CONVENIO DE ASISTENCIA SANITARIA DERIVADA DE ACCIDENTES DE TRÁFICO SECTOR PÚBLICO

Transcripción

1 1 CONVENIO DE ASISTENCIA SANITARIA DERIVADA DE ACCIDENTES DE TRÁFICO SECTOR PÚBLICO

2 2 Normativa que justifica la existencia de los convenios de asistencia sanitaria en el sector público: 1- Ley General de Sanidad. 2- Texto refundido de la ley general de la S.S. 3- Real Decreto 1030/2006 sobre la cartera de servicios comunes del SNS y el procedimiento para su actualización.

3 3 Ley 14/1986, de 25 de Abril, General de Sanidad Los ingresos procedentes de ASISTENCIA SANITARIA, en los supuestos de seguros obligatorios especiales y en todos aquellos supuestos, asegurados o no, en los que aparezca un 3ºobligado al pago, tendrán la condición de INGRESOS PROPIOS del Servicio de Salud correspondiente La Administración Pública que hubiera atendido sanitariamente a los usuarios en tales supuestos, tendrán derecho a reclamar al 3er responsable el coste de los servicios.

4 4 Real Decreto 1030/06 Sobre cartera de servicios comunes del SNS ANEXO IX: Asistencia sanitaria a reclamar a terceros obligados al pago por los servicios de salud Se reclamará el importe de las prestaciones sanitarias en concepto de: Transporte sanitario Atención de urgencia Atención especializada Atención primaria Rehabilitación Prestaciones farmacéuticas y ortoprotésicas Productos dietéticos

5 En el Servicio Gallego de Salud existen dos modalidades de facturación de asistencia sanitaria en el caso de accidentes de circulación: 1º- Al amparo de lo dispuesto en la normativa estatal sobre la materia R.D.L. 8/2004, de 29 de octubre, sobre responsabilidad civil y seguro en la circulación de vehículos a motor. R.D. 1507/2008, de 12 de septiembre, por el que se aprueba el reglamento del seguro obligatorio de responsabilidad civil en la circulación de vehículos a motor. 2º- Al amparo del convenio marco de asistencia sanitaria pública derivada de accidentes de tráfico para los ejercicios 2014/2016 subscrito entre el Servicio Gallego de Salud, el Consorcio de Compensación de Seguros y con la Unión Española de Entidades Aseguradoras y Reaseguradoras (UNESPA). 5

6 6 Se aplicará la primera modalidad cuando la entidad/es aseguradora/s de los vehículos intervinientes en el siniestro no estén adheridas al convenio marco de asistencia sanitaria pública derivada de accidentes de tráfico. Se aplicará la segunda modalidad cuando al menos una de las compañías aseguradoras del vehículo/s intervinientes en el siniestro esté adherida al convenio.

7 Objeto del convenio El convenio tiene por objeto determinar de forma objetiva la compañía aseguradora obligada al pago de la asistencia sanitaria dispensada a víctimas de un hecho de la circulación. Ámbito de aplicación Se aplica a la asistencia sanitaria prestada en el Servicio Gallego de Salud a lesionados que cumplen las siguientes características: Que la lesión derive de un hecho de la circulación Que se trate de un vehículo con estacionamiento habitual en España. Que la compañía aseguradora del vehículo esté adherida al convenio. 7

8 8 Determinación de obligados al pago de la asistencia sanitaria Interviene un único vehículo. Compañía: abona el gasto de todas las víctimas que iban en el vehículo. Excepciones: Conductor- max Conductores de ciclomotores Motocicletas y asimilables. Consorcio: abonará a las víctimas cuando se acredite la intervención de un vehículo: Sin seguro Robado No abonará los gastos del conductor.

9 Determinación de obligados al pago de la asistencia sanitaria Interviene más de un vehículo. Cada compañía abonará todos los gastos de las víctimas incluído el conductor (este último sin límite económico). El consorcio abona las víctimas de vehículos robados o sin seguro, excepto el conductor. No abonaría si se demuestra que las víctimas conocían las circunstancias del robo o no aseguramiento (art. 1º Decreto 56/2014 de 30 de abril). 9

10 DECRET0 56/2014 Art. 1 ACCIDENTES PRODUCIDOS POR VEHÍCULOS SIN SEGURO O ROBADOS: Los gastos por asistencia sanitaria al conductor del vehículo y acompañantes que conocían las circunstancias del robo o no aseguramiento y lo ocupaban voluntariamente, serán asumidos por el conductor y, en su caso los ocupantes del vehículo 10

11 11 Determinación de obligados al pago de la asistencia sanitaria: Lesiones a 3os no usuarios de los vehículos que intervienen. Las prestaciones serán abonadas por la compañía del vehículo causante material de las lesiones.

12 PROCEDIMIENTO DE FACTURACIÓN 60 días naturales para comunicar a las Cías implicadas el parte de asistencia y la factura. Límite presentación factura: 1 año desde la última asistencia continuada. En vehículos robados o sin seguro, al parte se debe de unir una justificación de los hechos por parte del accidentado o testigos. Las Cías. y el Consorcio deberán comunicar en el plazo de 30 días la aceptación o rechazo de sus gastos sanitarios. Las Cías y Consorcio deben abonar en el plazo de 30 días las facturas. 12

13 Normas de procedimiento Únicamente procederá el rechazo del parte de asistencia o de la factura y, en consecuencia, la negativa a hacerse cargo de los gastos de asistencia sanitaria, en los siguientes supuestos: 1. No estar el siniestro dentro del objeto del convenio. 2. No estar asegurado el vehículo en función del cual se le imputa el pago. 3. No estar obligado al pago según los supuestos establecidos en el convenio. 4. Transcurso de los plazos de prescripción previstos en el convenio. 5. Falta de acuerdo sobre el contenido e importe de la factura. 13

14 14 OTRAS CIRCUNSTANCIAS Cías en concurso, insolventes,intervenidas o encomendadas al consorcio de compensación de seguros. Los gastos los asume el Consorcio en las mismas condiciones que lo hubiera hecho la Compañía. COMISIÓN DE VIGILANCIA Y ARBITRAJE -Interpreta el Convenio -Dirime desacuerdos -Unifica criterios -Trata temas de Subcomisiones en los que no exista acuerdo -Las partes se obligan con las Resoluciones

15 15 TARIFAS DE TRÁFICO : ASISTENCIA SANITARIA CONCEPTO TARIFA 2014 Hospitalización en U.V.I Hospitalización en planta 5 primeros días 591 Hospitalización en planta resto días 530 Hospitalización Medulares y Quemados 689 Asistencia de Urgencias 245 Rehabilitación, precio por día de rehabilitación 23 Hospitalización en unidad de grandes quemados Límite conductor único vehículo 9.000

16 16 TRANSPORTE SANITARIO: 1- Servicios Programados Fijo Km 1.1. Individual 44 0, Colectivo (rehabilitación, pruebas, consultas, etc.) 33 0, Traslado de críticos en U.V.I. móvil 352 1,21 2- Servicios NO Programados Fijo Km 2.1. Individual Convencional (altas hospitalarias) 50 0,69

17 17 CONVENIO MARCO ACCIDENTES TRÁFICO VENTAJAS: Evitar la judicialización Fácil interpretación Agilidad en la tramitación INCONVENIENTES: Precios inferiores a los que se fijan por prestar la misma asistencia No se pueden facturar todos los conceptos asistenciales Se excluyen determinadas situaciones

18 18 Evolución facturación/cobro años Año Importe Facturado Importe Cobrado Importe Pendiente Media de días de tramitación del cobro , , , , , , , , , , , , , , ,69 21

19 19 Evolución facturación/cobro años