Senior Care Options Program (HMO SNP) 2015 Formulary. (List of Covered Drugs)

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1 Senior Care Options Program (HMO SNP) 2015 Formulary (List of Covered Drugs) FAVOR DE LEER: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN ACERCA DE ALGUNOS DE LOS MEDICAMENTOS QUE CUBRIMOS EN ESTE PLAN HPMS Approved Formulary File Submission ID , Version Number 15 Este vademécum se actualizó el 08/31/2015. Para obtener información más reciente o si tiene otras preguntas, póngase en contacto con Servicios al miembro del Programa Senior Care Options (HMO SNP), llamando al o, para los usuarios de TTY, 711, 8 a.m. 8 p.m., 7 días a la semana, o visite Nota a los miembros existentes: Este formulario ha cambiado desde el año pasado. Examine este documento para asegurarse de que aún contiene lo medicamentos que usted toma. Cuando esta lista de medicamentos (formulario) se refiere a nosotros, nos, o nuestro, quiere decir Commonwealth Care Alliance. Cuando se refiere a plan o nuestro plan, quiere decir el Programa Senior Care Options. Este documento incluye lista de medicamentos (formulario) para nuestro plan que está al día el 1 de Septiembre de Para un el formulario actualizado, póngase en contacto con nosotros. Nuestra información de contacto, junto con la fecha de la última vez que actualizamos el formulario, aparece en las cubiertas delantera y trasera. Generalmente, debe utilizar farmacias de red para utilizar su beneficio de medicamentos de receta. Los beneficios, el formulario, la red de farmacias, y/o los copagos/el coseguro pueden cambiar el 1 de enero de 2016, y de vez en cuando durante el año. El Programa Senior Care Options de Commonwealth Care Alliance (HMO SNP) es un plan de atención coordinada que tiene un contrato con Medicare y un contrato con el programa de la Oficina Central de Salud y Servicios Humanos de Medicaid de la Mancomunidad de Massachusetts. La inscripción en el Programa de Senior Care Options depende de la renovación del contrato. La inscripción es voluntaria. H2225_SP_CF2015_Final _8 Accepted

2 Qué es el Formulario del Programa Senior Care Options? Un formulario es una lista de medicamentos cubiertos seleccionados por el Programa Senior Care Options consultando con un equipo de proveedores de atención médica, que representa las terapias de receta que se cree son parte necesaria de un programa de tratamiento de calidad. Generalmente, el Programa Senior Care Options cubrirá los medicamentos enumerados en nuestro formulario siempre que el medicamento sea necesario por motivos médicos, la receta se surta en una farmacia de la red del Programa Senior Care Options y se sigan otras reglas del plan. Para mayor información acerca de cómo surtir sus recetas, examine su Evidencia de Cobertura. Puede cambiar el Formulario (lista de medicamentos)? Generalmente, si está tomando un medicamento de nuestro formulario de 2015 que estaba cubierto al principio del año, no eliminaremos ni reduciremos la cobertura del medicamento durante el año de cobertura 2015 excepto cuando un medicamento genérico nuevo y menos caro esté disponible o cuando se divulgue nueva información adversa acerca de la seguridad o eficacia de un medicamento. Otros tipos de cambios al formulario, tales como quitar un medicamento del mismo, no afectarán a los miembros que estén tomando el medicamento actualmente. Seguirá estando disponible al mismo costo compartido para los miembros que lo tomen durante el resto del año de cobertura. Creemos que es importante que tenga acceso continuo durante el resto del año de cobertura a los medicamentos del formulario que estaban disponibles cuando eligió nuestro plan, excepto en los casos en que pueda ahorrar más dinero o podamos garantizar su seguridad. Si quitamos medicamentos de nuestro formulario o añadimos, después de obtener autorización, límites de cantidades y/o restricciones de terapia en pasos que afecten a un medicamento, debemos notificar a los miembros afectados del cambio al menos 60 días antes de que entre en vigor, o en el momento en que el miembro solicite que se le repita la receta del medicamento, cuando el miembro recibirá un suministro de 60 días del medicamento. Si la Administración de Alimentos y Medicamentos considera que uno de los medicamentos de nuestro formulario no es seguro o el fabricante del medicamento lo retira del mercado, retiraremos inmediatamente el medicamento de nuestro formulario y notificaremos a los miembros que toman el medicamento. El formulario adjunto está al día el 1 de septiembre de Para obtener información actualizada acerca de los medicamentos cubiertos por el Programa Senior Care Options, póngase en contacto con nosotros. Nuestra información de contacto aparece en las cubiertas delantera y trasera. Si hacemos un cambio en el formulario durante el año de cobertura 2015 por motivos distintos de los enumerados anteriormente, nosotros le enviaremos una hoja informandole sobre esos cambios. Cómo se utiliza el Formulario? Hay dos maneras de encontrar su medicamento en el formulario: Condición Médica El formulario empieza en la página 2. Los medicamentos de este formulario están agrupados en categorías según el tipo de condición médica para el tratamiento de la cual se utilizan. Por ejemplo, los medicamentos que se utilizan para tratar una condición cardiaca se enumeran bajo la H2225_SP_CF2015_Final _8 Accepted ii

3 categoría, "Agentes cardiovasculares". Si sabe para qué se utiliza su medicamento, busque el nombre de la categoría en la lista que empieza en la página 143. Después, busque su medicamento bajo el nombre de la categoría. Lista Alfabética Si no está seguro de la categoría bajo la cual buscar, debe buscar su medicamento en el Índice que empieza en la página 119. El Índice da una lista alfabética de todos los medicamentos incluidos en este documento. Tanto los medicamentos de marca como los genéricos se enumeran en el Índice. Mire en el Índice para encontrar su medicamento. Al lado de su medicamento verá el número de la página donde puede encontrar información de cobertura. Vaya a la página indicada en el Índice y busque el nombre de su medicamento en la primera columna de la lista. Qué son medicamentos genéricos? El Programa Senior Care Options cubre tanto medicamentos de marca como los medicamentos genéricos. Un medicamento genérico está aprobado por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) indicando que tiene el mismo ingrediente activo que el medicamento de marca. Generalmente, los medicamentos genéricos cuestan menos que los medicamentos de marca. Hay restricciones en mi cobertura? Es posible que algunos medicamentos cubiertos tengan requisitos adicionales o límites de cobertura. Estos requisitos y límites pueden incluir: Autorización Previa:El Programa Senior Care Options requiere que usted o su médico obtenga autorización previa para ciertos medicamentos. Esto quiere decir que necesitará obtener la aprobación del Programa Senior Care Options antes de surtir sus recetas. Si no obtiene aprobación, es posible que el Programa Senior Care Options no cubra el medicamento. Límites de Cantidad: Para ciertos medicamentos, el Programa Senior Care Options limita la cantidad de medicamento que cubrirá el Programa Senior Care Options. Por ejemplo, el Programa Senior Care Options proporciona 60 tabletas por receta para PRADAXA. Esto puede ser además de un suministro estándar de un mes o tres meses. Terapia en Pasos: En algunos casos, el Programa Senior Care Options requiere que pruebe primero ciertos medicamentos para tratar su condición médica antes de que cubramos otro medicamento para esa condición. Por ejemplo, si el Medicamento A y el Medicamento B tratan su condición médica, es posible que el Programa Senior Care Options no cubra el Medicamento B a menos que pruebe primero el Medicamento A. Si el Medicamento A no le va bien, el Programa Senior Care Options cubrirá entonces el Medicamento B. iii

4 Puede averiguar si su medicamento tiene requisitos o límites adicionales mirando en el formulario que empieza en la página 2. También puede obtener más información acerca de las restricciones aplicadas a medicamentos específicos cubiertos visitando nuestro sitio Web. Hemos publicado los documentos en la página de internet que explican nuestra autorización previa y las restricciones de terapias. También puede pedirnos que le enviemos una copia. Nuestra información de contacto, junto con la fecha de la última actualización del vademécum, aparece en las cubiertas delantera y trasera. Puede pedirle al Programa Senior Care Options que haga una excepción a estas restricciones a límites, o pedirle una lista de otros medicamentos parecidos que puedan tratar su condición médica. Vea la sección, Qué tengo que hacer para solicitar una excepción al formulario del Programa Senior Care Options? en la página iv para ver información acerca de la manera de solicitar una excepción. Qué son medicamentos que no necesitan receta (Over The Counter - OTC)? Los medicamentos OTC son medicamentos que no necesitan receta que, generalmente, no están cubiertos por un Plan de Medicamentos de Receta de Medicare. El Programa Senior Care Options paga ciertos medicamentos OTC. El Programa Senior Care Options proveerá estos medicamentos OTC sin costo para usted. El costo para el Programa Senior Care Options de estos medicamentos OTC no contará para sus costos totales de medicamentos de Parte D (es decir, la cantidad que paga usted no cuenta para la falta de cobertura). Qué pasa si mi medicamento no está en el Formulario? Si su medicamento no está incluido en este formulario (lista de medicamentos cubiertos), lo primero que debe hacer es ponerse en contacto con Servicios de Miembros y preguntar si está cubierto su medicamento. Si averigua que el Programa Senior Care Options no cubre su medicamento, tiene dos opciones: Puede pedirle a Servicios de Miembros una lista de medicamentos parecidos que estén cubiertos por el Programa Senior Care Options. Cuando reciba la lista, enséñesela a su médico y pídale que le recete un medicamento parecido que esté cubierto por el Programa Senior Care Options. Le puede pedir al Programa Senior Care Options que haga una excepción y cubra su medicamento. Vea la información que aparece a continuación para ver cómo solicitar una excepción. Cómo se solicita una excepción al Formulario del Programa Senior Care Options? Le puede pedir al Programa Senior Care Options que haga una excepción a nuestras reglas de cobertura. Hay varios tipos de excepciones que puede pedirnos que hagamos. Puede pedirnos que cubramos un medicamento aún si no está en nuestro formulario. Si se aprueba, este medicamento se cubrirá a un nivel predeterminado de costo compartido, y usted no podría pedirnos que proporcionemos el medicamento a un nivel más bajo de costo compartido. iv

5 Puede pedirnos que demos una exención para las restricciones o límites de cobertura de su medicamento. Por ejemplo, para ciertos medicamentos, el Programa Senior Care Options limita la cantidad de medicamento que cubrimos. Si su medicamento tiene un límite de cantidad, pude pedirnos que otorguemos una exención para el límite y que cubramos una cantidad mayor. Generalmente, el Programa Senior Care Options solamente aprobará su solicitud de excepción si los medicamentos de alternativa incluidos en el formulario del plan, o las restricciones de utilización adicionales no serían tan efectivas en el tratamiento de su condición y/o harían que usted tuviera efectos médicos adversos. Debe ponerse en contacto con nosotros para pedirnos una decisión de cobertura inicial para una excepción al formulario, o de las restricciones de utilización. Cuando solicite una excepción al formulario, o de restricciones de utilización, debe presentar una declaración de su recetador o médico apoyando su solicitud. Generalmente, tenemos que tomar una decisión dentro de las 72 horas siguientes a recibir la declaración de apoyo de su recetador. Puede solicitar una excepción acelerada (rápida) si usted o su médico cree que su salud podría verse severamente dañada si espera 72 horas para recibir una decisión. Si su solicitud de acelerar se concede, debemos darle una decisión no más de 24 horas después de recibir una declaración de apoyo de su médico u otro recetador. Qué hago antes de poder hablar con mi médico acerca de cambiar mis medicamentos o solicitar una excepción? Como miembro nuevo de o si continua en nuestro plan, puede que esté tomando medicamentos que no estén en nuestro formulario. O puede que esté tomando un medicamento que esté en el formulario pero su habilidad de obtenerlo sea limitada. Por ejemplo, puede que necesite autorización previa nuestra antes de poder surtir su receta. Debe hablar con su médico para decidir si debería cambiar a un medicamento apropiado que cubramos o solicitar una excepción al formulario para que cubramos el medicamento que toma. Mientras habla con su médico para determinar el rumbo correcto que seguir, puede que cubramos su medicamento en ciertos casos durante los primeros 90 días que sea miembro de nuestro plan. Para cada uno de sus medicamentos que no esté en nuestro formulario o si su habilidad de obtener sus medicamentos es limitada, cubriremos un suministro temporal de 30 días (a menos que tenga una receta que indique un número de días menor) cuando vaya a una farmacia de la red. Después de su primer suministro de 30 días, no pagaremos por estos medicamentos, aún si ha sido miembro del plan menos de 90 días. Si es residente de una clínica de cuidado de largo plazo, permitiremos que repita su receta hasta que le hayamos provisto un suministro de transición de 98 días, consistente con el incremento de suministro (a menos que tenga una receta que indique un número menor de días). Cubriremos más de una repetición de estos medicamentos durante los primeros 90 días que sea miembro de nuestro plan. Si necesita un medicamento que no esté en nuestro formulario o si su habilidad de obtener sus medicamentos es limitada, pero ya han pasado los primeros 90 días de membresía en nuestro plan, cubriremos un suministro de v

6 emergencia de 31 días de ese medicamento (a menos que tenga una receta que indique un número menor de días) mientras tramita una excepción al formulario. Proveeremos con suministros de emergencia por lo menos de 31 días (a menos de que la receta sea escrita por solo algunos días) para todos los medicamentos que no son parte del formulario, incluyendo aquellos que puedan tener etapas de terapia, o requerimientos de autorización previa. Una transición de grado de cuidado no planificado puede ser cualquiera de las siguientes: El dar de alta o admisión a un centro de cuidado a largo plazo. El dar de alta o admisión a un hospital, o A un Centro de enfermería Para mayor información Para obtener información más detallada acerca de su cobertura de medicamentos de receta del Programa Senior Care Options, examine su Evidencia de Cobertura y otros materiales del plan. Si tiene preguntas acerca del Programa Senior Care Options, póngase en contacto con nosotros. Nuestra información de contacto, junto con la fecha de la última actualización del vademécum, aparece en las cubiertas delantera y trasera. Si tiene preguntas generales acerca de la cobertura de medicamentos de receta de Medicare, llame a Medicare al MEDICARE ( ) 24 horas al día / 7 días a la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al O visite Formulario del Programa Senior Care Options El formulario que comienza en la página siguiente proporciona información de cobertura acerca de los medicamentos cubiertos por el Programa Senior Care Options. Si tiene dificultades para encontrar su medicamento en la lista, vaya al Índice que empieza en la página 119. La primera columna de la tabla indica el nombre del medicamento. Los medicamentos de marca están en letras mayúsculas (por ejemplo, EMEND) y los medicamentos genéricos aparecen en cursiva minúscula (por ejemplo, cephalexin). La información de la columna de Requisitos/Límites le dice si el Programa Senior Care Options tiene algún requisito especial para la cobertura de su medicamento.

7 Lista de abreviaturas B/D: Este medicamento recetado tiene un requisito de autorización previa administrativa Parte B versus D. Este medicamento puede estar cubierto en virtud de Medicare Parte B o D según las circunstancias. Es posible que tenga que enviar información para describir el uso y la configuración del medicamento para tomar una determinación. EA: Cada uno. PA: Autorización previa. El Programa de Senior Care Options requiere que usted [o su médico] obtengan una autorización previa para ciertos medicamentos. Esto significa que deberá obtener una aprobación de El Programa de Senior Care Options antes de surtir sus recetas. Si no obtiene la aprobación, El Programa de Senior Care Options puede no cubrir el medicamento. QL: Límite en la cantidad. Para ciertos medicamentos, El Programa de Senior Care Options limita la cantidad del medicamento que El Programa de Senior Care Options cubrirá. Por ejemplo, El Programa de Senior Care Options proveer 60 tabletas por por receta para PRADAXA. Esto puede ser una cantidad adicional al suministro de la cantidad estándar para un mes o tres meses. ST: Tratamiento por pasos. En algunos casos, El Programa de Senior Care Options requiere que primero pruebe ciertos medicamentos para tratar su afección médica antes de cubrir otro medicamento para la misma afección. Por ejemplo, si tanto el Medicamento A como el Medicamento B tratan su afección médica, es posible que el Programa de Senior Care Options no cubra el Medicamento B a menos que primero pruebe el Medicamento A. Si el Medicamento A no funciona en usted, el Programa de Senior Care Options entonces cubrirá el Medicamento B. Página 1 de 142 Formulario ID 15432, Versión 15

8 Agentes antidemencia Agentes antidemencia, otros ergoloid mesylates tabs 1mg 1 PA Antagonista receptor de ácido N-metil-D-aspártico (NMDA) NAMENDA TITRATION PAK TABS 0 1 NAMENDA XR TITRATION PACK CP NAMENDA XR CP24 14MG 1 NAMENDA XR CP24 21MG 1 NAMENDA XR CP24 28MG 1 NAMENDA XR CP24 7MG 1 NAMENDA SOLN 10MG/5ML 1 NAMENDA TABS 10MG 1 NAMENDA TABS 5MG 1 Inhibidores de la colinesterasa donepezil hcl tabs 10mg 1 donepezil hcl tabs 23mg 1 donepezil hcl tabs 5mg 1 donepezil hcl tbdp 10mg 1 donepezil hcl tbdp 5mg 1 EXELON PT MG/24HR 1 EXELON PT24 4.6MG/24HR 1 EXELON PT24 9.5MG/24HR 1 EXELON SOLN 2MG/ML 1 galantamine hydrobromide cp24 16mg 1 galantamine hydrobromide cp24 24mg 1 galantamine hydrobromide cp24 8mg 1 galantamine hydrobromide soln 4mg/ml 1 galantamine hydrobromide tabs 12mg 1 galantamine hydrobromide tabs 4mg 1 galantamine hydrobromide tabs 8mg 1 rivastigmine tartrate caps 1.5mg 1 rivastigmine tartrate caps 3mg 1 rivastigmine tartrate caps 4.5mg 1 rivastigmine tartrate caps 6mg 1 Agentes antiespásticos Agentes antiespásticos baclofen tabs 10mg 1 baclofen tabs 20mg 1 dantrolene sodium caps 100mg 1 dantrolene sodium caps 25mg 1 dantrolene sodium caps 50mg 1 LIORESAL INTRATHECAL INJ 0.05MG/ML 1 B/D LIORESAL INTRATHECAL INJ 10MG/20ML 1 B/D LIORESAL INTRATHECAL INJ 10MG/5ML 1 B/D LIORESAL INTRATHECAL INJ 40MG/20ML 1 B/D tizanidine hcl caps 2mg 1 tizanidine hcl caps 4mg 1 tizanidine hcl caps 6mg 1 tizanidine hcl tabs 2mg 1 Página 2 de 142 Formulario ID 15432, Versión 15

9 tizanidine hcl tabs 4mg 1 Agentes antijaquecosos Agentes antijaquecosos TREXIMET TABS 500MG; 85MG 1 QL (18 EA por 30 días) ST Agonistas receptores (5-HT) 1b/1d de la serotonina AXERT TABS 12.5MG 1 QL (12 EA por 30 días) ST AXERT TABS 6.25MG 1 QL (12 EA por 30 días) ST FROVA TABS 2.5MG 1 QL (12 EA por 30 días) ST naratriptan hcl tabs 1mg 1 QL (12 EA por 30 días) naratriptan hcl tabs 2.5mg 1 QL (9 EA por 30 días) RELPAX TABS 20MG 1 QL (9 EA por 30 días) ST RELPAX TABS 40MG 1 QL (9 EA por 30 días) ST rizatriptan benzoate odt tbdp 10mg 1 QL (18 EA por 30 días) rizatriptan benzoate odt tbdp 5mg 1 QL (18 EA por 30 días) rizatriptan benzoate tabs 10mg 1 QL (18 EA por 30 días) rizatriptan benzoate tabs 5mg 1 QL (18 EA por 30 días) sumatriptan succinate refill inj 4mg/0.5ml 1 QL (5 ML por 30 días) sumatriptan succinate refill inj 6mg/0.5ml 1 QL (8 ML por 30 días) sumatriptan succinate inj 4mg/0.5ml 1 QL (8 ML por 30 días) sumatriptan succinate inj 4mg/0.5ml 1 QL (5 ML por 30 días) sumatriptan succinate inj 6mg/0.5ml 1 QL (8 ML por 30 días) sumatriptan succinate inj 6mg/0.5ml 1 QL (8 ML por 30 días) sumatriptan succinate inj 6mg/0.5ml 1 QL (8 ML por 30 días) sumatriptan succinate tabs 100mg 1 QL (18 EA por 30 días) sumatriptan succinate tabs 25mg 1 QL (18 EA por 30 días) sumatriptan succinate tabs 50mg 1 QL (18 EA por 30 días) sumatriptan soln 20mg/act 1 QL (18 EA por 30 días) sumatriptan soln 5mg/act 1 QL (18 EA por 30 días) zolmitriptan odt tbdp 2.5mg 1 QL (12 EA por 30 días) zolmitriptan odt tbdp 5mg 1 QL (12 EA por 30 días) zolmitriptan tabs 2.5mg 1 QL (12 EA por 30 días) zolmitriptan tabs 5mg 1 QL (12 EA por 30 días) ZOMIG NASAL SPRAY SOLN 5MG 1 QL (18 EA por 30 días) ST ZOMIG SOLN 2.5MG 1 QL (18 EA por 30 días) ST Alcaloides del cornezuelo dihydroergotamine mesylate inj 1mg/ml 1 dihydroergotamine mesylate soln 4mg/ml 1 MIGERGOT SUPP 100MG; 2MG 1 MIGRANAL SOLN 4MG/ML 1 Agentes antimiasténicos Parasimpaticomiméticos guanidine hcl tabs 125mg 1 MESTINON TIMESPAN TBCR 180MG 1 Página 3 de 142 Formulario ID 15432, Versión 15

10 MESTINON SYRP 60MG/5ML 1 pyridostigmine bromide tabs 60mg 1 regonol inj 10mg/2ml 1 Agentes antiparkinsonianos Agentes antiparkinsonianos, otros entacapone tabs 200mg 1 NEUPRO PT24 1MG/24HR 1 ST NEUPRO PT24 2MG/24HR 1 ST NEUPRO PT24 3MG/24HR 1 ST NEUPRO PT24 4MG/24HR 1 ST NEUPRO PT24 6MG/24HR 1 ST NEUPRO PT24 8MG/24HR 1 ST TASMAR TABS 100MG 1 tolcapone tabs 100mg 1 Agonistas de la dopamina APOKYN INJ 10MG/ML 1 bromocriptine mesylate caps 5mg 1 bromocriptine mesylate tabs 2.5mg 1 MIRAPEX ER TB MG 1 MIRAPEX ER TB MG 1 MIRAPEX ER TB24 1.5MG 1 MIRAPEX ER TB MG 1 MIRAPEX ER TB MG 1 MIRAPEX ER TB24 3MG 1 MIRAPEX ER TB24 4.5MG 1 pramipexole dihydrochloride er tb mg 1 pramipexole dihydrochloride er tb24 1.5mg 1 pramipexole dihydrochloride tabs 0.125mg 1 pramipexole dihydrochloride tabs 0.25mg 1 pramipexole dihydrochloride tabs 0.5mg 1 pramipexole dihydrochloride tabs 0.75mg 1 pramipexole dihydrochloride tabs 1.5mg 1 pramipexole dihydrochloride tabs 1mg 1 ropinirole er tb24 12mg 1 ropinirole er tb24 2mg 1 ropinirole er tb24 4mg 1 ropinirole er tb24 6mg 1 ropinirole er tb24 8mg 1 ropinirole hcl tabs 0.25mg 1 ropinirole hcl tabs 0.5mg 1 ropinirole hcl tabs 1mg 1 ropinirole hcl tabs 2mg 1 ropinirole hcl tabs 3mg 1 ropinirole hcl tabs 4mg 1 ropinirole hcl tabs 5mg 1 Anticolinérgicos benztropine mesylate inj 1mg/ml 1 PA benztropine mesylate tabs 0.5mg 1 PA benztropine mesylate tabs 1mg 1 PA Página 4 de 142 Formulario ID 15432, Versión 15

11 benztropine mesylate tabs 2mg 1 PA trihexyphenidyl hcl elix 0.4mg/ml 1 PA trihexyphenidyl hcl tabs 2mg 1 PA trihexyphenidyl hcl tabs 5mg 1 PA Inhibidores de la monoaminooxidasa B (MAO-B) AZILECT TABS 0.5MG 1 AZILECT TABS 1MG 1 selegiline hcl caps 5mg 1 selegiline hcl tabs 5mg 1 ZELAPAR TBDP 1.25MG 1 Precursores de la dopamina/inhibidores de la L-aminoácido descarboxilasa carbidopa/levodopa er tbcr 25mg; 100mg 1 carbidopa/levodopa er tbcr 50mg; 200mg 1 carbidopa/levodopa odt tbdp 10mg; 100mg 1 carbidopa/levodopa odt tbdp 25mg; 100mg 1 carbidopa/levodopa odt tbdp 25mg; 250mg 1 carbidopa/levodopa/entacapone tabs 12.5mg; 200mg; 50mg 1 carbidopa/levodopa/entacapone tabs 18.75mg; 200mg; 75mg 1 carbidopa/levodopa/entacapone tabs 25mg; 200mg; 100mg 1 carbidopa/levodopa/entacapone tabs 31.25mg; 200mg; 1 125mg carbidopa/levodopa/entacapone tabs 37.5mg; 200mg; 150mg 1 carbidopa/levodopa/entacapone tabs 50mg; 200mg; 200mg 1 carbidopa/levodopa tabs 10mg; 100mg 1 carbidopa/levodopa tabs 25mg; 100mg 1 carbidopa/levodopa tabs 25mg; 250mg 1 carbidopa tabs 25mg 1 Agentes cardiovasculares Agentes bloqueantes adrenérgicos alfa DIBENZYLINE CAPS 10MG 1 phentolamine mesylate inj 5mg 1 prazosin hcl caps 1mg 1 prazosin hcl caps 2mg 1 prazosin hcl caps 5mg 1 reserpine tabs 0.1mg 1 QL (30 EA por 30 días) reserpine tabs 0.25mg 1 PA Agentes bloqueantes adrenérgicos beta acebutolol hcl caps 200mg 1 acebutolol hcl caps 400mg 1 atenolol/chlorthalidone tabs 100mg; 25mg 1 atenolol/chlorthalidone tabs 50mg; 25mg 1 atenolol tabs 100mg 1 atenolol tabs 25mg 1 atenolol tabs 50mg 1 betaxolol hcl tabs 10mg 1 betaxolol hcl tabs 20mg 1 bisoprolol fumarate/hydrochlorothiazide tabs 10mg; 6.25mg 1 bisoprolol fumarate/hydrochlorothiazide tabs 2.5mg; 6.25mg 1 Página 5 de 142 Formulario ID 15432, Versión 15

12 Nombre del medicamento medicamento bisoprolol fumarate/hydrochlorothiazide tabs 5mg; 6.25mg 1 bisoprolol fumarate tabs 10mg 1 bisoprolol fumarate tabs 5mg 1 BYSTOLIC TABS 10MG 1 BYSTOLIC TABS 2.5MG 1 BYSTOLIC TABS 20MG 1 BYSTOLIC TABS 5MG 1 carvedilol tabs 12.5mg 1 carvedilol tabs 25mg 1 carvedilol tabs 3.125mg 1 carvedilol tabs 6.25mg 1 COREG CR CP24 10MG 1 COREG CR CP24 20MG 1 COREG CR CP24 40MG 1 COREG CR CP24 80MG 1 DUTOPROL TB MG; 100MG 1 DUTOPROL TB MG; 25MG 1 DUTOPROL TB MG; 50MG 1 esmolol hcl inj 100mg/10ml 1 esmolol hcl inj 10mg/ml 1 labetalol hcl inj 5mg/ml 1 labetalol hcl tabs 100mg 1 labetalol hcl tabs 200mg 1 labetalol hcl tabs 300mg 1 LEVATOL TABS 20MG 1 metoprolol succinate er tb24 100mg 1 metoprolol succinate er tb24 200mg 1 metoprolol succinate er tb24 25mg 1 metoprolol succinate er tb24 50mg 1 metoprolol tartrate inj 1mg/ml 1 metoprolol tartrate tabs 100mg 1 metoprolol tartrate tabs 25mg 1 metoprolol tartrate tabs 50mg 1 metoprolol/hydrochlorothiazide tabs 25mg; 100mg 1 metoprolol/hydrochlorothiazide tabs 25mg; 50mg 1 metoprolol/hydrochlorothiazide tabs 50mg; 100mg 1 nadolol/bendroflumethiazide tabs 5mg; 40mg 1 nadolol/bendroflumethiazide tabs 5mg; 80mg 1 nadolol tabs 20mg 1 nadolol tabs 40mg 1 nadolol tabs 80mg 1 pindolol tabs 10mg 1 pindolol tabs 5mg 1 propranolol hcl er cp24 120mg 1 propranolol hcl er cp24 160mg 1 propranolol hcl er cp24 60mg 1 propranolol hcl er cp24 80mg 1 propranolol hcl inj 1mg/ml 1 propranolol hcl soln 20mg/5ml 1 Requisitos/Límites Página 6 de 142 Formulario ID 15432, Versión 15

13 Nombre del medicamento medicamento propranolol hcl soln 40mg/5ml 1 propranolol hcl tabs 10mg 1 propranolol hcl tabs 20mg 1 propranolol hcl tabs 40mg 1 propranolol hcl tabs 60mg 1 propranolol hcl tabs 80mg 1 propranolol/hydrochlorothiazide tabs 25mg; 40mg 1 propranolol/hydrochlorothiazide tabs 25mg; 80mg 1 timolol maleate tabs 10mg 1 timolol maleate tabs 20mg 1 timolol maleate tabs 5mg 1 Agentes bloqueantes de los canales del calcio afeditab cr tb24 30mg 1 afeditab cr tb24 60mg 1 amlodipine besylate/atorvastatin calcium tabs 10mg; 10mg 1 amlodipine besylate/atorvastatin calcium tabs 10mg; 20mg 1 amlodipine besylate/atorvastatin calcium tabs 10mg; 40mg 1 amlodipine besylate/atorvastatin calcium tabs 10mg; 80mg 1 amlodipine besylate/atorvastatin calcium tabs 2.5mg; 10mg 1 amlodipine besylate/atorvastatin calcium tabs 2.5mg; 20mg 1 amlodipine besylate/atorvastatin calcium tabs 2.5mg; 40mg 1 amlodipine besylate/atorvastatin calcium tabs 5mg; 10mg 1 amlodipine besylate/atorvastatin calcium tabs 5mg; 20mg 1 amlodipine besylate/atorvastatin calcium tabs 5mg; 40mg 1 amlodipine besylate/atorvastatin calcium tabs 5mg; 80mg 1 amlodipine besylate/benazepril hcl caps 10mg; 40mg 1 amlodipine besylate/benazepril hcl caps 5mg; 40mg 1 amlodipine besylate/benazepril hydrochloride caps 10mg; 1 20mg amlodipine besylate/benazepril hydrochloride caps 2.5mg; 1 10mg amlodipine besylate/benazepril hydrochloride caps 5mg; 1 10mg amlodipine besylate/benazepril hydrochloride caps 5mg; 1 20mg amlodipine besylate/valsartan tabs 10mg; 160mg 1 amlodipine besylate/valsartan tabs 10mg; 320mg 1 amlodipine besylate/valsartan tabs 5mg; 160mg 1 amlodipine besylate/valsartan tabs 5mg; 320mg 1 amlodipine besylate tabs 10mg 1 amlodipine besylate tabs 2.5mg 1 amlodipine besylate tabs 5mg 1 amlodipine/valsartan/hctz tabs 10mg; 12.5mg; 160mg 1 amlodipine/valsartan/hctz tabs 10mg; 25mg; 160mg 1 amlodipine/valsartan/hctz tabs 10mg; 25mg; 320mg 1 amlodipine/valsartan/hctz tabs 5mg; 12.5mg; 160mg 1 amlodipine/valsartan/hctz tabs 5mg; 25mg; 160mg 1 AZOR TABS 10MG; 20MG 1 AZOR TABS 10MG; 40MG 1 Requisitos/Límites Página 7 de 142 Formulario ID 15432, Versión 15

14 Nombre del medicamento medicamento AZOR TABS 5MG; 20MG 1 AZOR TABS 5MG; 40MG 1 CARDIZEM LA TB24 120MG 1 cartia xt cp24 120mg 1 cartia xt cp24 180mg 1 cartia xt cp24 240mg 1 cartia xt cp24 300mg 1 dilt-cd cp24 120mg 1 dilt-cd cp24 180mg 1 dilt-cd cp24 240mg 1 dilt-cd cp24 300mg 1 dilt-xr cp24 120mg 1 dilt-xr cp24 180mg 1 dilt-xr cp24 240mg 1 diltiazem cd cp24 180mg 1 diltiazem cd cp24 240mg 1 diltiazem cd cp24 300mg 1 diltiazem hcl cd cp24 360mg 1 diltiazem hcl er cp12 120mg 1 diltiazem hcl er cp12 60mg 1 diltiazem hcl er cp12 90mg 1 diltiazem hcl er cp24 120mg 1 diltiazem hcl er cp24 120mg 1 diltiazem hcl er cp24 120mg 1 diltiazem hcl er cp24 180mg 1 diltiazem hcl er cp24 180mg 1 diltiazem hcl er cp24 180mg 1 diltiazem hcl er cp24 240mg 1 diltiazem hcl er cp24 240mg 1 diltiazem hcl er cp24 240mg 1 diltiazem hcl er cp24 300mg 1 diltiazem hcl er cp24 360mg 1 diltiazem hcl er cp24 360mg 1 diltiazem hcl er cp24 420mg 1 diltiazem hcl er tb24 180mg 1 diltiazem hcl er tb24 240mg 1 diltiazem hcl er tb24 300mg 1 diltiazem hcl er tb24 360mg 1 diltiazem hcl er tb24 420mg 1 diltiazem hcl inj 100mg 1 diltiazem hcl inj 50mg/10ml 1 diltiazem hcl tabs 120mg 1 diltiazem hcl tabs 30mg 1 diltiazem hcl tabs 60mg 1 diltiazem hcl tabs 90mg 1 diltzac cp24 120mg 1 diltzac cp24 180mg 1 diltzac cp24 240mg 1 diltzac cp24 300mg 1 Requisitos/Límites Página 8 de 142 Formulario ID 15432, Versión 15

15 diltzac cp24 360mg 1 EXFORGE HCT TABS 10MG; 12.5MG; 160MG 1 EXFORGE HCT TABS 10MG; 25MG; 160MG 1 EXFORGE HCT TABS 10MG; 25MG; 320MG 1 EXFORGE HCT TABS 5MG; 12.5MG; 160MG 1 EXFORGE HCT TABS 5MG; 25MG; 160MG 1 EXFORGE TABS 10MG; 160MG 1 EXFORGE TABS 10MG; 320MG 1 EXFORGE TABS 5MG; 160MG 1 EXFORGE TABS 5MG; 320MG 1 felodipine er tb24 10mg 1 felodipine er tb24 2.5mg 1 felodipine er tb24 5mg 1 isradipine caps 2.5mg 1 isradipine caps 5mg 1 matzim la tb24 180mg 1 matzim la tb24 240mg 1 matzim la tb24 300mg 1 matzim la tb24 360mg 1 matzim la tb24 420mg 1 nicardipine hcl caps 20mg 1 nicardipine hcl caps 30mg 1 nicardipine hcl inj 2.5mg/ml 1 nifediac cc tb24 30mg 1 nifediac cc tb24 60mg 1 nifedical xl tb24 30mg 1 nifedical xl tb24 60mg 1 nifedipine er tb24 30mg 1 nifedipine er tb24 30mg 1 nifedipine er tb24 60mg 1 nifedipine er tb24 60mg 1 nifedipine er tb24 90mg 1 nifedipine er tb24 90mg 1 nifedipine caps 10mg 1 PA nifedipine caps 20mg 1 PA nimodipine caps 30mg 1 nisoldipine er tb mg 1 nisoldipine tb24 17mg 1 nisoldipine tb24 20mg 1 nisoldipine tb24 30mg 1 nisoldipine tb24 34mg 1 nisoldipine tb24 40mg 1 nisoldipine tb24 8.5mg 1 taztia xt cp24 120mg 1 taztia xt cp24 180mg 1 taztia xt cp24 240mg 1 taztia xt cp24 300mg 1 taztia xt cp24 360mg 1 trandolapril/verapamil hcl er tbcr 1mg; 240mg 1 Página 9 de 142 Formulario ID 15432, Versión 15

16 trandolapril/verapamil hcl er tbcr 2mg; 180mg 1 trandolapril/verapamil hcl er tbcr 2mg; 240mg 1 trandolapril/verapamil hcl er tbcr 4mg; 240mg 1 trandolapril/verapamil hcl tbcr 1mg; 240mg 1 trandolapril/verapamil hcl tbcr 2mg; 180mg 1 trandolapril/verapamil hcl tbcr 2mg; 240mg 1 trandolapril/verapamil hcl tbcr 4mg; 240mg 1 TRIBENZOR TABS 10MG; 12.5MG; 40MG 1 TRIBENZOR TABS 10MG; 25MG; 40MG 1 TRIBENZOR TABS 5MG; 12.5MG; 20MG 1 TRIBENZOR TABS 5MG; 12.5MG; 40MG 1 TRIBENZOR TABS 5MG; 25MG; 40MG 1 verapamil hcl er cp24 100mg 1 verapamil hcl er cp24 120mg 1 verapamil hcl er cp24 180mg 1 verapamil hcl er cp24 200mg 1 verapamil hcl er cp24 240mg 1 verapamil hcl er cp24 300mg 1 verapamil hcl er tbcr 120mg 1 verapamil hcl er tbcr 180mg 1 verapamil hcl er tbcr 240mg 1 verapamil hcl sr cp24 360mg 1 verapamil hcl inj 2.5mg/ml 1 verapamil hcl tabs 120mg 1 verapamil hcl tabs 40mg 1 verapamil hcl tabs 80mg 1 Agentes cardiovasculares, otros AMTURNIDE TABS 150MG; 5MG; 12.5MG 1 AMTURNIDE TABS 300MG; 10MG; 12.5MG 1 AMTURNIDE TABS 300MG; 10MG; 25MG 1 AMTURNIDE TABS 300MG; 5MG; 12.5MG 1 AMTURNIDE TABS 300MG; 5MG; 25MG 1 DEMSER CAPS 250MG 1 digitek tabs 0.125mg 1 QL (30 EA por 30 días) digitek tabs 0.25mg 1 PA digoxin inj 0.25mg/ml 1 digoxin soln 0.05mg/ml 1 digoxin tabs 125mcg 1 QL (30 EA por 30 días) digoxin tabs 250mcg 1 PA digox tabs 125mcg 1 QL (30 EA por 30 días) digox tabs 250mcg 1 PA LANOXIN TABS 62.5MCG 1 QL (60 EA por 30 días) pentoxifylline er tbcr 400mg 1 RANEXA TB MG 1 RANEXA TB12 500MG 1 TEKAMLO TABS 150MG; 10MG 1 TEKAMLO TABS 150MG; 5MG 1 TEKAMLO TABS 300MG; 10MG 1 TEKAMLO TABS 300MG; 5MG 1 Página 10 de 142 Formulario ID 15432, Versión 15

17 TEKTURNA HCT TABS 150MG; 12.5MG 1 TEKTURNA HCT TABS 150MG; 25MG 1 TEKTURNA HCT TABS 300MG; 12.5MG 1 TEKTURNA HCT TABS 300MG; 25MG 1 TEKTURNA TABS 150MG 1 TEKTURNA TABS 300MG 1 Agentes cardiovasculares levophed inj 1mg/ml 1 norepinephrine bitartrate inj 1mg/ml 1 Agonistas adrenérgicos alfa clonidine hcl er tb12 0.1mg 1 clonidine hcl ptwk 0.1mg/24hr 1 clonidine hcl ptwk 0.2mg/24hr 1 clonidine hcl ptwk 0.3mg/24hr 1 clonidine hcl tabs 0.1mg 1 clonidine hcl tabs 0.2mg 1 clonidine hcl tabs 0.3mg 1 guanfacine hcl tabs 1mg 1 PA guanfacine hcl tabs 2mg 1 PA methyldopa/hydrochlorothiazide tabs 15mg; 250mg 1 PA methyldopa/hydrochlorothiazide tabs 25mg; 250mg 1 PA methyldopa tabs 250mg 1 PA methyldopa tabs 500mg 1 PA methyldopate hcl inj 250mg/5ml 1 midodrine hcl tabs 10mg 1 midodrine hcl tabs 2.5mg 1 midodrine hcl tabs 5mg 1 phenylephrine hcl inj 10mg/ml 1 Antagonistas de los receptores de la angiotensina II BENICAR HCT TABS 12.5MG; 20MG 1 BENICAR HCT TABS 12.5MG; 40MG 1 BENICAR HCT TABS 25MG; 40MG 1 BENICAR TABS 20MG 1 BENICAR TABS 40MG 1 BENICAR TABS 5MG 1 candesartan cilexetil tabs 16mg 1 candesartan cilexetil tabs 32mg 1 candesartan cilexetil tabs 4mg 1 candesartan cilexetil tabs 8mg 1 eprosartan mesylate tabs 600mg 1 irbesartan/hydrochlorothiazide tabs 12.5mg; 150mg 1 irbesartan/hydrochlorothiazide tabs 12.5mg; 300mg 1 irbesartan tabs 150mg 1 irbesartan tabs 300mg 1 irbesartan tabs 75mg 1 losartan potassium/hydrochlorothiazide tabs 12.5mg; 100mg 1 losartan potassium/hydrochlorothiazide tabs 12.5mg; 50mg 1 losartan potassium/hydrochlorothiazide tabs 25mg; 100mg 1 losartan potassium tabs 100mg 1 Página 11 de 142 Formulario ID 15432, Versión 15

18 losartan potassium tabs 25mg 1 losartan potassium tabs 50mg 1 telmisartan/amlodipine tabs 10mg; 40mg 1 telmisartan/amlodipine tabs 10mg; 80mg 1 telmisartan/amlodipine tabs 5mg; 40mg 1 telmisartan/amlodipine tabs 5mg; 80mg 1 telmisartan/hydrochlorothiazide tabs 12.5mg; 40mg 1 telmisartan/hydrochlorothiazide tabs 12.5mg; 80mg 1 telmisartan/hydrochloroth tabs 25mg; 80mg 1 telmisartan tabs 20mg 1 telmisartan tabs 40mg 1 telmisartan tabs 80mg 1 valsartan/hydrochlorothiazide tabs 12.5mg; 160mg 1 valsartan/hydrochlorothiazide tabs 12.5mg; 320mg 1 valsartan/hydrochlorothiazide tabs 12.5mg; 80mg 1 valsartan/hydrochlorothiazide tabs 25mg; 160mg 1 valsartan/hydrochlorothiazide tabs 25mg; 320mg 1 valsartan tabs 160mg 1 valsartan tabs 320mg 1 valsartan tabs 40mg 1 valsartan tabs 80mg 1 Antiarrítmicos amiodarone hcl inj 50mg/ml 1 amiodarone hcl inj 50mg/ml 1 amiodarone hcl inj 900mg/18ml 1 amiodarone hcl tabs 100mg 1 amiodarone hcl tabs 200mg 1 amiodarone hcl tabs 400mg 1 disopyramide phosphate caps 100mg 1 PA disopyramide phosphate caps 150mg 1 PA flecainide acetate tabs 100mg 1 flecainide acetate tabs 150mg 1 flecainide acetate tabs 50mg 1 ibutilide fumarate inj 1mg/10ml 1 lidocaine hcl in d5w inj 5%; 4mg/ml 1 lidocaine hcl in d5w inj 5%; 8mg/ml 1 lidocaine hcl/dextrose inj 5%; 4mg/ml 1 lidocaine hcl/dextrose inj 5%; 8mg/ml 1 lidocaine hcl inj 10mg/ml 1 lidocaine hcl inj 20mg/ml 1 mexiletine hcl caps 150mg 1 mexiletine hcl caps 200mg 1 mexiletine hcl caps 250mg 1 MULTAQ TABS 400MG 1 NORPACE CR CP12 100MG 1 PA NORPACE CR CP12 150MG 1 PA pacerone tabs 100mg 1 pacerone tabs 200mg 1 pacerone tabs 400mg 1 Página 12 de 142 Formulario ID 15432, Versión 15

19 procainamide hcl inj 100mg/ml 1 procainamide hcl inj 500mg/ml 1 propafenone hcl er cp12 225mg 1 propafenone hcl er cp12 325mg 1 propafenone hcl er cp12 425mg 1 propafenone hcl tabs 150mg 1 propafenone hcl tabs 225mg 1 propafenone hcl tabs 300mg 1 quinidine gluconate cr tbcr 324mg 1 quinidine gluconate er tbcr 324mg 1 quinidine gluconate inj 80mg/ml 1 quinidine sulfate er tbcr 300mg 1 quinidine sulfate tabs 200mg 1 quinidine sulfate tabs 300mg 1 sorine tabs 120mg 1 sorine tabs 160mg 1 sorine tabs 240mg 1 sorine tabs 80mg 1 sotalol hcl (af) tabs 120mg 1 sotalol hcl (af) tabs 160mg 1 sotalol hcl (af) tabs 80mg 1 sotalol hcl tabs 120mg 1 sotalol hcl tabs 160mg 1 sotalol hcl tabs 240mg 1 sotalol hcl tabs 80mg 1 sotalol hydrochloride inj 150mg/10ml 1 TIKOSYN CAPS 125MCG 1 TIKOSYN CAPS 250MCG 1 TIKOSYN CAPS 500MCG 1 Dislipidémicos, derivados del ácido fíbrico ANTARA CAPS 30MG 1 ST ANTARA CAPS 90MG 1 ST fenofibrate micronized caps 134mg 1 fenofibrate micronized caps 200mg 1 fenofibrate micronized caps 67mg 1 fenofibrate caps 130mg 1 fenofibrate caps 150mg 1 fenofibrate caps 43mg 1 fenofibrate caps 50mg 1 fenofibrate tabs 145mg 1 fenofibrate tabs 160mg 1 fenofibrate tabs 48mg 1 fenofibrate tabs 54mg 1 fenofibric acid dr cpdr 135mg 1 fenofibric acid dr cpdr 45mg 1 fenofibric acid tabs 105mg 1 fenofibric acid tabs 35mg 1 gemfibrozil tabs 600mg 1 Dislipidémicos, inhibidores de la HMG CoA reductasa Página 13 de 142 Formulario ID 15432, Versión 15

20 ALTOPREV TB24 20MG 1 ST ALTOPREV TB24 40MG 1 ST ALTOPREV TB24 60MG 1 ST atorvastatin calcium tabs 10mg 1 atorvastatin calcium tabs 20mg 1 atorvastatin calcium tabs 40mg 1 atorvastatin calcium tabs 80mg 1 CRESTOR TABS 10MG 1 CRESTOR TABS 20MG 1 CRESTOR TABS 40MG 1 CRESTOR TABS 5MG 1 fluvastatin caps 20mg 1 fluvastatin caps 40mg 1 LIVALO TABS 1MG 1 ST LIVALO TABS 2MG 1 ST LIVALO TABS 4MG 1 ST lovastatin tabs 10mg 1 lovastatin tabs 20mg 1 lovastatin tabs 40mg 1 pravastatin sodium tabs 10mg 1 pravastatin sodium tabs 20mg 1 pravastatin sodium tabs 40mg 1 pravastatin sodium tabs 80mg 1 SIMCOR TB MG; 20MG 1 ST SIMCOR TB MG; 40MG 1 ST SIMCOR TB24 500MG; 20MG 1 ST SIMCOR TB24 500MG; 40MG 1 ST SIMCOR TB24 750MG; 20MG 1 ST simvastatin tabs 10mg 1 simvastatin tabs 20mg 1 simvastatin tabs 40mg 1 simvastatin tabs 5mg 1 simvastatin tabs 80mg 1 PA Dislipidémicos, otros cholestyramine light pack 4gm 1 cholestyramine light powd 4gm/dose 1 cholestyramine pack 4gm 1 cholestyramine powd 4gm/dose 1 colestipol hcl gran 5gm 1 colestipol hcl tabs 1gm 1 JUXTAPID CAPS 10MG 1 QL (30 EA por 30 días) JUXTAPID CAPS 20MG 1 QL (90 EA por 30 días) JUXTAPID CAPS 30MG 1 QL (30 EA por 30 días) JUXTAPID CAPS 40MG 1 QL (30 EA por 30 días) JUXTAPID CAPS 5MG 1 QL (30 EA por 30 días) JUXTAPID CAPS 60MG 1 QL (30 EA por 30 días) KYNAMRO INJ 200MG/ML 1 PA niacin er tbcr 1000mg 1 niacin er tbcr 500mg 1 Página 14 de 142 Formulario ID 15432, Versión 15

21 niacin er tbcr 750mg 1 niacor tabs 500mg 1 omega-3-acid ethyl esters caps 375mg; 465mg; 1gm 1 prevalite pack 4gm 1 prevalite powd 4gm/dose 1 VASCEPA CAPS 1GM 1 VYTORIN TABS 10MG; 10MG 1 ST VYTORIN TABS 10MG; 20MG 1 ST VYTORIN TABS 10MG; 40MG 1 ST VYTORIN TABS 10MG; 80MG 1 PA WELCHOL PACK 3.75GM 1 WELCHOL TABS 625MG 1 ZETIA TABS 10MG 1 Diuréticos, ahorrador de potasio ALDACTAZIDE TABS 50MG; 50MG 1 amiloride hcl tabs 5mg 1 amiloride/hydrochlorothiazide tabs 5mg; 50mg 1 eplerenone tabs 25mg 1 eplerenone tabs 50mg 1 spironolactone/hydrochlorothiazide tabs 25mg; 25mg 1 spironolactone tabs 100mg 1 spironolactone tabs 25mg 1 spironolactone tabs 50mg 1 triamterene/hydrochlorothiazide caps 25mg; 37.5mg 1 triamterene/hydrochlorothiazide caps 25mg; 50mg 1 triamterene/hydrochlorothiazide tabs 25mg; 37.5mg 1 triamterene/hydrochlorothiazide tabs 50mg; 75mg 1 Diuréticos, evacuación bumetanide inj 0.25mg/ml 1 bumetanide tabs 0.5mg 1 bumetanide tabs 1mg 1 bumetanide tabs 2mg 1 EDECRIN TABS 25MG 1 furosemide inj 10mg/ml 1 furosemide inj 10mg/ml 1 furosemide soln 10mg/ml 1 furosemide soln 8mg/ml 1 furosemide tabs 20mg 1 furosemide tabs 40mg 1 furosemide tabs 80mg 1 torsemide inj 20mg/2ml 1 torsemide inj 50mg/5ml 1 torsemide tabs 100mg 1 torsemide tabs 10mg 1 torsemide tabs 20mg 1 torsemide tabs 5mg 1 Diuréticos, inhibidores de la anhidrasa carbónica acetazolamide sodium inj 500mg 1 acetazolamide tabs 125mg 1 Página 15 de 142 Formulario ID 15432, Versión 15

22 Nombre del medicamento medicamento acetazolamide tabs 250mg 1 Diuréticos, tiazida candesartan cilexetil/hydrochlorothiazide tabs 16mg; 12.5mg 1 candesartan cilexetil/hydrochlorothiazide tabs 32mg; 12.5mg 1 candesartan cilexetil/hydrochlorothiazide tabs 32mg; 25mg 1 chlorothiazide sodium inj 500mg 1 chlorothiazide tabs 250mg 1 chlorothiazide tabs 500mg 1 chlorthalidone tabs 25mg 1 chlorthalidone tabs 50mg 1 hydrochlorothiazide caps 12.5mg 1 hydrochlorothiazide tabs 12.5mg 1 hydrochlorothiazide tabs 25mg 1 hydrochlorothiazide tabs 50mg 1 indapamide tabs 1.25mg 1 indapamide tabs 2.5mg 1 methyclothiazide tabs 5mg 1 metolazone tabs 10mg 1 metolazone tabs 2.5mg 1 metolazone tabs 5mg 1 Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ACE) benazepril hcl/hydrochlorothiazide tabs 10mg; 12.5mg 1 benazepril hcl/hydrochlorothiazide tabs 20mg; 12.5mg 1 benazepril hcl/hydrochlorothiazide tabs 20mg; 25mg 1 benazepril hcl/hydrochlorothiazide tabs 5mg; 6.25mg 1 benazepril hcl tabs 10mg 1 benazepril hcl tabs 20mg 1 benazepril hcl tabs 40mg 1 benazepril hcl tabs 5mg 1 captopril/hydrochlorothiazide tabs 25mg; 15mg 1 captopril/hydrochlorothiazide tabs 25mg; 25mg 1 captopril/hydrochlorothiazide tabs 50mg; 15mg 1 captopril/hydrochlorothiazide tabs 50mg; 25mg 1 captopril tabs 100mg 1 captopril tabs 12.5mg 1 captopril tabs 25mg 1 captopril tabs 50mg 1 enalapril maleate/hydrochlorothiazide tabs 10mg; 25mg 1 enalapril maleate/hydrochlorothiazide tabs 5mg; 12.5mg 1 enalapril maleate tabs 10mg 1 enalapril maleate tabs 2.5mg 1 enalapril maleate tabs 20mg 1 enalapril maleate tabs 5mg 1 enalaprilat inj 1.25mg/ml 1 fosinopril sodium/hydrochlorothiazide tabs 10mg; 12.5mg 1 fosinopril sodium/hydrochlorothiazide tabs 20mg; 12.5mg 1 fosinopril sodium tabs 10mg 1 fosinopril sodium tabs 20mg 1 fosinopril sodium tabs 40mg 1 Requisitos/Límites Página 16 de 142 Formulario ID 15432, Versión 15

23 Nombre del medicamento medicamento lisinopril/hydrochlorothiazide tabs 12.5mg; 10mg 1 lisinopril/hydrochlorothiazide tabs 12.5mg; 20mg 1 lisinopril/hydrochlorothiazide tabs 25mg; 20mg 1 lisinopril tabs 10mg 1 lisinopril tabs 2.5mg 1 lisinopril tabs 20mg 1 lisinopril tabs 30mg 1 lisinopril tabs 40mg 1 lisinopril tabs 5mg 1 moexipril hcl tabs 15mg 1 moexipril hcl tabs 7.5mg 1 moexipril/hydrochlorothiazide tabs 12.5mg; 15mg 1 moexipril/hydrochlorothiazide tabs 12.5mg; 7.5mg 1 moexipril/hydrochlorothiazide tabs 25mg; 15mg 1 perindopril erbumine tabs 2mg 1 perindopril erbumine tabs 4mg 1 perindopril erbumine tabs 8mg 1 quinapril hcl tabs 10mg 1 quinapril hcl tabs 20mg 1 quinapril hcl tabs 40mg 1 quinapril hcl tabs 5mg 1 quinapril/hydrochlorothiazide tabs 12.5mg; 10mg 1 quinapril/hydrochlorothiazide tabs 12.5mg; 20mg 1 quinapril/hydrochlorothiazide tabs 25mg; 20mg 1 ramipril caps 1.25mg 1 ramipril caps 10mg 1 ramipril caps 2.5mg 1 ramipril caps 5mg 1 trandolapril tabs 1mg 1 trandolapril tabs 2mg 1 trandolapril tabs 4mg 1 Vasodilatadores, acción directa a nivel arterial/venoso isoditrate er tbcr 40mg 1 ISORDIL TITRADOSE TABS 40MG 1 isosorbide dinitrate er tbcr 40mg 1 isosorbide dinitrate subl 2.5mg 1 isosorbide dinitrate tabs 10mg 1 isosorbide dinitrate tabs 20mg 1 isosorbide dinitrate tabs 30mg 1 isosorbide dinitrate tabs 5mg 1 isosorbide mononitrate er tb24 120mg 1 isosorbide mononitrate er tb24 30mg 1 isosorbide mononitrate er tb24 60mg 1 isosorbide mononitrate tabs 10mg 1 isosorbide mononitrate tabs 20mg 1 minitran pt24 0.1mg/hr 1 minitran pt24 0.2mg/hr 1 minitran pt24 0.4mg/hr 1 minitran pt24 0.6mg/hr 1 Requisitos/Límites Página 17 de 142 Formulario ID 15432, Versión 15

24 Nombre del medicamento medicamento NITRO-BID OINT 2% 1 NITRO-DUR PT24 0.3MG/HR 1 NITRO-DUR PT24 0.8MG/HR 1 nitroglycerin in 5% dextrose inj 5%; 200mcg/ml 1 nitroglycerin in 5% dextrose inj 5%; 400mcg/ml 1 nitroglycerin in dextrose 5% inj 5%; 100mcg/ml 1 nitroglycerin in dextrose 5% inj 5%; 200mcg/ml 1 nitroglycerin in dextrose 5% inj 5%; 400mcg/ml 1 nitroglycerin lingual aers 400mcg/spray 1 nitroglycerin lingual soln 0.4mg/spray 1 nitroglycerin transdermal pt24 0.1mg/hr 1 nitroglycerin inj 5mg/ml 1 nitroglycerin pt24 0.2mg/hr 1 nitroglycerin pt24 0.4mg/hr 1 nitroglycerin pt24 0.6mg/hr 1 NITROSTAT SUBL 0.3MG 1 NITROSTAT SUBL 0.4MG 1 NITROSTAT SUBL 0.6MG 1 RECTIV OINT 0.4% 1 Vasodilatadores, acción directa a nivel arterial hydralazine hcl inj 20mg/ml 1 hydralazine hcl tabs 100mg 1 hydralazine hcl tabs 10mg 1 hydralazine hcl tabs 25mg 1 hydralazine hcl tabs 50mg 1 minoxidil tabs 10mg 1 minoxidil tabs 2.5mg 1 Agentes de antigout Agentes de antigout allopurinol sodium inj 500mg 1 allopurinol tabs 100mg 1 allopurinol tabs 300mg 1 colchicine tabs 0.6mg 1 COLCRYS TABS 0.6MG 1 probenecid/colchicine tabs 0.5mg; 500mg 1 probenecid tabs 500mg 1 ULORIC TABS 40MG 1 ULORIC TABS 80MG 1 Agentes de la enfermedad inflamatoria intestinal Aminosalicilatos APRISO CP GM 1 ASACOL HD TBEC 800MG 1 balsalazide disodium caps 750mg 1 CANASA SUPP 1000MG 1 DIPENTUM CAPS 250MG 1 LIALDA TBEC 1.2GM 1 mesalamine enem 4gm 1 mesalamine kit 4gm 1 PENTASA CPCR 250MG 1 Requisitos/Límites Página 18 de 142 Formulario ID 15432, Versión 15

25 PENTASA CPCR 500MG 1 Sulfonamidas sulfasalazine tabs 500mg 1 sulfasalazine tbec 500mg 1 sulfazine ec tbec 500mg 1 sulfazine tabs 500mg 1 Agentes de las enfermedades óseas metabólicas Agentes de las enfermedades óseas metabólicas alendronate sodium soln 70mg/75ml 1 alendronate sodium tabs 10mg 1 alendronate sodium tabs 35mg 1 alendronate sodium tabs 40mg 1 alendronate sodium tabs 5mg 1 alendronate sodium tabs 70mg 1 ATELVIA TBEC 35MG 1 QL (4 EA por 28 días) ST calcitonin-salmon soln 200unit/act 1 QL (3.7 ML por 30 días) calcitriol caps 0.25mcg 1 calcitriol caps 0.5mcg 1 calcitriol inj 1mcg/ml 1 calcitriol soln 1mcg/ml 1 doxercalciferol caps 0.5mcg 1 doxercalciferol caps 1mcg 1 doxercalciferol caps 2.5mcg 1 doxercalciferol inj 4mcg/2ml 1 etidronate disodium tabs 200mg 1 etidronate disodium tabs 400mg 1 FORTEO INJ 600MCG/2.4ML 1 QL (2.4 ML por 28 días) PA fortical soln 200unit/act 1 QL (3.7 ML por 30 días) FOSAMAX PLUS D TABS 70MG; 2800UNIT 1 QL (4 EA por 28 días) ST FOSAMAX PLUS D TABS 70MG; 5600UNIT 1 QL (4 EA por 28 días) ST ibandronate sodium inj 3mg/3ml 1 ibandronate sodium inj 3mg/3ml 1 ibandronate sodium tabs 150mg 1 QL (1 EA por 28 días) MIACALCIN INJ 200UNIT/ML 1 pamidronate disodium inj 30mg/10ml 1 pamidronate disodium inj 30mg 1 pamidronate disodium inj 6mg/ml 1 pamidronate disodium inj 90mg/10ml 1 pamidronate disodium inj 90mg 1 paricalcitol caps 1mcg 1 paricalcitol caps 2mcg 1 paricalcitol caps 4mcg 1 paricalcitol inj 5mcg/ml 1 PROLIA INJ 60MG/ML 1 QL (2 ML por 365 días) risedronate sodium dr tbec 35mg 1 QL (4 EA por 28 días) risedronate sodium tabs 150mg 1 QL (1 EA por 28 días) risedronate sodium tabs 30mg 1 risedronate sodium tabs 35mg 1 QL (4 EA por 28 días) Página 19 de 142 Formulario ID 15432, Versión 15

26 risedronate sodium tabs 35mg 1 QL (4 EA por 28 días) risedronate sodium tabs 5mg 1 SKELID TABS 200MG 1 XGEVA INJ 120MG/1.7ML 1 ZEMPLAR INJ 2MCG/ML 1 ZEMPLAR INJ 5MCG/ML 1 zoledronic acid inj 4mg/100ml 1 zoledronic acid inj 4mg/5ml 1 zoledronic acid inj 4mg 1 zoledronic acid inj 5mg/100ml 1 ZOMETA INJ 4MG/100ML 1 Agentes del sistema nervioso central Agentes de esclerosis múltiple AMPYRA TB12 10MG 1 PA AUBAGIO TABS 14MG 1 QL (30 EA por 30 días) PA AUBAGIO TABS 7MG 1 QL (30 EA por 30 días) PA AVONEX PEN INJ 30MCG/0.5ML 1 PA AVONEX INJ 30MCG/0.5ML 1 PA AVONEX INJ 30MCG/VIAL 1 PA BETASERON INJ 0.3MG 1 PA COPAXONE INJ 20MG/ML 1 PA COPAXONE INJ 40MG/ML 1 PA GILENYA CAPS 0.5MG 1 PA glatopa inj 20mg/ml 1 PA PLEGRIDY STARTER PACK INJ 0 1 QL (1 ML por 365 días) PA PLEGRIDY STARTER PACK INJ 0 1 QL (1 ML por 365 días) PA PLEGRIDY INJ 125MCG/0.5ML 1 QL (1 ML por 28 días) PA PLEGRIDY INJ 125MCG/0.5ML 1 QL (1 ML por 28 días) PA REBIF REBIDOSE TITRATION PACK INJ 0 1 PA REBIF REBIDOSE INJ 22MCG/0.5ML 1 PA REBIF REBIDOSE INJ 44MCG/0.5ML 1 PA REBIF TITRATION PACK INJ 0 1 PA REBIF INJ 22MCG/0.5ML 1 PA REBIF INJ 44MCG/0.5ML 1 PA TYSABRI INJ 300MG/15ML 1 PA Agentes de fibromialgia SAVELLA TITRATION PACK MISC 0 1 SAVELLA TABS 100MG 1 SAVELLA TABS 12.5MG 1 SAVELLA TABS 25MG 1 SAVELLA TABS 50MG 1 Agentes para el trastorno por déficit de atención con hiperactividad, anfetaminas amphetamine/dextroamphetamine cp mg; 1.25mg; 1.25mg; 1.25mg 1 Página 20 de 142 Formulario ID 15432, Versión 15

27 amphetamine/dextroamphetamine cp24 2.5mg; 2.5mg; 2.5mg; 1 2.5mg amphetamine/dextroamphetamine cp mg; 3.75mg; mg; 3.75mg amphetamine/dextroamphetamine cp24 5mg; 5mg; 5mg; 5mg 1 amphetamine/dextroamphetamine cp mg; 6.25mg; mg; 6.25mg amphetamine/dextroamphetamine cp24 7.5mg; 7.5mg; 7.5mg; 1 7.5mg amphetamine/dextroamphetamine tabs 1.25mg; 1.25mg; mg; 1.25mg amphetamine/dextroamphetamine tabs 1.875mg; 1.875mg; mg; 1.875mg amphetamine/dextroamphetamine tabs 2.5mg; 2.5mg; 2.5mg; 1 2.5mg amphetamine/dextroamphetamine tabs 3.125mg; 3.125mg; mg; 3.125mg amphetamine/dextroamphetamine tabs 3.75mg; 3.75mg; mg; 3.75mg amphetamine/dextroamphetamine tabs 5mg; 5mg; 5mg; 5mg 1 amphetamine/dextroamphetamine tabs 7.5mg; 7.5mg; 7.5mg; 1 7.5mg dexedrine tabs 10mg 1 dexedrine tabs 5mg 1 dextroamphetamine sulfate er cp24 10mg 1 dextroamphetamine sulfate er cp24 15mg 1 dextroamphetamine sulfate er cp24 5mg 1 dextroamphetamine sulfate soln 5mg/5ml 1 dextroamphetamine sulfate tabs 10mg 1 dextroamphetamine sulfate tabs 5mg 1 methamphetamine hcl tabs 5mg 1 procentra soln 5mg/5ml 1 VYVANSE CAPS 10MG 1 ST VYVANSE CAPS 20MG 1 ST VYVANSE CAPS 30MG 1 ST VYVANSE CAPS 40MG 1 ST VYVANSE CAPS 50MG 1 ST VYVANSE CAPS 60MG 1 ST VYVANSE CAPS 70MG 1 ST zenzedi tabs 10mg 1 zenzedi tabs 2.5mg 1 zenzedi tabs 5mg 1 zenzedi tabs 7.5mg 1 Agentes para el trastorno por déficit de atención con hiperactividad, no anfetaminas DAYTRANA PTCH 10MG/9HR 1 ST DAYTRANA PTCH 15MG/9HR 1 ST DAYTRANA PTCH 20MG/9HR 1 ST DAYTRANA PTCH 30MG/9HR 1 ST Página 21 de 142 Formulario ID 15432, Versión 15

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