Utilización de Nuevos Fármacos en el Tratamiento de la DM2. Dra. Carolina Bertola Esp. en Medicina Interna Esp. en Diabetología

Transcripción

1 Utilización de Nuevos Fármacos en el Tratamiento de la DM2 Dra. Carolina Bertola Esp. en Medicina Interna Esp. en Diabetología

2 Un paciente con DM2 Obesidad- Sobrepeso Múltiples comorbilidades asociadas Muerte de causa cardiovascular

3

4

5

6 ALTERACIONES DE FUNCIÓN CELULAR BETA EN DM2 Alteración del patrón de secreción oscilatoria Disminución/ausencia primera fase de secreción Segundafaseinadecuada( ó ) Aumento de secreción de proinsulina

7 SECRETION INCRETIN INTESTINAL INSULIN

8 EFECTO INCRETINA: RESPUESTA INSULINICA A LA GLUCOSA ORAL y NO EV (mu / L) IR Insulin Controles Diabéticos tipo 2 ORAL (nmo L) (mu / L) EL EFECTO INCRETINA REPRESENTA APROXIMADAMENTE 0.3 EL 60% 40 DE LA LIBERACIÓN 0.3 TOTAL DE INSULINA 0.2 DE UNA COMIDA 0.2 EV 0.1 ol / (nmo L) 0.1 ol / Tiempo (min) Efecto Incretina Tiempo (min) Nauck M et. Diabetologia. 1986;29:

9 LOS NIVELES DE GLP-1 DISMINUYEN EN LA DIABETES TIPO 2 GLP-1 (pmol/l) * * * * * * * NGT (n=33) Diabetes tipo 2 (n=54) Tiempo (minutos) *p<0,05, diabetes tipo 2 vs. NGT Toft-Nielsen M-B et al J ClinEndocrinolMetab 2001;86:

10 Estudio de Clamp Hiperglucémico LA ACCIÓN DE LA GLP-1 PERMANECIÓINTACTA EN PACIENTES CON DM ,4 GLP-1, infusión (bajo flujo)* GLP-1, infusión (alto flujo)** P=NS*** 38, P=NS*** 7,4 7,5 0 NGT (n=9) Diabetes tipo 2 (n=9) * Bajoflujo=0,4 pmol kg 1 min 1 **Alto flujo=1,2 pmol kg 1 min 1 ***vs. grupocorrespondiente con NGT El estudioincluyócuatroexámenesporpaciente: 1) prueba de sobrecarga oral con glucosa; yexperimentos de clamp hiperglucémico con la administración de 2) glucagon; 3) GIP; y 4) GLP-1. Se muestransóolo los resultadospara el GLP-1. NauckMA et al J Clin Invest 1993;91:

11 Análogos del GLP1 Exenatide Liraglutide Inhibidores de la DPP4 Vildagliptin Sitagliptina Linagliptina Saxagliptina Teneligliptina INSULINA GLUCAGÓN GLUCOSA DEPENDIENTE

12 Efectos pleiotrópicos Cerebro Estómago Hígado Músculo Corazón Vasos Neuroprotecció n Apetito Vaciamiento gástrico Producción glucosa Páncreas Secreción insulina Secreción glucagón Proliferación celb Apoptosis celb Captación de glucosa Función cardíaca Cardioprotección Función vascular Oyama J, et al. Cardiovascular Diabetology 2014; 13:21

13 EXENDIN-4 ORIGINALMENTE AISLADO DEL VENENO DE GILA MONSTER PEPTIDO NATIVO SUFRE RAPIDO CLIVAJE E INACTIVACION EN POCOS MINUTOS POR ESTO NO SIRVE PARA EL TRATAMIENTO

14 Agonistas GLP1 Resistentes a la acción de la DPP4. Exentatide 2v/d Liraglutide(y Lixisenatide) 1v/d (Exenatideliberación prolongada, Dulaglutide y Albiglutide gran peso molecular 1v/sem.)

15 Mejoría en el control glucémico( A1c1.1) Efecto aditivo beneficioso con Metformina Mínimas hipoglucemias Pérdida ponderal Efecto cardiovascular beneficioso (LEADER) Escasas RA (GI)

16 Efectos del GLP-1 en la Célula Beta en SujetosSanos

17 El GLP-1 en la DM2

18 Los inhibidores de la DPP-4 impiden la inactivación del GLP-1

19 COMBINACIÓN RESULTA ADITIVA Incretinasmejora n La función de la célβ&incrementa la liberaciónysíntesi s de insulina Disfunción β- Celular Insulinoresi stencia Metforminaactúacomoi nsulinosensibilizador (hígado>musc/grasa) Incretinasreducen PHG a través de supresión de glucagon Metformina disminuye la gluconeogénesis y la glucogenolisis Producción hepática de glucosa

20 Inhibidores de la DPP-4 Sitagliptina 100 mg/d. Saxagliptina 5 mg/d. Vildagliptin 50 mg/2 d. Linaglitina 5 mg/d. (de elección en deterioro de la función renal) Teneligliptina 20 mg/d. Mejoría en el control glucémico ( A1c 0.70) Efecto aditivo beneficioso con Metformina Mínimas hipoglucemias Neutros en ganancia de peso Seguros desde el punto de vista CV (TECOS, SAVOR, en marcha: CARMELINA, CAROLINA) Escasas RA (congestión nasal)

21 Inhibidores del SGLT2

22 Inhibidores del SGLT2 Reduce la reabsorción renal de glucosa. Además: Pérdida de peso Diminuye la TA sin aumento de la FC Asociado a disminución del engrosamiento miointimal Diminuye la adiposidad visceral Diminuye la albuminuria 1 Disminuye el empeoramiento de la FR (duplicación de cr y retraso en inicio de TR) 1 Aumento de LDL y HDL 1. Empaglifozinandprogressionofkidneydisease in Type 2 Diabetes. NEJM, julio 2016

23 Empagliflozina mg/d. Canagliflozina mg/d. Dapagliflozina 10 mg/d. 1 vez/día. Mejoría en el control glucémico ( A1c 0.70) Efecto aditivo beneficioso con Metformina Mínimas hipoglucemias Beneficioso en pérdida de peso Seguros desde el punto de vista CV (EMPA-REG, CANVAS, en marcha: CREDENCE, DECLARE) Escasas RA (infección genitales e ITU)

24 Armemos entre todos el perfil de paciente para estos fármacos!

25 Puntos claves

26 Puntos clave (1)

27 Puntos clave (2) 1. Pueden elegirse como 2º escalón en el tratamiento según el perfil del paciente: edad, hipoglucemias, grado de control metabólico, estrictez de los objetivos glucémicos, ERC, enfcv, ICC, obesidad, HTA,posibilidad de afrontar los costos. 2. Seguros desde el punto de vista CV 3. Moderada reducción de A1C 4. Escasas RA 5. Alto costo 6. En reducción de A1c y peso aglp1>isglp2>idpp4 7. Triple terapia con Metfomina + Incretinas+ isglp2 interesante desde el punto de vista fisiopatológico de la DM2.

28 Muchas gracias por su atención