COMPRESIÓN DEL NERVIO MEDIANO EN LA REGIÓN DE LA MUÑECA

Transcripción

1 COMPRESIÓN DEL NERVIO MEDIANO EN LA REGIÓN DE LA MUÑECA Ramón De Bedout Herrera 1 INTRODUCCIÓN La compresión del nervio mediano en el Moersh acuña el término Síndrome del túnel del carpo. Pero fue hasta 1950 con los artículos del Dr. George Phalen que se popularizó.(1) túnel del carpo es la neuropatía por compresión más frecuente en la práctica clínica. Se describe una incidencia entre el 1 y 3 por 1000 en la población general, con predominio en el sexo femenino 4:1 entre la cuarta y quinta década de la vida. La primera descripción de lesión del nervio mediano a la altura de la muñeca que se conoce fue realizada por Sir James Paget en 1854 en paciente quien presentaba fractura del radio. En 1913 los neurólogos franceses Pierre Marie y Charles Foix fueron los primeros en recomendar liberación quirúrgica. En 1938 ANATOMÍA Es importante recordar que las inserciones del ligamento transverso anterior del carpo son en la parte proximal en el tubérculo del escafoides y en el piramidal dando una extensión hacia el pisiforme constituyendo el techo del canal de Guyón. Es su porción distal en el tubérculo del trapecio y en el lado cubital en el gancho del ganchoso. Se debe tener en cuenta las diferencias histológicas y anatómicas del 1Jefe Sección de Cirugía de la Mano y Microcirugía. Departamento de ortopedia, Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá, Universidad de los Andes, Bogotá DC - Colombia. 1

2 ligamento transverso anterior del carpo y de la fascia antebraquial. (2) intraneural. (7) Desde el punto de vista anatómico se podría decir que la etiología se refiere a las patologías que FISIOPATOLOGÍA Modelos experimentales de compresión nerviosa crónica han mostrado como se inicia con una alteración de la barrera sanguínea del nervio por aumento de presión intraneural con posterior edema y fibrosis progresiva localizada que lleva a una desmielinización. Cuando ocurre una compresión prolongada se presenta degeneración Walleriana con alteración de la discriminación de dos puntos y atrofia muscular. (3) ETIOLOGÍA aumentan el volumen del contenido de los elementos que pasan a través del túnel o a la disminución del tamaño del continente. Dentro de las patologías que pueden aumentar el contenido podemos mencionar condiciones inflamatorias tipo enfermedades autoinmunes como artritis reumatoidea, esclerodermia, Lupus eritematoso sistémico, gota, polimialgía reumática y demás alteraciones del colágeno; alteraciones endocrinológicas en el balance de fluidos como embarazo, hipotiroidismo, diabetes mellitus, amiloidosis, mucopolisacaridosis; tumores siendo los más frecuentes lipomas y gangliones. La etiología sigue siendo muy debatida y fuente de mucha controversia no solo desde el punto de vista diagnóstico sino desde el punto de vista laboral. (3) Se podría decir que los síntomas son debidos a aumento de presión sobre el nervio mediano en su paso por la muñeca. El incremento en la presión intraneural corre paralelo al incremento del edema Fig.1 - Ganglión en el túnel del carpo 2

3 La Incursión de cuerpo muscular de los músculos Lumbricales en el túnel lo que configura los síndrome de túnel del carpo dinámico ; Persistencia de arteria mediana ; infección. Recordar como las actividades de movimientos repetitivos pueden llegar a producir inflamación por trauma acumulativo. Patologías que pueden disminuir el tamaño están las causas congénitas, luxaciones del semilunar, fracturas huesos del carpo, secuelas de fracturas del extremo distal del radio con consolidación en mala posición. Recordemos como en la actualidad, debido a la falta de evidencia para una prueba diagnóstica que sea el estándar de oro, el diagnóstico del Síndrome de túnel del carpo es clínico. (9) Dentro de las pruebas clínicas la que según estudios ha mostrado mayor sensibilidad (92%) y especificidad (92%) con un valor predictivo positivo de 95% es la prueba de Flexo-compresión que consiste en la flexión de la muñeca con compresión del nervio mediano simultáneamente durante 30 segundos. Se puede decir que es la realización simultanea de la prueba de Phalen y la prueba de Durkan. DIAGNÓSTICO Los síntomas principales y más frecuentes son sensación de adormecimiento u hormigueo en el territorio inervado por el nervio mediano en la mano que pude evolucionar con dolor tanto en la mano como en el antebrazo. Las molestias nocturnas con hormigueo y/o dolor en las manos que tienen impacto en la calidad de vida. (4) Sensación de pérdida de fuerza cuando en realidad es una manifestación de la alteración sensitiva de la compresión. (5,6) (10,11)Fig. 2. El signo de Tinel generalmente es negativo en los estadios iniciales de la enfermedad y presupone desmielinización del nervio sin embargo tiene una alta especificidad. (12) Se debe evaluar la parte sensitiva: discriminación de dos puntos, Monofilamentos Semmes-Weinstein que son importantes para definir la distribución anatómica de los cambios sensitivos. Siempre descartar otras patologías que pueden confundir por la localización como son artrosis trapeciometacarpiana, Enfermedad de 3

4 de Quervain, Síndrome de Canal de Guyon y radiculopatías cervicales. (25) El exceso de confianza en los resultados de las pruebas de electrodiagnóstico crea una magnética ha demostrado ser una manera adecuada de evaluar detalladamente el contenido del túnel del carpo cuando se sospecha aumento del contenido por alguna masa. (17, 18) expectativa tácita de validez de la prueba que no ha sido confirmado por la evidencia en la literatura. Se recomienda solicitarlo para descartar compresiones a otro nivel, patologías cervicales, polineuropatías, neuropatías periféricas, además de tratar de clasificar el estadio de compromiso tanto en el aspecto sensitivo como en el aspecto motor. (13,14) Se deben solicitar, ante la sospecha diagnóstica, pruebas de laboratorio como el cuadro hemático completo con velocidad de sedimentación globular, glicemia, pruebas de función tiroidea, perfil reumático que incluya proteína c reactiva, uricemia, para poder desde el principio descartar alguna patología sistémica que se requiera tratar para mejorar la predicción de resultados en el tratamiento. (15) Los estudios imagenológicos como radiografías simples o las tomografías axiales computarizadas son poco utilizadas ya que han demostrado muy poca utilidad (16); La Resonancia TRATAMIENTO Se describen básicamente dos enfoques terapéuticos los no quirúrgicos y los quirúrgicos. Generalmente se inicia el manejo conservador excepto cuando existen síntomas de disestesias permanentes, atrofia tenar y cambios en el electromiograma en los músculos tenares en cuyo caso está indicada la liberación quirúrgica pronta en muchas ocasiones de casos crónicos sin esperar mejoría sustancial de los síntomas pero si evitar mayor deterioro de la funcionalidad del pulgar. Las medidas conservadoras se deben comentar con el paciente ya que no existe evidencia de la duración de la mejoría con ninguna de las técnicas, van desde modificación de la actividad, inmovilización, ejercicios de deslizamientos nerviosos, yoga, medicaciones orales tipo corticoides o aines; la infiltración del túnel con corticoides (Betametasona o Triamcinolona) ha demostrado acompañada de inmovilización con férula mejoría de los síntomas entre 4

5 atletas profesionales, ya que la reconstrucción ayuda a estabilizar el arco trasverso del carpo, protege el nervio mediano, evita cuerda de arco con los tendones flexores (8, 21). Dentro de las técnicas de reconstrucción está la descrita por el Profesor Tubiana que utiliza 1 cm del borde radial del retináculo rotado y suturado en el borde opuesto a la altura del gancho del ganchoso. (8) dos semanas y seis meses, al mismo tiempo siendo pronóstico de mejores resultados en caso de necesidad de liberación quirúrgica en aquellos pacientes que han tenido mejor respuesta. (19) En el manejo quirúrgico se han utilizado la técnica clásica de liberación abierta del túnel del carpo, en los últimos años implementándose la utilización de microinsición, y la liberación endoscópica sin que se haya podido demostrar con evidencia a largo plazo diferencia en los resultados. (5,23,24,26,27) Con la técnica de liberación abierta utilizando una incisión localizada entre la línea de Kaplan y el pliegue palmar proximal en el eje del dedo anular (zona de seguridad) ya que de alguna manera se aleja de la rama palmar cutánea y del nervio mediano en el túnel. Previa división del ligamento transverso hacia su extremo cubital, se incide la fascia palmar hasta llegar al arco palmar superficial. Se libera el nervio en su paso por el túnel que con frecuencia presenta adherencias que limitan el deslizamiento. Se debe inspeccionar distalmente hasta la rama tenariana. Algunos autores han abogado por la reconstrucción del ligamento transverso sobre todo en pacientes jóvenes en edad laboral y que requieren utilización de fuerza al igual que en Fig.2 - Prueba de Flexo-compresión. En el Post Operatorio se utiliza un vendaje bultoso y las medidas generales antiedema. Los puntos se recomiendan retirarlos no antes de los 10 días. En general se remiten a terapia física aquellos pacientes que presentan una cicatriz engrosada en los cuales es importante intervenir desde muy pronto en el postoperatorio. 5

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