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1 Instituto Nacional de Câncer Hospital do Câncer Unidade 1 Asociación Latinoamericana del Tórax (ALAT) Proyecto de Investigación Características Clínicas y Pronóstico de Pacientes con Cáncer de Pulmón Internados en Unidades de Terapia Intensiva de Latinoamérica Rio de Janeiro -2009

2 Características Clínicas y Pronóstico de Pacientes con cáncer de Pulmón Internados en Unidades de Terapia Intensiva de Latinoamérica Coordinadores Generales del Estudio Márcio Soares, MD, PhD Centro de Tratamento Intensivo, Instituto Nacional de Câncer Mauro Musa Zamboni, MD, MSc Serviço de Cirurgia Torácica, Instituto Nacional de Câncer Presidente de la Asociación Latinoamericana del Tórax Instituto Nacional de Câncer Hospital do Câncer -1 Praça Cruz Vermelha, 23 10º piso, Rio de Janeiro, RJ, Brasil -CEP: Tel: Fax: Correo electrónico: Coordinadores Nacionales del Estudio Argentina: Célica Irrazabal, MD; Unidad de Cuidados Intensivos, UTI del Instituto Alexander Fleming, Buenos Aires Brasil: Jorge I. F. Salluh, MD, PhD; Centro de Tratamento Intensivo, Instituto Nacional de Câncer, Rio de Janeiro; Aureliano Cavalcanti de Sousa, MD, Serviço de Cirurgia Torácica, Instituto Nacional de Câncer, Rio de Janeiro. Chile: Guillermo Bugedo, MD, PhD; Luis Castillo, MD; Unidad de Cuidados Intensivos; Universidad Católica de Chile, Santiago. Colombia: Plutarco García Herreros, MD; Unidad de Cuidados Intensivos; Instituto Nacional de Cancerología, Bogotá. México: Edgar Gildardo Bautista Bautista, MD; Unidad de Cuidados Intensivos; Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias, Ciudad de México. Peru: Remsky Diaz, MD; Unidad de Cuidados Intensivos; Instituto de Enfermidades Neoplasicas, Lima. 2

3 Uruguay: Gastón Burghi, MD; Centro de Tratamiento Intensivo; Hospital Maciel - Ministerio de Salud Pública y Hospital de Clínicas - Facultad de Medicina, Universidad de la República, Montevideo. Sumario Resumen Introducción y Justificación Objetivos Metodología Cronograma de Ejecución Fuentes de Financiación Aspectos Éticos Resultados Esperados Riesgos y Beneficios Declaración de Hacer Público los Resultados de la Investigación Viabilidad Bibliografía 20 Anexo 1 Cuestionario de Caracterización de la UTI 26 Anexo 2 Ficha para recolección de datos del estudio 29 Anexo 3 Lista de los Centros Participantes 36 Anexo 4 Glosario y Definiciones de Variables 38 Anexo 5 Término de Consentimiento Libre y Aclarado 47 3

4 RESUMEN El cáncer de pulmón es el tipo más común de cáncer en el mundo. Según la última estimación mundial, en el año 2000 hubo nuevos casos de los cuales el 52% se registró en países desarrollados. En Brasil, datos del Instituto Nacional de Câncer clasifican el cáncer de pulmón como una de las cinco neoplasias más frecuentes en la población. El cáncer de pulmón hasta el día de hoy es una enfermedad altamente letal. El promedio de supervivencia acumulada total en cinco años varía entre 13 y 21% en países desarrollados y entre 7 y 10% en los países en desarrollo. Los pacientes con cáncer de pulmón necesitan a menudo internarse en la unidad de terapia intensiva (UTI) ya sea por postoperatorio de grandes cirugías o por complicaciones relacionadas a la enfermedad de base o a su tratamiento. Sin embargo, muchas veces al pronóstico de estos pacientes se lo considera malo a priori, lo que hace con que su internación en la UTI suscite controversias. Este concepto, especialmente en el contexto de la racionalización de la utilización de recursos, es el responsable del rechazo de los pacientes en las UTIs principalmente en hospitales no especializados. Por otro lado, con los recursos terapéuticos y tecnológicos disponibles, es posible prolongarle la vida a pacientes sin posibilidades de recuperación. Se los somete tanto a ellos como a sus familiares y al equipo de salud a un sufrimiento y frustración indeseados. El conocimiento de la epidemiología y de las características asociadas al pronóstico de los pacientes es fundamental para las políticas de salud. Asimismo, es de suma importancia para los profesionales de esta área, pues lo ayudará en las discusiones sobre los pacientes y en el aconsejamiento que les dan a los mismos y a sus familiares. No obstante, las informaciones sobre la epidemiología y el pronóstico de estos pacientes son todavía muy escasas y provienen casi que con exclusividad de estudios que se han realizado en un único centro. Por lo tanto, es oportuna y de extrema necesidad la realización de un amplio estudio multicéntrico. 4

5 1 INTRODUCCIÓN Y JUSTIFICACIÓN El cáncer de pulmón es el tipo más común de cáncer en el mundo. Según la última estimación mundial, en el año 2000 hubo nuevos casos de los cuales el 52% se registró en países desarrollados[1]. En Brasil, datos del Instituto Nacional de Câncer estiman en cerca de 27 mil nuevos casos de la enfermedad para el año 2008 y clasifican el cáncer de pulmón como una de las cinco neoplasias más frecuentes en la población.[2] El cáncer de pulmón hasta el día de hoy es una enfermedad altamente letal. El promedio de supervivencia acumulada total en cinco años varía entre 13 y 21% en países desarrollados y entre 7 y 10% en los países en desarrollo [1,2]. Los avances que se han obtenido durante los útltimos años en los cuidados a los pacientes con cáncer de pulmón han permitido que haya una mayor probabilidad de control o cura de la enfermedad con mejoras en la supervivencia y en la calidad de vida [3-8]. Los cuidados intensivos se han hecho cada vez más importantes para el cuidado general de los pacientes con cáncer de pulmón. Las principales indicaciones de internación en la UTI para estos pacientes son el monitoreo postoperatorio o los tratamientos con toxicidades potencialmente graves o desconocidas y complicaciones agudas graves relacionadas, o no, al cáncer y su tratamiento [9]. El propósito de los cuidados intensivos es el de reestablecer el estado de salud y la calidad de vida previa de los pacientes portadores de enfermedades graves agudas. De un modo general, se internan en la UTI a los pacientes con posibilidades de cura o control del cáncer y que presentan complicaciones potencialmente reversibles. Sin embargo, la internación de pacientes con cáncer de pulmón en la UTI, continúa siendo un motivo de controversia entre los intensivistas y los oncólogos. Al pronóstico de estos pacientes se lo considera con frecuencia malo a priori. Este concepto es el responsable del rechazo a las internaciones de los pacientes con cáncer de pulmón en las UTIs, especialmente en los hospitales no especializados en el tratamiento oncológico. Asimismo, muchas veces se toma esta decisión con base en criterios muy diferentes de los que se adoptan para pacientes con enfermedades no neoplásicas que presentan pronósticos semejantes o peores [10,11]. Por otro lado, con los recursos terapéuticos y tecnológicos de 5

6 los que se dispone actualmente, existe también la posibilidad de prolongarle la vida a los pacientes que tienen pocas posibilidades de recuperación. Este hecho implica muchas veces someter al paciente, a sus familiares y al equipo de salud a un sufrimiento y frustración indeseados. Además de esto, si asociamos los costos elevados de los tratamientos oncológicos y de la medicina intensiva al número limitado de camas en las UTIs, surgen consideraciones que nos remiten a la racionalización de la utilización de los recursos [12,13]. El pronóstico de pacientes con cáncer críticamente enfermos depende de factores multidimensionales que interactúan entre sí. Además de factores comunes a los de los otros pacientes de terapia intensiva, se debe considerar, también, los otros que están relacionados al estado de su enfermedad de base y a la institución de tratamientos con potenciales elevados de complicaciones tales como radioterapia, quimioterapia, inmunosupresión y cirugías con grandes resecciones. De esta forma, la evaluación de la oportunidad y de la propiedad de la internación de un paciente con cáncer en la UTI, debe hacerse mediante un complejo análisis de factores clínicos relacionados a la complicación aguda, a la neoplasia subyacente y a las expectativas del paciente y sus familiares. Los estudios de pronóstico son esenciales para la terapia intensiva. Como se mencionó anteriormente, la medicina pasa por un proceso de intenso dinamismo y de acúmulo de conocimiento con implicaciones para el cuidado de los pacientes. Gracias a esto, es de suma importancia que se actualicen los estudios de pronóstico para que se pueda, por ejemplo, evaluar el efecto de incorporar en la práctica diaria, nuevas estrategias de cuidado en la evolución clínica de los pacientes. El conocimiento de la epidemiología y de las características asociadas al pronóstico de los pacientes es fundamental para las políticas de salud y para ayudar a los profesionales de esta área en las discusiones sobre los pacientes y en el aconsejamiento que les dan a los mismos y a sus familiares. La sobrevida de los pacientes con cáncer de pulmón que necesitan internarse en la UTI aumentó en la última década y su pronóstico parece haber mejorado [14-20]. Avances en las áreas de terapia intensiva y oncología, y al mismo tiempo un refinamiento en la evaluación de la propiedad de la internación en la UTI, han contribuido para tales hechos. Sin embargo, son escasas las informaciones sobre la epidemiología y el pronóstico de estos pacientes. Tales informaciones provienen casi que de forma exclusiva de estudios 6

7 realizados en un único centro y, la mayoría de las veces, limitados por un tamaño muestral relativamente pequeño y diseño retrospectivo [14-20]. Por lo tanto, es oportuna y de extrema necesidad la realización de un amplio estudio multicéntrico. 7

8 2 -OBJETIVOS El objetivo general de este estudio es el de evaluar el pronóstico de los pacientes con cáncer de pulmón internados en UTIs de instituciones latinoamericanas. 8

9 3 -METODOLOGÍA 3.1 Diseño del estudio Estudio multicéntrico multinacional prospectivo de cohorte. 3.2 Lugares del estudio Esta investigación tendrá la coordinación de la UTI y del Serviço de Cirurgia Torácica del Hospital do Câncer Unidade I (HC-I) del Instituto Nacional de Câncer (INCA) y será acreditado por la Asociación Latinoamericana del Tórax (ALAT). El estudio tendrá coordinadores nacionales en cada país participante. País Coordinadores Nacionales Número de Centros Argentina Celica Irrazabal 1 Brasil Jorge I. F. Salluh y Aureliano Sousa 7 Chile Guillermo Bugedo, Luis Castillo y 1 Luis Soto Ramón Colombia Plutarco García Herreros 1 México Edgar Gildardo Bautista Bautista 2 Peru Remsky Diaz 1 Uruguay Gastón Burghi 2 Cada coordinador de país será el responsable de invitar a las instituciones que prestan cuidados intensivos a pacientes con cáncer de pulmón, para que participen en el estudio. Todas las UTIs participantes rellenarán un cuestionario de caracterización de su estructura y organización (Anexo 1). Los coordinadores nacionales deberán enviar la lista final de los centros de sus países hasta diciembre de Hasta el momento (julio de 9

10 2009), 15 centros han concordado en participar del estudio (Anexo 3), pero este número seguramente aumentará. Asimismo, se están estableciendo contactos con otros países Criterios de elegibilidad Durante el período del estudio se evaluará a todos los pacientes que tengan diagnóstico comprobado de cáncer (neoplasia maligna) de pulmón y que estén internados en las UTIs participantes. El período de inclusión de pacientes será entre los días 01 de febrero a 31 de julio de 2010, completando un total de seis meses. Se incluirán pacientes de ambos sexos, mayores de 18 años y con un tiempo de internación en la UTI superior a 24h internados en postoperatorios de cirugías electivas o de urgencia y con intercurrencias agudas graves relacionadas, o no, al cáncer y a su tratamiento. Se excluirán los pacientes con lesiones tumorales metastáticas de otros órganos para el pulmón y con tiempo de remisión del cáncer superior a cinco anos. 3.4 Procedimientos para recolección de los datos y definiciones de las variables Mediante un cuestionario estandarizado (Anexo 2), se recolectarán las informaciones demográficas, clínicas y laboratoriales relacionadas al cáncer y a la complicación aguda del paciente, tanto en el momento de internarse como durante su internación en la UTI. Las definiciones de las variables están detalladas en el Anexo 4. Las variables recolectadas posibilitarán la realización del cálculo de los scores de pronóstico APACHE II [21] y SAPS II [22], así como también del score SOFA [23] para evaluar la gravedad de las disfunciones orgánicas en el primer día de UTI. Se evaluará la capacidad funcional mediante el performance status de la semana anterior a la internación hospitalaria. Para tal fin se utiliza la escala del Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG) [24] con las siguientes categorías: 0-1= independiente para las actividades del día a día; 2= necesidad de pequeña asistencia; 3-4= necesidade de gran asistencia o crónicamente encamado. Se definirá neutropenia como un conteo de neutrófilos inferior a 500/mm3. Para el diagnóstico de infección se utilizarán criterios clínicos, laboratoriales, radiológicos y microbiológicos en conformidad con las definiciones de los Centers for 10

11 Diseases Control (CDC), de Estados Unidos [25]. Sepsis se diagnosticará en conformidad con los criterios de consenso de la conferencia del American College of Chest Physicians (ACCP) y de la Society of Critical Care Medicine (SCCM) [26]. Los criterios para el diagnóstico del síndrome respiratorio agudo severo (SRAS) serán los del consenso europeo/americano [27]. Se acompañaran a todos los pacientes de forma obligatoria hasta el egreso hospitalario (alta, óbito o transferencia). Los desenlaces primarios de interés serán las letalidades en la UTI y en el hospital independiente de la causa de muerte. Se espera que haya seguimientos en 90 y 180 días, aunque son opcionales. Estos seguimientos también se realizarán mediante la recolección de informaciones de prontuario y registros médicos. En caso de que sea preciso, los investigadores principales de este estudio entrarán en contacto telefónico con los sujetos de investigación (o sus familiares, si es necesario) para complementar las informaciones. Las pérdidas de seguimiento se mensurarán y evaluarán en el análisis de los resultados. El presente estudio no interferirá de ninguna forma en los cuidados que se les brindarán a los pacientes. 3.5 Análisis de los resultados Se ingresarán los datos en planilla electrónica o formulario electrónico para que posteriormente se pueda hacer su análisis estadístico. Cada centro participante deberá elegir uno o más profesionales que será(n) responsable(s) de la recolección de los datos. Después de la digitación de los datos, habrá un procedimiento de doble chequeo de una muestra aleatoria del 10% del total de pacientes incluidos. Las comparaciones de variables categóricas se harán con las pruebas exacta de Fisher y del chi-cuadrado (con la corrección de Yates cuando esté indicado). Las variables continuas se presentarán en la forma de media ± desvío padrón o de mediana (intervalo intercuartil) y se compararán con la prueba t-student o la prueba U de Mann-Whitney Rank-sum, según esté indicado. Las variables seleccionadas en los análisis univariados (p<0,25) y las consideradas clínicamente relevantes se someterán a análisis multivariados por regresión logística binaria [28] o por modelos de riesgos proporcionales de Cox [29,30]. Los resultados de los análisis uni y multivariado de las regresiones logísticas se expresarán en razones de posibilidad y sus respectivos intervalos de confianza de 95%. La evaluación de la discriminación de los 11

12 modelos se hará mediante el cálculo del área bajo la curva ROC (receiver operating characteristic curve) [31]. Se evaluará la calibración mediante la prueba goodnes-of-fit de Hosmer-Lemeshow [28]. Se utilizarán para los análisis de supervivencia modelos de riesgos proporcionales de Cox. Se calcurá en días el tiempo de supervivencia. Al finalizar los seis meses de seguimiento, se censurarán los pacientes sobrevivientes. Se construirán curvas de supervivencia con el método de Kaplan-Meier y se las comparará con la prueba log-rank [32]. Se comprobarán los supuestos de proporcionalidad y linearidad mediante el análisis de residuos [30]. Los resultados de los análisis uni y multivariado con los modelos de Cox se expresarán en razones de riesgo y su respectivo IC 95%. En todos los análisis, se adoptará como nivel de significancia estadística un p-valor < 0,05 bilateral. 3.6 Plan de muestreo El período de inclusión de pacientes será de seis meses consecutivos y el estudio envolverá UTIs con proporciones variadas de internaciones de pacientes con cáncer. Por este motivo no se puede prever el número de pacientes que se estudiarán. No hay un número predefinido de UTIs y pacientes que se incluirán en el estudio. Se pretende incluir el máximo de pacientes posible dentro de este período. Datos de la literatura indican que la prevalencia de pacientes con cáncer en diversas UTIs varía de 10% a 20% [33-36]. Tomando como base el estudio multicéntrico de pacientes oncológicos internados en UTI que envolvió 28 UTIs brasileñas, los pacientes con cáncer de pulmón correspondieron al 8% del total de pacientes con cáncer internados [36]. Sin embargo, no se conocen en la literatura datos específicos y precisos acerca de la frecuencia de pacientes con cáncer de pulmón, lo que hace con que esto sea uno de los objetivos del presente estudio. A pesar de lo mencionado anteriormente, al admitirse una distribución del 50% para internaciones clínicas y quirúrgicas, tendríamos una expectativa de desenlaces primarios (óbito hospitalario) de cerca de 30%-35%. Al admitirse también que se incluirán alrededor de covariables en los análisis multivariados, se espera una muestra de cerca de pacientes. 12

13 4 CRONOGRAMA DE EJECUCIÓN Julio - Diciembre de 2009 Invitación a los países participantes Agosto - Septiembre de 2009 Sometimiento del proyecto de investigación a los comités de ética en investigación locales y nacionales Octubre - Diciembre de 2009 Registro de los centros participantes en el centro coordinador Envío del proyecto de investigación a los centros participantes Septiembre - Octubre de 2009 Envío por parte de los centros participantes al centro coordinador de las informaciones referentes a la caracterización de sus UTIs, la aprobación del proyecto en los Comités de Ética en Investigación locales y las estimaciones del número de pacientes pasibles de inclusión en cada centro participante. Febrero - Julio de 2010 Realización del estudio. Período de inclusión de pacientes. Septiembre de Enero de 2010 Finalización del rellenado de los formularios Agosto - Diciembre de 2010 Análisis preliminares de los datos Enero de 2011 Divulgación de los resultados preliminares y 2012 Elaboración de artículos con el objetivo de someterlos a periódicos científicos y revistas indexadas 13

14 5 -FUENTES DE FINANCIACIÓN El presente proyecto de investigación se someterá a la obtención de financiación junto a la agencias de fomento gubernamentales. Sin embargo, el Serviço de Pesquisa Clínica del INCA garantiza desde ya la disponibilización de los recursos para la construcción de la base de datos. Ya que el número esperado de pacientes que se incluirá en cada centro es bajo (15-30 pacientes por centro), cada centro se responsabilizará por el costeo de la reproducción de los formularios. El INCA también disponibilizará la estructura del Sector de Análise de Informação em Pesquisa (AIP) para gerenciar los datos. El presupuesto detallado con lo previsto para el estudio está a continuación: 1) Construcción de formulario electrónico web-based bilingue R$ ,00 2) Mantenimiento de servidores, alojamiento y dominios de internet R$ 5.000,00 3) Papel tamaño A4: 5 resmas de 500 hojas R$ 100,00 4) Pendrive de 2Gb: 2 unidades R$ 100,00 5) Cartucho de tinta para impresora de inyección de tinta: 2 unidades R$ 300,00 Total: R$ ,00 14

15 6 -ASPECTOS ÉTICOS Los Comités locales y nacionales de Ética en investigación deberán aprobar el presente proyecto de investigación. La participación en el estudio será voluntaria y solamente se incluirá al paciente después de haber rellenado el Término de Consentimiento Libre y Aclarado (Anexo 5). Se trata de un estudio estrictamente observacional en el que se analizarán los datos obtenidos a partir de anotaciones en prontuarios médicos, examen clínico y exámenes laboratoriales que forman parte de la asistencia habitual que el equipo multiprofesional del sector presta. No habrá ninguna forma de intervención diagnóstica, terapéutica o de cualquier naturaleza. En todos los casos, se preservará la confidencialidad y el anonimato de las informaciones. Todos los aspectos éticos involucrados están de acuerdo con la resolución CNS 196/96 (DO. N0 201, 16 de octubre de 1996) y sus complementarias. 15

16 7 -RESULTADOS ESPERADOS Se espera que este estudio proporcione los siguientes resultados: 1) Frecuencia de pacientes con cáncer de pulmón internados en las UTIs participantes; 2) Evaluación de la supervivencia e identificación de factores pronósticos; 3) Evaluación de la supervivencia a largo plazo de los pacientes (opcional). 16

17 8 -RIESGOS Y BENEFICIOS El estudio es de carácter observacional y no provocará, como ya se lo ha mencionado anteriormente, ninguna incomodidad o riesgo adicional a los pacientes que de él participen. Todos los procedimientos forman parte de su evaluación habitual en la internación en la UTI. Los pacientes no tendrán ningún beneficio directo en su realización. Sin embargo, las conclusiones del estudio traerán como beneficio para los pacientes que se atenderán en el futuro un mejor entendimiento de los aspectos relacionados a su pronóstico. De esta forma, se posibilitará una mejor adecuación en el tratamiento y en la distribución de los recursos materiales y humanos. En todos los casos, se preservará la confidencialidad y el anonimato de las informaciones. 17

18 9 -DECLARACIÓN DE HACER PÚBLICO LOS RESULTADOS DE LA INVESTIGACIÓN Los investigadores involucrados en el presente proyecto de investigación se comprometen a divulgar los resultados obtenidos a las comunidades médica y científica. 18

19 10 -VIABILIDAD Nuestro grupo goza de tradición en la investigación clínica en medicina intensiva, particularmente en estudios epidemiológicos. Los investigadores involucrados están vinculados a instituciones de asistencia, enseñanza e investigación reconocidas nacional e internacionalmente. Específicamente en el campo de la medicina intensiva en el paciente con cáncer, dos de los coordinadores del estudio (M.S y J.I.F.S.) se han destacado y han hecho con que a este grupo de investigación se lo considere uno de los más activos de la actualidad. Han publicado algunos trabajos relevantes en los últimos años y contribuido para un mejor entendimiento de los aspectos relacionados a la epidemiología, al pronóstico y al cuidado de este subgrupo de pacientes [19,36-54]. Dos de los investigadores (M.M.Z. y A.C.S.) pertenecen a un grupo con vasta experiencia en el cuidado y en la producción de conocimiento relacionada a los pacientes con neoplasias pulmonares. Para la ejecución del proyecto, el INCA y ALAT ya han garantizado la infraestructura tanto física como de recursos humanos. El equipo coordinador del proyecto posee experiencia en la conducción de estudios multicéntricos y en la metodología que se empleará. En este aspecto, vale resaltar la reciente experiencia adquirida con la coordinación de un estudio multicéntrico sobre pacientes con cáncer internados en Brasil, que contó con la participación de 28 UTIs [36] y que seguramente agilizará este estudio. 19

20 11 -BIBLIOGRAFÍA 1. Brenner H: Long-term survival rates of cancer patients achieved by the end of the 20 th century: a period analysis. Lancet 2002; 360: Ministério da Saúde -Instituto Nacional de Câncer (INCA). Estimativas da Incidência e Mortalidade por Câncer no Brasil Disponível em: <www.inca.gov.br/estimativas/2008>. Acesso em: 26 abr Winton T, Livingston R, Johnson D, et al. Vinorelbine plus cisplatin vs. observation in resected non-small-cell lung cancer. N Engl J Med 2005; 352: Hanna N, Shepherd FA, Fossella FV, et al. Randomized phase III trial of pemetrexed versus docetaxel in patients with non-small-cell lung cancer previously treated with chemotherapy. J Clin Oncol 2004; 22: Arriagada R, Bergman B, Dunant A, et al. Cisplatin-based adjuvant chemotherapy in patients with completely resected non-small-cell lung cancer. N Engl J Med 2004; 350: Shepherd FA, Rodrigues Pereira J, Ciuleanu T, et al. Erlotinib in previously treated non-small-cell lung cancer. N Engl J Med 2005; 353: Sandler AB, Gray R, Brahmer J, et al. Randomized phase II/III trial of paclitaxel plus carboplatin with or without bevacizumab (NSC # ) in patients with advanced non-squamous non-small cell lung cancer: an Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG) trial-e4599. J Clin Oncol 2005; 23(suppl 16):S4. 8. Bunn PA Jr, Shepherd FA, Sandler A, et al. Ongoing and future trials of biologic therapies in lung cancer. Lung Cancer 2003; 41(suppl):S175 S Sculier JP, Berghmans T, Meert AP. Indications and results of intensive care in patients with lung cancer. Rev Mal Respir 2007; 24:6S Wachter RM, Luce JM, Hearst N, Lo B. Decisions about resuscitation: inequities among patients with different diseases but similar prognoses. Ann Intern Med 1989; 111:

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