REVISTA CIENTÍFICA FACULTAD DE FARMACIA. UNIVERSIDAD DE GRANADA. ESPAÑA. Ars Pharmaceutica

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1 REVISTA CIENTÍFICA FACULTAD DE FARMACIA. UNIVERSIDAD DE GRANADA. ESPAÑA Ars Pharmaceutica ISSNe: ;55(1):8-22 Revisiones» Tratamiento de la neutropenia febril: filgrastim y pegfilgrastim. Franco-Trigo L, Calleja-Hernández MA, García-Corpas JP.» Actualización en terapéutica de anticuerpos monoclonales. Pellicer-Corbí M, García-Ramos SE, García-Poza P, Ramos-Díaz F, Matoses- Asensio SM. Originales» Evaluación y establecimiento de las especificaciones de calidad del pool de aceite de hígado de tiburón. García Caridad M, Fernández M, Castiñeira M, Rodríguez M, Romero J, Márquez T.» Design and evaluation of cedrela gum based microparticles of theophilline. Odeniyi MA, Takeuchi H.» Efectos de un programa de atención farmacéutica para pacientes con esclerosis múltiple sobre la adherencia al tratamiento inmunomodulador. Sánchez Casanueva T, Tenías Burillo JM, Martínez-Martínez F, Valenzuela Gámez JC, Navarro Maestre E, Calleja Hernández MA. Originales Breves» Actividad de albendazol y los aceites esenciales de menta (Mentha piperita) y manzanilla (Matricaria chamomilla) frente Anisakis tipo I. Romero López MC, Navarro Moll MC, Martín Sánchez J, Valero López A. Artículos Especiales» Importancia de la polietilenimina en biomedicina y sus aplicaciones en terapia génica. López-Viota Gallardo M, Megías Iglesias R, Ruiz Martínez MA, Arias Mediano LJ. 8 Ars Pharm. 2014; 55(1): 8-22.

2 Ars Pharmaceutica Actualización en terapéutica de anticuerpos monoclonales Marta Pellicer-Corbí, Silvia E García-Ramos, Patricia García-Poza, Francisco Ramos-Díaz, Sara M Matoses-Asensio. Servicio de farmacia. Hospital Universitario Príncipe de Asturias Special Paper Artículo Especial Correspondence/Correspondencia: Marta Pellicer Corbí C/Torrecilla del Puerto 1. 2ºizq Madrid marta.pellicer@salud.madrid.org Competing interest / Conflicto de interes: Authors declared that there was no conflict of interest associated with this research work. Fundings / Financiación: The authors declare that they haven t received funding. Received: Accepted: RESUMEN Objetivos: La terapéutica basada en anticuerpos monoclonales es un área en continuo crecimiento, motivo por el cual hemos considerado necesario realizar una actualización sobre la revisión que hicimos hace dos años. Material y métodos: Se efectuó una revisión narrativa de las modificaciones efectuadas en ficha técnica en lo relativo a ampliación y/o modificación de las indicaciones de los anticuerpos monoclonales comercializados en nuestro país. También se detallan todos los nuevos anticuerpos monoclonales comercializados para los que se describen sus puntos más importantes. Asimismo se exponen las alertas más relevantes en relación a estas moléculas mediante la revisión de los informes mensuales de la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) y de las notas publicadas por distintas agencias reguladoras. Por último se han incluidolas moléculas empleadas fuera de indicación a partir de nuestro propio registro hospitalario y de aquéllas en distintas fases de investigación clínica a través del registro web clinicaltrials. Resultados: Se han registrado 22 ampliaciones/modificaciones en las indicaciones de los anticuerpos monoclonales comercializados hasta el año En relación a dichas moléculas se han publicado 12 alertas por parte de las agencias reguladoras y de los laboratorios fabricantes. Igualmente son 12 los anticuerpos monoclonales que han sido comercializados en nuestro país desde entonces. Los usos fuera de indicación de estas moléculas son muy variados destacando dermatología y enfermedades del sistema inmune como servicios solicitantes. Existen multitud de anticuerpos monoclonales en investigación clínica, algunos de ellos como nuevas moléculas y en otros casos para la ampliación del repertorio de indicaciones de los mismos. Conclusión: El conocimiento en la terapéutica basada en anticuerpos monoclonales precisa de actualizaciones periódicasdebido a la investigación de nuevas moléculas, cambios o ampliación de las indicaciones en las moléculas ya comercializadas y aparición de alertas durante la fase de farmacovigilancia. PALABRAS CLAVE: Anticuerpos monoclonales, Inmunoglobulinas, Nuevas moléculas, Proteínas, Terapéutica. ABSTRACT Aim: The monoclonal antibody-based therapeutics is a continuously growing area, which is why we found it necessary to perform an update on the review we did two years ago. Materials and methods: They conducted a narrative review of the technical changes made regarding expansion and / or modification of monoclonal antibodies directed marketed in our country. It also details all new monoclonal antibodies marketed for describing its main points. It also presents the most relevant alerts in relation to these molecules by reviewing the monthly reports of the Agencia Española de Medicamentos y ProductosSanitarios (AEMPS)and notes issued by various regulatory agencies. Finally, we have included the molecules used off label from our own hospital registry and those in various stages of clinical research through clinical trials web log. Results: There have been 22 additions / modifications in monoclonal antibodies directed marketed until In relation to these molecules it has been published 12 alerts by regulatory agencies Ars Pharm. 2014; 55(1):

3 Pellicer-Corbí M, García-Ramos SE, García-Poza P, Ramos-Díaz F, Matoses-Asensio SM. and laboratories manufacturers. Also there are 12 monoclonal antibodies that have been marketed in our country since then. The off-label uses of these molecules are varied highlighting dermatology and immune system diseases such as requesting services. There are plenty of monoclonal antibodies in clinical research, some of them as new molecules and in other cases to expand the repertoire of indications thereof. Conclusion: The knowledge in monoclonal antibody-based therapeutics requires regular updates because of the research of new molecules, changes or expansion of indications in the molecules already on the market and appearance of alerts during the pharmacovigilance. KEY WORDS: Monoclonal antibodies, New molecules, Proteins, Immunoglobulins, Therapeutic. INTRODUCCIÓN Como ya comentamos en la revisión previa publicada 1 los anticuerpos son glucoproteínas pertenecientes al grupo de las inmunoglobulinas cuya importancia radica en la gran afinidad y especificidad para unirse a los antígenos que reconocen. Existen cuatro tipos de anticuerpos monoclonales en base a su estructura 2,3 : Figura 1. Evolución estructural de los anticuerpos monoclonales Murinos: derivados de hibridomas de origen murino. Quiméricos: basados en la unión de cadenas ligeras y pesadas de anticuerpos murinos a la región constante de las cadenas ligeras y pesadas de anticuerpos humanos. Humanizados: obtenidos por transferencia de las regiones hipervariables de anticuerpos murinos a una molécula de anticuerpo monoclonal humano. Humanos: obtenidos principalmente por tecnología de recombinación genética utilizando bibliotecas de fagos con genes que codifican las regiones variables de inmunoglobulinas. Los monoclonales humanos son más ventajosos por su menor antigenicidad y mejor tolerancia, y por su mayor tiempo en circulación en relación con los quiméricos 4. Los distintos grupos estructurales de anticuerpos monoclonales se muestran en la Figura 1. La clasificación de cada fármaco estudiado en los distintos grupos se detalla en la tabla 1. La tecnología recombinante disponible permite además la fabricación de varios tipos de fragmentos derivados de anticuerpos que permiten solventar algunos de los problemas relacionados con la molécula completa del anticuerpo, mejorar la avidez y facilitar la unión a determinadas dianas 4. Toda esta evolución en ingeniería genética ha permitido la obtención de moléculas cada vez más estables y menos inmunogénicas, hecho que ha supuesto una revolución en distintas áreas de la Medicina, especialmente en hematología, oncología y enfermedades del sistema inmune y que ha motivado que realicemos una actualización en los conocimientos en esta terapéutica. Tabla 1. Clasificación estructural de los anticuerpos monoclonales estudiados. Anticuerpos monoclonales Murinos Quiméricos Humanizados Humanos Ibritumomab Besilesomab Catumaxomab Sulesomab Abciximab Basiliximab Brentuximabvedotina Cetuximab Infliximab Rituximab Alemtuzumab Bevacizumab Certolizumabpegol Eculizumab Natalizumab Omalizumab Palivizumab Pertuzumab Ranibizumab Tocilizumab Trastuzumab Adalimumab Belimumab Canakinumab Denosumab Golimumab Ipilimumab Ofatumumab Panitumumab Ustekinumab 10 Ars Pharm. 2014; 55(1): 8-22.

4 Actualización en terapéutica de anticuerpos monoclonales MATERIAL Y MÉTODOS Se ha realizado una revisión narrativa de todos los anticuerpos monoclonales comercializados en nuestro país mediante la revisión de sus fichas técnicas publicadas a través de la AEMPS así como de las alertas publicadas por dicha agencia, la US Food and Drug Administration (FDA), la Health Care Service Corporation (HCSC), la Therapeutic Goods Administration (TGA) y la Medicines and Health careproducts Regulatory Agency (MHRA). También se han incluido las alertas publicadas por los laboratorios en cuestión. Se realizó un análisis de los usos fuera de indicación de estas moléculas en nuestro hospital desde el año 2010 detallando fármaco, ámbito de aplicación y aplicación terapéutica en cuestión. Por último se llevó a cabo una revisión exhaustiva de todas aquéllas moléculas en distintas fases de investigación clínica a través del registro web clinicaltrials lo que nos ha permitido detallar la molécula en cuestión, su diana farmacológica, ámbito de aplicación, indicación y fase de investigación en que se encuentra. RESULTADOS Partiendo de la base de los anticuerpos monoclonales comercializados en nuestro país que expusimos hace dos años, en la tabla 2 incluimos las nuevas indicaciones y cambios en las indicaciones ya existentes entonces. Por su parte, y debido al seguimiento post comercialización realizado sobre estas moléculas, en la tabla 3 se muestran las alertas publicadas por distintas agencias reguladoras. Nuevos anticuerpos monoclonales autorizados/comercializados en España. Belimumab 19 Es un anticuerpo monoclonal humano IgG1λ que se une específicamente a la forma soluble de la proteína Estimuladora de Linfocitos B humanos (BLyS), bloqueando la unión de ésta a sus receptores en las células B. De esta manera inhibe la supervivencia de las células B, incluyendo células B autorreactivas, y reduce la diferenciación de células B a células plasmáticas productoras de inmunoglobulinas. Los niveles de BLyS se encuentran elevados en pacientes con lupus eritematoso sistémico activo (LES) y otras enfermedades autoinmunes, por lo que belimumab está indicado como: - tratamiento adyuvante en pacientes adultos con LES activo, con autoanticuerpos positivos, con un alto grado de actividad de la enfermedad a pesar del tratamiento estándar. Se administra en perfusión intravenosa pudiendo producir reacciones de hipersensibilidad y relacionadas con la perfusión graves o que pueden poner en riesgo la vida del paciente por lo que se recomienda supervisión médica durante un periodo de tiempo prolongado (varias horas), al menos tras la administración de las dos primeras perfusiones y premedicación incluyendo un antihistamínico, acompañado o no de un antipirético. Para consultar información sobre alertas véase Tabla 5. Besilesomab 20 Es un anticuerpo monoclonal antigranulocitos, producido en células murinas. Se une específicamente a NCA-95, un epítopo expresado en la membrana celular de los granulocitos y precursores de granulocitos. No tiene efecto en la activación del complemento ni en la función de los granulocitos ni plaquetas. Está indicado en: Obtención de imágenes gammagráficas para determinar la localización de inflamación/infección en huesos periféricos en adultos con sospecha de osteomielitis. Antes de su administración, debe reconstituirse con el disolvente proporcionado y marcarse radiactivamente con pertecnetato (99mTc) de sodio para obtener una inyección transparente e incolora de tecnecio (99mTc) besilesomab. Se administra vía intravenosa. Precisa una adecuada hidratación previa y vaciado de vejiga antes y después del examen gammagráfico. La obtención de imágenes debe comenzar 3 a 6 horas después de la administración. Se recomienda una obtención de imágenes adicionales 24 horas después de la inyección inicial. Está contraindicado en prueba de detección positiva para anticuerpos humanos anti-ratón (HAMA) debido al mayor riesgo de reacciones de hipersensibilidad. Por esta razón debe disponerse de tratamiento cardiovascular, corticoides y antihistamínicos durante la administración del producto. In vitro, reacciona de manera cruzada con el CEA por lo que no pueden descartarse resultados positivos falsos en pacientes con tumores que expresan CEA así como en enfermedades que incluyen defectos de los neutrófilos y en pacientes con neoplasias hematológicas, incluido el mieloma. Ars Pharm. 2014; 55(1):

5 Pellicer-Corbí M, García-Ramos SE, García-Poza P, Ramos-Díaz F, Matoses-Asensio SM. Tabla 2. Nuevas indicaciones/ampliaciones de indicación de los anticuerpos monoclonales. Fármaco Diana Ámbito de aplicación Indicación ABCIXIMAB Reopro GpIIb/IIIa Cardiología Prevención de complicaciones cardiacas isquémicas de intervención coronaria percutánea ADALIMUMAB 5 Humira TNF, Digestivo, Dermatología Artritis reumatoide activa moderada a grave Artritis idiopática juvenil poliarticular activa en niños y adolescentes (4-17 años) como 2ª línea tras FAMEs Espondilitis anquilosante/espondiloartritis axial grave Artritis psoriásica Psoriasis en placas crónica de moderada a grave Enfermedad de Crohn en adultos y pacientes pediátricos (6-17 años de edad) Colitis ulcerosa activa, de moderada a grave ALEMTUZUMAB MabCampath CD52 Hematología Leucemia linfocítica crónica cuando la terapia basada en fludarabina no sea adecuada Comercialización retirada BASILIXIMAB Simulect CD25 Nefrología Profilaxis del rechazo en trasplante renal alogénicode novo en pacientes adultos y pediátricos (1-17 años) BEVACIZUMAB 6 Avastin VEGF Cáncer colorrectalmetastásico en combinación con quimioterapia basada en fluoropirimidinas -Cáncer de mama metastásico en combinación con paclitaxel o docetaxel -Cáncer de mama metastásico en combinación con capecitabina cuando no sean apropiados taxanos o antraciclinas Cáncer de pulmón no microcítico avanzado no resecable, metastásico o recidivante asociado a quimioterapia basada en platino Cáncer de células renales avanzado y/o metastásico en combinación con interferón alfa-2a Cáncer avanzado de ovario epitelial, trompa de Falopio, o peritoneal primario en combinación con carboplatino y paclitaxel o en combinación con carboplatino y gemcitabina tras primera recaída CETUXIMAB 7 Erbitux EGFR -Cáncer colorrectalmetastásico con expresión del EGFR y gen KRAS no mutado: -en combinación con quimioterapia basada en irinotecán -en primera línea en combinación con FOLFOX -en monoterapia en pacientes en los que haya fracasado el oxaliplatino e irinotecán y que no toleren irinotecán -Cáncer de células escamosas de cabeza y cuello: -en combinación con radioterapia para la enfermedad localmente avanzada -en combinación con quimioterapia basada en platino, para la enfermedad recurrente y/o metastásica ECULIZUMAB 8 Soliris C5 Hematología Hemoglobinuria paroxística nocturna Síndrome hemolítico urémico atípico IBRITUMUMAB Zevalin CD20 Tratamiento de consolidación después de la inducción de la remisión de linfoma folicular no tratado anteriormente y en Linfoma no Hodgkin (LNH) folicular de células B CD20+ en recaída o refractario a rituximab -Artritis reumatoide combinado con MTX para pacientes adultos con enfermedad activa INFLIXIMAB 9 Remicade TNFα, Digestivo, Dermatología -Enfermedad de Crohn, en adultos con enfermedad activa de moderada a grave y grave en niños de al menos 6 años con falta de respuesta o intolerancia al tratamiento convencional -Colitis ulcerosa de moderada a grave en adultos y grave en niños de al menos 6 años con falta de respuesta o intolerancia al tratamiento convencional -Espondilitis anquilosante, artritis psoriásica y psoriasis activa, en adultos con falta de respuesta, contraindicación o intolerancia al tratamiento convencional 12 Ars Pharm. 2014; 55(1): 8-22.

6 Actualización en terapéutica de anticuerpos monoclonales Tabla 2. Nuevas indicaciones/ampliaciones de indicación de los anticuerpos monoclonales (continuacion). NATALIZUMAB Tysabri α4 integrina Neurología Esclerosis múltiple remitente recidivante muy activa en pacientes con elevada actividad a pesar del tratamiento con interferón beta o aquélla grave de evolución rápida Leucemia linfocítica crónica en pacientes refractarios a fludarabina y alemtuzumab. Mejorar el control del asma alérgica grave persistente en adultos y niños mayores de 6 años a pesar de utilizar corticosteroides diarios inhalados a dosis altas, más un agonista beta2 inhalado de larga duración Prevención de las enfermedades graves del tracto respiratorio inferior que requieren hospitalización, producidas por el VRS en niños con alto riesgo de enfermedad por VRS Cáncer colorrectalmetastásicocon KRAS no mutado: -en primera línea en combinación con FOLFOX -en segunda línea en combinación con FOLFIRI en pacientes que han recibido primera línea con quimioterapia basada en fluoropirimidinas (excepto irinotecán) -en monoterapia tras el fracaso de regímenes de quimioterapia que contengan fluoropirimidina, oxaliplatino e irinotecán. Tratamiento de la degeneración macular asociada a la edad (DMAE) neovascular (exudativa) Afectación visual debida al edema macular diabético (EMD) Afectación visual debida al edema macular secundario a la oclusión de la vena retiniana (OVR) -LNH estadio III-IV en combinación con quimioterapia y en monoterapia en pacientes quimiorresistentes o que están en su segunda o posterior recidiva tras la quimioterapia -tratamiento de mantenimiento en pacientes con linfoma folicular que hayan respondido al tratamiento de inducción -LNH difuso de células B grandes CD20 positivas en combinación con quimioterapia CHOP -Leucemia linfática crónica en combinación con quimioterapia -Artritis reumatoide activa grave en combinación con metotrexato en pacientes refractarios o intolerantes al tratamiento convencional -Granulomatosis con poliangeitis y poliangeitis microscópica Artritis reumatoide activa de moderada a grave en combinación con MTX (salvo intolerancia), en adultos como segunda línea tras fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad (FAMEs) o con antagonistas del factor de necrosis tumoral (TNF) Artritis idiopática juvenil sistémica activa en pacientes desde 2 años de edad, que no han respondido adecuadamente a terapias anteriores con AINEs y corticoides sistémicos Cáncer de mama metastásico: -asociado a docetaxel/paclitaxel en pacientes que no hayan recibido quimioterapia para su enfermedad metastásica -monoterapia para pacientes que hayan recibido al menos dos regímenes quimioterápicos previos -en combinación con un inhibidor de la aromatasa para el tratamiento de pacientes posmenopáusicas con cáncer de mama metastásico y receptor hormonal positivo Cáncer de mama precoz: -después de cirugía, quimioterapia y radioterapia (si procede) -después de quimioterapia adyuvante con doxorrubicina y ciclofosfamida, en combinación con paclitaxel o docetaxel -en combinación con quimioterapia adyuvante (docetaxel y carboplatino) -en combinación con quimioterapia neoadyuvante seguido de tratamiento en adyuvancia con Herceptin para enfermedad localmente avanzada o tumores > 2 cm de diámetro Cáncer gástrico metastásico: en combinación con capecitabina o 5-FU y cisplatino en pacientes que no hayan recibido un tratamiento previo para metástasis OFATUMUMAB Arzerra CD20 Hematología OMALIZUMAB Xolair R IgE Neumología PALIVIZUMAB Synagis Ag A VRS Neumología PANITUMUMAB 10 Vectibix EGFR RANIBIZUMAB 11 Lucentis VEGF Oftalmología RITUXIMAB 12 Mabthera CD20 Hematología, TOCILIZUMAB 13 Roactemra R IL6 TRASTUZUMAB 14 Herceptin HER2 Ars Pharm. 2014; 55(1):

7 Pellicer-Corbí M, García-Ramos SE, García-Poza P, Ramos-Díaz F, Matoses-Asensio SM. Tabla 3. Alertas publicadas por distintas agencias reguladoras durante el periodo Fármaco Agencia Alerta Fecha Alemtuzumab LABORATORIO Información sobre 6 muertes por infección tras un 02/2008 tratamiento con alemtuzumab después de la inducción con Fludarabina+Rituximab en pacientes con leucemia linfocítica crónica de células B Bevacizumab AEMPS 15 Se han notificado casos de osteneocrosis de los maxilares 11/2010 (conjunto tratamiento bifosfonados) FDA 16 Bevacizumab en combinación con sunitinib: casos de 07/2008 anemia hemolítica microangiopática LABORATORIO Notificación en Canadá de acontecimientos de inflamación 02/2009 ocular grave y endoftalmitis estéril tras el uso intravítreo fuera de indicación Natalizumab AEMPS 15 FDA 16 Riesgo de leucoencefalopatía multifocal progresiva(lmp) 02/ / / / /2012 Panitumumab AEMPS 15 Riesgo de queratitis y queratitis ulcerosa 04/2011 MHRA 17 Riesgo de fascitisnecrosante 09/2012 Rituximab AEMPS 15 Nueva contraindicación en pacientes gravemente 09/2010 inmunocomprometidos HCSC 18 Necrolisis epidérmica tóxica y Síndrome de Stevens 02/2013 Johnson FDA 16 Riesgo de leucoencefalopatía multifocal progresiva(lmp) 10/2009 LABORATORIO Información relativa a riesgo de leucoencefalopatía multifocal progresiva(lmp) en pacientes tratados por 09/ /2008 enfermedades autoinmunes Tocilizumab AEMPS 15 Caso mortal de reacción anafiláctica. Vigilar aparición síntomas de hipersensibilidad 11/2010 Brentuximab vedotina 21 Es un anticuerpo conjugado que libera un fármaco antineoplásico que origina selectivamente la muerte celular apoptótica de las células tumorales que expresan CD30 (presentes en linfoma de Hodgkin clásico y en linfoma anaplásico de células grandes sistémico independiente del estadío de la enfermedad, de la línea de tratamiento o de la situación en relación al trasplante). Está indicado en: - Tratamiento de pacientes adultos con LH CD30+ en recaída o refractario después de trasplante autólogo de células madre o de al menos dos tratamientos previos cuando dicho trasplante o la poliquimioterapia no es una opción terapéutica. - Tratamiento de pacientes adultos con LACG sistémico en recaída o refractario. Se administra en perfusión intravenosa durante 30 minutos. Se debe vigilar a los pacientes durante y después de la perfusión dado que se han notificado reacciones relacionadas inmediatas y retardadas así como anafilaxia. Se recomienda premedicar con paracetamol, un antihistamínico y un corticosteroide. Está contraindicado el uso combinado con bleomicina por toxicidad pulmonar. Se debe monitorizar el hemograma completo antes de administración por riesgo de anemia y neutropenia de grado 3 o 4 así como trombocitopenia. Es importante vigilar estrechamente la aparición o empeoramiento de signos o síntomas neurológicos por riesgo de leucoencefalopatía multifocal progresiva. Para consultar información sobre alertas véase Tabla 5. Canakinumab 22 Es un anticuerpo monoclonal completamente humano que se une con alta afinidad específicamente a la IL-1 beta humana y neutraliza su actividad biológica mediante el bloqueo de la interacción con los receptores IL-1, lo que permite prevenir la activación del gen inducida por IL-1 beta y la producción de mediadores inflamatorios. Está indicado para el tratamiento de los Síndromes Periódicos Asociados a la Criopirina (CAPS) en adultos, adolescentes y niños a partir de 4 años con un peso corporal por encima de 15 kg, incluidos: - Síndrome de Muckle-Wells - Enfermedad Neonatal Multisistémica Inflamatoria / Síndrome Infantil Neurológico Cutáneo y Articular Crónico 14 Ars Pharm. 2014; 55(1): 8-22.

8 Actualización en terapéutica de anticuerpos monoclonales Tabla 4. Dosificación de los nuevos anticuerpos monoclonales autorizados/comercializados en función de la indicación. Fármaco BELIMUMAB 16 Benlysta BRENTUXIMAB VEDOTINA 21 Adcetris CANAKINUMAB 22 Ilaris CATUMAXOMAB 23 Removab CERTOLIZUMAB PEGOL 24 Cimzia DENOSUMAB 25,26 Prolia, Xgeva GOLIMUMAB 27 Simponi IPILIMUMAB 28 Yervoy PERTUZUMAB 29 Perjeta USTEKINUMAB 31 Stelara Diana BLyS CD30 IL-1β Ámbito de aplicación Hematología Indicación Lupus eritematoso sistémico Linfoma de Hodgkin Linfoma anaplásico de células grandes Síndromes periódicos asociados a la criopirina EpCAM Ascitis maligna TNF Artritis reumatoide RANKL TNF Traumatología - Osteoporosis en mujeres posmenopáusicas - Pérdida ósea asociada con la supresión hormonal en hombres con cáncer de próstata Prevención de eventos relacionados con el esqueleto en adultos con metástasis óseas de tumores sólidos Artritis reumatoide Artritis psoriásica Espondilitis anquilosante CTLA-4 Melanoma avanzado HER2 IL 12/23 Dermatología Psoriasis Cáncer de mama irresecable o metastásico HER2+ con trastuzumab y docetaxel Posología 10 mg/kg los días 0, 14 y 28, y posteriormente en intervalos de 4 semanas 1,8 mg/kg/3 semanas -150 mg (peso > 40 kg) -2 mg/kg (peso 15 kg y 40 kg) cada ocho semanas 1ª dosis: 10 µg en el día 0 2ª dosis: 20 µg en el día 3 3ª dosis: 50 µg en el día 7 4ª dosis: 150 µg en el día 10 Dosis inicial: 400 mg en las semanas 0,2 y 4 Dosis mantenimiento: 200mg/2 semanas 60 mg/6 meses 120 mg/4 semanas 50 mg/mes o 100mg/mes (>100 kg y sin respuesta adecuada) Régimen de inducción: 3mg/kg/3 semanas con un total de 4 dosis Dosis inicial: 840 mg Dosis mantenimiento: 420 mg/ 3 semanas Dosis inicial: 45 mg en las semanas 0 y 4 Dosis mantenimiento: 45 mg/12 semanas P> 100 kg: Dosis inicial: 90 mg en las semanas 0 y 4 Dosis mantenimiento: 90 mg/12 semanas - Manifestaciones graves del Síndrome Autoinflamatorio Familiar inducido por el frío / Urticaria Familiar Fría que presente signos y síntomas más allá de la erupción de tipo urticaria inducido por el frío. Se administra mediante inyección subcutánea. Está contraindicado en infecciones graves activas no recomendándose el uso concomitante con inhibidores del factor de necrosis tumoral (TNF) ni con vacunas vivas por aumento de riesgo. Se recomienda controlar el recuento de neutrófilos antes de iniciar el tratamiento, después de 1 o 2 meses, y periódicamente por riesgo de neutropenia. Catumaxomab 23 Es un anticuerpo monoclonal IgG2 híbrido rata-ratón que se dirige específicamente contra la molécula de adhesión de las células epiteliales (EpCAM) y el antígeno CD3 induciendo una reacción inmunitaria concertada frente a las células tumorales con diferentes mecanismos de acción dando como resultado la destrucción de células tumorales. Está indicado para: Tratamiento intraperitoneal de la ascitis Ars Pharm. 2014; 55(1):

9 Pellicer-Corbí M, García-Ramos SE, García-Poza P, Ramos-Díaz F, Matoses-Asensio SM. maligna en pacientes con carcinomas EpCAM positivos para los que no hay un tratamiento rutinario o ya no es viable. Se administra como perfusión intraperitoneal a velocidad constante con un tiempo de perfusión de al menos 3 horas y se debe premedicar con productos analgésicos, antipiréticos o antiinflamatorios no esteroideos. El tratamiento médico apropiado del drenaje de la ascitis es un requisito previo para el tratamiento, para garantizar unas funciones circulatoria y renal estables. Debe incluir, como mínimo, el drenaje de la ascitis hasta la detención del flujo espontáneo o el alivio de los síntomas y, si procede, el tratamiento de soporte apropiado con cristaloides y/o coloides. Las principales reacciones adversas son fiebre, náuseas, vómitos y escalofríos, disnea e hipo o hipertensión durante y después de la administración así como dolor abdominal consecuencia de la vía de administración. Certolizumab pegol 24 Es un fragmento Fab de un anticuerpo humanizado recombinante con alta afinidad por el TNFα humano (papel fundamental en los procesos inflamatorios) al que se une y neutraliza de forma selectiva y dosis-dependiente. No contiene región Fc, que en condiciones normales forma parte de la molécula de un anticuerpo completo, por tanto, no fija el complemento ni provoca citotoxicidad celular dependiente de anticuerpo in vitro. Tampoco induce apoptosis in vitro, en los monocitos y linfocitos obtenidos de sangre periférica humana, ni degranulación de neutrófilos. Está indicado en: - Combinación con metotrexato para el tratamiento de la artritis reumatoide activa de moderada a grave en pacientes adultos, cuando la respuesta a FAMEs incluyendo metotrexato, haya sido inadecuada. - Monoterapia cuando exista intolerancia al metotrexato o éste no sea adecuado. Se administra de forma subcutánea en muslo o abdomen. Está contraindicado en hipersensibilidad, tuberculosis activa u otras infecciones graves e insuficiencia cardiaca moderada-grave. Precisa monitorización de portadores del VHB por riesgo de reactivación del virus. No se recomienda la administración conjunta con vacunas vivas. Es importante la precaución con la interpretación de las anomalías en los resultados de la coagulación por aumento erróneo en los resultados de la prueba TTPa. Para consultar información sobre alertas véase Tabla 5. Denosumab 25,26 Es un anticuerpo monoclonal IgG2 humano que se dirige y une con gran afinidad y especificidad al RANKL, impidiendo la activación de su receptor, RANK, en la superficie de los precursores de los osteoclastos y en los osteoclastos. De esta manera inhibe la formación, función y supervivencia de los osteoclastos, lo que a su vez provoca la disminución de la resorción ósea. Está indicado en: - Tratamiento de la osteoporosis en mujeres posmenopáusicas y en la pérdida ósea asociada con la supresión hormonal en hombres con cáncer de próstata con riesgo elevado de fracturas. - Prevención de eventos relacionados con el esqueleto en adultos con metástasis óseas de tumores sólidos. Se considera una alternativa a los bifosfonatos en insuficiencia renal dado que no precisa ajuste de dosis. Se administra como inyección subcutánea debiendo tomar los pacientes suplementos adecuados de calcio y vitamina D de forma paralela. Está contraindicado en hipocalcemia. Como principales reacciones adversas presenta al aumento de riesgo de infecciones y osteonecrosis mandibular siendo los factores de riesgo conocidos el diagnóstico de cáncer con lesiones óseas, los tratamientos concomitantes, una higiene bucal deficiente, extracciones dentales y tratamiento previo con bisfosfonatos. Por ello en estos pacientes se recomienda la realización de una revisión dental con un tratamiento odontológico preventivo apropiado antes de iniciar el tratamiento. Para consultar información sobre alertas véase Tabla 5. Golimumab 27 Anticuerpo monoclonal IgG1κ humano que actúa mediante la formación de complejos estables de gran afinidad con las dos formas bioactivas del TNF-α humano, la soluble y la transmembranosa, impidiendo así la unión del TNF-α a sus receptores. Está indicado en: - Artritis reumatoide activa, de moderada a grave, en combinación con MTX, en pacientes adultos cuando la respuesta a los FAMEs, incluido el MTX, no ha sido 16 Ars Pharm. 2014; 55(1): 8-22.

10 Actualización en terapéutica de anticuerpos monoclonales Tabla 5. Alertas publicadas por distintas agencias reguladoras para los nuevos anticuerpos monoclonales autorizados/ comercializados. Fármaco Agencia Alerta Fecha Riesgo aumentado de linfoma en niños y adolescentes 07/ / / /2011 Anti- TNFs FDA 16 Riesgo de infecciones por Legionella y Listeria 09/2011 Riesgo de infecciones fúngicas serias 05/2009 Belimumab HCSC 18 Asociación con hipersensibilidad y reacciones infusionales 05/2012 Riesgo de Leucoencefalopatía Multifocal Progresiva y toxicidad Brentuximab FDA 16 pulmonar 01/2012 MHRA 17 Raro caso de fractura femoral atípica a largo plazo 02/2013 HCSC 18 Riesgo de fractura femoral atípica 11/2012 Denosumab Caso fatal de hipocalcemia severa sintomática y riesgo de hipocalcemia. MHRA 17 Monitorización recomendada 10/2012 HCSC 18 Riesgo de hipocalcemia severa sintomática, incluyendo casos fatales 05/2012 Ipilimumab FDA 16 Reacciones adversas graves asociadas al sistema inmune 04/2011 adecuada, así como en aquélla grave y progresiva, en pacientes adultos no tratados con anterioridad con MTX. - Artritis psoriásica activa y progresiva en adultos cuando la respuesta a FAMEs no ha sido adecuada. - Espondilitis anquilosante activa y grave, en adultos que han respondido de forma inadecuada al tratamiento convencional. Ha sido empleado como medicamento huérfano en sarcoidosis y colitis ulcerosa pediátrica. La respuesta clínica se alcanza generalmente dentro de las 12 a 14 semanas de tratamiento (después de 3-4 dosis) debiéndose reconsiderar continuidad en pacientes en los que no se observe beneficio terapéutico tras ese periodo de tiempo. Se administra de forma subcutánea. Está contraindicado en Insuficiencia cardiaca de moderada o grave. Como reacción adversa fundamental aumenta el riesgo de aparición de infecciones incluida la tuberculosis debiéndose tener especial precaución en pacientes con infección crónica o historia de infección recurrente. Así mismo será necesaria una prueba de infección por VHB antes de iniciar el tratamiento. Se han notificado neoplasias, algunas mortales, en su mayoría linfomas. No se recomienda su asociación con anakinra y etanercept por riesgo de infecciones graves y neutropenia ni la administración conjunta con vacunas de virus vivos. Para consultar información sobre alertas véase Tabla 5. Ipilimumab 28 Es un anticuerpo monoclonal (IgG1κ) anti-ctla-4 completamente humano. Su mecanismo de acción es indirecto, potenciando la respuesta inmunitaria mediada por los linfocitos T dado que bloquea específicamente la señal inhibitoria del CTLA-4, conduciendo a la activación y proliferación de éstos y a la infiltración de los tumores por linfocitos, lo que lleva a la muerte de las células tumorales. Está indicado para: Tratamiento del melanoma avanzado (irresecable o metastásico) en adultos que han recibido tratamiento anterior. Se administra por vía intravenosa durante 90 minutos con filtro en línea estéril, no pirógeno, de baja unión a proteínas (tamaño de poro de 0,2 μm a 1,2 μm) cada 3 semanas, con un total de 4 dosis. Los pacientes deben recibir el régimen de inducción entero (4 dosis) según lo toleren, independientemente de la aparición de nuevas lesiones o el crecimiento de lesiones existentes. Se deben evaluar pruebas de función hepática y función tiroidea a nivel basal y antes de cada dosis. Además, durante el tratamiento se debe evaluar cualquier signo o síntoma que pueda corresponder a acontecimientos adversos relacionados con el sistema inmunitario, como diarrea y colitis. Se asocia a reacciones adversas inflamatorias que se producen por aumento o exceso de la actividad inmunitaria (diarrea, aumento de la frecuencia de las deposiciones, heces sanguinolentas, elevaciones de PFH, erupción cutánea y endocrinopatía) pudiendo ser Ars Pharm. 2014; 55(1):

11 Pellicer-Corbí M, García-Ramos SE, García-Poza P, Ramos-Díaz F, Matoses-Asensio SM. Tabla 6. Clasificación de anticuerpos monoclonales en función de sus aplicaciones fuera de ficha técnica revisados en nuestro centro en el momento actual. Fármaco Ámbito de aplicación Uso fuera de indicación Adalimumab Dermatología Hidrosadenitis supurativa severa Enfermedades del sistema inmune Behcet. Aftosis bucal Oftalmología Uveitis intermedia bilateral (Parsplanitis) Bevacizumab Oftalmología Neovascularización corneal Certolizumab Digestivo Enfermedad de Crohn Cetuximab Cáncer gástrico Infliximab Dermatología Hidrosadenitis supurativa severa Pioderma gangrenoso Enfermedades del sistema inmune Enfermedad de Still del adulto Behcet. Aftosis bucal Oftalmología Uveitis Enteritis por ipilimumab Rituximab Enfermedades del sistema inmune Pénfigo cicatricial Hematología Anemia hemolítica autoinmune Linfoma Hodgkin Púrpura trombocitopénica idiopática refractaria Tricoleucemia Dermatología Dermatomiositis Lupus eritematoso sistémico Nefritis lúpica Omalizumab Dermatología Dermatitis atópica severa Angioedema-urticaria retardada Tocilizumab Enfermedades del sistema inmune Enfermedad de Still del adulto Ustekinumab Dermatología Dermatitis atópica severa Eritrodermia atópica Hidrosadenitis supurativa severa necesarios corticoesteroides sistémicos a dosis altas con o sin tratamiento inmunosupresor adicional. Para consultar información sobre alertas véase Tabla 5. Pertuzumab 29 Anticuerpo monoclonal humanizado recombinante dirigido específicamente contra el dominio de dimerización extracelular de HER2 inhibiendo la señalización intracelular iniciada por ligando a través de dos vías de señalización importantes, la proteincinasa activada por mitógenos (MAP) y la fosfoinositido 3-cinasa (PI3K). La inhibición de estas vías puede originar detención del crecimiento y apoptosis de las células, respectivamente. Además, media en la citotoxicidad celular dependiente de anticuerpos (CCDA). Está indicado en: Combinación con trastuzumab y docetaxel para el tratamiento de pacientes con cáncer de mama localmente recidivante irresecable o metastásico HER2+, que no han recibido tratamiento previo anti-her2 o quimioterapia para la enfermedad mestastásica. Se administra mediante perfusión intravenosa con una dosis de carga de 840 mg en 60 minutos seguida de una dosis de mantenimiento de 420 mg cada 3 semanas en minutos. La dosis de carga de trastuzumab es 8 mg/ kg seguida de una dosis de mantenimiento de 6 mg/kg/3 semanas. Por su parte la dosis inicial recomendada de docetaxel es de 75 mg/m2, administrada en lo sucesivo en una pauta cada 3 semanas pudiendo aumentarse a 100 mg/ m2 en los ciclos posteriores si se tolera bien. Se recomienda la observación estrecha durante la primera perfusión y en los 60 minutos siguientes a ella y durante las perfusiones posteriores dado que se ha asociado con reacciones a la perfusión y de hipersensibilidad. Docetaxel se administrará siempre después de pertuzumab y trastuzumab. El tratamiento continuará hasta progresión de la enfermedad o toxicidad incontrolable. Hay que valorar la FEVI antes de iniciar el tratamiento y cada tres ciclos. Las pacientes tratadas con pertuzumab tienen mayor riesgo de neutropenia febril, mucositis y diarrea. Sulesomab 30 Es un anticuerpo monoclonal murinoantigranulocitos que reconoce una estructura antigénica compartida por 18 Ars Pharm. 2014; 55(1): 8-22.

12 Actualización en terapéutica de anticuerpos monoclonales Tabla 7. Clasificación de moléculas en función de su indicación y fase de investigación clínica 32 Fármaco Diana Ámbito de aplicación Indicación Fase Alemtuzumab CD52 Neurología Esclerosis múltiple 1-2 Elotuzumab CS1 Hematología Mieloma múltiple 2-3 Ganitumab IGF-1 Cáncer de páncreas 3 Gantenerumab anti-abeta Neurología Alzheimer 3 Gemtuzumabozogamicina CD33 Hematología Leucemia mieloide aguda Síndrome mielodisplásico 2-3 Lebrikizumab IL-13 Neumología Asma 3 Mogamulizumab CCR4 Hematología Linfoma cutáneo cel. T Linfoma periférico cel. T 2-3 Linfoma no Hodgkin 1 Moxetumomabpasudotox CD22 Hematología Leucemia linfocítica crónica 2 Leucemia linfoblástica aguda 1 Leucemia células peludas 1 Ocrelizumab CD20 Neurología Esclerosis múltiple 3 Otelixizumab CD3 Endocrinología Pertuzumab HER2 Ramucirumab VEGR-2 Reslizumab IL-5 Neumología Rilotumumab Secukinumab Teplizumab HGF IL-17A CD3 Endocrinología - Dermatología Endocrinología Dermatología Trastuzumab-emtansina HER2 Veltuzumab CD20 Hematología Diabetes Mellitus tipo Artritis reumatoide 1 Cáncer gástrico 3 Cáncer de ovario 2 Cáncer de próstata 2 Cáncer de páncreas 2 Cáncer de pulmón no microcítico 3 Tumores sólidos 2 Cáncer gástrico 3 Cáncer de mama 2 Cáncer hepatocelular 3 Cáncer del tracto urinario 2 Cáncer de próstata 2 Cáncer colorrectal 1 Asma eosinofílica 3 Loasis 2 Cáncer de pulmón no microcítico 1-2 Glioblastoma 2 Cáncer de colon 1-2 Cáncer gástrico 3 Cáncer de ovario 2 Hipoglucemia 2 Artritis reumatoide 3 Artritis psoriásica 3 Espondilitis anquilosante 3 Ojo seco 2 Psoriasis en placas 3 Diabetes Mellitus tipo Psoriasis 1-2 Cáncer gástrico 3 Cáncer de mama metastásico 3 Linfoma no Hodgkin 1-2 Púrpura trombocitopénica idiopática 1-2 Artritis reumatoide 2 Voloxicimab integrina alfa 5β-1 Cáncer de ovario 2 una glicoproteína superficial (NCA-90) de granulocitos y el marcador de tumores, antígeno carcinoembrionario (CEA). Está indicado para: Toma de imágenes diagnósticas para determinar la localización y el alcance de infecciones o inflamación en los huesos de pacientes con sospecha de osteomielitis, incluyendo los pacientes con úlceras diabéticas del pie. Ars Pharm. 2014; 55(1):

13 Pellicer-Corbí M, García-Ramos SE, García-Poza P, Ramos-Díaz F, Matoses-Asensio SM. La solución radiomarcada debe ser administrada como una inyección intravenosa y usarse antes de transcurridas cuatro horas desde su preparación. La inmunogammagrafía se debe realizar entre una y ocho horas después de la inyección. Pueden producirse reacciones anafilácticas y de hipersensibilidad por lo que se precisa de equipos de reanimación cardiopulmonar apropiados y personal debidamente capacitado disponible para uso inmediato. Ustekinumab 31 Es un anticuerpo monoclonal IgG1κ que se une con gran afinidad y especificidad a la subunidad proteica p40 de las citocinas humanas IL-12 e IL-23, moléculas cuyas alteraciones en la regulación se han asociado a enfermedades de mediación inmunitaria, como la psoriasis. Inhibe su actividad al impedir la unión de éstas a su proteína receptora IL-12Rβ1, expresada en la superficie de las células inmunitarias. Está indicado para: Tratamiento de la psoriasis en placa de moderada a grave en los adultos que no responden, tienen contraindicadas o no toleran otros tratamientos sistémicos, incluyendo la ciclosporina, el metotrexato y PUVA. Se administra mediante inyección subcutánea, evitando zonas de la piel que manifiesten psoriasis. Está contraindicado en infecciones activas clínicamente importantes por lo que se debe controlar atentamente la presencia de signos y síntomas de tuberculosis activa antes, durante y después del tratamiento. Como reacción adversa se han notificado casos de anafilaxia y angioedema por lo que si se produce una reacción anafiláctica, debe suspenderse de inmediato su administración. Se recomienda no administrar vacunas de virus vivos o bacterias vivas. En caso necesario antes de su administración se interrumpirá el tratamiento durante al menos 15 semanas después de la última dosis y podrá ser reanudado como mínimo 2 semanas después de la vacunación. Para consultar información sobre alertas véase Tabla 5. Anticuerpos monoclonales utilizados fuera de indicación El uso de medicamentos en indicaciones distintas a las aprobadas en ficha técnica se considera excepcional a la práctica clínica habitual, limitándose normalmente a situaciones en las que se carece de alternativas terapéuticas para un determinado paciente. La terapéutica basada en anticuerpos monoclonales en monoterapia o combinación constituye un área con trayectoria dinámica y diversa en cuanto a utilización en condiciones distintas a las autorizadas. Se habla de dinámica porque, en muchas ocasiones, la indicación para la cual se solicitan se encuentra en ensayo clínico, de manera que observamos que muchas indicaciones que actualmente son fuera de ficha técnica serán probables indicaciones futuras. Por otra parte se habla de diversa, en ocasiones, por la gran variabilidad en los distintos usos fuera de indicación de dichos fármacos. No obstante, siempre se exigirá disponer de una mínima evidencia científica que avale su uso, siendo de extrema importancia un seguimiento por parte del clínico y farmacéutico hospitalario de la efectividad, aparición de reacciones adversas y eficiencia del uso de fármacos en estas condiciones. En la tabla 6 se muestran algunas de las patologías para las cuales han sido solicitados los anticuerpos monoclonales en condiciones distintas a las autorizadas. Nuevas terapias en investigación clínica El diagnóstico y terapéutica basada en anticuerpos monoclonales ha supuesto un gran impulso en el área de la investigación clínica. Multitud de ensayos clínicos han sido puestos en marcha en los últimos años, impulsados por la industria farmacéutica, para el estudio tanto de moléculas ya autorizadas y comercializadas como moléculas en vías de ello. Estos ensayos, avalados por un gran soporte económico, buscan principalmente la utilización de los anticuerpos monoclonales en nuevas áreas de la Medicina, la ampliación de las indicaciones ya autorizadas y la aplicación segura de las moléculas en distintos segmentos de la población. Los campos de oncología, reumatología y hematología mueven actualmente la mayor parte de la investigación con anticuerpos monoclonales. La mayor parte son fármacos en fase de investigación avanzada, lo que hace pensar que la terapéutica en estas especialidades puede cambiar sustancialmente en un futuro próximo. Debido a la gran importancia de la investigación con este tipo de moléculas, hemos centrado la última parte de esta revisión, en una recopilación de nuevos fármacos en distintas fases de ensayo clínico expuestas en la Tabla 7. CONCLUSIÓN La terapéutica basada en la utilización de anticuerpos monoclonales en monoterapia o en combinación con otros tratamientos ha supuesto una auténtica revolución dentro de la terapia biológica. La utilización de anticuerpos 20 Ars Pharm. 2014; 55(1): 8-22.

14 Actualización en terapéutica de anticuerpos monoclonales humanizados y humanos ha mejorado notablemente su tolerancia. Nosotros, con esta revisión, hemos podido conocer el gran avance que se ha producido en dos años en autorización/revocación de indicaciones, ampliación de aquéllas ya autorizadas entonces así como en comercialización de nuevos fármacos. Así mismo hemos conocido la amplitud de la utilización de estas moléculas en condiciones distintas a las autorizadas en ficha técnica, hecho que sugiere un importante y especial seguimiento de estos pacientes. Por otra parte, el análisis de las moléculas en distintas fases de investigación clínica nos permite dilucidar un futuro muy prometedor en este campo. Todo ello nos lleva a la reflexión de que son necesarias revisiones periódicas acerca de esta terapéutica en continuo movimiento. BIBLIOGRAFÍA 1. García Ramos SE, García Poza P, Ramos Díaz F. Utilización terapéutica de los anticuerpos monoclonales. Ars Pharm. 2011;52: Crommelin DJA, Sindelar RD. Pharmaceutical biotechnology: an introduction for pharmacists and pharmaceutical Scientists. Harwood Academic Publisher; Bruggemann M, Caskey HM, Teale C, Waldmann H, Williams GT, Surani MA, et al.. A repertoire of monoclonal antibodies with human heavy chains from transgenic mice. ProcNatlAcadSci USA. 1989;86: García Merino A. Anticuerpos monoclonales: aspectos básicos. Neurología. 2011;26: Agencia Española del Medicamento. Ficha Técnica Humira Denominación Común Internacional (DCI) Adalimumab. Disponible en: ES/document_library/EPAR_-_Product_Information/ human/000481/wc pdf. Consultada por última 6. Agencia Española del Medicamento. Ficha Técnica Avastin Denominación Común Internacional (DCI) Bevacizumab. ES/document_library/EPAR_-_Product_Information/ human/000582/wc pdf. Consultada por última 7. Agencia Española del Medicamento. Ficha Técnica Erbitux Denominación Común Internacional (DCI) Cetuximab. Disponible en: document_library/ EPAR_-_Product_Information/ human/000558/wc pdf. Consultada por última 8. Agencia Española del Medicamento. Ficha Técnica Soliris Denominación Común Internacional (DCI) Eculizumab. ES/document_library/EPAR_-_Product_Information/ human/000791/wc pdf. Consultada por última 9. Agencia Española del Medicamento. Ficha Técnica Remicade Denominación Común Internacional (DCI) Infliximab. ES/document_library/EPAR_- Product_Information/ human/000240/wc pdf. Consultada por última 10. Agencia Española del Medicamento. Ficha Técnica Vectibix Denominación Común Internacional (DCI) Panitumumab. ES/document_library/EPAR_-_Product_Information/ human/000741/wc pdf. Consultada por última 11. Agencia Española del Medicamento. Ficha Técnica Lucentis Denominación Común Internacional (DCI) Ranivizumab. ES/document_library/EPAR_-_Product_Information/ human/000715/wc pdf. Consultada por última 12. Agencia Española del Medicamento. Ficha Técnica Mabthera Denominación Común Internacional (DCI) Rituximab. ES/document_library/EPAR_-_Product_Information/ human/000165/wc pdf. Consultada por última 13. Agencia Española del Medicamento. Ficha Técnica RoActemra Denominación Común Internacional (DCI) Tocilizumab. Disponible en: docs/ es_es/document_library/epar_product_information/ human/000955/ WC pdf. Consultada por última 14. Agencia Española del Medicamento. Ficha Técnica Herceptin Denominación Común Internacional (DCI) Trastuzumab. human/000278/wc pdf. Consultada por última 15. Alertas AEMPS. Disponible en: informa/alertas/home.htm. Consultada por última vez el 24 de junio de Alertas FDA. Disponible en: Recalls/default.htm. Consultada por última vez el 24 de junio de Alertas MHRA. Disponible en: Safetyinformation/index.htm. Consultada por última vez el 24 de junio de Alertas HCSC. Disponible en: gc.ca/recall-alert-rappel-avis/search-recherche/resultresultat/en?search_text_1=. Consultada por última vez el 24 de junio de Agencia Española del Medicamento. Ficha Técnica Benlysta Denominación Común Internacional (DCI) Belimumab. human/002015/wc pdf. Consultada por última 20. Agencia Española del Medicamento. Ficha Técnica Scintimun Denominación Común Internacional (DCI) Besilesomab. Ars Pharm. 2014; 55(1):

15 Pellicer-Corbí M, García-Ramos SE, García-Poza P, Ramos-Díaz F, Matoses-Asensio SM. human/001045/wc pdf. Consultada por última 21. Agencia Española del Medicamento. Ficha Técnica Adcetris Denominación Común Internacional (DCI) Brentuximabvedotina. Disponible en: europa.eu/docs/es_es/ document_library/epar_-_ Product_Information/human/002455/WC pdf. Consultada por última 22. Agencia Española del Medicamento. Ficha Técnica Ilaris Denominación Común Internacional (DCI) Canakinumab. human/001109/wc pdf. Consultada por última 23. Agencia Española del Medicamento. Ficha Técnica Removab Denominación Común Internacional (DCI) Catumaxomab. human/000972/wc pdf. Consultada por última 24. Agencia Española del Medicamento. Ficha Técnica Cimzia Denominación Común Internacional (DCI) Certolizumabpegol. Disponible en: europa.eu/docs/es_es/ document_library/epar_-_ Product_Information/human/001037/WC pdf. Consultada por última 25. Agencia Española del Medicamento. Ficha Técnica Prolia Denominación Común Internacional (DCI) Denosumab. human/001120/wc pdf. Consultada por última 26. Agencia Española del Medicamento. Ficha Técnica Xgeva Denominación Común Internacional (DCI) Denosumab. human/002173/wc pdf. Consultada por última 27. Agencia Española del Medicamento. Ficha Técnica Simponi Denominación Común Internacional (DCI) Golimumab. human/000992/wc pdf. Consultada por última 28. Agencia Española del Medicamento. Ficha Técnica Yervoy Denominación Común Internacional (DCI) Ipilimumab. human/002213/wc pdf. Consultada por última 29. Agencia Española del Medicamento. Ficha Técnica Perjeta Denominación Común Internacional (DCI) Pertuzumab. human/002547/wc pdf. Consultada por última 30. Agencia Española del Medicamento. Ficha Técnica LeuKoscan Denominación Común Internacional (DCI) Sulesomab. human/000111/wc pdf. Consultada por última 31. Agencia Española del Medicamento. Ficha Técnica Stelara Denominación Común Internacional (DCI) Ustekinumab. human/000958/wc pdf. Consultada por última 32. ClinicalTrials. Disponible en Consultada por última 22 Ars Pharm. 2014; 55(1): 8-22.