Dra Mónica Canpos Oncología Médica Hospital San Borja Arriarán Hospital del Tórax Universidad de Chile

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1 Dra Mónica Canpos Oncología Médica Hospital San Borja Arriarán Hospital del Tórax Universidad de Chile

2 1.- Antecedentes 11,2% cánceres diagnosticados año 18% muertes por cáncer mundo (2000) Chile: 3ª Causa mortalidad por cáncer en adulto 15,7 tasa 2ª Hombre: 17-3ª Mujer : 8,7 Antofagasta tasa 31,2 (defunciones 171/1040) 80% Carcinoma de células no pequeñas 20% Carcinoma de células pequeñas Parkin DM, et al.ca Cancer.J Clin 2005; 55: Parker CA Cancer J.Clin.1997 ; 47:5-27 DEIS Minsal 2003 NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: NSCLC, Version 2, 2009.

3 Carcinoma no células pequeñas 25-30% Tempranos : I- III A Cirugía 75-80% Avanzado y metastásico : IIIB - IV RT+ QMT - QMT paliativa Pacientes mayores de 70? 50% o más > 65 años 71 años promedio Comorbilidad Mayor toxicidad, Complicaciones Poca representatividad en estudios Survival in early-satge non small cell lung cancer Ann Thorac Surg 60: ,1995 Schiller J, et al. N Engl J Med 2002;346:92 98 Perspectives on comorbidity and cancer in older patients: Approaches to expand the knowledge base J Clin Oncol.2001; 19: Treatment of advanced non small cell lung cancer in the elderly: Results of an international expert panel J Clin Oncol.2005;23: Surveillance Epidemiology and End Results (SEER) Program. SEER Cancer Statistics Review Median Age of Cancer Patients at Diagnosis, , National Cancer Institute 2011.

4 2. Análisis de la realidad de pacientes portadores Cáncer de pulmón en Hospital Público. 444 pacientes

5 Pacientes con indicación de quimioterapia otro 1,3% 6 Cél pequeñas 24,3% 108 No Cel peq 74,3% 330

6 Características de los pacientes

7 Etapas clínica previo tratamiento NSCLC 80% III-IV

8 35%

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10 3. Orientación sobre la quimioterapia en Cáncer de Pulmón en Chile. Manejo del Cáncer Pulmonar al 2000? 1.- Clasificación TNM Histología : Carcinoma No células pequeñas vs Carcinoma células pequeñas Línea de tratamiento : dobles en base a Platinos 4.- Sin un standard para 2 línea de tratamiento 5.- Mediana de sobrevida 10 meses año de sobrevida : 35% años de sobrevida : 10-15% Mountain (CHEST 1997; 111: )

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13 Manejo del Cáncer Pulmonar DESDE 2004? 1.- Clasificación TNM Histología : Carcinoma No células pequeñas : Adenocarcinoma (clasificación), Células Grandes, Escamoso. IASLC Thoracic Oncology.Goldstraw

14 ALTERACIONES MOLECULARES ASOCIADAS A ADENOCARCINOMA Y ESCAMOSO Gen Cambio Molecular Adenocarcin. Escamoso EFGR Mutación 10-40% Muy rara HER Mutación 2% Muy rara EML4-ALK Translocación 7% Muy rara KIF5B-RET Translocación 2% No KRAS Mutación 10-30% Muy rara BRAF Mutación 1-3% Muy rara FGFR1 Amplificación no 20% DDR2 Mutación no 4% PKI3CA Amplificación 6% 30%

15 3. Orientación sobre la quimioterapia en Cáncer de Pulmón en Chile. Medicina Personalizada en Cáncer de pulmón 3 línea Erlotinib 1 línea Gefitinib Mutación (+) 1 línea Erlotinib Mutación (+) 1 línea Crizotinib ALK (+) línea Docetaxel 2 línea Pemetrexed 1-2 línea Pemetrexed No escamosos Pemetrexed Mantención.

16 Cuales Drogas quimioterapia? Cisplatino- Carboplatino Oxaliplatino : uniones covalentes al DNA Etopósido : Inhibidor Topoisomerasa II Irinotecan : Inhibidor Topoisomerasa I Docetaxel, Paclitaxel : microtúbulos Vinorelbine : Microtubulinas Gemcitabina : antimetabolito. Análogo nucleósido Pemetrexed : Antimetabolito. Multitarget antifolato

17 4. Etapas quirúrgicas de cáncer de pulmón y quimioterapia ETAPA I-A 67% Sobrevida 5 años

18 ETAPA I-B 57% Sobrevida 5 años

19 RECOMENDACIONES IA-IB Cirugía : Lobectomía +linfadenectomía mediastino Neumonectomía Resección en cuña Terapia Complementaria? Ginsgerg RJ et al. Ann. Thorac. Surg Ludwig MS et al. Chest

20 Estudios randomizados cáncer de pulmón ncp cirugía + IALT 681 pts I (HR 0.95) 73% IB quimioterapia adyuvante basada en Cisplatino ANITA I-B (HR 1,1) JBR1 I-B no beneficio Estudio Nª Ptes Stadio QMT %Rpta HR Años JLCRG 979 pts (IA IB) (HR 0.71) (Sobrevida) BLT % IB I-III (HR, 0.48) Cisplatin 58 vs ALPI 1209 I-IIIA MVP 0,96 5 Italiano (1) 140 pts Etopósido + Cisplatino x 6 IALT 1867 I-IIIA Cisplatin 44,5 vs 40,4 0, % 84 ms vs 42% 41 ms ( 5 años) ANITA 840 IB-IIIA Cis+Nav 51,2 vs 42,6 0,82 5 LACE (2) pts HR 0,89 5,4% a 5 años p 0,005 JBR1 482 IB-II Cis-Nav 69 vs 54 0,71 5 IA HR 1,4 IB HR 0.93 CALGB 344 IB Pac-Carb 71 vs 59 4 CALGB(3) 344 pts IB HR 0,83 p 0, > 4 cm (HR 0.69 ; P ). Beneficio sobrevida 4 a 15 % a 5 años (1) Roselli Postsurgical chemotherapy in stage IB non small-cell lung cancer: Long-term survival in a randomized study. Int J Cancer 119: , 2006 (2) Pignon Lung Adjuvant Cisplatin Evaluation (LACE): A pooled analysis of five randomized clinical trials including 4,584 patients. J Clin Oncol 24:366s, 2006 (suppl; abstr 7008) (3) Strauss Adjuvant Paclitaxel Plus Carboplatin Compared With Observation in Stage IB Non Small-Cell Lung Cancer: CALGB 9633 J Clin Oncol 26:

21 RECOMENDACIONES IA-IB QUIMIOTERAPIA NO! T2a N 0 > 4 cm Comité

22 LACE (large trials, cisplatin-based) Overall survival No. Deaths Hazard ratio Trial / No. Entered (Chemotherapy / Control) HR [95% CI] II-A ALPI 569 / [0.81;1.12] II-B 55% Sobrevida a 5 años 40% Sobrevida a 5 años ANITA 458 / [0.68;0.98] III-A 23% Sobrevida a 5 años BLT 152 / [0.72;1.38] IALT 980 / [0.80;1.03] JBR / [0.54;0.94] Total 2356 / [0.82;0.96] Chemotherapy better Control better Test for heterogeneity: p = 0.34 Chemotherapy effect: p= Trials (Associated drug(s)): JBR10 (NVB) IALT (NVB / VDS / VLB / VP16) ALPI (MTC+VDS) ANITA (NVB) BLT (NVB / VDS / MTC+VDS / MTC+IFM) J Clin Oncol 26: , 2008

23 Survival (%) RECOMENDACIONES IIA IIIA resecables Updated NSCLC Cooperative Group individual meta-analysis ,147 pts 30 randomized Trials LACE: Overall Survival 61.0 HR 0.86 P _ Chemotherapy No chemotherapy Absolute difference at 3 years: at 5 years: 3.9% + 1.5% 5.3% + 1.6% 48.8 absolute benefit % a 5 years 5% a 8 years 5.3 % at 5 years 43.5 Stewart :Surgery and adjuvant chemotherapy (CT) compared to surgery alone in non-small cell lung cancer (NSCLC): A meta-analysis using individual patient data (IPD) from randomized clinical trials (RCT). J Clin Oncol 25:397s, 2007 (suppl; abstr 7552) > 6 Time from randomization (Years) J Clin Oncol 26: , 2008

24 RECOMENDACIONES II-A - IIIA resecables 1.- Cirugía 2.- Quimioterapia combinación (2 drogas) basada en Cisplatino (Gemcitabina o Paclitaxel o Docetaxel o Navelbina o Etopósido) Navelbina + Cisplatino? HR 0,80 Beneficio marginal Spiro Thorax 59: , 2004 NSCLC Meta-Analyses Collaborative Group J Clin Oncol 26: (9% a 1 año) Carboplatino? Ardizzoni. J Natl Cancer Inst 99: , 2007 Jiang Lung Cancer 57: , 2007

25 3.- 4 a 6 ciclos Yu Yang Soon J Clin Oncol 27: ( PFS HR 0.75 p ) Socinski Clin Adv Hematol Oncol 1:33-38, 2003 Vergnenegre. Rev Mal Respir 23:16S72-16S77, 2006 Lustberg. Curr Treat Options Oncol 8:38-46, Radioterapia? ANITA III-A irradiados controversial beneficio No quimio : c/rt 21% s/rt 17% Con quimio : c/rt 47% s/rt 34%

26 J Clin Oncol 28:15s, 2010 (suppl; abstr 7003)

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28 10-a Tasa sobrev. 20,8% rama cirugía 29.4% rama QMT-Cirugia (p=0.12). 10- a sobrev libre recurrencia 38.2% rama cirugía 54.6% rama QMT-cirugia (p = 0.001) Neoadyuvancia HR=0.78 p= Lobectomía --- (p=0.04)

29 4. Etapas avanzadas en cáncer de pulmón y quimioterapia Multimodality Treatment for Stage III NSCLC Brain: Sanctuary Site ETAPA III-A Local- Regional 23% Sobrevida a 5 años Distant Micrometastases Disease ETAPA III-B 10% Sobrevida a 5 años

30 4. Etapas avanzadas en cáncer de pulmón y quimioterapia IIIA- IIIB : IRRESECABLES 1980 : QMT RT superior a Radioterapia MTS. 3-4 MESS CALGB 8433 ROTG/ECOG 8808/ : Concurrente QMT+RT superior QMT RT. MTS: 3-4 MESES WJLCG Y RTOG quimioterapias MTS: 15 a 17 meses

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35 4. Etapas avanzadas en cáncer de pulmón y quimioterapia ETAPA IV < 5% sobrevida a 5 años

36 Survival (%) Advanced NSCLC: chemotherapy has reached a therapeutic plateau Cisplatin/paclitaxel Cisplatin/gemcitabine Cisplatin/docetaxel Carboplatin/paclitaxel Time (months) Schiller, et al. NEJM 2002

37 50% NSCLC reciben 2 linea 20% fallecen 30% BS 50% TTo

38 EGFR FISH predicts benefit to EGFR-TKIs Proportion surviving Proportion surviving ISEL FISH+ Gefitinib Placebo BR21 FISH+ Erlotinib Placebo Time (months) Cox: p=0.07 HR=0.61 (0.36, 1.04) Time (months) Log-rank: p=0.008 HR=0.44 (0.23, 0.82) ISEL FISH- Gefitinib Placebo BR21 FISH- Erlotinib Placebo Cox: p=0.42 HR=1.16 (0.81, 1.64) Log-rank: p=0.59 HR=0.85 (0.48, 1.51) Hirsch et al. JCO 2006 Time (months) Tsao et al. NEJM Time (months)

39 Overall response rate (%) ORR in EGFR Mutation Positive and Negative Patients 71.2% Gefitinib Carboplatin / paclitaxel EGFR M+ odds ratio (95% CI) = 2.75 (1.65, 4.60), p= % EGFR M- odds ratio (95% CI) = 0.04 (0.01, 0.27), p= % 1.1% (n=132) (n=129) (n=91) (n=85) Odds ratio >1 implies greater chance of response on gefitinib Mok et al ESMO LBA 2, 2008

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43 Esquemas de quimioterapia

44 Tipos Histológicos No células pequeñas

45 Datos Relevantes 327 pacientes con datos completos para análisis 1 Paciente Estadio IIA clasificado como IB Mediana de Seguimiento 59 meses Estadio Frecuencia Porcentaje IB IIB IIIA IIIB IV Total

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