CINÉTICA DE LA VACUNA EGF Y OPTIMIZACIÓN DEL ESQUEMA TERAPÉUTICO, UTILIDAD DEL LABORATORIO EN ESTA ETAPA.

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1 CINÉTICA DE LA VACUNA EGF Y OPTIMIZACIÓN DEL ESQUEMA TERAPÉUTICO, UTILIDAD DEL LABORATORIO EN ESTA ETAPA. Autora: Gladys C. Fleites Herrera Especialista de Laboratorio Clínico MSc de Laboratorio Clínico J de Hematología General. Hosp. C.Q.Hermanos Ameijeiras. CUBA. gladys.fleites@infomed.sld.cu

2 INTRODUCCIÓN EL CÁNCER DE PULMÓN, UN PROBLEMA DE SALUD MUNDIAL. En Cuba se ha desarrollado una vacuna capaz de inducir la producción de anticuerpos específicos contra el Factor de Crecimiento Epidérmico (EGF) que provoca una inhibición en la unión a su receptor (EGF-R), dado que la mayoría de los Carcinomas de pulmón se originan de células epiteliales. (4,5,6). (1) OMS,200; A.Jemal y col,2007, American Cancer Society 2007 (2) Anuario Nac (3) Z.Beguelin y col,2002 (4) Cortes-Funes y col, 2000;M. C Arango, y, A.González,2002. (5) Crombet T et al; Cancer Biol Ther, 2006 (6) Gonzalez G et al; Human Vaccines, 2007

3 CIMA vax-egf regf-rp64k + Montanide ISA 51 VG

4 HISTORIA. DESDE 1992 SE TRABAJÓ EN LA PRODUCCIÓN DE LA VACUNA EGF Y EN LA OPTIMIZACIÓN DEL ESQUEMA PARA SU USO. EN EL PERÍODO SE INICIÓ EL ENSAYO CLÍNICO PILOTO FASE II EN UN GRUPO DE PACIENTES DIAGNOSTICADOS CON CÁNCER DE PULMÓN DE CÉLULAS NO PEQUEÑAS(CPCNP) EN ESTADÍO AVANZDO TRATADOS CON LA VACUNA CIMAvax-EGF APLICADA CON UN NOVEDOSO ESQUEMA DENOMINADO V.Q.V. (Vacuna- Quimioterapia.Vacuna). DADO LOS RESULTADOS OBTENIDOS POR EL DISEÑO EN ÉSTE ENSAYO CLÍNICO CON EL ESQUEMA V.Q.V PERMITIÓ QUE SE REALIZARA EL ENSAYO FASE III ( EN CURSO, 106 pctes), ALEATORIZADO, CONTROLADO Y MULTICÉNTRICO EN EL CUAL SE INCLUYERON A PACIENTES QUE RECIBEN ESTA COMBINACIÓN TERAPÉUTICA Y OTRO GRUPO DE PACIENTES QUE SÓLO RECIBE EL TRATAMIENTO CONVENCIONAL ONCO - ESPECÍFICO CON QUIMIOTERAPIA.

5 EGF: FACTOR DE CRECIMIENTO EPIDÉRMICO EGF El Factor de Crecimiento Epidérmico:Es una proteína polipeptídica que circula en la sangre humana y se relaciona con la división celular. REGF Crombet T et al; Cancer Biol Ther, 2006 Gonzalez G et al; Human Vaccines, 2007

6 Sistema EGF /REGF EGF El Receptor del Factor de Crecimiento Epidérmico (EGFR) es una glicoproteína de la membrana celular. Cuando el EGF se enlaza al REGF se envían señales al núcleo de la célula y se inicia el proceso de división celular. REGF Señal DIVISIÓN CELULAR Crombet T et al; Cancer Biol Ther, 2006 Gonzalez G et al; Human Vaccines, 2007

7 Relación con el Cáncer Tumores que muestran elevada sobre-expresión de EGF - R: Cabeza y Cuello % Cerebro (Glioma) % Gastricos % Mama % Colorectal % Páncreas % Ovario 35-75% Vejiga 31-48% Tumor de Pulmón de Células no Pequeñas (NSCLC) % Cérvico-uterino % Prostata % El tratamiento de estos tumores representa una necesidad médica no resuelta E.Neninger y cols, JCO, 2008

8 Alteración del sistema EGF en el Cáncer EGF El EGFR se encuentra sobreexpresado en células cancerosas. SEÑAL REGF PROLIFERACION DESCONTROLADA Crombet T et al; Cancer Biol Ther, 2006 Gonzalez G et al; Human Vaccines, 2007 Tumor sólido

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10 EGF - P64 EGF- P64 / MONT ISA 51 CPM - VACUNA EGF DOBLE DOSIS regf-rp64k + Montanide ISA 51 VG CIMA vax-egf

11 Proteína EGF IMAGEN MOLECULAR DE LA VACUNA

12 CINÉTICA DE LA VACUNA EGF 0.6 mgrs Dosis 4 x 4 sitios de inyección. 2,4 mgrs EGF Anti-EGF Ab CPM Montanide ISA51 como adyuvante EGF-R Los Acs Anti EGF bloquean la unión EGFR Inhibición de los Mecanismos de Proliferación García B., Neninger E, de la Torre A., Leonard I., Martínez R., Viada C., González G., Mazorra Z., Lage A., Crombet T. Effective Inhibition of the Epidermal Growth Factor/Epidermal Growth Factor Receptor Binding by Anti-Epidermal Growth Factor Antibodies Is Related to Better Survival in Advanced Non Small-Cell Lung Cancer PatientsTreated with the Epidermal Growth Factor Cancer Vaccine. Clin Cancer Res 2008;14(3) February1, 2008

13 CINÉTICA DE LA VACUNA EGF EGF EGF REGF 0.6 mgrs NO HAY SEÑAL DETIENE el crecimiento tumoral B. García, E.Neninger y cols, J.Immunotherapy, 2008 Dosis 4 x 4 sitios de inyección. 2,4 mgrs

14 CINÉTICA DE LA VACUNA EGF RESPUESTA INMUNE vs EGF. [Anticuerpos anti EGF] [concentración sérica de EGF]

15 Qué hemos alcanzado en el desarrollo clínico de la Vacuna EGF? ( ). Mas de 3000 pacientes con cáncer avanzado han sido tratados con CIMAvax- EGF ES SEGURA ES INMUNOGENICA. EL ADYUVANTE Y EL PRE-TRATAMIENTO CON CICLOFOSFAMIDA INFLUYERON EN LA INMUNOGENICIDAD. LA VACUNACIÓN INDUCE LA REDUCCIÓN DE LA CONCENTRACIÓN SÉRICA DE EGF E INCREMENTA LA SUPERVIVENCIA DE LOS PACIENTES VACUNADOS SEGÚN TÍTULOS DE AcS ANTI EGF. TODOS LOS PACIENTES VACUNADOS SOBREVIVEN SIGNIFICATIVAMENTE MAS QUE UN CONTROL HISTÓRICO CONCURRENTE. BUENA CALIDAD DE VIDA B. García, E.Neninger y cols, J.Immunotherapy, 2008

16 HIPOTESIS La supervivencia de los pacientes portadores de cáncer de pulmón de células no pequeñas tratados con primera línea de Quimioterapia es equivalente a un 20% ESQUEMA V. Q.V La supervivencia de los pacientes portadores de cáncer de pulmón de células no pequeñas tratados con el esquema Vacunación- Quimioterapia-Vacunación será de un 45%

17 CRITERIOS CLÍNICOS DE INCLUSIÓN Universo de estudio Pacientes de cualquier sexo diagnosticados con cáncer de pulmón de células no pequeñas en estadios IIIB o IV, vírgenes de tratamiento oncoespecífico. Criterios de inclusión Edad : años, ambos sexos según escala de la OMS. Pacientes tributarios de recibir tratamiento con la primera línea de quimioterapia. Pacientes que posean funcionamiento normal de órganos y de la médula ósea. Pacientes con confirmación histológica o citológica de cáncer de pulmón de células no pequeñas. Estadio IIIB o IV con lesiones medibles por TAC, Rx, ó US. Estado general ECOG 0, 1 y 2. Expectativa de vida de al menos 3 meses.

18 CRITERIOS DE LABORATORIO CLINICO PARAMETROS INTERVALOS Hemoglobina 90 g / L Leucocitos 3 x 10 9 / L Conteo Absoluto de Neutrófilos 1.8 X 10 9 /L Conteo de Plaquetas 150 x 10 9 / L QUÍMICA CLÍNICA Bilirrubina total TGP TGO F Alc CREATININA 17µM / L 2,5 el límite superior normal institucional u / L µm / L

19 OPTIMIZACION DEL ESQUEMA: ENSAYO VQV Pre - Tratam. Con Ciclofosf VACUNA - 2 Pre - Tratam Con Ciclofosf VACUNA - 2 Quimioterapia VACUNA VACUNA días 14 días 14 días días 3 días 14 días V V V Día O LABORT LABORT L 21 días LABORT L 1c/mes LABORAT LABORATORIO Hematología Química Clínica Estudio Inmunológico (Ab Anti - egf). 1 Año B. García, E.Neninger y cols, J.Immunotherapy, 2008

20 OPTIMIZACION DEL ESQUEMA: ENSAYO VQV CPM VACUNA EGF VACUNA EGF QUIMIOTERAPIA (4-6 CICLOS) VACUNA EGF -3 / 0 / 7 / 14 / 21 / 28 EVALUACIÓN Dosis 4 x 4 sitios de inyección Pre-tratamiento con CPM Montanide ISA51 como adyuvante Intervalos de 14 días entre dosis de inducción Esquema VQV BSC EVALUACION DE LOS TITULOS DE ANTICUERPOS [EGF] Y LA SOBREVIDA

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22 Comportamiento de los exámenes de Laboratorio para medir la efectividad de la Vacuna EGF en Cáncer de Pulmón de células no pequeñas. Dra: Lilian Menéndez Quintana:

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24 EXISTE UNA CORRELACION DIRECTA ENTRE LOS TITULOS DE ANTICUERPOS ANTI-EGF Y SU CAPACIDAD DE INHIBICION DEL ENLACE EGF / REGF. regf Suero paciente vacunado Se le añade un Conjugado Anti- Egf humano con Fosfatasa alcalina y sustrato de Nitro Fenil fosfato. La reacción se lee en Espectrofotómetro con 492 nm. Elia Neninger E., García B., Crombet T., Viada C., Pereda S., Leonard I., Mazorra Z., Fleites G., González M., Wilkinson B., González G., Lage A. Combining an EGF-based cancer vaccine with chemotherapy In advanced non small cell lung cancer. JIT 2008 (Submitted).

25 EXISTE UNA CORRELACION DIRECTA ENTRE LOS TITULOS DE ANTICUERPOS ANTI-EGF Y SU CAPACIDAD DE INHIBICION DEL ENLACE EGF/REGF. Anti-EGFTiter EGF concentration log of the iverse of Ab titer VQV time (days) EGF concentration (pg/ml) Elia Neninger E., García B., Crombet T., Viada C., Pereda S., Leonard I., Mazorra Z., Fleites G., González M., Wilkinson B., González G., Lage A. Combining an EGF-based cancer vaccine with chemotherapy In advanced non small cell lung cancer. JIT 2008 (Submitted).

26 EL ESQUEMA OPTIMIZADO PROVOCÓ UN INCREMENTO EN TITULOS MAXIMOS DE Ac ANTI-EGF VACUNA VQV N 20 Media Mediana Mínimo Máximo Media Geom E.Neninger y cols, JCO, 2008

27 EL ESQUEMA OPTIMIZADO PROVOCÓ DISMINUCIÓN DE [EGF] Sérico VACUNA VQV N Media 9 78 Mediana 78 Miínimo 78 Máximo 78 Media Geom. 78 E.Neninger y cols, JCO, 2008

28 Hemoglobina ( VQV) Hemoglobina Control histórico con la Quimioterapia (Régimen Platino) d 30d 2m 3m 4m 5m 6m Fleites G., Wilkinson B., Combining an EGF-based cancer vaccine with chemotherapy In advanced non small cell lung cancer. JIT 2008 (Submitted).

29 Leucocitos ( VQV) C. H. en la Quimioterapia Leucocitos 0 15d 30d 2m 3m 4m 5m 6m Fleites G., Wilkinson B., Combining an EGF-based cancer vaccine with chemotherapy In advanced non small cell lung cancer. JIT 2008 (Submitted).

30 Plaquetas ( VQV) Plaquetas En laquimioterapia d 30d 2m 3m 4m 5m 6m Fleites G., Wilkinson B., Combining an EGF-based cancer vaccine with chemotherapy In advanced non small cell lung cancer. JIT 2008 (Submitted).

31 Diferencial de Leucocitos (VQV) neutrófilos linfocitos Fleites G., Wilkinson B., Combining an EGF-based cancer vaccine with chemotherapy In advanced non small cell lung cancer. JIT 2008 (Submitted).

32 Diferencial de Leucocitos ( VQV) eosinófilos monocitos Fleites G., Wilkinson B., Combining an EGF-based cancer vaccine with chemotherapy In advanced non small cell lung cancer. JIT 2008 (Submitted).

33 GLUCOSA Otras variables medidas (VQV) BILIRRUBINA ALBÚMINA Fleites G., Wilkinson B., Combining an EGF-based cancer vaccine with chemotherapy In advanced non small cell lung cancer. JIT 2008 (Submitted).

34 TGP (VQV) Fleites G., Wilkinson B., Combining an EGF-based cancer vaccine with chemotherapy In advanced non small cell lung cancer. JIT 2008 (Submitted).

35 TGO (VQV) Fleites G., Wilkinson B., Combining an EGF-based cancer vaccine with chemotherapy In advanced non small cell lung cancer. JIT 2008 (Submitted).

36 FOSFATASA ALCALINA (VQV) Fleites G., Wilkinson B., Combining an EGF-based cancer vaccine with chemotherapy In advanced non small cell lung cancer. JIT 2008 (Submitted).

37 CREATININA (VQV) Fleites G., Wilkinson B., Combining an EGF-based cancer vaccine with chemotherapy In advanced non small cell lung cancer. JIT 2008 (Submitted).

38 EVENTOS ADVERSOS EVENTOS GRADO 1 / 2 (MODERADOS) FIEBRE X GRADO 3 / 4 (GRAVES) VÓMITOS X ESCALOFRÍOS X CEFALEA X ARTRALGIA X DOLOR EN EL SITIO DE INYECCIÓN X

39 RESULTADOS DEL ENSAYO VQV RESPUESTA CLINICA No pts (%) REMISIÓN COMPLETA 3 (10 %) REMISIÓN PARCIAL 5 (25 %) ENFERMEDAD ESTABLE 10 (50 %) TASA DE RESPUESTA OBJETIVA TASA DE CONTROL DE LA ENFERMEDAD TIEMPO DE PROGRESIÓN 7 (35 %) 17 (85 %) tuvieron B.R 8.4 meses

40 . Análisis de supervivencia en el grupo vacunado segúntitulos DE ANTICUERPOS ANTI-EGF Grupo Media meses Mediana (meses) MBR / BR 25,6 19,33 P R 8.4 8,1 Log Rank Test: p = 0,0036 Elia Neninger E., García B., Crombet T., Viada C., Pereda S., Leonard I., Mazorra Z., Fleites G., González M., Wilkinson B., González G., Lage A. Combining an EGF-based cancer vaccine with chemotherapy In advanced non small cell lung cancer. JIT 2008 (Submitted).

41 LA SOBREVIDA DE PACIENTES VACUNADOS EN EL ENSAYO VQV EN COMPARACIÓN CON EL GRUPO CONTROL, PARA ESTADIOS IIIb / IV NSCLC D1 (PreQt) M1 (1CQT) 3CQT 5CQT D32PQT D76PQT M5PQT M7PQT M9PQT M11PQT M13PQT M16PQT M18PQT Grafico 1: Respuesta de Ac. (1-vacuna vs. 2-control). 1 2 Leyenda: X tiempo; Y media geométrica de títulos de Ac.

42 Evaluación Imageneológica: SE HAN OBSERVADO RESPUESTAS COMPLETAS Y ESTABILIZACIONES PROLONGADAS EN LOS PACIENTES VACUNADOS. Antes de vacuna EGF 2009 Después de vacuna EGF 2012 Gonzalez G, Crombet T, Torres F, Catala M, Alfonso L, Osorio M, et al. Epidermal growth factor-based cancer vaccine for non-small-cell lung cancer therapy. Ann Oncol 2003;14(3):461-6.

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44 Seguimiento de los pacientes o Valorados cada 4 semanas con ex. físico y exámenes de laboratorio. o Valorados c/ 3 meses con Rx y TAC de tórax y U/S abdominal. o La toxicidad (VACUNA / QTR). Criterios del NCI - CTC, versión 3.0. M.T.S: MEJOR TERAPIA DE SOPORTE: v ANTIHEMÉTICOS. v ANALGÉSICOS. v ANTIBIÓTICOS. v BRONCODILATADORES

45 CONCLUSIONES EL ESQUEMA OPTIMIZADO: n Provocó un incremento de los títulos máximos de anticuerpos anti-egf n Una disminución significativa de la concentración sérica del EGF. n El 87% de los individuos vacunados fueron muy buenos respondedores (MBR / BR) o buenos respondedores al tratamiento que se correlaciona con la disminución de la concentración sérica del EGF. n La concentración de hemoglobina se mantuvo por encima de 105 g /L durante la quimioterapia. n Los resultados del conteo global de Leucocitos se mantuvieron por encima de 5 x 10 / L durante la quimioterapia. n Los valores del conteo de neutrófilos se mantuvieron por encima de 60% y los valores absolutos mayor o igual 3.0 x 10 /L, durante la quimioterapia. n Los valores del conteo de linfocitos se mantuvieron por encima de 25%. n No se encontraron variaciones significativas en las determinaciones de Química Clínica

46 CONCLUSIONES La supervivencia en el grupo de pacientes vacunados se asoció con la calidad de respuesta relacionada con la concentración alcanzada de títulos de anticuerpos. Se reportó una mediana de 19.9 meses para los (MBR + BR) vs. 8,1 meses para los P R (pobres respondedores). La supervivencia del grupo de pacientes control con Tto onco-específico mostró una mediana de (10,3 meses) respecto al grupo vacunado.

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48 PUBLICACIONES ASCO AMERICAN SOCIETY OF CLINICAL ONCOLOGY. Optimized phase I-II trial design for vaccination with epidermal growth factor (EGF): Effect on inmunogenity and safety. Abstract No 2610 ( página 1 de 3 ) ( 17/07/04) Author(s): E. Neninger, G.Gonzalez, T. Crombet, G.Fleites, I. Leonard, M. Gonzalez, T. Badia, A. Lage; HHA, Havana, Cuba; CIM, Havana, Cuba. ASCO AMERICAN SOCIETY OF CLINICAL ONCOLOGY. COMBINING AN EGF-BASED CANCER VACCINE WITH CHEMOTHERAPY IN ADVANCED NON SMALL CELL LUNG CANCER. AUTHORS: Elia Neninger *(1), Beatriz García* (2), Tania Crombet (2), Carmen Viada (2), Susana Pereda (2), Idrissa Leonard (2), Zaima Mazorra (2), Gladys Fleites (1), Marta González (1), Bárbara Wilkinson (2), Gisela González (2), Agustín Lage (2). Corresponding Author: Dr Agustín Lage Dávila Center of Molecular Immunology P.O. Box 16040, Havana 11600, Cuba. Julio / 2000

49 Journal of Immunotherapy ARTICLE LINKS: Fulltext PDF (228 K) Request Permission Journal of Immunotherapy: Volume 32 (1) January 2009 pp Combining an EGF-based Cancer Vaccine With Chemotherapy in Advanced Nonsmall Cell Lung Cancer [Clinical Studies] Neninger, Elia * ; Verdecia, Beatriz García ; Crombet, Tania ; Viada, Carmen ; Pereda, Susana ; Leonard, Idrissa ; Mazorra, Zaima ; Fleites, Gladys * ; González, Marta * ; Wilkinson, Bárbara ; González, Gisela ; Lage, Agustín

50 regf-rp64k+montanide ISA 51 VG Esquema de tratamiento Pre-tratamiento con ciclofosfamida: Día 1 (200 mg/m2) 1ra inmunización: DIA 4 2da inmunización: DIA 18 (Esperar 14 días antes de comenzar la quimioterapia) Quimioterapia de 1ra línea: a partir del día 32, administrar de 4 ó 6 ciclos de la combinación de 2 drogas citotóxicas. Esquema 1: Cisplatino (100 mg/m2), vimblastina (6 mg/m2),y mitomicina (5 mg/m2) cada 28 días. Esquema 2: Cisplatino (100 mg/m2) c/28 días, vinorelbina (25 mg/m2) semanal. Esquema 3: Cisplatino (75 mg/m2), paclitaxel (225 mg/m2), c/21 días. Esquema 4: Cisplatino (75 mg/m2), docetaxel (75 mg/m2), c/21 días. Esquema 5: Cisplatino (75 mg/m2) c/21 días, Gencitabine 1250 mg/m2 días 1 y 8. Esquema 6: Carboplatino (AUC=6), paclitaxel 225 mg/m2 cada 21 días. Transcurridas 4 semanas de la última terapia oncoespecífica, reiniciar el esquema de inmunización. Se considera el día 29 como el primer día, luego de haber terminado la terapia oncoespecífica. Pre-tratamiento con ciclofosfamida (200 mg/m2): Día 29 después de terminar la 1ra línea de quimioterapia. 3ra inmunización (post-quimioterapia): Día 32 después de terminar la quimioterapia (3 días después del pre-tratamiento con ciclofosfamida) 4da inmunización: Día 46 después de terminar la quimioterapia (14 días después de la primera dosis)