Reunión Clínica: Linfadenectomía en Cáncer Pulmonar

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1 Reunión Clínica: Linfadenectomía en Cáncer Pulmonar Gabriela Bascur Alarcón Residente Segundo Año Cirugía General Universidad Austral Dr. Roberto Oettinger W. Cirugía Tórax Vascular Hospital Base Valdivia Valdivia, 20 de Mayo de 2014

2 Caso Clínico

3 Caso Clínico Nombre: R.N.P. Sexo: Femenino Edad: 51 años Ficha clínica: Rut: Procedencia: Valdivia Antecedentes: Quiste Hidatídico Hepático Operado Colecistectomía Tabaquismo crónico suspendido hace 15 años (3 paquetes/año)

4 Caso Clínico Paciente con los antecedentes mencionados, comienza con historia de 1 mes de evolución de tos seca asociado a episodios de hemoptisis, por lo que consultó y se decidió hospitalizarla en el servicio de Medicina en Agosto de Como parte del estudio se realizó TC de Tórax que informa condensación atelectásica en lóbulo inferior izquierdo asociado a lesión tumoral de bordes espiculados de aproximadamente 27 mm, sospechoso de malignidad, con adenopatías izquierdas. Se realizó estudio de diseminación con TC de abdomen y pelvis, cerebro y cintigrama óseo, que no mostró lesiones secundarias.

5 TC de Tórax

6 Caso Clínico El día 12 de septiembre se realizó biopsia de la lesión guiada por TC que informó un adenocarcinoma pulmonar. Por lo anterior, ingresa al servicio de cirugía en noviembre de 2013, para realizar el día 15, lobectomía inferior izquierda.

7 Caso Clínico Del protocolo destaca toracotomía izquierda anterior, en 5 especio intercostal, palpando tumor en bronquio lobar inferior con adenopatías, y que se encuentra adherido a la vena pulmonar, una vez completada la lobectomía, se observa que el tumor se encuentra a 2 cm del bronquio fuente con adenopatías hacia la región subcarinal. Por lo anterior, se decide realizar neumonectomía izquierda más disección ganglionar de la cadena aórtica hasta el cayado y, subcarinales hasta la bifurcación, con sección del nervio frénico izquierdo.

8 Caso Clínico La paciente en el post operatorio evoluciona en buenas condiciones generales, con disnea leve, destacando disfonía persistente.

9 Caso Clínico Biopsia de pieza operatoria informa 3 tumores en lóbulo inferior izquierdo, uno bronquial de 2.8x1.5 cm, correspondiente a un adenocarcinoma mixto G2 con margen de sección bronquial a 0.8 cm y 2/2 linfonodos hiliares comprometidos extensamente con invasión extracapsular. El segundo tumor de localización periférica, correspondiente a un adenocarcinoma mixto G2 de 1.5 cm, con márgenes a pleura entre 3 y 5 mm. El tercer nódulo a 2 mm de pleura visceral. Lo más probable es que se trate de un solo tumor con metástasis aerógenas y linfovascular. Ganglio subcarinal y ligamento triangular (4/4) comprometidos.

10 Caso Clínico Con el resultado de la biopsia, se presentó a comité de tumores el día 02 de enero de 2014 y se decidió realizar Radioterapia y Quimioterapia postoperatoria. Entre los días 28 de enero y 13 de marzo de 2014, recibió radioterapia con dos campos a mediastino de 56 Gy y a región supraclavicular izquierda con dosis de 2 Gy/día, recibiendo concomitantemente quimioterapia con Cisplatino y Etopósido la primera semana de tratamiento, con buena tolerancia. Actualmente se encuentra en buenas condiciones generales, persiste con disfonía y con disnea leve, recibiendo en estos días, quimioterapia de consolidación con el mismo esquema.

11 Caso Clínico Se presenta a la reunión clínica con los diagnósticos de: Cáncer Pulmonar izquierdo pt3n2m0 Etapa IIb Adenocarcinoma G2 multifocal Neumonectomía Izquierda + Disección Ganglionar

12 Reunión Clínica: Linfadenectomía en Cáncer Pulmonar Gabriela Bascur Alarcón Residente Segundo Año Cirugía General Universidad Austral Dr. Roberto Oettinger W. Cirugía Tórax Vascular Hospital Base Valdivia Valdivia, 20 de Mayo de 2014

13 Introducción

14 Introducción El cáncer pulmonar es la primera causa de muerte por cáncer a nivel mundial 1,3 millones de muertes al año 2 cáncer más frecuente en Chile 2 en hombres y 3 en mujeres Tasa de mortalidad (2009) 15/ hab. en hombres y 11,1/ hab. en mujeres Antofagasta con la tasa más alta 62,5/ hab. en hombres y 21,6/ hab. en mujeres. MINSAL, Chile. (2012). Primer informe de registros poblacionales de Cáncer de Chile. Quinquenio

15 Introducción El concepto cáncer de pulmón o carcinoma broncogénico, se refiere a tumores malignos que se originan en las vías respiratorias o parénquima pulmonar. Aproximadamente el 95% de todos los cánceres de pulmón se clasifican como: Cáncer de pulmón no Células Pequeñas (85-90%) Adenocarcinoma 50% Escamoso 20% Células grandes 10% Cáncer de pulmón de Células Pequeñas (10-15%) El 5% restante corresponde a metástasis. Midthum D. et al. Overview of the risk factors, pathology, and clinical manifestations of lung cancer. UpToDate, Abril 2014

16 Introducción Esta distinción es esencial para la estadificación, tratamiento y pronóstico. Midthum D. et al. Overview of the risk factors, pathology, and clinical manifestations of lung cancer. UpToDate, Abril 2014

17 Factores de Riesgo Tabaco: Descrito desde el año % de los cánceres se observa en fumadores veces más riesgo de cáncer pulmonar que en no fumadores Aumenta con la cantidad y duración del tabaquismo Latencia 15 a 20 años > 15 años sin tabaco: reducción de riesgo de 80 90% 15 35% cáncer pulmonar en fumadores pasivos Peto, R et al. Smoking, smoking cesation and lung cancer in the UK since 1950: combination of national statistics with two case-control studies. BMJ 2000;

18 Factores de Riesgo Carcinógenos ambientales Asbesto, radón, arsénico Polución y combustión Radioterapia Mayor riesgo en fumadores Enfermedad pulmonar benigna Riesgo elevado en enfisema, bronquitis crónica, Neumonia y TBC Fibrosis pulmonar 14 veces más riesgo Déficit alfa 1 antitripsina (12%) Clavero, JM. Estado actual del tratamiento del cáncer pulmonar. Rev Med Clin Condes (2013); 24 (4):

19 Diagnóstico y Estadificación

20 Clínica Tos 50 75%: Escamosos y células pequeñas Hemoptisis 25 50% Dolor torácico 20 % Paciente joven Disnea 25% Ronquera o Disfonía Kuo CW, et al. Non-small cell lung cancer in very young and very old patients. Chest. 2000;117(2):354.

21 Clínica Síndrome vena cava superior Más frecuente en células pequeñas Síndrome Pancoast No células pequeñas, escamosos Síndromes paraneoplásicos Hipercalcemia SSIADH células pequeñas (10%) Síndromes neurológicos células pequeñas Manifestaciones hematológicas Síndrome de Cushing Jurado, B et al. Cáncer de pulmón y síndromes paraneoplásicos. An. Med. Interna (Madrid) Vol. 18, N.º 8, pp

22 Imagenología Radiografía de tórax: Permite sospechar con alta probabilidad un cáncer de pulmón Por sí sola, insuficiente Derrame pleural, destrucción vertebral Sánchez de Cos,J et al. Normativa SEPAR sobre estadificación del cáncer de pulmón. Arch Bronconeumol.2011;47(9):

23 Imagenología Tomografía de Tórax: Permite estudio de nódulos y estadificación Tamaño, localización, relaciones anatómicas y detección de nódulos pequeños Invasión pared torácica destrucción ósea Invasión mediastino Resecabilidad Distancia de contacto masa/mediastino < ó = 3 cm Plano graso entre ambos Angulo de contacto entre la masa y la aorta < 90 Sánchez de Cos,J et al. Normativa SEPAR sobre estadificación del cáncer de pulmón. Arch Bronconeumol.2011;47(9):

24 TC de Tórax Estudio de Linfonodos (LN): Límite superior normal 1 cm 40% de los LN sugerentes de malignidad, son benignos 20% de los LN aparentemente benigno, no lo son Estadio I A 5 15% compromiso linfonodal Sensibilidad 47-54% Especificidad 84 88% VPN 47 96% VPP 30 95% Silvestri, GA et al. Non invasive mediastinal Staging of Lung Cancer. ACCP Evidenced-based Clinical Practice. Chest 2007; 132:

25 Tomografía Computada Estudio de Metástasis: Metástasis hepáticas aisladas frecuentes Suprarrenal, frecuente lugar de metástasis Diferenciación con adenomas histopatología Sánchez de Cos,J et al. Normativa SEPAR sobre estadificación del cáncer de pulmón. Arch Bronconeumol.2011;47(9):

26 PET CT Basada en la mayor actividad metabólica de las células neoplásicas. Eficacia superior a TC Adenocarcinoma VPP 50% y VPN 77,8% Escamoso VPP 23,1% y VPN 96,3% Falsos positivos: 20-25% (Procesos infecciosos) Hwangbo, K et al. Application of endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration following integrated PET/CT in mediastinal staging of pontentially operable non-small cell lung cancer. Chest 2009; 135:1280-7

27 PET CT PET/CT negativo cirugía, sin estudio invasivo, salvo en: Tumores de localización central en contacto con mediastino Tumores de baja actividad metabólica Aparente afectación N1 LN > 15 mm por TC Sánchez de Cos,J et al. Normativa SEPAR sobre estadificación del cáncer de pulmón. Arch Bronconeumol.2011;47(9):

28 PET CT Dada su elevada sensibilidad para detectar metástasis a distancia, puede ser relevante para modificar el plan terapéutico, especialmente para evitar toracotomías innecesarias. Por otro lado, en pacientes candidatos a radioterapia, la PET TC permite una mejor delimitación de la zona a irradiar. Por ello se recomienda su uso en pacientes con estadio clínico IA-IIIA. Sánchez de Cos,J et al. Normativa SEPAR sobre estadificación del cáncer de pulmón. Arch Bronconeumol.2011;47(9):

29 Metástasis a Distancia Metástasis extratorácicas: Cintigrama óseo S: 87% E: 67% PET/CT exactitud > 90% Lesiones hepáticas y suprarrenales Metástasis ocultas estadío I y III 8 y 24% Metástasis cerebrales RM cerebral Estadío III asintomático No escamosos hasta un 20% Sánchez de Cos,J et al. Normativa SEPAR sobre estadificación del cáncer de pulmón. Arch Bronconeumol.2011;47(9):

30 Estudio de Linfonodos La afectación metastásica a nivel ganglionar es el principal factor pronóstico en el carcinoma pulmonar localizado. La estadificación mediastínica proporciona información precisa sobre la extensión de la enfermedad y por lo tanto, la elección del tratamiento. Galbis J. et al. El ganglio centinela en el carcinoma pulmonar. Estudio molecular tras detección con radioisótopo. Cir esp. 2014; 92 (1):11 15

31 Estudio de Linfonodos En el año 2009, la Asociación Internacional para el Estudio del Cáncer de Pulmón (IASLC) introdujo un nuevo mapa de los ganglios linfáticos pulmonares y mediastino, resultado de un consenso internacional y multidisciplinario. Galbis J. et al. El ganglio centinela en el carcinoma pulmonar. Estudio molecular tras detección con radioisótopo. Cir esp. 2014; 92 (1):11 15

32 Definiciones Zona nodal: zona anatómica que incluye una o varias estaciones ganglionares vecinas. Este concepto es importante porque una única zona nodal, puede tener estaciones ganglionares que participen en otras zonas. Las zonas nodales ayudan a localizar la afectación ganglionar sin tener que definir la ubicación exacta de los ganglios. De Leyn P. et al. Revised ESTS guidelines for preoperative mediastinal lymph node staging for non-small-cell lung cancer. European Journal of Cardio-Thoracic Surgery 45 (2014)

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35 Estadificación Invasiva Objetivos: Explorar y puncionar LN sospechosos en PET/CT Explorar estaciones N3 en los casos con intención curativa Puncionar LN > ó = 5 mm de diámetro Se considera negativo cuando no hay evidencia de malignidad tras 3 punciones, con presencia de linfocitos en el examen. Sánchez de Cos,J et al. Normativa SEPAR sobre estadificación del cáncer de pulmón. Arch Bronconeumol.2011;47(9):

36 Punción Transbronquial a Ciegas S: 78%, E: 100%, Falsos Negativos: 28% Eficacia similar a punción ecoendoscópica en estación subcarinal. En el resto de las estaciones, la sensibilidad es inferior. Sánchez de Cos,J et al. Normativa SEPAR sobre estadificación del cáncer de pulmón. Arch Bronconeumol.2011;47(9):

37 EBUS Ultrasonografía endoscópica respiratoria: S: 93%, E: 100% LN normales TC S 92,3%, E 100%, VPN 96,3% LN normales PET/CT S 89%, E 100%, VPN 98,9% A mayor número de punciones aumenta S y VPN Ahorra entre 30 a 56% de mediastinoscopías Sánchez de Cos,J et al. Normativa SEPAR sobre estadificación del cáncer de pulmón. Arch Bronconeumol.2011;47(9):

38 EUS Ultrasonografía endoscópica digestiva: En un metaanálisis que agrupa 18 estudios se concluye que la Sensibilidad global de la técnica es del 83% y la Especificidad del 97%. Cuando la exploración se realiza en pacientes con TC patológico, la S aumenta al 90%, con una E del 97%. La EUS-PAAF permite además detectar metástasis subdiafragmáticas (glándula suprarrenal izquierda, ganglios del tronco celíaco e hígado), así como valorar la presencia de invasión mediastínica por parte del tumor (T4) con mucha más precisión que las técnicas radiológicas (S, 98%; E, 98%) Sánchez de Cos,J et al. Normativa SEPAR sobre estadificación del cáncer de pulmón. Arch Bronconeumol.2011;47(9):

39 EUS + EBUS Exploración ultrasonográfica mediastínica global: La combinación de EUS y EBUS permite un acceso complementario a todas las estaciones ganglionares mediastínicas, excepto la 6. La S de esta combinación es del 93%, con un VPN del 97%. Se estima que la combinación de EBUS y EUS es costo-efectiva respecto a la mediastinoscopía con prevalencia de ganglios afectados superior al 32,9%. Sánchez de Cos,J et al. Normativa SEPAR sobre estadificación del cáncer de pulmón. Arch Bronconeumol.2011;47(9):

40 EUS + EBUS Wallace, MB et al. Minimally invasive endoscopic staging of suspected lung cancer. JAMA 2008;299(5):540 6

41 Mediastinoscopía Permite explorar las estaciones ganglionares paratraqueales derechas e izquierdas, superiores e inferiores, y la estación subcarinal. El requerimiento mínimo aceptable es la biopsia de, al menos, un ganglio de las estaciones mencionadas. Cuando estas exploraciones son negativas, la posibilidad de encontrar ganglios metastásicos en las estaciones mediastínicas inferiores es muy baja. Sánchez de Cos,J et al. Normativa SEPAR sobre estadificación del cáncer de pulmón. Arch Bronconeumol.2011;47(9):

42 Toracoscopía La toracoscopía, con o sin asistencia de vídeo, permite una exploración completa de la cavidad pleural y del mediastino ipsilateral. En condiciones ideales, permite el acceso a las estaciones ganglionares: Paratraqueales inferiores derechas e hiliares Subcarínales Paraesofágicas Ligamento pulmonar inferior en ambos lados Subaórticas y paraaórticas en el lado izquierdo. Sánchez de Cos,J et al. Normativa SEPAR sobre estadificación del cáncer de pulmón. Arch Bronconeumol.2011;47(9):

43 Toracoscopía Comparada con la Mediastinoscopía, tiene el inconveniente de que es una exploración unilateral, por lo que no puede descartar afectación N3, salvo que se exploren ambos hemitórax. Es útil en el estudio de los derrames pleurales confirma o descartar la afectación pleural. Diagnóstico de nódulos pulmonares si su localización periférica permite biopsiarlos o extirparlos mediante resección pulmonar atípica. Sánchez de Cos,J et al. Normativa SEPAR sobre estadificación del cáncer de pulmón. Arch Bronconeumol.2011;47(9):

44 TNM

45 TNM Edición 2009 Tumor (T): Tumores mayores 7 cm reclasificados como T3, Sobrevida (SV) a 5 años 35% Nódulos en el mismo lóbulo, reclasificados como T3 (SV 28%) Nódulos en lóbulos distintos del pulmón homolateral, reclasificados como T4 (SV 22 %) Diseminación pleural, reclasificado como M1a (SV 11%) Rami-Porta, R et al. The IASLC Lung Cancer Staging Project: proposals for the revision of the T descriptors in the forthcoming (seventh) edition of the TNM classification for lung cancer. J Thorac Oncol. 2007;2:

46 TNM Edición 2009 Componente N - Peor sobrevida a mayor afectación ganglionar Componente M SV a 5 años: diseminación pleural 45 y 6%; nódulos contralaterales 46 y 3% M1 a Rami-Porta, R et al. The IASLC Lung Cancer Staging Project: proposals for the revision of the T descriptors in the forthcoming (seventh) edition of the TNM classification for lung cancer. J Thorac Oncol. 2007;2:

47 TNM Thomas K. et al. Tumor node metastasis (TNM) staging system for non-small cell lung cancer. UpToDate Abril 2014.

48 Estadios Thomas K. et al. Tumor node metastasis (TNM) staging system for non-small cell lung cancer. UpToDate Abril 2014.

49 Tratamiento

50 Tratamiento Estadio I y II SV 5 años: Estadio I 60 80% Estadio II 30 50% Historia natural SV 2 y 5 años 20 y 15% En pacientes con estadio clínico I y II, sin contraindicación médica de cirugía, se recomienda resección quirúrgica Diagnosis and Management of Lung Cancer, 3rd Ed: ACCP Guidelines. Chest. 2013;143(5_suppl):e278S-e313S

51 Tratamiento Estadio I y II Alternativas: Cirugía mínimamente invasiva Cirugía abierta Resección Lobar Resección Sublobar (Pacientes con mala función respiratoria) Diagnosis and Management of Lung Cancer, 3rd Ed: ACCP Guidelines. Chest. 2013;143(5_suppl):e278S-e313S

52 Tratamiento Estadio I y II Márgenes quirúrgicos: Radio mayor a 1 o un margen absoluto mayor a 2 cm. Mayor recurrencia local en radio < 1 (25%) y en margen < a 2 cm (89%) Resección sublobar: lesiones <2 cm margen de al menos el diámetro de la lesión y en tumores > 2 cm, al menos 2 cm. Diagnosis and Management of Lung Cancer, 3rd Ed: ACCP Guidelines. Chest. 2013;143(5_suppl):e278S-e313S

53 Resección Tumoral Completa Márgenes de sección libres microscópicamente. Disección ganglionar sistemática en su forma más amplia. Ganglio mediastínico más alto extirpado negativo. Sin invasión extracapsular Rami-Porta, R et al. International Association for the Study of Lung Cancer (IASLC) Staging Committee. Complete resection in lung cancer surgery: proposed definition. Lung Cancer. 2005;49:25 33

54 Linfadenectomía

55 Estudio de Linfonodos Pese al estudio anatomopatológico de las piezas obtenidas tras una adecuada linfadenectomía mediastínica, la recidiva tumoral alcanza el 40% en pacientes estadio I tras la cirugía oncológica curativa. Galbis J. et al. El ganglio centinela en el carcinoma pulmonar. Estudio molecular tras detección con radioisótopo. Cir esp. 2014; 92 (1):11 15

56 Skipped Metástasis Se ha demostrado que hasta en un 30% de los pacientes, presentan metástasis en la estación N2 sin afectación de la estación N1. Esto demuestra que la estación N1 negativa no garantiza mediastino libre de tumor. Taghizadeh A. et al. Accuracy of sentinel node biopsy in the staging of non-small cell lung carcinomas: Systematic review and meta-analysis of the literature. Lung Cancer 80 (2013) 5 14

57 Ganglio Centinela Menos del 30% de los pacientes con cáncer pulmonar no células pequeñas en etapa I, tienen compromiso ganglionar mediastínico. Por esta razón y la morbilidad que conlleva la disección ganglionar, es que se han desarrollado nuevas técnicas menos invasivas para la evaluación de los ganglios mediastínicos. Taghizadeh A. et al. Accuracy of sentinel node biopsy in the staging of non-small cell lung carcinomas: Systematic review and meta-analysis of the literature. Lung Cancer 80 (2013) 5 14

58 Ganglio Centinela Su estudio se ha aplicado desde el año Tasas de identificación cercanas al 80%. Más sensible para la identificación el uso de radiotrazador con un colorante, que un colorante solo. No está contraindicado en cirugía videoasistida. Taghizadeh A. et al. Accuracy of sentinel node biopsy in the staging of non-small cell lung carcinomas: Systematic review and meta-analysis of the literature. Lung Cancer 80 (2013) 5 14

59 Ganglio Centinela Inyección del radiotrazador preoperatoria presenta mayor sensibilidad (97%) respecto a la intraoperatoria (79% ). Idealmente realizar IHQ o PCR para el estudio de micrometástasis disminuye los falsos negativos. El mapeo de ganglio centinela es una técnica factible para la estadificación de ganglios linfáticos mediastínicos en pacientes N0. Taghizadeh A. et al. Accuracy of sentinel node biopsy in the staging of non-small cell lung carcinomas: Systematic review and meta-analysis of the literature. Lung Cancer 80 (2013) 5 14

60 Disección Ganglionar No existe unanimidad sobre el número ideal de ganglios que extirpar. En los estudios retrospectivos publicados, este número oscila entre 6 y 15, recomendando 10 ganglios. Galbis J. et al. El ganglio centinela en el carcinoma pulmonar. Estudio molecular tras detección con radioisótopo. Cir esp. 2014; 92 (1):11 15

61 Disección Ganglionar Número de linfonodos a resecar

62 Disección Ganglionar El análisis mostró que el número de ganglios linfáticos resecados, la invasión vascular y el sexo tenía un impacto pronóstico en la supervivencia global. El número óptimo de corte de los ganglios linfáticos que mostró un impacto significativo en la sobrevida es de diez ganglios, al menos uno de ellos debe ser subcarinal.

63 Disección Ganglionar

64 Disección Ganglionar Nivel de Disección:

65 Disección Ganglionar 96 casos con tumores 2 cm y linfonodos 1 cm, Estadio ct1an0m0. Estadificación preoperatoria con TC Tórax, abdomen y pelvis, RM cerebro. Todos los casos fueron divididos aleatoriamente en dos grupos: linfadenectomía sistemática del mediastino (SL) y linfadenectomía lóbulo específico (LL). Seguimiento a 5 años

66 Disección Ganglionar No hubo mortalidad quirúrgica. La pérdida de sangre y el drenaje torácico postoperatorio en el grupo LL eran significativamente más bajo que en el grupo de SL. Sin diferencias significativas en estadía hospitalaria. La incidencia de complicaciones postoperatorias en el grupo LL fue significativamente menor que en el grupo de SL.

67 Disección Ganglionar La media de ganglios disecados en el grupo SL fue significativamente mayor que en el grupo de LL (17,1 ± 3,7 vs 9,4 ± 2,1, p <0,05). Hubo una diferencia significativa en la reestadificación postoperatoria (70 casos IA, IB 6 casos, 7 casos II A y 13 casos IIA. Durante el período de seguimiento, la recurrencia y metástasis se produjo en 38 casos, 31 murieron a causa del tumor. No hubo diferencia significativa en la SG y la supervivencia libre de enfermedad entre ambos grupos.

68 Disección Ganglionar

69 Disección Ganglionar Estadio I a III Estado linfonodal de pacientes SV 5 años 58,6%; < 6 LN 55% y > 6 LN 61,4% Un mínimo de 6 LN requerido para mostrar reducción en la mortalidad Número de LN resecados, predictor independiente de riesgo de mortalidad (18 21 LN) Disección ganglionar en su forma mas amplia posible

70 Disección Ganglionar Muestreo vs Disección Sistemática

71 Disección Ganglionar Revisión sistemática. Los estudios demuestran una tendencia hacia una mejor supervivencia después de la linfadenectomía sistemática respecto al muestreo. Por lo anterior se recomienda realizar linfanedectomía sistemática en todos los pacientes con tumores resecables.

72 Disección Ganglionar La forma generalmente recomendada de linfadenectomía mediastínica es la disección ganglionar sistemática. Es la técnica que ofrece mejores garantías para una correcta estadificación tanto para certificar el compromiso ganglionar como para descartarlo. Galbis J. et al. El ganglio centinela en el carcinoma pulmonar. Estudio molecular tras detección con radioisótopo. Cir esp. 2014; 92 (1):11 15

73 Tratamientos Complementarios Braquiterapia Quimioterapia adyuvante Radioterapia Terapias Biológicas Diagnosis and Management of Lung Cancer, 3rd Ed: ACCP Guidelines. Chest. 2013;143(5_suppl):e278S-e313S

74 Conclusiones Cáncer altamente frecuente en la población, siendo importante causa de mortalidad. Dada su demostrada relación con el tabaquismo, es indispensable educar a la población para disminuir su consumo. La cirugía es el pilar fundamental en los estadios tempranos.

75 Conclusiones Se ha observado que el estado de los linfonodos es uno de los principales factores pronósticos, por lo que su estudio es fundamental. Aún no está absolutamente claro sobre el nivel de disección ganglionar en estos casos, pero los autores recomiendan realizar disección sistemática, porque mejoraría la sobrevida a largo plazo. Faltan estudios que demuestren que tipo de disección ganglionar es la óptima.

76 Reunión Clínica: Linfadenectomía en Cáncer Pulmonar Gabriela Bascur Alarcón Residente Segundo Año Cirugía General Universidad Austral Dr. Roberto Oettinger W. Cirugía Tórax Vascular Hospital Base Valdivia Valdivia, 20 de Mayo de 2014

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