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1 III Curso de Post Grado en Medicina Interna Sociedad Médica de Chile REVISIONES SISTEMATICAS Y META-ANALISIS ANALISIS Dra. Luz María Letelier Saavedra. Departamento de Medicina Interna Unidad de Medicina Basada en Evidencia Pontificia Universidad Católica de Chile INFORMACION EN MEDICINA Estamos al día en la información? Cuantos artículos leemos al mes? Cuantos deberíamos leer? 1

2 Información disponible publicaciones en 4000 revistas biomédicas se agregan a Medline cada mes (1.100 publicaciones diarias). Arch Dermatol artículos con abstract en 20 revistas importantes de Medicina Interna por año. (16 artículos/ día) BMJ 1995 Información disponible Medline indexa nuevos artículos al año (1.534/ día)» (Haynes, ACP 2005) Biblioteca Cochrane recopila nuevos ECR por año. (58/ día)» (Haynes ACP 2005) En permanente crecimiento. 2

3 PROBLEMAS DE LOS MÉDICOS Mundo medicina Avance continuo y avalancha de información Publicaciones biomédicas Industria farmacéutica Cursos y congresos Problemas éticos y legales Cambios sociales Acceso a información Mundo personal Aspiración de desarrollo personal Aspiración de éxito profesional Necesidad de adaptación al cambio PROBLEMAS DE LOS MÉDICOS BURN OUT 3

4 PROBLEMAS DE LOS MÉDICOS PROBLEMAS DE LOS MÉDICOS Necesidad de manejar gran cantidad de información para mantenerse al día y tomar la mejor decision en beneficio de los pacientes. Dificultad en el manejo de información. 4

5 PROBLEMAS DE LOS MÉDICOS Por que tenemos dificultad en el manejo de la información? Dificultad en Manejo de Información Dificultad de acceso a la información Costos de las bases de datos Accesibilidad en lugar de trabajo: Recursos físicos: computadores, conexión internet, PDA Dificultad en encontrar la evidencia Manejo de técnicas de búsqueda eficientes Conocimiento de las bases de datos 5

6 Dificultad en Manejo de Información Incluso si superamos la dificultad de acceso a la información y mejoramos nuestra capacidad de encontrar información en forma mas eficiente... BUSCANDO LA EVIDENCIA BETA-CAROTENO Y PREVENCION DE CANCER PULMONAR 6

7 Usando Pub Med Términos Beta-carotene or vitamin A (Betacarotene or vitamin A) and lung cancer PROBLEMAS DE LOS MÉDICOS En algunas situaciones Ud. podrá manejar toda la información. Si rápidamente leemos los títulos y las conclusiones del abstract 7

8 BETA-CAROTENO Y PREVENCION DE CANCER PULMONAR NEJM 1994; 330: The Effect of Vitamin E and Beta Carotene on the Incidence of Lung Cancer and Other Cancers in Male Smokers. Beta Carotene Cancer Prevention Study Group The Alpha-Tocopherol CONCLUSIONS: We found no reduction in the incidence of lung cancer among male smokers after five to eight years of dietary supplementation with alphatocopherol or beta carotene. In fact, this trial raises the possibility that these supplements may actually have harmful as well as beneficial effects. BETA-CAROTENO Y PREVENCION DE CANCER PULMONAR N Engl J Med 1996 May 2;334(18): Effects of a Combination of Beta Carotene and Vitamin A on Lung Cancer and Cardiovascular Disease. CARET Study CONCLUSIONS: After an average of four years of supplementation, the combination of beta carotene and vitamin A had no benefit and may have had an adverse effect on the incidence of lung cancer and on the risk of death from lung cancer, cardiovascular disease, and any cause in smokers and workers exposed to asbestos. 8

9 BETA-CAROTENO Y PREVENCION DE CANCER PULMONAR Cancer Causes Control 2000 Aug;11(7): Effects of beta-carotene supplementation on cancer incidence by baseline characteristics in the Physicians' Health Study (PHS). CONCLUSIONS: The PHS found no overall effect of beta-carotene on total cancer, or the three most common site-specific cancers. The possibility of risk reduction within specific subgroups remains. BETA-CAROTENO Y PREVENCION DE CANCER PULMONAR Am J Clin Nutr 2000 Oct;72(4):990-7 Intake of specific carotenoids and risk of lung cancer in 2 prospective US cohorts CONCLUSION: Data from 2 cohort studies suggest that several carotenoids may reduce the risk of lung cancer. 9

10 BETA-CAROTENO Y PREVENCION DE CANCER PULMONAR RESULTADOS DISCORDANTES 2 estudios muestran beneficio 2 estudios muestran posible daño 1 estudio no muestra ni beneficio ni daño EMPATE BETA-CAROTENO Y PREVENCION DE CANCER PULMONAR Cómo decidir frente a estudios que muestran diferentes resultados? 10

11 BETA-CAROTENO Y PREVENCION DE CANCER PULMONAR Son los 5 estudios similares? En calidad metodológica En la magnitud de los resultados En su aplicabilidad PROBLEMAS DE LOS MÉDICOS EN SUMA: Tenemos exceso de información. La calidad de la información es variable. La información puede ser inconsistente. 11

12 SOLUCIONES SOLUCIONES Reunir alguna información y dar la opinión sobre la información recopilada. Revisión narrativa 12

13 SOLUCIONES Reunir toda la información disponible y realizar el análisis crítico de la información recopilada. SOLUCIONES Realizado en forma científica y sistemática REVISION SISTEMATICA META - ANALISIS 13

14 REVISION SISTEMATICA DEFINICION Resumen de la evidencia respecto de una pregunta clínica específica que tiene métodos explícitos tendientes a disminuir la posibilidad de sesgo. Puede referirse a intervenciones terapeuticas o diagnosticas. META - ANALISIS DEFINICION Revisión sistemática que utiliza métodos cuantitativos (estadisticos) para resumir los resultados. 14

15 Definiciones Revisión Narrativa: no tiene análisis estadístico Revisión Sistemática: Cualitativa Cuantitativa = Meta-análisis Meta-análisis NO, sin NUNCA Revisión Sistemática REVISIONES Narrativa Considera un tema en todos sus aspectos. No tiene método explícito de búsqueda, y selección de información. No tiene método explicito de análisis de información. No debe tener análisis estadístico. Sistemática Responde una pregunta específica. Tiene método explicito de búsqueda y selección de información. Tiene método explícito de análisis de información. Puede tener análisis estadístico. 15

16 REVISION SISTEMATICA ETAPAS PREGUNTA LÓGICA Y ESPECÍFICA Todas las QMT para todos los cancer Todos los AAP (aspirina, clopidogrel, ticlopidina) para todo evento vascular (IAM, AVE, ATE EEII) ASA cualquier dosis en prevención secundaria de IAM ASA 100mg en prevencion secundaria de IAM en diabeticos e hipertensos mayores de 75 años. REVISION SISTEMATICA ETAPAS CRITERIOS DE INCLUSION Y EXCLUSION EXPLICITOS Y ATINGENTES A LA PREGUNTA Fáciles de aplicar por distintos revisores Aplicados antes de ver los resultados del estudio 16

17 REVISION SISTEMATICA ETAPAS BUSQUEDA DE TODA LA EVIDENCIA DISPONIBLE o Estrategia de búsqueda sensible o Uso de múltiples bases de datos o Revisión manual de referencias o Consulta a expertos e investigadores del tema o Literatura gris EVITAR el SESGO de PUBLICACION REVISION SISTEMATICA ETAPAS EVALUACION CRITICA DE LA VALIDEZ DE LOS ESTUDIOS PRIMARIOS INCLUIDOS Fundamental Scores (Jadad) o descriptivo 17

18 REVISION SISTEMATICA ETAPAS REPRODUCIBLE EN TODAS SUS ETAPAS. Búsqueda Selección Inclusión Análisis de validez Reduce el sesgo y el error REVISION SISTEMATICA ETAPAS ANALISIS ESTADISTICO O META ANALISIS No basta tener un programa estadístico de metaanálisis Homogeneidad en resultados de estudios incluidos Test de homogeneidad Si es heterogeneo revisión sistemática cualitativa (no MA) Establecer a priori posibles causas de heterogeneidad 18

19 Relative Risk of Conversion to Sinus Rhythm Amiodarone vs Placebo or Digoxin or CCB Favours Control Cowan (0.78 to 1.58) Noc (1.17 to 276) Capucci (0.37 to 1.62) Cochrane (0.91 to 1.44) Donovan (0.69 to 1.60) Hou (0.97 to 1.72) Kondili (0.71 to 2.47) Galve (0.84 to 1.52) Kontoyannis (1.08 to 1.85) Bellandi (1.15 to 1.72) Cotter (1.15 to 1.80) Kochiadakis (1.19 to 1.78) Bianconi (0.19 to 22.00) Galperin (2.08 to 546) Hohnloser (1.50 to 6.70) Joseph (0.95 to 1.80) Natale (2.60 to 10.00) Peukurinen (1.49 to 4.02) Vardas (1.55 to 2.60) Villani (1.60 to 14.00) Cybulski (1.37 to 2.55) Favours Amiodarone n = 34 n = 40 n = 30 n = 64 n = 39 n = 100 n = 42 n = 42 n = 120 n = 100 n = 204 n = 75 n = 62 n = 208 n = 120 n = n = 203 n = 85 Letelier et al. Arch Int Med, 2003 n = 83 n = 24 n = 95 REVISION SISTEMATICA JERARQUIA DE LA EVIDENCIA Revision sistematica de ECR Sesgo + ECR Individual Sesgo ++ Estudios Observacionales Experiencia Clinica o reporte de casos Sesgo

20 REVISION SISTEMATICA Maxima jerarquía si y solo si, es metodológicamente adecuado REVISION SISTEMATICA Terapia de reemplazo hormonal en mujeres post-menopáusicas y prevención de eventos coronarios: Meta-análisis de estudios observacionales 1992 Annals of Internal Medicine versus Estudios clínicos randomizados HERS 1998 WHI 2002 (JAMA) 20

21 Pubmed: Buscando RS Clinical Query RS Límite tipo de publicación: Meta-análisis Bases de datos de RS La Colaboración Cochrane Colaboración internacional sin fines de lucro Steering Group Cochrane Review Groups (CRGs) 50 Grupo neonatal Grupo accidentes vasculares encefálicos Fields Methods Groups Network Consumers network Centros Cochrane 12 Chile Centro colaborador del C. Iberoamericano: MINSAL PUC U. De la Frontera 21

22 La Colaboración Cochrane THE COCHRANE LIBRARY BASES DE DATOS: The Cochrane Database of Systematic Reviews Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (DARE) The Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) The Cochrane Database of Methodology Reviews The Cochrane Methodology Register Health Technology Assessment Database (HTA) NHS Economic Evaluation Database (NHS EED) 22

23 THE COCHRANE LIBRARY The Cochrane Database of Systematic Reviews Revisiones: 1596 (2003) y 4320 (2006) Protocolos: 1200 (2003) y 1628 (2006) Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness 3075 (2004) 6019 (2006) THE COCHRANE LIBRARY The Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) (2003) (2006) 23

24 BETA-CAROTENO Y PREVENCION DE CANCER PULMONAR Cochrane Library Drugs for preventing lung cancer in healthy people M Caraballoso, M Sacristan, C Serra, X Bonfill The Cochrane Database of Systematic Reviews 2006 Issue 2 Considera beta caroteno BETA-CAROTENO Y PREVENCION DE CANCER PULMONAR Método preestablecido: Drugs for preventing lung cancer in healthy people M Caraballoso, M Sacristan, C Serra, X Bonfill The Cochrane Database of Systematic Reviews 2006 Issue 2 Incluye 4 estudios clínicos randomizados Betacaroteno solo o con otros antioxidantes Control con placebo participantes Duración tratamiento 2 a 12 años Seguimiento 2 a 5 años 24

25 Drugs for preventing lung cancer in healthy people M Caraballoso, M Sacristan, C Serra, X Bonfill The Cochrane Database of Systematic Reviews 2006 Issue 2 BETA-CAROTENO Y PREVENCION DE CANCER PULMONAR Drugs for preventing lung cancer in healthy people M Caraballoso, M Sacristan, C Serra, X Bonfill The Cochrane Database of Systematic Reviews 2006 Issue 2 Authors' conclusions There is currently no evidence to support recommending vitamins such as alpha-tocopherol, beta-carotene or retinol, alone or in combination, to prevent lung cancer. A harmful effect was found for beta-carotene with retinol at pharmacological doses in people with risk factors for lung cancer (smoking and/or occupational exposure to asbestos). More research from larger trials and with longer follow-up is needed to analyse the effectiveness of other supplements. 25

26 RS Y GPC Revisiones sistemáticas y recomendaciones Revisiones sistemáticas y Guías de Práctica Clínica Guías de Practica Clínica y Recomendaciones RESUMEN REVISIONES SISTEMATICAS: Resumen la evidencia respecto de una pregunta específica. Puede ser cualitativo o cuantitativo, este último es un meta-análisis. Es un tipo de investigación y por tanto tiene método explícito para reducir el sesgo. Bien hecha es alto nivel de evidencia. 26

27 RESUMEN Facilitan al clínico el manejo de información. Ingrediente fundamental en el desarrollo de guías de práctica clínica. Herramienta útil en la toma de decisiones clínicas o de políticas de salud. FUTURO El importante incremento en el número de revisiones sistemáticas permite suponer que tendremos mayor disponibilidad de esta herramienta para nuestra toma de decisiones. 27

28 GRACIAS 28

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