Guía clínica para la atención prenatal

Transcripción

1 Guía clíica para la ateció preatal Blaca Herádez Leyva, 1 Jua Atoio Trejo y Pérez, 2 Daiel Luis Reé Ducoig Díaz, 3 Leopoldo Vázquez Estrada, 3 Patricia Tomé Sadoval 2 RESUMEN E su mayoría los factores de riesgo para la salud de la madre y el iño puede ser idetificados durate la ateció preatal; muchos so preveibles o modificables por medio de la supresió del riesgo o por accioes diagósticas o terapéuticas oportuas que favorecerá resultados deseables e la salud matero-ifatil. Para facilitar esta tarea al médico familiar y a la efermera matero-ifatil se costruyó ua guía clíica sustetada e evidecia, co el objetivo de otorgar recomedacioes para la ateció preatal y la idetificació, tratamieto y criterios de referecia a otros iveles de ateció ate complicacioes del embarazo. Las publicacioes cosultadas fuero seleccioadas de Cochrae Library y Medlie e el periodo 1980 a La estructura de la guía preseta ua secuecia de decisioes semejate a la que efreta el médico e su práctica cotidiaa. Itroducció La ateció a la salud matero-ifatil es ua prioridad para los servicios de salud. La ateció preatal tiee como pricipales propósitos la preveció de las complicacioes materas durate el curso del embarazo o el diagóstico oportuo y la ateció adecuada de las mismas, así como evitar itervecioes iecesarias y favorecer la satisfacció de la mujer embarazada, a través de ua serie de accioes específicas efocadas hacia la preveció y la educació. 1,2 Auque la mortalidad matera e uestro país cotiúa e desceso y la tasa para 1999 dismiuyó a 50 por 100 mil acidos vivos, este deselace es 5 a 10 veces superior a las tasas de Rev Med IMSS 2003; 41(Supl): S59-S69 SUMMARY Durig pregacy, the majority of risk factors for both mother ad baby ca be detected through provisio of preatal care. Some risk factors are prevetable or their potetial effects ca be modified by meas of specific screeig ad diagostic or therapeutic actios that should be timely to obtai desired effects. To streamlie provisio of preatal care by a health care provider, cliical practice guidelies were developed. The guidelies are based o the published evidece registered at the Cochrae Library ad Medlie databases. The search icluded publicatios appearig from 1980 to The preatal care guidelies cotai a set of comprehesive recommedatios for preatal care. The structure of the guidelies depicts the sequece of daily cliical decisiomakig ad icludes criteria to idetify, treat, or refer patiets i a timely maer for the most commo complicatios of pregacy. países desarrollados como Caadá o Estados Uidos. Las causas más frecuetes de esos resultados so preeclampsia-eclampsia, hemorragias del embarazo, del parto y del puerperio; abortos y sepsis puerperal. 3 E el caso de la morbilidad y mortalidad ifatil asociada al embarazo, los peores resultados está represetados por los productos prematuros y aquellos co retraso e el crecimieto itrauterio. La etiología de estos evetos es multifactorial, si embargo, se recooce alguos factores como la cervicovagiitis y la bacteriuria asitomática, cuyo diagóstico y tratamieto oportuos repercute e la dismiució de la frecuecia de parto prematuro y peso bajo. 4 1 Coordiació de Ateció Médica 2 Uidad de Ivestigació Epidemiológica y e Servicios de Salud, Coordiació de Ivestigació e Salud, Cetro Médico Nacioal Siglo XXI 3 Divisió de Plaificació Familiar, Coordiació de Salud Reproductiva Adscritos al Istituto Mexicao del Seguro Social Comuicació co: Jua Atoio Trejo. Tel.: , extesió Fax: Direcció electróica jua.trejo@imss.gob.mx Palabras clave ü ateció preatal ü embarazo de bajo riesgo ü embarazo de alto riesgo Key words ü preatal care ü cliical practice guidelies ü low-risk pregacy ü high-risk pregacy S59

2 Blaca Herádez Leyva et al. Guía clíica e ateció preatal Numerosos factores de riesgo para la salud de la madre y el iño puede ser idetificados durate la ateció preatal; muchos de ellos so preveibles o modificables por medio de la supresió del riesgo o por aquellas accioes diagósticas o terapéuticas que, de ser oportuas, modificará los resultados ideseables e la salud matero-ifatil. 5 Objetivos Proporcioar al médico familiar y a la efermera matero-ifatil herramietas prácticas para la ateció de la mujer embarazada. Facilitar al médico familiar y a la efermera matero-ifatil el trabajo e equipo para el diagóstico y referecia oportuos de las complicacioes del embarazo de alto riesgo, y los cuidados y el seguimieto preatal del embarazo de riesgo itermedio y bajo. Usuarios Médicos familiares y efermeras matero-ifatiles e el primer ivel de ateció. Població blaco Todas las mujeres embarazadas idepedietemete de la edad de la gestació. Deberá teerse e cueta que el cuidado preatal ideal se iicia lo más temprao posible durate el primer trimestre de la gestació. Defiicioes operativas 1,2,5-8 a) Geerales Diagóstico míimo de embarazo: es el cojuto más pequeño de codicioes clíicas que determia co alta probabilidad la existecia de la gestació. Embarazo de bajo riesgo: aquel carete de atecedetes patológicos de la madre que sigifique icremeto del riesgo obstétrico o evidecia clíica de complicació meor o mayor del embarazo. Las mujeres co esta codició recibirá el cuidado preatal por parte de la efermera matero-ifatil (cuadro I). Embarazo de riesgo itermedio: cuado exista codicioes o complicacioes meores de la gestació, las cuales pueda ser cotroladas co los recursos del primer ivel de ateció. Estas mujeres quedará bajo el cuidado preatal del médico familiar (cuadro I). Embarazo de alto riesgo: aquel e el que se tiee la certeza o la probabilidad de estados patológicos o codicioes aormales cocomitates co la gestació y el parto, que aumeta los peligros para la salud de la madre o del producto. Estas mujeres requiere ser atedidas e la cosulta extera del segudo ivel como pacietes ambulatorias u hospitalizadas, por lo tato deberá ser referidas a estas istalacioes (cuadro I). Edad gestacioal: periodo trascurrido etre el primer día de la última mestruació y el día que tiee lugar el acimieto del iño, expresado e semaas completas. Factor de riesgo obstétrico: codició o factor que cuado está presete aumeta la probabilidad de que la madre o el iño desarrolle ua efermedad (cuadro I). Vigilacia del embarazo: cojuto de accioes e secuecia. Las dos primeras cosultas obligadamete será llevadas a cabo por el médico familiar y las subsecuetes por el médico familiar (riesgo itermedio) o la efermera matero-ifatil (riesgo bajo); la asigació la hará el médico familiar e fució de la determiació de la magitud del riesgo obstétrico. La vigilacia tomará e cueta los aspectos diagóstico, terapéutico prevetivo y educativo (cuadro II). La primera revisió idealmete debe darse lo más proto posible durate el primer trimestre de la gestació; la seguda evaluació clíica u mes después; las subsecuetes co frecuecia mesual los primeros seis meses del embarazo, cada 15 días durate el séptimo y octavo mes y cada semaa hasta el térmio. Vitalidad embrioaria: idetificació por ultrasoografía de actividad cardiaca embrioaria, la cual puede hacerse a partir de la séptima semaa por vía abdomial. S60 Rev Med IMSS 2003; 41 (Supl): S59-S69

3 Complicació meor del embarazo: la que puede ser atedida por el médico familiar e las istalacioes y co los recursos existetes e las uidades de ateció primaria. Complicació mayor del embarazo: la que impoe riesgo alto de morbilidad o mortalidad a la madre y al producto y requiere de los recursos hospitalarios de la istitució para su adecuada ateció. b) Complicacioes meores del embarazo Aemia: es la reducció e la catidad de hemoglobia e sagre; el valor de corte que la distigue e el embarazo es < 11 g/dl. Cervicovagiitis: es el proceso iflamatorio de la vagia y el cérvix uterio acompañados de ifecció microbiaa (flora aaerobia, Garderella vagialis, Trichomoas o Cadida) y flujo vagial. El proceso diagóstico geeral de esta etidad clíica puede referirse a la guía clíica correspodiete. Las particularidades del tratamieto de la cervicovagiitis durate el embarazo se muestra e el cuadro III. Bacteriuria asitomática: es la coloizació bacteriaa persistete del tracto uriario e ausecia de sítomas específicos. El ivel de coloizació debe mostrar e el urocultivo ua catidad 100 mil uidades formadoras de coloias bacteriaas/ml. Ifecció de las vías uriarias bajas (cistitis): disuria, polaquiuria y urgecia uriaria, si presecia de taquicardia, taquipea, deshidratació, dolor lumbar y fiebre. Además, tira reactiva positiva a esterasa de leucocitos o itritos, o más de 10 leucocitos por campo microscópico e el sedimeto uriario. Ifecció de las vías uriarias altas (pieloefritis): presecia de disuria, polaquiuria o urgecia uriaria, más fiebre (temperatura > 38 C) o dolor lumbar. Ameaza de aborto: hemorragia e la primera mitad del embarazo que o se acompaña de dilatació del cérvix uterio. Blaca Herádez Leyva et al. Guía clíica e ateció preatal Cuadro I Factores de riesgo obstétrico Alto riesgo* Riesgo itermedio* Bajo riesgo* Hipertesió arterial Edad < 20 y > 34 años Ausecia de los factores o codicioes Diabetes mellitus Tabaquismo cróico para riesgo itermedio y alto Cardiopatía Ifecció de vías uriarias Estatura meor de 150 cm Nefropatía Hemorragia trasvagial Escolaridad primaria o meos Rh egativo co Coombs durate el primer trimestre Atecedete de: idirecto positivo Atecedete de: Itervalo itergeésico < 2 años Otra efermedad cróica Cuatro o más embarazos Ua cesárea o aborto o sistémica grave Productos prematuros Hemorragia trasvagial durate o co bajo peso al acer el tercer trimestre Muerte fetal Atecedete de: Dos o más cesáreas Dos o más abortos Preeclampsia eclampsia Malformacioes cogéitas Evío al segudo ivel Ateció preatal Ateció preatal por la de ateció por el médico familiar efermera matero-ifatil *Uo o más factores o características permite calificar la magitud del riesgo Rev Med IMSS 2003; 41 (Supl): S59-S69 S61

4 Blaca Herádez Leyva et al. Guía clíica e ateció preatal c) Complicacioes mayores del embarazo Embarazo ectópico: implatació del blastocito e sitio diferete a la cavidad uteria. Aborto e evolució: hemorragia de la primera mitad del embarazo que se acompaña de modificacioes cervicales y puede mostrar sitomatología dolorosa. Embarazo molar: desarrollo aormal del óvulo fecudado cosistete e degeeració hidrópica (edema) de las vellosidades coriales. Embarazo múltiple: se origia por la fecudació de uo o más óvulos co el desarrollo itrauterio de dos o más fetos, codició asociada a mayor úmero de complicacioes. Retraso e el crecimieto itrauterio: e la práctica ua medició de la altura del fodo uterio por debajo de la cetila 10 de la curva de altura del fodo uterio para la edad gestacioal, idica retraso e el crecimieto fetal. Estrictamete lo que se desea idetificar es el peso del producto cuado está por debajo de la cetila 10 de la curva de crecimieto de acuerdo co la edad gestacioal. Hiperemesis gravídica: vómitos icoercibles durate el primer trimestre de la gestació que compromete el equilibrio hidroelectrolítico y estado utricio de la embarazada. Preeclampsia-eclampsia: etidad patológica exclusiva del embarazo caracterizada por hipertesió arterial (tesió arterial sistólica mayor de 140 mm Hg y diastólica mayor de 90 mm Hg, o ua elevació de 30 y 15 mm Hg e la diastólica y e la sistólica co respecto a la basal) y proteiuria durate la seguda mitad del embarazo. Si se acompaña de covulsioes se deomia eclampsia. Cuadro II Vigilacia del embarazo Primera cosulta Seguda cosulta Cosultas subsecuetes Accioes (co médico familiar) (co médico familiar) (co médico familiar o EMI) Diagóstico- Historia clíica Iterpretar resultados Actualizació del riesgo terapéuticas Cálculo del riesgo obstétrico de laboratorio obstétrico Peso, talla, tesió arterial, Actualizació del riesgo Peso, tesió arterial, fodo exame pélvico obstétrico uterio, foco fetal, movimietos Ácido fólico, 5 mg vía oral Peso, tesió arterial fetales, detecció de edema cada 24 horas foco fetal, fodo uterio y sagrado trasvagial Sulfato o fumarato ferroso, Urocultivo etre las 12 y 16 Biometría hemática y exame 100 mg vía oral, 3 veces al día semaas de edad gestacioal geeral de oria etre Biometría hemática, glucemia, para detecció de bacteriuria las semaas 18 a 20 y 32 a 34 exame geeral de oria, VDRL, asitomática Glucemia etre las semaas grupo saguíeo y Rh 24 a 28 Prevetivas Primera dosis de toxoide tetáico Seguda dosis de toxoide Diagóstico oportuo de cácer tetáico Detecció de VIH e sujetos co riesgo Educativas Dieta variada de acuerdo Cotrol o modificació de Cotiuar modificació co la dispoibilidad local factores de riesgo modificables de factores de riesgo de alimetos Idetificació de sigos y vigilacia de sigos de alarma Uso de zapato bajo de alarma Fometo de la lactacia Camiata de 30 miutos Orietació de coductas matera tres veces a la semaa e caso de sigos de alarma Apoyo para la elecció Técica de cepillado detal y aceptació de u método y beeficios de la vigilacia de plaificació familiar de la salud bucodetal EMI = efermera matero-ifatil S62 Rev Med IMSS 2003; 41 (Supl): S59-S69

5 Iserció baja de placeta: iserció aormal de la placeta e la zoa de la cavidad uteria situada etre el segmeto iferior del útero y el orificio cervical itero. Despredimieto prematuro de placeta: separació prematura de la placeta de su sitio de iserció e la cavidad uteria; se maifiesta por sagrado trasvagial e el tercer trimestre de la gestació. Ameaza de parto prematuro: cuado se preseta cotraccioes uterias regulares después de las 20 semaas de gestació y ates de las 37, co itervalos de cico a ocho miutos o meores etre cada cotracció. Muerte fetal: ausecia de latido cardiaco y de movimietos fetales después de la semaa 20 de gestació y ates del iicio de trabajo de parto espotáeo. Ruptura prematura de membraas: pérdida espotáea de la itegridad de las membraas corioamióticas co salida trasvagial de líquido amiótico ates del iicio del trabajo de parto. Diabetes gestacioal: estado de itoleracia a los carbohidratos que se diagostica por primera vez durate el embarazo. La prueba de detecció debe realizarse desde la primera visita preatal y repetirse etre las 24 y 28 semaas de la gestació. Las mujeres co riesgo alto para diabetes gestacioal (obesidad, historia persoal de diabetes gestacioal, atecedetes familiares de diabetes, glucosuria) puede beeficiarse si se les practica ua prueba de toleracia a la glucosa desde u pricipio. La detecció de glucemia e ayuo mayor de 126 mg/dl o glucemia casual mayor de 200 mg/dl costituye la sospecha de diabetes mellitus; la comprobació se realiza co glucemia mayor de 140 mg/dl tras haber recibido carga de 50 g de glucosa por vía oral. La cofirmació de hiperglucemia e ayuo e ua medició subsecuete hace iecesaria la realizació de la prueba de toleracia oral a la glucosa. Selecció de la evidecia La selecció de los artículos para la costrucció de esta guía se realizó de la siguiete maera: Las palabras clave para la búsqueda fuero: ateatal care, preatal care, low risk pregacy, high risk pregacy, asymptomatic bacteriuria ad pregacy, employmet ad pregacy, ultrasoud ad pregacy, ultrasoud ad abortio, drugs ad pregacy, bed rest ad pregacy, iro deficiecy i pregacy. Fuero revisados documetos publicados etre 1990 y Cuadro III Tratamieto de cervicovagiitis por Trichomoas y Cadida durate el embarazo 9-12 Etiología Bacterias Cadida* Tratamieto Se cosultó la base de datos de Cochrae Library e dode se buscaro las revisioes sistemáticas; e el registro de ivestigacioes cotroladas, los esayos clíicos relacioados co los diferetes patroes de cuidado preatal. E la base de datos Medlie fuero cosultados los esayos clíicos cotrolados publicados después de la fecha de las revisioes sistemáticas localizadas e Cochrae Library. Posteriormete se extrajero todos los artículos, idepedietemete de la metodología seguida e el estudio. Blaca Herádez Leyva et al. Guía clíica e ateció preatal 500 mg de metroidazol vía vagial, cada 24 horas durate siete días o A partir del segudo trimestre del embarazo, 500 mg de metroidazol vía oral, cada 12 horas durate siete días 200 mg de micoazol vía vagial, u óvulo al acostarse, durate tres oches o 100 mil uidades de istatia vía vagial, cada 24 horas durate 14 días Trichomoas* 500 mg de metroidazol vía vagial, cada 24 horas durate siete días o A partir del segudo trimestre del embarazo, 500 mg de metroidazol vía oral, cada 12 horas durate siete días * Tratar simultáeamete a la pareja Rev Med IMSS 2003; 41 (Supl): S59-S69 S63

6 Blaca Herádez Leyva et al. Guía clíica e ateció preatal Se realizó ua búsqueda dirigida de las guías para la práctica clíica que existiera publicadas e las diferetes págias electróicas. Se idetificaro 11 revisioes sistemáticas e Cochrae Library; 97 esayos clíicos e el registro de ivestigacioes cotroladas; 42 artículos e Medlie (las palabras clave estaba e el título del artículo), y ua guía clíica relacioada. El material localizado fue reproducido y etregado para su lectura idividual a cada uo de los elemetos del grupo costructor de la guía. La selecció de los artículos para la decisió de su iclusió fial fue realizada por discusió etre los elemetos del grupo, co base e los criterios de las guías para los usuarios de la literatura médica publicados e JAMA etre 1993 y Aotacioes e algoritmos y texto La umeració arábiga cosecutiva que aparece e los algoritmos de la guía clíica idetifica la secuecia de los coceptos que susteta las recomedacioes que aparece a cotiuació. Los úmeros romaos etre parétesis e el texto refiere al lector a la secció de la ota editorial, dode se explica el tipo de evidecia publicada que apoya las recomedacioes emitidas e cada guía clíica. 1. Accioes del seguimieto preatal Peso: la medició del peso e cada cosulta permite hacer la detecció de la gaacia excesiva de peso, la cual se asocia a mayor frecuecia de distocia, hipertesió y diabetes gestacioal. U icremeto excesivo de peso se revela por aumeto de más de u kilogramo por mes durate los primeros seis meses, o más de dos kilogramos por mes durate el último trimestre de la gestació (IV, III, III). 5,13,14 Tesió arterial: la medició de la tesió arterial permite la detecció oportua de la hipertesió arterial asociada al embarazo (preeclampsia) o la coicidete co la gestació. La tesió arterial elevada ocurre e 6 a 8 % de todos los embarazos y cuado o se trata se asocia a múltiples complicacioes como isuficiecia real, despredimieto prematuro de placeta, hemorragia cerebral, edema pulmoar, eclampsia y muerte (IV, IV). 5,15 Frecuecia de la visita preatal: o existe evidecia que apoye u úmero determiado de cosultas preatales siempre y cuado éstas sea de calidad adecuada; los resultados e salud del feto y de la madre o muestra diferecias al comparar esquemas de etre seis y 14 visitas preatales, excepto e algú grado de isatisfacció por parte de las madres e los esquemas de cico a seis cosultas totales (Ib, Ib, Ia, Ia) Medició del ivel de hemoglobia y suplemetació co hierro: la cuatificació de la hemoglobia saguíea es el método directo para detectar aemia. La deficiecia de hierro es la pricipal causa de aemia e la embarazada. Niveles de hemoglobia meores a 7 g/dl e esa etapa aumeta el riesgo de desarrollar isuficiecia cardiaca matera; e el feto la pricipal repercusió puede resultar e prematurez y bajo peso al acimieto. La admiistració profiláctica de hierro se susteta sólo e el coseso de expertos (Ia). 20 Admiistració de ácido fólico: la admiistració de folatos durate los primeros tres meses de la gestació y sobre todo de maera pericocepcioal (a partir de la plaeació del embarazo hasta tres meses después de la cocepció) ha demostrado u fuerte efecto protector para o teer recié acidos co defectos del tubo eural, aecefalia, ecefalocele, mielomeigocele, etcétera (Ia, Ia). 21,22 Tratamieto de la vagiosis y de la bacteriuria asitomática e la preveció de aborto y parto prematuro: la evidecia apoya que la vagiosis o afecta la cocepció pero se asocia a icremeto e la frecuecia de aborto y parto prematuro. El tratamieto de esta etidad ifecciosa resulta ser u efecto protector; de igual forma, la detecció y curació de la bacteriuria asitomática demostraro asociació co reducció e la frecuecia de parto prematuro y bajo peso al acimieto e los hijos de las mujeres co esta etidad ifecciosa (IIb, Ia). 23,24 Realizació de glucemia, idetificació de grupo saguíeo, Rh y VDRL: la diabetes gestacioal tiee ua icidecia de 2 a 3 %; el mometo cosiderado más adecuado para ivestigar S64 Rev Med IMSS 2003; 41 (Supl): S59-S69

7 la efermedad después de la glucemia basal e la primera cosulta, es etre las semaas 24 a 28 de la gestació (IV). 5 La icompatibilidad e el Rh ocurre aproximadamete e 10 % de los embarazos. Si o se detecta la icompatibilidad y o se aplica la gammaglobulia ati-rh, 8 a 17 % de las mujeres quedará isoimuizadas e el mometo del parto, 3 a 6 % después de aborto espotáeo o electivo y 2.5 % después de amiocetesis; de estas mujeres imuizadas, 25 % desarrollará aemia hemolítica e embarazos posteriores y otro 20 % hidrops fetalis (Ia). 25 La trasmisió vertical de la sífilis es de 70 a 100 %; la probabilidad de detectar ifecció primaria o secudaria co el VDRL es casi de 100 % de los casos. La presecia de la ifecció matera da lugar a iumerables efectos e el feto coocidos co el ombre de sífilis cogéita. La detecció tempraa de la sífilis e la mujer gestate seguida del tratamieto atibiótico adecuado previee la efermedad cogéita e casi todos los casos (IV). 5 Rev Med IMSS 2003; 41 (Supl): S59-S69 2. Dilatació cervical e la evaluació del sagrado trasvagial del primer trimestre del embarazo: el sagrado vagial co o si dolor abdomial durate las etapas iiciales del embarazo afecta etre 16 y 25 % de todos los embarazos; ua de sus pricipales causas es la ameaza de aborto. Esta codició clíica se diagostica e ausecia de dilatació cervical y es susceptible de tratarse exitosamete e aproximadamete 50 % de los casos; cuado ya existe dilatació cervical se cosidera a la gestate co aborto e evolució y debe ser eviada a u hospital para su ateció (III, III). 8,26 3. Cofirmació de la vitalidad ovular: e caso de embrió viable, la goadotrofia corióica e su medició sérica debe mostrar e 48 horas u icremeto al doble de su ivel basal. A partir de la séptima semaa de la gestació es posible, por medio de u ultrasoido abdomial, detectar u saco embrioario co u volume de 2 ml y la pulsació del corazó, lo cual idica u embarazo itrauterio co producto vivo (III, III, Ia). 8,26,27 4. Reposo absoluto e cama e el tratamieto de la ameaza de aborto: el aborto se asocia e 50 a 75 % de los casos co defectos de los cromosomas, co efermedad matera (edocriológica, imuológica, ifeccioes) o co disfució placetaria. Las itervecioes para su tratamieto o ha probado su efectividad; el reposo e cama es el tratamieto más prescrito para la ameaza de aborto y es probable que sea efectivo sólo e la mitad de los casos e que se idica (III) Mometo de la toma del urocultivo e la embarazada co ifecció asitomática de las vías uriarias: u urocultivo de chorro medio tomado etre las 12 y 16 semaas de la gestació deberá detectar a 80 % de las mujeres co bacteriuria asitomática; sólo hay 2 % adicioal de mujeres diagosticadas si el urocultivo se repite cada mes (III) Criterio para calificar la bacteriuria asitomática: el ivel de coloizació debe mostrar e el urocultivo ua catidad de 100 mil uidades formadoras de coloias bacteriaas/ml. La bacteriuria asitomática se preseta e 5 a 10 % de todos los embarazos; si o es diagosticada y tratada, 20 a 30 % de las madres desarrollará pieloefritis, codició asociada a parto pretérmio e 20 a 50 % de los casos (Ia) Selecció de atibióticos y duració del tratamieto e bacteriuria asitomática durate el embarazo: existe suficiete evidecia para sosteer que el tratamieto de la bacteriuria asitomática reduce la frecuecia de parto prematuro. Se propoe los medicametos co los cuales o se ha demostrado teratogeia, y e la meor duració efectiva para la curació (Ia, Ia, III) Criterio de curació e bacteriuria asitomática: e esta codició el criterio de curació es bacteriológico, es decir, la egativizació del urocultivo dos o tres semaas después de haber cocluido el tratamieto. De comprobarse recurrecia de la bacteriuria, se justifica el retratamieto orietado por la sesibilidad i vitro a los atimicrobiaos y restrigido por la toxicidad del atibiótico que se seleccioe (Ia). 30 Referecias 1. Norma Oficial Mexicaa (NOM-007-SSA2-1993), ateció a la mujer durate el embarazo, parto y puerperio. Criterios y procedimietos para la prestació del servicio. Secretaría de Salud. Diario Oficial de la Federació. Eero 6 de Blaca Herádez Leyva et al. Guía clíica e ateció preatal S65

8 Blaca Herádez Leyva et al. Guía clíica e ateció preatal 2. Istituto Mexicao del Seguro Social. Norma técica para la vigilacia matero-ifatil. México: Istituto Mexicao del Seguro Social, Coordiació de Salud Reproductiva y Matero-Ifatil; Velasco MV, Navarrete HE. La mortalidad matera e el Istituto Mexicao del Seguro Social E: Velasco MV, Reyes FA, editores. Prioridades e salud de la mujer. México: Istituto Mexicao del Seguro Social; Pérez-Cuevas R, Reyes MH, Gil VE, Trejo y Pérez JA, Heiz PC, Oviedo MA, Velasco MV. Perspectivas actuales de la ateció preatal e medicia familiar. E: Velasco MV, Reyes FA, editores. Prioridades e salud de la mujer. México: Istituto Mexicao del Seguro Social; Istitute for Cliical Systems Improvemet. Health care guidelies: routie preatal care. ICSI America Diabetes Associatio. Gestatioal diabetes mellitus. Diabetes Care 2002;25:S Pearso J, Va Rooye J. The Johs Hopkis maual of gyecology ad obstetrics. Secod editio. Baltimore, Marylad: Williams ad Wilkis; p Cuigham FG, MacDoald PC, Gat NF, Leveo KJ, Gilstrap LC. Williams Obstetricia. Cuarta edició. Barceloa, España: Masso; Piper JM, Mitchel EF, Ray WA. Preatal use of metroidazole ad birth defects: No associatio. Obstet Gyecol 1993;82: Burti P, Taddio A, Ariburu O, Eiarso T, Kore G. Safety of metroidazole i pregacy: a metaaalysis. Am J Obstet Gyecol 1995;172: Caro-Pató T, Carvajal A, Martí-de-Diego I, Martí-Arias LH, Álvarez RA, Rodríguez PE. Is metroidazole teratogeic? A meta-aalysis. Br J Cli Pharmacol 1997;44: Ceters for Disease Cotrol ad Prevetio. Sexually trasmitted diseases treatmet guidelies, MMWR 2002;51:(RR-6): Saftlas AF, Wag W, Rish H, et al. Prepregacy body mass idex ad gestacioal weight gai as risk factors for preeclampsia ad trasiet hypertesio. A Epidemiol 2000;10: Schieve LA, Cogswell ME, Scalo KS, Perry G, Ferre C, Blackmore-Price C, et al. Prepregacy body mass idex ad pregacy weight gai: associatios with preterm delivery. The NMIHS Collaborative Study Group. Obstet Gyecol 2000;96: Cuigham FG, Lidheimer MD. Hypertesio i pregacy. N Egl J Med 1992;326: Sikorski J, Wilso J, Clemet S, Das S, Smeeto N. A radomized cotrolled trial comparig two schedules of ateatal visits: The ateatal care project. BMJ 1996;312: Villar J, Ba aqeel H, Piaggio G, Lumbigao P, Belizá JM, Ferot U, et al. WHO ateatal care radomized trial for the evaluatio of a ew model of routie ateatal care. Lacet 2001;357: Carroli G, Villar J, Piaggio G, Ka-Neelofur, Gulmezoglu M, Mugford M, et al. WHO systematic review of radomized cotrolled trials of routie ateatal care. Lacet 2001;357: Villar J, Carroli G, Hha-Neelofur D, Piaggio G, Gulmezoglu M. Patters of routie ateatal care for low risk pregacy (Cochrae Review). E: The Cochrae Library, Issue 4, Oxford: Update Software; Cuervo, LG, Mahomed K. Treatmets for iro deficiecy aaemia i pregacy (Cochrae Review). E: The Cochra Library, Issue 4. Oxford: Update Software; MRC Vitami Study Research Group. Prevetio of eural tube defects: results of the Medical Research Coucil Vitami Study. Lacet 1991;338: Lumley J, Watso L, Watso M, Bower C. Pericoceptioal supplemetatio with folato ad/or multivitamis for prevetig eural tube defects. (Cochrae Review). E: The Cochrae Library, Issue 4, Oxford: Update Software; Ralph SG, Rutherford AJ, Wilso JD. Ifluece of bacterial vagiosis o coceptio ad miscarriage i the first trimester: cohort study. BMJ 1999;319: Villar J, Gulmezoglu, Meti A, de Ois M. Nutritioal ad atimicrobial itervetios to prevet preterm birth: a overview of radomized cotrolled trials. Obstet Gyecol Surv 1998;53: Crowther C, Middleto P. AtiD admiistratio after childbirth for prevetig rhesus alloimuisatio. (Cochrae Review). E: The Cochrae Library, Issue 4, Oxford: Update Software; Stabile I, Campbell S, Grudziskas JG. Ultrasoic assessmet of complicatios durig first trimester of pregacy. Lacet 1987;2(8570): Neilso JP, Ultrasoud for fetal assessmet i early pregacy (Cochrae Review). E: The Cochrae Library, Issue 4, Oxford: Update Software. 28. Alema A, Althabe F, Beliza J, Bergel E. Bed rest durig pregacy for prevetig miscarriage (Cochrae Review). E: The Cochrae Library, Issue 4, Oxford: Update Software. 29. Steqvist K, Dahlé-Nilsso, Lidi-Jaso G, Licol K, Ode A, Rigell S, et al. Bacteriuria i pregacy: frequecy ad risk of acquisitio. Am J Epidemiol 1989;129: Smail F. Atibiotics for asymptomatic bacteriuria i pregacy. (Cochrae Review). E: The Cochrae Library, Issue 4, Oxford: Update Software; Villar J, Lydo-Rochelle MT, Gulmezoglu AM, Rogati A. Duratio of treatmet for asymptomatic bacteriuria durig pregacy. (Cochrae Review). E: The Cochrae Library, Issue 4, Oxford: Update Software; Rubi P. Drug treatmet durig pregacy. BMJ 1998;317: S66 Rev Med IMSS 2003; 41 (Supl 1): S59-S69

9 Algoritmo 1. Ateció preatal Rev Med IMSS 2003; 41 (Supl 1): S59-S69 S67

10 Algoritmo 2. Hemorragia e el primer trimestre del embarazo S68 Rev Med IMSS 2003; 41(Supl): S59-S69

11 Algoritmo 3. Ifecció de vías uriarias durate el embarazo Rev Med IMSS 2003; 41(Supl): S59-S69 S69

12 S70 Rev Med IMSS 2003; 41(Supl): S70