HIPERPLASIA SUPRARRENAL CONGÉNITA

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1 Endocrinología Infantil. Asignatura de Pediatría HIPERPLASIA SUPRARRENAL CONGÉNITA Dr. Pablo Prieto Matos Unidad de Endocrinología Infantil Hospital Universitario de Salamanca Endocrinología 2. Consultas de Pediatría. Planta Semisótano. Hospital Clínico de Salamanca

2 CLASIFICACIÓN ADS TDS SEXO CROMOSOMICO 45X 47XXY 45X/46XY 46XX/46XY TDS 46 XY Alteraciones testiculares Disgenesia gonadal completa Disgenesia gonadal parcial Regresión gonadal Ovotestes Alteraciones en síntesis o acción de los andrógenos Alteraciones en la síntesis androgénica Alteraciones en la acción androgénica Alteraciones en el receptor LH Alteraciones en la hormona antimulleriana y su receptor TDS 46XX Alteraciones gonadales Ovotestes Trastornos de la diferenciación testicular Disgenesia gonadal Exceso de andrógenos Fetal Fetoplacentario materno Otras

3 ACTH Colesterol Fisiología corteza 17 OH asa suprarrenal Pregnenolona 17 OH Pregnenolona DHEA 3 Beta SDH Progesterona 17 OH Progesterona Androstendiona 21 OH asa DOCA 11 Desoxicortisol Testosterona 11 OH asa Corticosterona Cortisol DHT 18 OH asa Aldosterona

4 Formación de sexo genital Etapa indiferenciada Varón DHT Mujer

5 FORMACIÓN DE UTERO Y VAGINA Mujer: No DHT No AMH Varón: DHT AMH ROJO (Müller): dependiente de hormona antimulleriana AMARILLO: dependiente de DHT

6 Hiperplasia suprarrenal congénita Descenso de cortisol, aumento de otras Causa más frecuente de hipofunción suprarrenal en el recién nacido Autosómica recesiva Gravedad muy variable Distintos tipos

7 Clasificacion: según la enzima afectada 21 hidroxilasa 11 hidroxilasa 3 Beta deshidrogenasa 17 hidroxilasa

8 HIPERPLASIA SUPRARRENAL CONGÉNITA POR DÉFICIT DE 21 HIDROXILASA

9 INTRODUCCIÓN Déficit suprarrenal hormonal más frecuente (90-95%) Autosómica recesiva Menos cortisol, más andrógenos Correlación genotipo-fenotipo Muy diferente gravedad HSC clásica pierde sal HSC clásica virilizante simple HSC no clásica de presentación tardía HSC no clásica críptica

10 Genética molecular Enzima 21 hidroxilasa (Cr 6; Gen CYP21A2) Más de 100 mutaciones descritas 3 tipos de mutaciones A (<2%); B (3-7%); C (20-60%) Val281Leu mutación más frecuente (C) Heterocigotos compuestos

11 ACTH Colesterol Fisiopatología 17 OH asa Pregnenolona 17 OH Pregnenolona DHEA 3 Beta SDH Progesterona 17 OH Progesterona Androstendiona 21 OH asa DOCA 11 Desoxicortisol Testosterona 11 OH asa Corticosterona Cortisol DHT 18 OH asa Aldosterona

12 HSC 21OH clasificación según gravedad Clásica (frecuencia 1:10000) Pierde sal Virilizante simple No clásica (frecuencia 1-3%) De presentación tardía Críptica o asintomática RELACIÓN GENOTIPO FENOTIPO

13 Clínica: muy variable Clásica pierde sal Clásica virilizante simple Neonatal Insuficiencia suprarrenal (7-10d) Virilización (mujeres)

14 Insuficiencia suprarrenal Clínica Alta mortalidad: > en varones Neonatal (7-14 días) Mal estado general Vómitos Deshidratación Hipotensión Hipoglucemia Hiponatremia/ hiperpotasemia

15 Clínica: muy variable Clásica pierde sal Clásica virilizante simple Clínica Infancia (hiperandrogenismo) Macrogenitosomía Pubarquia prematura Desarrollo muscular Crecimiento precoz con fusión de epífisis Pubertad precoz Hirsutismo Varón 6 años Mujer 10 meses

16 Clínica: muy variable Clásica pierde sal Clásica virilizante simple No clásica de presentación tardía Clínica Adulto y adolescencia (hiperandrogenismo) Alteraciones menstruales Acné Infertilidad Patrón masculino de calvicie SOP

17 Clínica: muy variable No clásica críptica Clínica Consejo genético

18 Diagnóstico Clásica pierde sal Clásica virilizante simple No clásica de presentación tardía No clásica críptica

19 Diagnóstico Cribado neonatal Sospecha clínica Pruebas complementarias

20 Cribado neonatal CARACTERÍSTICAS Diagnóstico Frecuencia Gravedad Difícil diagnóstico clínico Diagnóstico preclínico Tratamiento efectivo Evaluación económica Buena sensibilidad y especificidad

21 Cribado neonatal CARACTERÍSTICAS Diagnóstico Hipotiroidismo: 1/2356 Fenilcetonuria: 1/18923 Otras: Fibrosis quística HSC Hemoglobinopatías Enfermedades metabólicas

22 Cribado neonatal HSC Diagnóstico Medición de 17 OHP Características Ventajas Desventajas XX / XY Falsos positivos

23 Sospecha diagnóstica Diagnóstico Cribado neonatal positivo Virilización neonatal Insuficiencia suprarrenal Hiperandrogenismo infantil Pubarquia prematura Acne Hirsutismo Hiperandrogenismo adulto SOP Infertilidad Cascada familiar

24 Pruebas complementarias Diagnóstico Estudio analítico Cariotipo Ecografía y pruebas de imagen Estudio genético

25 Estudio analítico Diagnóstico Estudio hormonal 17 OH progesterona, Androstendiona, Testosterona Cortisol ACTH Renina / Aldosterona Otras suprarrenales Test de ACTH Otros Bioquímica DD infección DD metabólica

26 Pruebas complementarias Diagnóstico Estudio analítico Cariotipo Ecografía y pruebas de imagen Estudio genético definitivo

27 Tratamiento postnatal Objetivos Crónico Reemplazar la secreción fisiológica de corticoides Normalizar los valores de andrógenos Evitar la aparición de Cushing Agudo Tratamiento de la pérdida salina Tratamiento corrector de los genitales

28 Crónico Tratamiento postnatal Glucocorticoide: Hidrocortisona c/8horas Mineralocorticoide: Fludrocortisona c/12 horas ClNa Control del tratamiento hormonal Androstendiona Testosterona Iones Renina / Aldosterona Edad ósea Tensión arterial Clínica (IS, pubertad) Peso Talla

29 Pérdida salina Tratamiento postnatal Objetivo: evitar la pérdida salina Situaciones de estrés triplicar dosis de hidrocortisona Fiebre >38º Vómitos Cirugía mayor (mayor dosis) Tratamiento Hidrocortisona IV a dosis altas Sueros intravenosos con ClNa y Glucosa Talla

30 Genitoplastia Tratamiento postnatal Debe realizarse antes de los 2 años de edad Variable según grado de virilización Dilataciones Objetivos Separar uretra y vagina Neovagina Evitar infecciones urinarias Permitir relaciones sexuales y menstruaciones Remover tejido eréctil fálico

31 Diagnóstico y tto prenatal Indicado SÓLO en embarazos de riesgo de HSC clásica Tratamiento postnatal Confirmación de embarazo Dexametasona (<10ª semana) Vellosidad coriónica (10-12 sem): cariotipo o SRY Estudio mutacional Efectos secundarios: Aumento de peso, síndrome de Cushing, hirsutismo Control: peso, glucosa, TA, proteinuría

32 HIPERPLASIA SUPRARRENAL CONGÉNITA POR DÉFICIT DE 11ß HIDROXILASA

33 Déficit de 11ß Hidroxilasa 1/200000; 5-8% de HSC Gen CYP11B1 Clínica igual Hipertensión (sólo en la clásica) Diagnóstico igual 11 desoxicortisol

34 HIPERPLASIA SUPRARRENAL CONGÉNITA POR DÉFICIT DE 3ß HIDROXIESTEROIDE DESHIDROGENASA

35 DÉFICIT DE 3ß HIDROXIESTEROIDE DESHIDROGENASA Se expresa en suprarrenal y gónada Muy grave leve 46XX Genitales normales o leve hiperandrogenismo 46XY Infravirilización Hipogonadismo hipergonadotropo

36 HIPERPLASIA SUPRARRENAL CONGÉNITA POR DÉFICIT DE 17α HIDROXILASA

37 DÉFICIT DE 17α HIDROXILASA Se expresa en suprarrenal y gónadas Exceso de DOCA No existe perdida salina (DOCA) Renina disminuida 46XX Genitales normales HTA 46XY HTA Feminización Hipogonadismo hipergonadotropo

38 ACTH Colesterol 17 OH asa Pregnenolona 17 OH Pregnenolona DHEA 3 Beta SDH Progesterona 17 OH Progesterona Androstendiona 21 OH asa DOCA 11 Desoxicortisol Testosterona 11 OH asa Corticosterona Cortisol DHT 18 OH asa Aldosterona

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