CHRISTUS Health Plan Generations (HMO) 2016 Formulary List of Covered Drugs

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1 CHRISTUS Health Plan Generations (HMO) 016 Formulary List of Covered Drugs FAVOR DE LEER: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN ACERCA DE ABOUT DE LOS MEDICAMENTOS QUE CUBRIMOS EN ESTE PLAN HPMS Approved Formulary File Submission ID , Version Number 6. Este vademécum se actualizó el 8/13/015. Para obtener información más reciente o si tiene otras preguntas, póngase en contacto con CHRISTUS Health Plan Generations (HMO) Servicios para Miembros llamando al o, para los usuarios de TTY, , 08 a.m.-8 p.m., hora local, los 7 días a la semana, o visite christushealthplan.org. Nota a los miembros existentes: Este formulario ha cambiado desde el año pasado. Examine este documento para asegurarse de que aún contiene lo medicamentos que usted toma. Cuando esta lista de medicamentos (formulario) se refiere a nosotros, nos, o nuestro, quiere decir CHRISTUS Health Plan Generations (HMO). Cuando se refiere a plan o nuestro plan, quiere decir CHRISTUS Health Plan Generations (HMO). Este documento incluye lista de medicamentos (formulario) para nuestro plan que está al día el 8/13/015. Para comprehensive an el formulario actualizado, póngase en contacto con nosotros. Nuestra información de contacto, junto con la fecha de la última vez que actualizamos el formulario, aparece en las cubiertas delantera y trasera. Generalmente, debe utilizar farmacias de red para utilizar su beneficio de medicamentos de receta. Los beneficios, el formulario, la red de farmacias, y/o los copagos/el coseguro pueden cambiar el 1 de enero de 01 de enero 017, y de vez en cuando durante el año. 1

2 Qué es el Formulario del CHRISTUS Health Plan Generations (HMO)? Un formulario es una lista de medicamentos cubiertos seleccionados por CHRISTUS Health Plan Generations (HMO) consultando con un equipo de proveedores de atención médica, que representa las terapias de receta que se cree son parte necesaria de un programa de tratamiento de calidad. Generalmente, CHRISTUS Health Plan Generations (HMO) cubrirá los medicamentos enumerados en nuestro formulario siempre que el medicamento sea necesario por motivos médicos, la receta se surta en una farmacia de la red de CHRISTUS Health Plan Generations (HMO) y se sigan otras reglas del plan. Para mayor información acerca de cómo surtir sus recetas, examine su Evidencia de Cobertura. Puede cambiar el Formulario (lista de medicamentos)? Generalmente, si está tomando un medicamento de nuestro formulario de 016 que estaba cubierto al principio del año, no eliminaremos ni reduciremos la cobertura del medicamento durante el año de cobertura 016 excepto cuando un medicamento genérico nuevo y menos caro esté disponible o cuando se divulgue nueva información adversa acerca de la seguridad o eficacia de un medicamento. Otros tipos de cambios al formulario, tales como quitar un medicamento del mismo, no afectarán a los miembros que estén tomando el medicamento actualmente. Seguirá estando disponible al mismo costo compartido para los miembros que lo tomen durante el resto del año de cobertura. Creemos que es importante que tenga acceso continuo durante el resto del año de cobertura a los medicamentos del formulario que estaban disponibles cuando eligió nuestro plan, excepto en los casos en que pueda ahorrar más dinero o podamos garantizar su seguridad. Si quitamos medicamentos de nuestro formulario [o] añadimos, después de obtener autorización, límites de cantidades y/o restricciones de terapia en pasos que afecten a un medicamento o trasladamos un medicamento a un nivel más alto de costo compartido, debemos notificar a los miembros afectados del cambio al menos 60 días antes de que entre en vigor, o en el momento en que el miembro solicite que se le repita la receta del medicamento, cuando el miembro recibirá un suministro de 60 días del medicamento. Si la Administración de Alimentos y Medicamentos considera que uno de los medicamentos de nuestro formulario no es seguro o el fabricante del medicamento lo retira del mercado, retiraremos inmediatamente el medicamento de nuestro formulario y notificaremos a los miembros que toman el medicamento. El formulario adjunto está al día el 8/13/015. Para obtener información actualizada acerca de los medicamentos cubiertos por CHRISTUS Health Plan Generations (HMO), póngase en contacto con nosotros. Nuestra información de contacto aparece en las cubiertas delantera y trasera Cómo se utiliza el Formulario? Hay dos maneras de encontrar su medicamento en el formulario: Condición Médica El formulario empieza en la página 7. Los medicamentos de este formulario están agrupados en categorías según el tipo de condición médica para el tratamiento de la cual se utilizan. Por ejemplo, los medicamentos que se utilizan para tratar una condición cardiaca se enumeran bajo la categoría, antihypertensive therapy. Si sabe para qué se utiliza su medicamento, busque el nombre de la categoría en la lista que empieza 7. Después, busque su medicamento bajo el nombre de la categoría. Lista Alfabética Si no está seguro de la categoría bajo la cual buscar, debe buscar su medicamento en el Índice que empieza en la página 19. El Índice da una lista alfabética de todos los medicamentos incluidos en este documento. Tanto los medicamentos de marca como los genéricos se enumeran en el Índice. Mire en el Índice para encontrar su medicamento. Al lado de su medicamento verá el número de la página donde puede encontrar información de cobertura. Vaya a la página indicada en el Índice y busque el nombre de su medicamento en la primera columna de la lista.

3 Qué son medicamentos genéricos? CHRISTUS Health Plan Generations (HMO) cubre tanto medicamentos de marca como los medicamentos genéricos. Un medicamento genérico está aprobado por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) indicando que tiene el mismo ingrediente activo que el medicamento de marca. Generalmente, los medicamentos genéricos cuestan menos que los medicamentos de marca. Hay restricciones en mi cobertura? Es posible que algunos medicamentos cubiertos tengan requisitos adicionales o límites de cobertura. Estos requisitos y límites pueden incluir: Autorización Previa: CHRISTUS Health Plan Generations (HMO) requiere que usted [o su médico] obtenga autorización previa para ciertos medicamentos. Esto quiere decir que necesitará obtener la aprobación de CHRISTUS Health Plan Generations (HMO) antes de surtir sus recetas. Si no obtiene aprobación, es posible que CHRISTUS Health Plan Generations (HMO) no cubra el medicamento. Límites de Cantidad: Para ciertos medicamentos, CHRISTUS Health Plan Generations (HMO) limita la cantidad de medicamento que cubrirá CHRISTUS Health Plan Generations (HMO). Por ejemplo, CHRISTUS Health Plan Generations (HMO) proporciona 31 por receta para CRESTOR. Esto puede ser además de un suministro estándar de un mes o tres meses. Terapia en Pasos: En algunos casos, CHRISTUS Health Plan Generations (HMO) requiere que pruebe primero ciertos medicamentos para tratar su condición médica antes de que cubramos otro medicamento para esa condición. Por ejemplo, si el Medicamento A y el Medicamento B tratan su condición médica, es posible que CHRISTUS Health Plan Generations (HMO) no cubra el Medicamento B a menos que pruebe primero el Medicamento A. Si el Medicamento A no le va bien, CHRISTUS Health Plan Generations (HMO) cubrirá entonces el Medicamento B. Puede averiguar si su medicamento tiene requisitos o límites adicionales mirando en el formulario que empieza en la página 7. También puede obtener más información acerca de las restricciones aplicadas a medicamentos específicos cubiertos visitando nuestro sitio Web. También puede pedirnos que le enviemos una copia. Nuestra información de contacto, junto con la fecha de la última actualización del vademécum, aparece en las cubiertas delantera y trasera. Puede pedirle a CHRISTUS Health Plan Generations (HMO) que haga una excepción a estas restricciones a límites, o pedirle una lista de otros medicamentos parecidos que puedan tratar su condición médica. Vea la sección, Qué tengo que hacer para solicitar una excepción al formulario de CHRISTUS Health Plan Generations (HMO)? en la página para ver información acerca de la manera de solicitar una excepción. Qué son medicamentos que no necesitan receta (Over The Counter - OTC)? Los medicamentos OTC son medicamentos que no necesitan receta que, generalmente, no están cubiertos por un Plan de Medicamentos de Receta de Medicare. CHRISTUS Health Plan Generations (HMO) paga ciertos medicamentos OTC. CHRISTUS Health Plan Generations (HMO) proveerá estos medicamentos OTC sin costo para usted. El costo para CHRISTUS Health Plan Generations (HMO) de estos medicamentos OTC no contará para sus costos totales de medicamentos de Parte D (es decir, la cantidad que paga usted no cuenta para la falta de cobertura). Qué pasa si mi medicamento no está en el Formulario? Si su medicamento no está incluido en este formulario (lista de medicamentos cubiertos), lo primero que debe hacer es ponerse en contacto con Servicios de Miembros y preguntar si está cubierto su medicamento. 3

4 Si averigua que CHRISTUS Health Plan Generations (HMO) no cubre su medicamento, tiene dos opciones: Puede pedirle a Servicios de Miembros una lista de medicamentos parecidos que estén cubiertos por CHRISTUS Health Plan Generations (HMO). Cuando reciba la lista, enséñesela a su médico y pídale que le recete un medicamento parecido que esté cubierto por CHRISTUS Health Plan Generations (HMO). Le puede pedir a CHRISTUS Health Plan Generations (HMO) que haga una excepción y cubra su medicamento. Vea la información que aparece a continuación para ver cómo solicitar una excepción. Cómo se solicita una excepción al Formulario de CHRISTUS Health Plan Generations (HMO)? Le puede pedir a CHRISTUS Health Plan Generations (HMO) que haga una excepción a nuestras reglas de cobertura. Hay varios tipos de excepciones que puede pedirnos que hagamos. Puede pedirnos que cubramos un medicamento aún si no está en nuestro formulario. Si se aprueba, este medicamento se cubrirá a un nivel predeterminado de costo compartido, y usted no podría pedirnos que proporcionemos el medicamento a un nivel más bajo de costo compartido. Puede pedirnos que cubramos un medicamento del formulario a un nivel más bajo de costo compartido [si este medicamento no está en el nivel de especialidad]. Si se aprueba, esto reduciría la cantidad que debe pagar usted por su medicamento. Puede pedirnos que demos una exención para las restricciones o límites de cobertura de su medicamento. Por ejemplo, para ciertos medicamentos, CHRISTUS Health Plan Generations (HMO) limita la cantidad de medicamento que cubrimos. Si su medicamento tiene un límite de cantidad, pude pedirnos que otorguemos una exención para el límite y que cubramos una cantidad mayor. Generalmente, CHRISTUS Health Plan Generations (HMO) solamente aprobará su solicitud de excepción si los medicamentos de alternativa incluidos en el formulario del plan, [el medicamento de costo compartido más bajo] o las restricciones de utilización adicionales no serían tan efectivas en el tratamiento de su condición y/o harían que usted tuviera efectos médicos adversos. Debe ponerse en contacto con nosotros para pedirnos una decisión de cobertura inicial para una excepción al formulario, o de las restricciones de utilización. Cuando solicite una excepción al formulario, o de restricciones de utilización, debe presentar una declaración de su recetador o médico apoyando su solicitud. Generalmente, tenemos que tomar una decisión dentro de las 7 horas siguientes a recibir la declaración de apoyo de su recetador. Puede solicitar una excepción acelerada (rápida) si usted o su médico cree que su salud podría verse severamente dañada si espera 7 horas para recibir una decisión. Si su solicitud de acelerar se concede, debemos darle una decisión no más de horas después de recibir una declaración de apoyo de su médico u otro recetador. Qué hago antes de poder hablar con mi médico acerca de cambiar mis medicamentos o solicitar una excepción? Como miembro nuevo de o si continua en nuestro plan, puede que esté tomando medicamentos que no estén en nuestro formulario. O puede que esté tomando un medicamento que esté en el formulario pero su habilidad de obtenerlo sea limitada. Por ejemplo, puede que necesite autorización previa nuestra antes de poder surtir su receta. Debe hablar con su médico para decidir si debería cambiar a un medicamento apropiado que cubramos o solicitar una excepción al formulario para que cubramos el medicamento que toma. Mientras habla con su médico para determinar el rumbo

5 correcto que seguir, puede que cubramos su medicamento en ciertos casos durante los primeros 90 días que sea miembro de nuestro plan. Para cada uno de sus medicamentos que no esté en nuestro formulario o si su habilidad de obtener sus medicamentos es limitada, cubriremos un suministro temporal de 30 días (a menos que tenga una receta que indique un número de días menor) cuando vaya a una farmacia de la red. Después de su primer suministro de 30 días, no pagaremos por estos medicamentos, aún si ha sido miembro del plan menos de 90 días. Si es residente de una clínica de cuidado de largo plazo, permitiremos que repita su receta hasta que le hayamos provisto un suministro de transición de 91 días, consistente con el incremento de suministro (a menos que tenga una receta que indique un número menor de días). Cubriremos más de una repetición de estos medicamentos durante los primeros 90 días que sea miembro de nuestro plan. Si necesita un medicamento que no esté en nuestro formulario o si su habilidad de obtener sus medicamentos es limitada, pero ya han pasado los primeros 90 días de membresía en nuestro plan, cubriremos un suministro de emergencia de 31 días de ese medicamento (a menos que tenga una receta que indique un número menor de días) mientras tramita una excepción al formulario. Cuya ventana transición afiliados ha expirado y son o bien de ser admitido en un entorno LTC o dando de alta un establecimiento de atención a largo plazo prevista una transición adicional se deben a llenar ese nivel de cambio de atención. Si bien inicialmente rechazar la reclamación como el miembro ya no es de acuerdo elegibles para la transición fechas de inscripción del plan, el farmacéutico es instruido para introducir un código de anulación para permitir que el proceso de transición a la oferta en consecuencia. Ediciones de recarga Los primeros no se apliquen de un establecimiento. Para mayor información Para obtener información más detallada acerca de su cobertura de medicamentos de receta de CHRISTUS Health Plan Generations (HMO), examine su Evidencia de Cobertura y otros materiales del plan. Si tiene preguntas acerca de CHRISTUS Health Plan Generations (HMO), póngase en contacto con nosotros. Nuestra información de contacto, junto con la fecha de la última actualización del vademécum, aparece en las cubiertas delantera y trasera. Si tiene preguntas generales acerca de la cobertura de medicamentos de receta de Medicare, llame a Medicare al MEDICARE ( ) horas al día / 7 días a la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al O visite Formulario de CHRISTUS Health Plan Generations (HMO) El formulario abajo proporciona información de cobertura acerca de los medicamentos cubiertos por CHRISTUS Health Plan Generations (HMO). Si tiene dificultades para encontrar su medicamento en la lista, vaya al Índice que empieza en la página 19. La primera columna de la tabla indica el nombre del medicamento. Los medicamentos de marca están en letras mayúsculas (por ejemplo, CRESTOR) y los medicamentos genéricos aparecen en cursiva minúscula (por ejemplo, atorvastatin). La información de la columna de Requisitos/Límites le dice si CHRISTUS Health Plan Generations (HMO) tiene algún requisito especial para la cobertura de su medicamento. 5

6 Lista de Abreviaciones B / D PA: Este medicamento con receta pueden estar cubiertos por la Parte B o D de Medicare, según las circunstancias. La información puede ser necesario Enviado Describir el uso y la configuración de la droga para hacer la determinación. LA: Disponibilidad limitada. Esta receta puede estar solo disponible en algunas farmacias. Para obtener más información, por favor llame a Servicio al Cliente. MO: Mail-Order. Este medicamento con receta está disponible a través de nuestro servicio de pedidos por correo, así como a través de nuestras farmacias de la red minorista. Considere el uso de pedidos por correo para su largo plazo manejador (mantenimiento) medicamentos (tales como medicamentos para la presión arterial alta). Farmacias de la red al por menor pueden ser más apropiados para las prescripciones de corto plazo manejador (como los antibióticos). PA: Autorización Previa. El plan requiere que usted o su médico obtenga autorización previa para ciertos medicamentos. Esto significa que usted tendrá que obtener la aprobación antes de surtir sus recetas. Si no obtiene la aprobación, es posible que no cubra el medicamento. QL: Cantidad Límite. Para ciertos medicamentos, el Plan limita la cantidad del medicamento que cubriremos. ST: Paso de Terapia. En algunos casos, el Plan requiere que primero pruebe ciertos medicamentos para tratar su condición médica antes de cubrir otro medicamento para esa condición. Por ejemplo, si el medicamento A y el medicamento B tratan su condición médica, es posible que no cubra el medicamento B a menos que trate el Medicamento A primero. Si el medicamento A no funciona para usted, cubriremos el medicamento B. A continuación, La tabla siguiente le Tier para cada medicamento en los CHRISTUS Health Plan (HMO) del formulario (lista de medicamentos cubiertos) Generaciones. Generaciones CHRISTUS Health Plan (HMO) ofrece una lista de medicamentos 5-grada en 016. Los niveles y los copagos Número Tier De copago por un suministro de un mes en una farmacia de la red con participación en los costos estándar 1 Preferred Generic $ Generic $10 3 Preferred Brand $35 Non-Preferred Brand $90 5 Specialty Drug Tier Usted paga 9 % del costo total 6

7 ANTI - INFECTIVES ANTIFUNGAL AGENTS ABELCET 5 B/D PA; MO AMBISOME 5 B/D PA; MO amphotericin b B/D PA; MO ANCOBON CANCIDAS 5 B/D PA; MO clotrimazole mucous membrane CRESEMBA CRESEMBA ORAL DIFLUCAN ERAXIS(WATER DILUENT) 5 fluconazole fluconazole in dextrose(iso-o) fluconazole in nacl (iso-osm) intravenous piggyback 100 mg/50 ml, 00 mg/00 ml fluconazole in nacl (iso-osm) intravenous piggyback 00 mg/100 ml flucytosine griseofulvin microsize griseofulvin ultramicrosize GRIS-PEG (ULTRAMICROSIZ E) itraconazole ketoconazole oral LAMISIL ORAL GRANULES IN PACKET LAMISIL ORAL TABLET MYCAMINE NOXAFIL NOXAFIL ORAL nystatin oral suspension 5 nystatin oral tablet ONMEL ; QL (30 SPORANOX ORAL CAPSULE SPORANOX ORAL SOLUTION SPORANOX PULSEPAK terbinafine hcl oral VFEND VFEND IV voriconazole intravenous voriconazole oral ANTIVIRALS abacavir 7

8 abacavirlamivudinezidovudine acyclovir oral capsule acyclovir oral suspension 00 mg/5 ml acyclovir oral tablet acyclovir sodium intravenous recon soln acyclovir sodium intravenous solution B/D PA B/D PA; MO adefovir amantadine hcl oral APTIVUS ORAL CAPSULE APTIVUS ORAL SOLUTION ATRIPLA BARACLUDE ORAL SOLUTION BARACLUDE ORAL TABLET 5 cidofovir 5 B/D PA; MO COMBIVIR COMPLERA COPEGUS CRIXIVAN ORAL CAPSULE 00 MG, 00 MG CYTOVENE DAKLINZA ORAL TABLET 30 MG 5 PA; MO; QL (8 per 8 DAKLINZA ORAL TABLET 60 MG 5 PA; MO; QL (8 per 8 didanosine EDURANT EMTRIVA entecavir EPIVIR EPIVIR HBV ORAL SOLUTION EPIVIR HBV ORAL TABLET EPZICOM EVOTAZ famciclovir FAMVIR FLUMADINE ORAL TABLET foscarnet B/D PA; MO FUZEON SUBCUTANEOUS RECON SOLN ganciclovir sodium HARVONI 5 PA; MO; QL (8 per 8 HEPSERA INTELENCE ORAL TABLET 100 MG, 00 MG INTELENCE ORAL TABLET 5 MG INVIRASE ORAL CAPSULE 3 8

9 INVIRASE ORAL TABLET ISENTRESS ORAL POWDER IN PACKET ISENTRESS ORAL TABLET ISENTRESS ORAL TABLET,CHEWAB LE 100 MG ISENTRESS ORAL TABLET,CHEWAB LE 5 MG KALETRA ORAL SOLUTION KALETRA ORAL TABLET MG KALETRA ORAL TABLET MG lamivudine lamivudinezidovudine LEXIVA ORAL SUSPENSION LEXIVA ORAL TABLET moderiba moderiba dose pack oral tablets,dose pack 00 mg (7)- 00 mg (7), 00 mg (7)- 00 mg (7) moderiba dose pack oral tablets,dose pack 600 mg (7)- 00 mg (7), 600 mg (7)- 600 mg (7) nevirapine NORVIR OLYSIO 5 PA; MO; QL (8 per 8 PREZCOBIX PREZISTA ORAL SUSPENSION PREZISTA ORAL TABLET 150 MG, 75 MG PREZISTA ORAL TABLET 600 MG, 800 MG REBETOL ORAL CAPSULE REBETOL ORAL SOLUTION RELENZA DISKHALER RESCRIPTOR RETROVIR RETROVIR ORAL CAPSULE RETROVIR ORAL SYRUP REYATAZ ORAL CAPSULE 150 MG, 00 MG, 300 MG REYATAZ ORAL POWDER IN PACKET ribasphere oral capsule 9

10 ribasphere oral tablet 00 mg, 00 mg ribasphere oral tablet 600 mg ribasphere ribapak oral tablets,dose pack 00 mg (8)- 00 mg (8) ribasphere ribapak oral tablets,dose pack 00 mg (7)- 00 mg (7) ribasphere ribapak oral tablets,dose pack 00 mg (7)- 00 mg (7), 600 mg (7)- 00 mg (7), 600 mg (7)- 600 mg (7) ribasphere ribapak oral tablets,dose pack mg (8)-mg (8), mg (8)-mg (8), mg (8)-mg (8) ribavirin oral capsule ribavirin oral tablet 00 mg 5 rimantadine SELZENTRY SOVALDI 5 PA; MO; QL (8 per 8 stavudine STRIBILD SUSTIVA SYNAGIS INTRAMUSCULA R SOLUTION 100 MG/ML SYNAGIS INTRAMUSCULA R SOLUTION 50 MG/0.5 ML ; LA TAMIFLU TECHNIVIE 5 PA; MO; QL (56 per 8 TIVICAY TRIUMEQ TRIZIVIR TRUVADA TYBOST TYZEKA valacyclovir ; QL (30 VALCYTE valganciclovir VALTREX ; QL (30 VIDEX GRAM PEDIATRIC VIDEX GRAM PEDIATRIC VIDEX EC VIEKIRA PAK 5 PA; MO; QL (11 per 8 VIRACEPT ORAL TABLET VIRAMUNE 10

11 VIRAMUNE XR ORAL TABLET EXTENDED RELEASE HR 100 MG VIRAMUNE XR ORAL TABLET EXTENDED RELEASE HR 00 MG VIRAZOLE VIREAD VISTIDE 5 B/D PA VITEKTA ZERIT ZIAGEN ORAL SOLUTION ZIAGEN ORAL TABLET zidovudine ZOVIRAX ORAL CAPSULE ZOVIRAX ORAL SUSPENSION ZOVIRAX ORAL TABLET 00 MG CEPHALOSPORINS AVYCAZ 5 CEDAX ORAL CAPSULE CEDAX ORAL SUSPENSION FOR RECONSTITUTIO N 180 MG/5 ML CEDAX ORAL SUSPENSION FOR RECONSTITUTIO N 90 MG/5 ML cefaclor oral capsule cefaclor oral suspension for reconstitution 15 mg/5 ml, 50 mg/5 ml, 375 mg/5 ml cefaclor oral tablet extended release 1 hr cefadroxil oral capsule cefadroxil oral suspension for reconstitution 50 mg/5 ml, 500 mg/5 ml 11 cefadroxil oral tablet cefazolin in dextrose (iso-os) intravenous piggyback 1 gram/50 ml, gram/50 ml cefazolin injection recon soln 1 gram, 500 mg cefazolin injection recon soln 10 gram, 100 gram, 0 gram, 300 g cefazolin intravenous cefdinir cefditoren pivoxil cefepime CEFEPIME IN DEXTROSE 5 %

12 cefepime in dextrose,iso-osm intravenous piggyback 1 gram/50 ml cefepime in dextrose,iso-osm intravenous piggyback gram/100 ml cefixime cefotaxime injection recon soln 1 gram, gram, 500 mg cefotetan CEFOTETAN IN DEXTROSE, ISO- OSM cefoxitin in dextrose, iso-osm cefoxitin intravenous recon soln 1 gram cefoxitin intravenous recon soln 10 gram, gram cefpodoxime cefprozil CEFTAZIDIME IN D5W ceftazidime injection recon soln 1 gram, gram ceftazidime injection recon soln 6 gram ceftibuten CEFTIN ORAL SUSPENSION FOR RECONSTITUTIO N CEFTIN ORAL TABLET 50 MG, 500 MG ceftriaxone in dextrose,iso-os ceftriaxone injection recon soln 1 gram, gram, 50 mg, 500 mg ceftriaxone injection recon soln 10 gram ceftriaxone intravenous recon soln cefuroxime axetil oral tablet cefuroxime sodium injection recon soln 1.5 gram, 750 mg cefuroxime sodium intravenous cephalexin CLAFORAN INJECTION RECON SOLN 1 GRAM, 10 GRAM, GRAM CLAFORAN INJECTION RECON SOLN 500 MG CLAFORAN RECON SOLN 1

13 FORTAZ IN DEXTROSE 5 % FORTAZ INJECTION RECON SOLN 1 GRAM, GRAM, 500 MG FORTAZ INJECTION RECON SOLN 6 GRAM FORTAZ KEFLEX ORAL CAPSULE MAXIPIME INJECTION MAXIPIME MEFOXIN IN DEXTROSE (ISO- OSM) SPECTRACEF ORAL TABLET 00 MG SUPRAX ORAL CAPSULE SUPRAX ORAL SUSPENSION FOR RECONSTITUTIO N 100 MG/5 ML, 00 MG/5 ML SUPRAX ORAL SUSPENSION FOR RECONSTITUTIO N 500 MG/5 ML SUPRAX ORAL TABLET,CHEWAB LE 3 TAZICEF INJECTION RECON SOLN 1 GRAM TAZICEF INJECTION RECON SOLN GRAM, 6 GRAM TAZICEF TEFLARO ZERBAXA 5 ZINACEF IN STERILE WATER ZINACEF INJECTION RECON SOLN 1.5 GRAM ZINACEF INJECTION RECON SOLN 750 MG ZINACEF ERYTHROMYCINS / OTHER MACROLIDES azithromycin intravenous recon soln 500 mg azithromycin intravenous recon soln 500 mg ( mg/ml) azithromycin oral BIAXIN ORAL SUSPENSION FOR RECONSTITUTIO N 50 MG/5 ML 13

14 BIAXIN ORAL TABLET clarithromycin DIFICID e.e.s. 00 oral tablet E.E.S. GRANULES ERYPED 00 ERYPED 00 ery-tab oral tablet,delayed release (dr/ec) 50 mg, 333 mg ERY-TAB ORAL TABLET,DELAYE D RELEASE (DR/EC) 500 MG ERYTHROCIN 3 erythrocin (as stearate) oral tablet 50 mg erythromycin ethylsuccinate oral tablet erythromycin oral capsule,delayed release(dr/ec) erythromycin oral tablet PCE ZITHROMAX ZITHROMAX TRI- PAK ZITHROMAX Z- PAK ZMAX MISCELLANEOUS ANTIINFECTIVES ALBENZA ALINIA amikacin injection solution 1,000 mg/ ml, 500 mg/ ml atovaquone atovaquoneproguanil AZACTAM AZACTAM IN DEXTROSE (ISO- OSM) PIGGYBACK 1 GRAM/50 ML AZACTAM IN DEXTROSE (ISO- OSM) PIGGYBACK GRAM/50 ML aztreonam baciim bacitracin intramuscular 3 5 BETHKIS 5 B/D PA; MO; QL ( per 8 BILTRICIDE CAPASTAT 3 CAYSTON ; LA; QL (8 per 8 chloramphenicol sod succinate 1

15 chloroquine phosphate oral CLEOCIN IN 5 % DEXTROSE PIGGYBACK 300 MG/50 ML, 600 MG/50 ML CLEOCIN IN 5 % DEXTROSE PIGGYBACK 900 MG/50 ML CLEOCIN INJECTION CLEOCIN SOLUTION 600 MG/ ML CLEOCIN SOLUTION 900 MG/6 ML CLEOCIN ORAL clindamycin hcl clindamycin in 5 % dextrose clindamycin palmitate hcl clindamycin pediatric clindamycin phosphate injection clindamycin phosphate intravenous solution 300 mg/ ml, 900 mg/6 ml clindamycin phosphate intravenous solution 600 mg/ ml COARTEM colistin (colistimethate na) COLY-MYCIN M PARENTERAL CUBICIN CYCLOSERINE DALVANCE DAPSONE DARAPRIM DORIBAX RECON SOLN 50 MG DORIBAX RECON SOLN 500 MG ethambutol FLAGYL FLAGYL ER gentamicin in nacl (iso-osm) intravenous piggyback 100 mg/100 ml, 60 mg/50 ml GENTAMICIN IN NACL (ISO-OSM) PIGGYBACK 100 MG/50 ML, 10 MG/100 ML 3 15

16 gentamicin in nacl (iso-osm) intravenous piggyback 70 mg/50 ml, 80 mg/100 ml, 80 mg/50 ml, 90 mg/100 ml gentamicin injection gentamicin sulfate (ped) (pf) gentamicin sulfate (pf) intravenous solution 100 mg/10 ml gentamicin sulfate (pf) intravenous solution 60 mg/6 ml, 80 mg/8 ml hydroxychloroquine oral imipenem-cilastatin INVANZ INJECTION INVANZ isoniazid injection isoniazid oral ivermectin oral KETEK LINCOCIN linezolid intravenous 5 linezolid oral linezolid-0.9% sodium chloride MALARONE MALARONE PEDIATRIC 5 mefloquine MEPRON meropenem MERREM RECON SOLN 1 GRAM MERREM RECON SOLN 500 MG metro i.v. metronidazole in nacl (iso-os) metronidazole oral MYAMBUTOL ORAL TABLET 00 MG MYCOBUTIN NEBUPENT 3 B/D PA; MO; QL (6 per 8 neomycin paromomycin PASER PENTAM PLAQUENIL polymyxin b sulfate PRIFTIN PRIMAQUINE PRIMAXIN IV pyrazinamide QUALAQUIN quinine sulfate 16

17 rifabutin RIFADIN RIFAMATE rifampin intravenous rifampin oral RIFATER RIMSO-50 SIRTURO ; LA SIVEXTRO SIVEXTRO ORAL STREPTOMYCIN INTRAMUSCULA R 5 STROMECTOL SYNERCID 5 TINDAMAX tinidazole TOBI 5 B/D PA; MO; QL (80 per 8 TOBI PODHALER INHALATION CAPSULE TOBI PODHALER INHALATION CAPSULE, W/INHALATION DEVICE tobramycin in 0.5 % nacl tobramycin in 0.9 % nacl intravenous piggyback 80 mg/100 ml 5 QL ( per 8 ; QL ( per 8 5 B/D PA; MO; QL (80 per 8 tobramycin sulfate injection recon soln tobramycin sulfate injection solution 17 TRECATOR TYGACIL XIFAXAN ORAL TABLET 00 MG XIFAXAN ORAL TABLET 550 MG ZYVOX PARENTERAL SOLUTION 00 MG/100 ML ZYVOX PARENTERAL SOLUTION 600 MG/300 ML 5 ZYVOX ORAL PENICILLINS amoxicillin oral capsule amoxicillin oral suspension for reconstitution amoxicillin oral tablet amoxicillin oral tablet,chewable 15 mg, 50 mg amoxicillin-pot clavulanate ampicillin ampicillin sodium injection

18 ampicillin sodium intravenous ampicillin-sulbactam injection recon soln 1.5 gram, 3 gram ampicillin-sulbactam injection recon soln 15 gram ampicillin-sulbactam intravenous recon soln 1.5 gram ampicillin-sulbactam intravenous recon soln 3 gram AUGMENTIN ES- 600 AUGMENTIN ORAL SUSPENSION FOR RECONSTITUTIO N MG/5 ML AUGMENTIN ORAL SUSPENSION FOR RECONSTITUTIO N MG/5 ML AUGMENTIN ORAL TABLET MG, MG AUGMENTIN XR BICILLIN C-R BICILLIN L-A dicloxacillin nafcillin in dextrose iso-osm intravenous piggyback 1 gram/50 ml nafcillin in dextrose iso-osm intravenous piggyback gram/100 ml nafcillin injection recon soln 1 gram, gram nafcillin injection recon soln 10 gram nafcillin intravenous oxacillin in dextrose(iso-osm) intravenous piggyback 1 gram/50 ml oxacillin in dextrose(iso-osm) intravenous piggyback gram/50 ml oxacillin injection recon soln 1 gram, gram oxacillin injection recon soln 10 gram oxacillin intravenous PENICILLIN G POT IN DEXTROSE penicillin g potassium penicillin g procaine intramuscular syringe 1. million unit/ ml 3 18

19 penicillin g procaine intramuscular syringe 600,000 unit/ml penicillin g sodium penicillin v potassium pfizerpen-g piperacillintazobactam TIMENTIN RECON SOLN 31 GRAM UNASYN INJECTION RECON SOLN 1.5 GRAM, 3 GRAM UNASYN INJECTION RECON SOLN 15 GRAM 3 ZOSYN ZOSYN IN DEXTROSE (ISO- OSM) PIGGYBACK.5 GRAM/50 ML,.5 GRAM/100 ML ZOSYN IN DEXTROSE (ISO- OSM) PIGGYBACK GRAM/50 ML AVELOX ABC PACK AVELOX IN NACL (ISO-OSMOTIC) CIPRO IN D5W PIGGYBACK 00 MG/00 ML CIPRO ORAL SUSPENSION,MIC ROCAPSULE RECON CIPRO ORAL TABLET 50 MG, 500 MG CIPRO XR ciprofloxacin ciprofloxacin (mixture) ciprofloxacin hcl oral ciprofloxacin in 5 % dextrose ciprofloxacin lactate intravenous solution 00 mg/0 ml ciprofloxacin lactate intravenous solution 00 mg/0 ml FACTIVE LEVAQUIN IN 5 % DEXTROSE PIGGYBACK 500 MG/100 ML QUINOLONES AVELOX 19

20 LEVAQUIN IN 5 % DEXTROSE PIGGYBACK 750 MG/150 ML LEVAQUIN ORAL levofloxacin in d5w intravenous piggyback 50 mg/50 ml levofloxacin in d5w intravenous piggyback 500 mg/100 ml, 750 mg/150 ml levofloxacin intravenous levofloxacin oral moxifloxacin MOXIFLOXACIN- SOD.ACE,SUL- WATER ofloxacin oral tablet 00 mg SULFA'S / RELATED AGENTS BACTRIM BACTRIM DS sulfadiazine oral sulfamethoxazoletrimethoprim SULFATRIM TETRACYCLINES ADOXA ORAL CAPSULE ST; MO demeclocycline oral DORYX ORAL TABLET,DELAYE D RELEASE (DR/EC) 150 MG ST doxy-100 doxycycline hyclate intravenous doxycycline hyclate oral capsule doxycycline hyclate oral tablet 100 mg, 0 mg doxycycline hyclate oral tablet 50 mg doxycycline hyclate oral tablet,delayed release (dr/ec) doxycycline monohydrate oral capsule DOXYCYCLINE MONOHYDRATE ORAL CAPSULE,IR & DELAY REL,BIPHASE doxycycline monohydrate oral suspension for reconstitution doxycycline monohydrate oral tablet MINOCIN KIT WITH WIPES MINOCIN ORAL CAPSULE 100 MG, 50 MG ST; MO ST; MO ST; MO 0

21 MINOCIN ORAL CAPSULE 75 MG ST minocycline oral morgidox MORGIDOX 1X100 ST; MO MORGIDOX X100 ST; MO ORACEA ST; MO SOLODYN ORAL TABLET EXTENDED RELEASE HR 105 MG, 115 MG, 55 MG, 65 MG, 80 MG 5 ST; MO tetracycline VIBRAMYCIN ORAL CAPSULE 100 MG VIBRAMYCIN ORAL SUSPENSION FOR RECONSTITUTIO N VIBRAMYCIN ORAL SYRUP URINARY TRACT AGENTS ST; MO FURADANTIN HIPREX MACROBID MACRODANTIN ORAL CAPSULE 100 MG, 50 MG MACRODANTIN ORAL CAPSULE 5 MG methenamine hippurate methenamine mandelate MONUROL nitrofurantoin macrocrystal oral capsule 100 mg, 50 mg nitrofurantoin monohyd/m-cryst nitrofurantoin oral PRIMSOL trimethoprim VANCOMYCIN VANCOCIN VANCOMYCIN IN D5W PIGGYBACK 1 GRAM/00 ML VANCOMYCIN IN D5W PIGGYBACK 500 MG/100 ML VANCOMYCIN IN DEXTROSE ISO- OSM vancomycin intravenous recon soln 1,000 mg, 10 gram, 5 gram, 500 mg VANCOMYCIN RECON SOLN 750 MG 1

22 vancomycin oral capsule ANTINEOPLASTIC / IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS ADJUNCTIVE AGENTS amifostine crystalline dexrazoxane hcl intravenous recon soln 50 mg dexrazoxane hcl intravenous recon soln 500 mg ELITEK 5 5 FUSILEV KEPIVANCE 5 leucovorin calcium injection recon soln 100 mg, 00 mg, 350 mg, 50 mg leucovorin calcium injection recon soln 500 mg leucovorin calcium oral LEVOLEUCOVORI N CALCIUM mesna MESNEX MESNEX ORAL XGEVA ZINECARD (AS HCL) 5 ANTINEOPLASTIC / IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS ABRAXANE adrucil intravenous solution.5 gram/50 ml adrucil intravenous solution 5 gram/100 ml, 500 mg/10 ml AFINITOR DISPERZ AFINITOR ORAL TABLET 10 MG AFINITOR ORAL TABLET.5 MG, 5 MG, 7.5 MG 5 PA; MO 5 PA; MO; QL (60 per 30 5 PA; MO ALIMTA ALKERAN ALKERAN ORAL 3 B/D PA; MO anastrozole ARIMIDEX AROMASIN ARRANON 5 ARZERRA 5 B/D PA; MO ASTAGRAF XL B/D PA; MO AVASTIN azacitidine AZASAN 3 B/D PA; MO azathioprine B/D PA; MO BELEODAQ bexarotene bicalutamide 5

23 BICNU bleomycin BLINCYTO 5 B/D PA; MO BOSULIF ORAL TABLET 100 MG BOSULIF ORAL TABLET 500 MG BUSULFEX 5 CAMPTOSAR SOLUTION 100 MG/5 ML, 0 MG/ ML CAMPTOSAR SOLUTION 300 MG/15 ML CAPRELSA ORAL TABLET 100 MG CAPRELSA ORAL TABLET 300 MG carboplatin intravenous solution 5 PA; MO 5 PA; MO; QL (30 per 30 5 PA; MO; LA; QL (90 per 30 5 PA; MO; LA; QL (30 per 30 CASODEX CELLCEPT CELLCEPT ORAL CAPSULE CELLCEPT ORAL SUSPENSION FOR RECONSTITUTIO N CELLCEPT ORAL TABLET 3 B/D PA; MO B/D PA; MO 5 B/D PA; MO 5 B/D PA; MO cisplatin cladribine CLOLAR COMETRIQ 5 PA; MO COSMEGEN cyclophosphamide intravenous CYCLOPHOSPHA MIDE ORAL CAPSULE cyclosporine intravenous cyclosporine modified cyclosporine oral capsule 3 B/D PA; MO B/D PA B/D PA; MO B/D PA; MO CYRAMZA 5 B/D PA; MO cytarabine cytarabine (pf) injection solution 100 mg/5 ml (0 mg/ml), gram/0 ml (100 mg/ml) cytarabine (pf) injection solution 0 mg/ml dacarbazine DACOGEN daunorubicin intravenous solution DAUNOXOME decitabine DEPOCYT (PF) DOCEFREZ RECON SOLN 0 MG 3 5

24 docetaxel intravenous solution 10 mg/ml, 10 mg/7 ml (0 mg/ml), 160 mg/16 ml (10 mg/ml), 0 mg/ ml (10 mg/ml) docetaxel intravenous solution 0 mg/ml (1 ml), 80 mg/ ml (0 mg/ml), 80 mg/8 ml (10 mg/ml) 5 DOXIL doxorubicin intravenous recon soln doxorubicin intravenous solution doxorubicin, pegliposomal DROXIA ELIGARD 3 PA; MO ELLENCE ELOXATIN SOLUTION 100 MG/0 ML, 50 MG/10 ML (5 MG/ML) EMCYT epirubicin intravenous recon soln 50 mg epirubicin intravenous solution 00 mg/100 ml epirubicin intravenous solution 50 mg/5 ml ERBITUX ERIVEDGE 5 PA; MO; QL (30 per 30 ERWINAZE ETOPOPHOS etoposide intravenous exemestane FARESTON FARYDAK ORAL CAPSULE 10 MG FARYDAK ORAL CAPSULE 15 MG, 0 MG 5 PA; MO; QL (1 per 1 FASLODEX FEMARA FIRMAGON 3 FIRMAGON KIT W DILUENT SYRINGE floxuridine fludarabine intravenous recon soln fludarabine intravenous solution fluorouracil intravenous 5 PA; MO; QL (6 per 1 flutamide FOLOTYN GAZYVA

25 gemcitabine intravenous recon soln 1 gram, 00 mg gemcitabine intravenous recon soln gram gemcitabine intravenous solution GEMZAR 5 5 gengraf B/D PA; MO GILOTRIF ORAL TABLET 0 MG GILOTRIF ORAL TABLET 30 MG GILOTRIF ORAL TABLET 0 MG GLEEVEC ORAL TABLET 100 MG GLEEVEC ORAL TABLET 00 MG 5 PA; MO; QL (60 per 30 5 PA; MO; QL (0 per 30 5 PA; MO; QL (30 per 30 5 PA; MO 5 PA; MO; QL (60 per 30 GLEOSTINE HALAVEN HERCEPTIN HEXALEN HYCAMTIN HYDREA hydroxyurea IBRANCE 5 PA; MO; QL (1 per 8 ICLUSIG ORAL TABLET 15 MG ICLUSIG ORAL TABLET 5 MG 5 PA; MO; QL (90 per 30 5 PA; MO; QL (30 per 30 IDAMYCIN PFS idarubicin IFEX ifosfamide intravenous recon soln 1 gram ifosfamide intravenous recon soln 3 gram ifosfamide intravenous solution ifosfamide-mesna intravenous kit 1-1 gram IMBRUVICA 5 PA; MO; QL (10 per 30 IMURAN B/D PA; MO INLYTA ORAL TABLET 1 MG INLYTA ORAL TABLET 5 MG 5 5 PA; MO 5 PA; MO; QL (10 per 30 IRESSA irinotecan intravenous solution 100 mg/5 ml irinotecan intravenous solution 0 mg/ ml 5

26 irinotecan intravenous solution 500 mg/5 ml ISTODAX IXEMPRA JAKAFI ORAL TABLET 10 MG, 15 MG, 0 MG, 5 MG JAKAFI ORAL TABLET 5 MG 5 5 PA; MO 5 PA; MO; QL (60 per 30 JEVTANA KADCYLA KEYTRUDA LENVIMA 5 PA; MO letrozole LEUKERAN leuprolide lipodox lipodox 50 LOMUSTINE LUPRON DEPOT 5 PA; MO LUPRON DEPOT (NTH) LUPRON DEPOT (NTH) LUPRON DEPOT (6 MONTH) LUPRON DEPOT- PED LUPRON DEPOT- PED (NTH) 5 PA; MO 5 PA; MO 5 PA; MO 5 PA; MO 5 PA; MO LYNPARZA 5 PA; MO LYSODREN MATULANE MEGACE MEGACE ES megestrol oral suspension 00 mg/10 ml (10 ml), 65 mg/5 ml megestrol oral suspension 00 mg/10 ml (0 mg/ml) megestrol oral tablet MEKINIST ORAL TABLET 0.5 MG MEKINIST ORAL TABLET MG melphalan hcl 5 5 PA; MO; QL (10 per 30 5 PA; MO; QL (30 per 30 mercaptopurine methotrexate sodium B/D PA; MO methotrexate sodium (pf) injection recon soln methotrexate sodium (pf) injection solution mitomycin intravenous recon soln 0 mg, 5 mg mitomycin intravenous recon soln 0 mg B/D PA B/D PA; MO mitoxantrone MUSTARGEN mycophenolate mofetil oral capsule B/D PA; MO 6

27 mycophenolate mofetil oral suspension for reconstitution mycophenolate mofetil oral tablet mycophenolate sodium 5 B/D PA; MO B/D PA; MO B/D PA; MO MYFORTIC B/D PA; MO NEORAL B/D PA; MO NEXAVAR 5 PA; MO; LA; QL (10 per 30 NILANDRON NIPENT NULOJIX 5 B/D PA; MO octreotide acetate injection solution 1,000 mcg/ml, 500 mcg/ml octreotide acetate injection solution 100 mcg/ml, 00 mcg/ml, 50 mcg/ml octreotide acetate injection syringe 100 mcg/ml (1 ml), 50 mcg/ml (1 ml) octreotide acetate injection syringe 500 mcg/ml (1 ml) ONCASPAR OPDIVO oxaliplatin intravenous recon soln 100 mg oxaliplatin intravenous recon soln 50 mg oxaliplatin intravenous solution 7 5 paclitaxel PERJETA POMALYST PROGRAF PROGRAF ORAL CAPSULE 0.5 MG, 1 MG PROGRAF ORAL CAPSULE 5 MG 3 B/D PA; MO B/D PA; MO 5 B/D PA; MO PURIXAN RAPAMUNE ORAL SOLUTION RAPAMUNE ORAL TABLET 0.5 MG, 1 MG RAPAMUNE ORAL TABLET MG 3 B/D PA; MO B/D PA; MO 5 B/D PA; MO REVLIMID 5 PA; MO; LA RHEUMATREX ORAL TABLETS,DOSE PACK.5 MG RHEUMATREX ORAL TABLETS,DOSE PACK.5 MG (DOSE PACK 1),.5 MG (DOSE PACK 16),.5 MG (DOSE PACK 0),.5 MG (DOSE PACK 8) B/D PA; MO B/D PA

28 RITUXAN 5 PA; MO SANDIMMUNE SANDIMMUNE ORAL CAPSULE SANDIMMUNE ORAL SOLUTION SANDOSTATIN INJECTION SOLUTION 1,000 MCG/ML, 100 MCG/ML, 00 MCG/ML SANDOSTATIN INJECTION SOLUTION 50 MCG/ML, 500 MCG/ML SANDOSTATIN LAR DEPOT B/D PA; MO B/D PA; MO 3 B/D PA; MO SIGNIFOR SIGNIFOR LAR SIMULECT RECON SOLN 10 MG SIMULECT RECON SOLN 0 MG sirolimus oral tablet 0.5 mg, 1 mg sirolimus oral tablet mg 3 B/D PA 3 B/D PA; MO B/D PA; MO 5 B/D PA; MO SOLTAMOX SOMATULINE DEPOT SPRYCEL ORAL TABLET 100 MG, 0 MG, 50 MG, 80 MG SPRYCEL ORAL TABLET 10 MG SPRYCEL ORAL TABLET 70 MG 5 PA; MO 5 PA; MO; QL (30 per 30 5 PA; MO; QL (60 per 30 STIVARGA 5 PA; MO; QL (8 per 8 SUPPRELIN LA SUTENT ORAL CAPSULE 1.5 MG SUTENT ORAL CAPSULE 5 MG, 37.5 MG SUTENT ORAL CAPSULE 50 MG 5 PA; MO 5 PA; MO; QL (60 per 30 5 PA; MO; QL (30 per 30 SYLVANT SYNRIBO TABLOID tacrolimus oral capsule 0.5 mg, 1 mg tacrolimus oral capsule 5 mg TAFINLAR ORAL CAPSULE 50 MG TAFINLAR ORAL CAPSULE 75 MG B/D PA; MO 5 B/D PA; MO 5 PA; MO; QL (180 per 30 5 PA; MO; QL (10 per 30 tamoxifen 8

29 TARCEVA ORAL TABLET 100 MG, 5 MG TARCEVA ORAL TABLET 150 MG 5 PA; MO 5 PA; MO; QL (30 per 30 TARGRETIN TASIGNA ORAL CAPSULE 150 MG TASIGNA ORAL CAPSULE 00 MG TAXOTERE SOLUTION 0 MG/ML (1 ML), 80 MG/ ML (0 MG/ML) TEMODAR 5 PA; MO 5 PA; MO; QL (11 per 8 THALOMID 5 PA; MO toposar topotecan TORISEL TREANDA TRELSTAR TRELSTAR DEPOT TRELSTAR LA 5 tretinoin (chemotherapy) 5 TREXALL 3 B/D PA; MO TRISENOX TYKERB 5 PA; MO; LA; QL (180 per 30 UNITUXIN VALSTAR VANTAS VECTIBIX 5 B/D PA; MO VELCADE VIDAZA vinblastine intravenous solution vincasar pfs intravenous solution 1 mg/ml vincasar pfs intravenous solution mg/ ml vincristine vinorelbine VOTRIENT 5 PA; MO; QL (10 per 30 XALKORI ORAL CAPSULE 00 MG XALKORI ORAL CAPSULE 50 MG 5 PA; MO 5 PA; MO; QL (60 per 30 XTANDI 5 PA; MO; QL (10 per 30 YERVOY ZALTRAP ZANOSAR ZELBORAF 5 PA; MO; QL (0 per 30 ZOLADEX ZOLINZA 9

30 ZORTRESS ORAL TABLET 0.5 MG ZORTRESS ORAL TABLET 0.5 MG, 0.75 MG 3 B/D PA; MO 5 B/D PA; MO ZYDELIG 5 PA; MO; QL (90 per 30 ZYKADIA 5 PA; MO; QL (150 per 30 ZYTIGA 5 PA; MO; QL (10 per 30 AUTONOMIC / CNS DRUGS, NEUROLOGY / PSYCH ANTICONVULSANTS APTIOM ORAL TABLET 00 MG, 00 MG, 800 MG APTIOM ORAL TABLET 600 MG BANZEL ORAL SUSPENSION BANZEL ORAL TABLET 00 MG BANZEL ORAL TABLET 00 MG carbamazepine oral capsule, er multiphase 1 hr carbamazepine oral suspension 100 mg/5 ml carbamazepine oral tablet 1 MO carbamazepine oral tablet extended release 1 hr carbamazepine oral tablet,chewable 1 MO CARBATROL CELONTIN ORAL CAPSULE 300 MG CEREBYX clonazepam PA; MO DEPACON DEPAKENE DEPAKOTE DEPAKOTE ER DEPAKOTE SPRINKLES DIASTAT PA; MO DIASTAT ACUDIAL PA; MO diazepam rectal PA; MO DILANTIN 30 MG DILANTIN EXTENDED 100 MG DILANTIN INFATABS 50 MG DILANTIN MG/5 ML divalproex oral capsule, sprinkle divalproex oral tablet extended release hr divalproex oral tablet,delayed release (dr/ec) 1 MO 30

31 epitol 1 MO EQUETRO ethosuximide felbamate FELBATOL fosphenytoin FYCOMPA gabapentin oral capsule gabapentin oral solution 50 mg/5 ml gabapentin oral solution 50 mg/5 ml (5 ml), 300 mg/6 ml (6 ml) gabapentin oral tablet 600 mg, 800 mg GABITRIL ORAL TABLET 1 MG, 16 MG GABITRIL ORAL TABLET MG, MG 1 MO 1 MO GRALISE 3 PA; MO GRALISE 30-DAY STARTER PACK 3 PA; MO KEPPRA KEPPRA XR KLONOPIN PA; MO LAMICTAL ODT LAMICTAL ODT STARTER (BLUE) LAMICTAL ODT STARTER (GREEN) LAMICTAL ODT STARTER (ORANGE) LAMICTAL ORAL TABLET LAMICTAL ORAL TABLET, CHEWABLE DISPERSIBLE 5 MG, 5 MG LAMICTAL STARTER (BLUE) KIT LAMICTAL STARTER (GREEN) KIT LAMICTAL STARTER (ORANGE) KIT LAMICTAL XR LAMICTAL XR STARTER (BLUE) LAMICTAL XR STARTER (GREEN) LAMICTAL XR STARTER (ORANGE) lamotrigine oral tablet lamotrigine oral tablet extended release hr lamotrigine oral tablet, chewable dispersible lamotrigine oral tablet,disintegrating 1 MO 31

32 lamotrigine oral tablets,dose pack 5 mg (35) LEVETIRACETAM IN NACL (ISO-OS) PIGGYBACK 1,000 MG/100 ML, 1,500 MG/100 ML LEVETIRACETAM IN NACL (ISO-OS) PIGGYBACK 500 MG/100 ML levetiracetam intravenous levetiracetam oral solution 100 mg/ml levetiracetam oral solution 500 mg/5 ml (5 ml) levetiracetam oral tablet levetiracetam oral tablet extended release hr 3 LYRICA 3 PA; MO MYSOLINE NEURONTIN PA; MO ONFI ORAL SUSPENSION ONFI ORAL TABLET 10 MG, 0 MG 3 PA; MO 3 PA; MO oxcarbazepine OXTELLAR XR PEGANONE phenobarbital oral elixir phenobarbital oral tablet 100 mg phenobarbital oral tablet 15 mg, 16. mg, 30 mg, 3. mg, 60 mg, 6.8 mg, 97. mg phenobarbital sodium injection solution 130 mg/ml phenobarbital sodium injection solution 65 mg/ml PHENYTEK phenytoin oral suspension 100 mg/ ml phenytoin oral suspension 15 mg/5 ml phenytoin oral tablet,chewable phenytoin sodium extended phenytoin sodium intravenous solution phenytoin sodium intravenous syringe POTIGA primidone QUDEXY XR ORAL CAPSULE,SPRINK LE,ER HR 100 MG, 00 MG, 5 MG, 50 MG PA; MO 3

33 QUDEXY XR ORAL CAPSULE,SPRINK LE,ER HR 150 MG 5 PA; MO SABRIL ; LA TEGRETOL ORAL SUSPENSION TEGRETOL ORAL TABLET TEGRETOL XR ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 1 HR 100 MG TEGRETOL XR ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 1 HR 00 MG, 00 MG tiagabine TOPAMAX PA; MO topiramate oral capsule, sprinkle TOPIRAMATE ORAL CAPSULE,SPRINK LE,ER HR topiramate oral tablet PA; MO PA; MO 1 PA; MO TRILEPTAL TROKENDI XR ORAL CAPSULE,EXTEN DED RELEASE HR 100 MG, 5 MG, 50 MG PA; MO TROKENDI XR ORAL CAPSULE,EXTEN DED RELEASE HR 00 MG 5 PA; MO valproate sodium valproic acid valproic acid (as sodium salt) oral solution 50 mg/5 ml valproic acid (as sodium salt) oral solution 50 mg/5 ml (5 ml), 500 mg/10 ml (10 ml) VIMPAT VIMPAT ORAL SOLUTION VIMPAT ORAL TABLET 3 ZARONTIN ZONEGRAN ORAL CAPSULE 100 MG, 5 MG PA; MO zonisamide PA; MO ANTIPARKINSONISM AGENTS APOKYN ; LA AZILECT benztropine bromocriptine carbidopa carbidopa-levodopa carbidopa-levodopaentacapone 33

34 COGENTIN COMTAN DUOPA B/D PA; MO ELDEPRYL entacapone LODOSYN MIRAPEX MIRAPEX ER NEUPRO PARLODEL ORAL CAPSULE pramipexole oral tablet pramipexole oral tablet extended release hr mg, 0.75 mg, 1.5 mg, 3 mg REQUIP REQUIP XL ropinirole RYTARY selegiline hcl SINEMET SINEMET CR STALEVO 100 STALEVO 15 STALEVO 150 STALEVO 00 STALEVO 50 STALEVO 75 TASMAR ORAL TABLET 100 MG tolcapone ZELAPAR MIGRAINE / CLUSTER HEADACHE THERAPY almotriptan malate oral tablet 1.5 mg almotriptan malate oral tablet 6.5 mg ; QL ( per 8 ; QL (18 per 8 ALSUMA ; QL (16 per 8 AMERGE ; QL (18 per 8 AXERT ORAL TABLET 1.5 MG AXERT ORAL TABLET 6.5 MG ; QL ( per 8 ; QL (18 per 8 CAFERGOT D.H.E.5 dihydroergotamine injection dihydroergotamine nasal ERGOMAR ; QL (8 per 8 FROVA ; QL (7 per 8 IMITREX NASAL SPRAY,NON- AEROSOL 0 MG/ACTUATION IMITREX NASAL SPRAY,NON- AEROSOL 5 MG/ACTUATION ; QL (18 per 8 ; QL (36 per 8 IMITREX ORAL ; QL (18 per 8 3

35 IMITREX STATDOSE KIT REFILL IMITREX STATDOSE PEN IMITREX SUBCUTANEOUS ; QL (16 per 8 ; QL (16 per 8 ; QL (16 per 8 MAXALT ; QL (36 per 8 MAXALT-MLT ; QL (36 per 8 migergot MIGRANAL ; QL (8 per 8 naratriptan ; QL (18 per 8 RELPAX ; QL (18 per 8 rizatriptan ; QL (36 per 8 sumatriptan nasal spray,non-aerosol 0 mg/actuation sumatriptan nasal spray,non-aerosol 5 mg/actuation sumatriptan succinate oral sumatriptan succinate subcutaneous cartridge sumatriptan succinate subcutaneous pen injector ; QL (18 per 8 ; QL (36 per 8 ; QL (18 per 8 ; QL (16 per 8 ; QL (16 per 8 sumatriptan succinate subcutaneous solution sumatriptan succinate subcutaneous syringe 6 mg/0.5 ml SUMAVEL DOSEPRO ; QL (16 per 8 QL (16 per 8 ; QL (9 per 8 TREXIMET ; QL (18 per 8 zolmitriptan ; QL (18 per 8 ZOMIG ; QL (18 per 8 ZOMIG ZMT ; QL (18 per 8 MISCELLANEOUS NEUROLOGICAL THERAPY AMPYRA 5 PA; MO; LA ARICEPT AUBAGIO 5 PA; MO COPAXONE SUBCUTANEOUS SYRINGE 0 MG/ML COPAXONE SUBCUTANEOUS SYRINGE 0 MG/ML donepezil oral tablet 10 mg, 5 mg donepezil oral tablet 3 mg donepezil oral tablet,disintegrating 5 PA; MO; QL (30 per 30 5 PA; MO; QL (1 per 8 1 MO 1 MO 35

36 EXELON ORAL CAPSULE EXELON TRANSDERMAL galantamine GILENYA 5 PA; MO glatopa 5 PA; MO; QL (30 per 30 HORIZANT PA; MO LEMTRADA 5 PA; MO memantine oral tablet MEMANTINE ORAL TABLETS,DOSE PACK NAMENDA ORAL SOLUTION NAMENDA ORAL TABLET NAMENDA TITRATION PAK PA; MO PA 3 PA; MO PA; MO PA; MO NAMENDA XR 3 PA; MO NAMZARIC NUEDEXTA RAZADYNE ER RAZADYNE ORAL TABLET rivastigmine tartrate TECFIDERA 5 PA; MO TYSABRI 5 PA; MO; LA XENAZINE 5 PA; MO; LA MUSCLE RELAXANTS / ANTISPASMODIC THERAPY anectine baclofen BLOXIVERZ COMFORT PAC- TIZANIDINE DANTRIUM DANTRIUM ORAL CAPSULE 5 MG, 50 MG dantrolene enlon ENLON-PLUS 3 GABLOFEN INTRATHECAL SOLUTION GABLOFEN INTRATHECAL SYRINGE 10,000 MCG/0ML (500 MCG/ML), 0,000 MCG/0ML (1,000 MCG/ML), 0,000 MCG/0ML (,000 MCG/ML) GABLOFEN INTRATHECAL SYRINGE 50 MCG/ML (1 ML) LIORESAL INTRATHECAL SOLUTION,000 MCG/ML, 500 MCG/ML 3 B/D PA; MO 3 B/D PA 3 B/D PA; MO 3 B/D PA; MO 36

37 LIORESAL INTRATHECAL SOLUTION 50 MCG/ML MESTINON ORAL SYRUP MESTINON ORAL TABLET MESTINON TIMESPAN NEOSTIGMINE METHYLSULFAT E SOLUTION pyridostigmine bromide QUELICIN INJECTION SOLUTION regonol revonto 3 B/D PA tizanidine ZANAFLEX NARCOTIC ANALGESICS ABSTRAL SUBLINGUAL TABLET 100 MCG, 00 MCG, 300 MCG ABSTRAL SUBLINGUAL TABLET 00 MCG ABSTRAL SUBLINGUAL TABLET 600 MCG 5 PA; MO; QL (10 per 30 5 PA; MO; QL (116 per 30 5 PA; MO; QL (77 per 30 ABSTRAL SUBLINGUAL TABLET 800 MCG acetaminophencodeine oral solution 10 mg-1 mg /5 ml (5 ml), 300 mg-30 mg /1.5 ml acetaminophencodeine oral solution 10-1 mg/5 ml acetaminophencodeine oral tablet mg, mg acetaminophencodeine oral tablet mg 5 PA; MO; QL (58 per 30 QL (500 per 30 ; QL (500 ; QL (360 ; QL (180 ACTIQ 5 PA; MO; QL (10 per 30 BUPRENEX ; QL (67 buprenorphine hcl injection solution buprenorphine hcl injection syringe buprenorphine hcl sublingual tablet mg buprenorphine hcl sublingual tablet 8 mg ; QL (67 QL (67 per 30 ; QL (300 ; QL (75 BUTRANS ; QL ( per 8 CAPITAL WITH CODEINE codeine sulfate oral tablet ; QL (500 ; QL (180 37

38 dihydrocodeineaspirin-caff DILAUDID (PF) INJECTION SOLUTION MG/ML DILAUDID (PF) INJECTION SOLUTION MG/ML DILAUDID ORAL LIQUID DILAUDID ORAL TABLET DILAUDID-HP (PF) INJECTION SOLUTION QL (300 per 30 ; QL (150 ; QL (75 ; QL (1500 ; QL (180 QL (30 per 30 diskets QL (30 per 30 DOLOPHINE ORAL TABLET 10 MG DOLOPHINE ORAL TABLET 5 MG DURAGESIC TRANSDERMAL PATCH 7 HOUR 100 MCG/HR DURAGESIC TRANSDERMAL PATCH 7 HOUR 1 MCG/HR, 5 MCG/HR, 50 MCG/HR DURAGESIC TRANSDERMAL PATCH 7 HOUR 75 MCG/HR ; QL (10 ; QL (0 ; QL (9 per 30 ; QL (10 ; QL (10 duramorph (pf) injection solution 0.5 mg/ml duramorph (pf) injection solution 1 mg/ml EMBEDA ORAL CAPSULE,ORAL ONLY,EXT.REL PELL 100- MG EMBEDA ORAL CAPSULE,ORAL ONLY,EXT.REL PELL MG, MG EMBEDA ORAL CAPSULE,ORAL ONLY,EXT.REL PELL 50- MG, 60-. MG EMBEDA ORAL CAPSULE,ORAL ONLY,EXT.REL PELL MG endocet oral tablet mg, 5-35 mg, mg endocet oral tablet.5-35 mg ; QL (000 QL (000 per 30 ; QL (60 ; QL (90 ; QL (90 ; QL (75 ; QL (360 QL (360 per 30 endodan ; QL (360 EXALGO ER ORAL TABLET EXTENDED RELEASE HR 1 MG, 8 MG EXALGO ER ORAL TABLET EXTENDED RELEASE HR 16 MG ; QL (60 ; QL (60 38

39 EXALGO ER ORAL TABLET EXTENDED RELEASE HR 3 MG fentanyl citrate (pf) injection fentanyl citrate (pf) intravenous syringe 100 mcg/ ml (50 mcg/ml) fentanyl citrate buccal lozenge on a handle 1,00 mcg fentanyl citrate buccal lozenge on a handle 1,600 mcg fentanyl citrate buccal lozenge on a handle 00 mcg fentanyl citrate buccal lozenge on a handle 00 mcg fentanyl citrate buccal lozenge on a handle 600 mcg fentanyl citrate buccal lozenge on a handle 800 mcg fentanyl transdermal patch 7 hour 100 mcg/hr fentanyl transdermal patch 7 hour 1 mcg/hr, 5 mcg/hr, 50 mcg/hr, 75 mcg/hr ; QL (7 ; QL (00 QL (00 per 30 5 PA; MO; QL (39 per 30 5 PA; MO; QL (9 per 30 5 PA; MO; QL (10 per 30 5 PA; MO; QL (116 per 30 5 PA; MO; QL (77 per 30 5 PA; MO; QL (58 per 30 ; QL (9 per 30 ; QL (10 FENTANYL TRANSDERMAL PATCH 7 HOUR 37.5 MCG/HOUR, 6.5 MCG/HOUR FENTANYL TRANSDERMAL PATCH 7 HOUR 87.5 MCG/HOUR FENTORA BUCCAL TABLET, EFFERVESCENT 100 MCG, 00 MCG FENTORA BUCCAL TABLET, EFFERVESCENT 00 MCG FENTORA BUCCAL TABLET, EFFERVESCENT 600 MCG FENTORA BUCCAL TABLET, EFFERVESCENT 800 MCG ; QL (10 ; QL (10 5 PA; MO; QL (10 per 30 5 PA; MO; QL (116 per 30 5 PA; MO; QL (77 per 30 5 PA; MO; QL (58 per 30 HYCET ; QL (5550 hydrocodoneacetaminophen oral solution mg/15 ml(15 ml), mg/7.5ml(7.5ml) hydrocodoneacetaminophen oral solution mg/5 ml hydrocodoneacetaminophen oral solution mg/15 ml QL (5550 per 30 QL (3600 per 30 ; QL (

40 hydrocodoneacetaminophen oral tablet mg, mg,.5-35 mg, mg, 5-35 mg, mg, mg hydrocodoneibuprofen hydromorphone (pf) injection solution 1 mg/ml hydromorphone (pf) injection solution 10 mg/ml hydromorphone (pf) injection solution mg/ml hydromorphone (pf) injection solution mg/ml hydromorphone injection solution HYDROMORPHO NE INJECTION SYRINGE 0.5 MG/0.5 ML hydromorphone injection syringe 1 mg/ml hydromorphone injection syringe mg/ml hydromorphone injection syringe mg/ml hydromorphone oral liquid hydromorphone oral tablet ; QL (360 ; QL (50 QL (300 per 30 ; QL (10 QL (150 per 30 ; QL (75 ; QL (150 QL (300 per 30 QL (300 per 30 QL (150 per 30 ; QL (75 ; QL (1500 ; QL (180 hydromorphone oral tablet extended release hr 1 mg, 8 mg hydromorphone oral tablet extended release hr 16 mg hydromorphone oral tablet extended release hr 3 mg HYSINGLA ER ORAL TABLET,ORAL ONLY,EXT.REL. HR 100 MG, 80 MG HYSINGLA ER ORAL TABLET,ORAL ONLY,EXT.REL. HR 10 MG HYSINGLA ER ORAL TABLET,ORAL ONLY,EXT.REL. HR 0 MG, 30 MG, 0 MG, 60 MG ; QL (60 ; QL (60 ; QL (7 ; QL (60 ; QL (50 ; QL (60 IBUDONE ; QL (50 ibuprofen-oxycodone ; QL (8 INFUMORPH P/F INJECTION SOLUTION 10 MG/ML INFUMORPH P/F INJECTION SOLUTION 5 MG/ML B/D PA; MO; QL (00 per 30 B/D PA; MO; QL (80 per 30 0

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