas horas sino a un acontecimiento que dura de días a semanas. Estas patologías generalmente psicóticas agudas presentan un alto riesgo de evolutividad maligna, del punto de vista psíquico, y su tratamiento no sólo debe ser precoz sino también sostenido hasta lograr la remisión de la crisis. Es decir que siendo lo urgente en psiquiatría algo que dura en el tiempo con el mismo grado de

4 exigencia que las urgencias médico-quirúrgicas puntuales, lo correcto sería aplicar a toda la duración de la crisis, y por tanto al tiempo que el paciente esté hospitalizado por ese motivo, la excepción de la urgencia por trastorno mental que no admite demora (que el artículo 6.2 reconoce aunque lo encuadra dentro del concepto de la medicina no psiquiátrica). En suma: estos pacientes agudos que son los que se hospitalizan por poco tiempo y sus médicos tratantes, no deberían padecer ninguna prescripción legal. Por su carácter de urgentes, por su peligrosidad potencial para sí y para otros, por la breve limitación en la libertad de movimientos que se debe imponer dada la eficacia de los tratamientos actuales, esas prescripciones sólo aparecen necesarias en la óptica de una autonomía teórica. a) la urgencia según la heterogeneidad psicopatológica y clínica de los trastornos psiquiátricos b) urgencia terapéutica por el carácter destructivo de los procesos patológicos c) importancia de los factores exógenos d) duración de la situación de urgencia e) riesgos de auto y hetroagresividad, etc. 2. Consideración de algunos problemas sobre la responsabilidad profesional de un psiquiatra en situaciones de urgencia (cuando trabaja como psiquiatra de urgencia dentro de una red de atención psiquiátrica): a) grado de suicidalidad de un paciente; probabilidad de agresión a terceros; estados de agitación psicomotora; etc. b) disposición del paciente (hospitalización y tratamiento no voluntario, etc.) de la actividad en la JND (C) Consecuencias legales del carácter especial que tienen las evaluaciones de emergencia: Excepción de la emergencia: - en los standards exigidos - en el CI (el CI está implicado por ley cuando el estado del paciente es tal que no se puede postergar, sin riesgo de vida, de importancia para el paciente -es la condición del paciente y no las de las condiciones que rodean.

5 En relación a estas consideraciones es que la evaluación de emergencia puede implicar legalmente compromisos significativos, procedimientos raramente empleados en settings o situaciones no emergentes. Una implicación de esta situación es que las emergencias en general son consideradas excepción a muchas reglas bien establecidas. Por ej. ruptura de la confidencialidad y muchas intervenciones terapéuticas, aún las involuntarias, están aceptadas como permitidas en el contexto de una emergencia de buena fe. 1) el standard de conocimiento que se exige (que debe) al clínico, no es el mismo que el que se exige en las otras situaciones. En E hay una restricción de: - las fuentes de datos - la información - el tiempo Por eso es que las preguntas que se van a hacer para evaluar cómo procedió el clínico serán: hizo esfuerzos razonables para obtener la información necesaria?; y dadas las restricciones de los datos manejables, fue la evaluación hecha como podría haber sido? 2) Pero el clínico de E debe saber también que, porque no disponga de toda la información sobre el estado del paciente, no puede postergar el decidir qué debe hacer con el paciente. El médico que maneja emergencias, si bien debe tolerar (y tb.se le toleran) un cierto grado de incertidumbre, debe de todos modos hacer un juicio diagnóstico, que sea la base de su decisión. Postergar ésto, sobre la base de que a su juicio se requerían otros datos, quiere decir que juzgó que la situación no era lo suficientemente de emergencia como para necesitar una intervención (y si la situación era de que se necesitaba intervenir, tendrá RM el que no juzgó/decidió y no el médico que actuó a pesar de los pocos datos disponibles)