Eye Consultants of Atlanta, P.C.

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1 Eye Consultants of Atlanta, P.C. Oftalmologia Pediatrica y Estrabismo 5445 Meridian Mark Rd, Suite 220 Atlanta, GA (404) Fax (404) Zane F. Pollard, M.D. Marc F. Greenberg, M.D. Mark A. Bordenca, M.D. Kevin A. Budman,M.D. FAVOR DE ESCRIBIR EN LETRA DE MOLDE: Nombre del Paciente: Sexo- M: F: Edad: Fecha de Nacimiento: / / Tel. Residencial: # S.S.: Direccion: Ciudad: Estado: ZIP Doctor que le Refirio: Nobre de la Madre: Edad: Fecha de Nacimiento: #S.S. Tel: Cel: Direccion de Empleada por: Direccion del Trabajo: Ciudad: Estado: ZIP: Nombre del Padre: Edad: Fecha de Nacimiento: #S.S. Tel: Cel: Direccion de Empleado por: Direccion del Trabajo: Ciudad: Estado: ZIP FAMILIAR MAS CERCANO QUE NO SEAN LOS PADRES: Direccion: Tel:

2 INFORMACION DEL SEGURO Marque una o mas: SEGURO PRIVADO HMO PPO CMS MEDICAID OTHER NOMBRE DEL SEGURO PRIMARIO: NOMBRE DEL ASEGURADO: POLIZA DE SEGURO SECUNDARIA: NOMBRE DEL ASEGURADO: IMPORTANTE: FAVOR DE PRESENTAR TARJETAS DE SEGURO JUNTO A ESTA FORMA LLENA Su firma nos autoriza a divulger informacion y recibir pago de su compañia de seguros por los servicios recibidos por el medico y medico asistente. Firma: Fecha:

3 Fecha: Nombre del Paciente: Esta Autorizacion Se Mantiene en Efecto Hasta que sea Revocada por mi por escrito: 1. Por la presente autorizo a Eye Consultants of Atlanta, PC, de ahora en adelante reconocido como ECA, a proveer informacion referente a culaquier tratamiento que se me provea, o a cualquier miembro de mi familia, a: A. Mi proveedor de seguro, B. Cualquier medico que me haya referido a ECA, C. Cualquier medico al que los doctores de ECA me refieran para otros tratamientos medicos o terapias. 2. Yo autorizo se provea la informacion medica, incluyendo informacion confidencial relacionada a cuidado psiquiatrico, abuso de drogas o alcohol, y tratamientos de VIH/SIDA necesarios para procesar las reclamacioes de seguro o requeridos para el uso de revision de garantias de calidad. 3. Yo autorizo a ECA a utiliarr cualquier forma moderna de transmission de documentosincluyendo, pero no limitado a, el correo de EU, Federal Express, facsimiles, mensajeros o metodos similares para llegar a el destino propuesto. 4. Yo por este medio asigno a ECA a recibir todos los pagos hechos por mi compa~ia de seguros por los servicios medicos recibidos. 5. Yo por este medio acepto que soy personalmente responsible de asegurarme que todos los pagos por servicios recibidos son pagados por mi o mi compa~ia de seguros. Firma Del Paciente (Padre o Guardian si menor) Relacion con el Paciente PACIENTES MENORES DE 18 A~OS DEBEN SER ACOMPA~ADOS POR UN PADRE O GUARDIAN ESTO ES REQUERIDO POR LEY PARA SU PROTECCION Y LA DE SU NI~O AUTORIZACION DE MEDICARE Yo pido que el pago de beneficios autorizados de Medicare se haga, en mi nombre, a ECA por cualquier servicio ofrecido por sus medicos. Yo autorizo a cualquiera que tenga informacion medica a proveersela a la Administracion Financiera de Cuidados de la Salud, tambien conocida como Medicare, y sus agentes, cualquier informacion necesaria para determinar los beneficios o los beneficios a ser pagados por los servicios relacionados. Firma del Paciente Num de Medicare Fecha

4 EYE CONSULTANTS OF ATLANTA POLIZA FINANCIERA Nosotros estamos comprometidos a cumplir con sus necesidades de cuidado de la salud. Nuestra meta es que los procedimientos de seguro y otros arreglos financieros sean tan simples como sea possible. Para poder lograrlo de una forma efectiva, pedimos que usted siga las siguientes pautas: 1) En ultima instancia, usted es el responsable del pago de los cargos por el servicio recibido en nuestra oficina. La refraccion (la parte del examen que evalua su vision para espejuelos) y los examines visuales rutinarios usualmente no son cubiertos por los planes medicos, por lo que se espera el pago al momento de recibir el servicio. 2) Es su responsabilidad de proveernos con su actual direccion, numero de telefono, e informacion de su seguro en cada visita. 3) Es su responsabilidad comunicarse con su compa~ia de seguro para confirmer que el doctor que usted vera es participe en su plan. Si usted ve un doctor que no es parte de su plan, usted sera responsable por el pago total. 4) Todos los co-pagos deben ser pagados al momento de servicio. Habra un cargo de servicio de $20.00 si no se paga el co-pago al momento de recibir el servicio. 5) Pacientes de Medicare: Nuestra practica participa de los servicios de Medicare, por lo que someteremos su reclamacion a Medicare. Si usted tiene cubierta suplementaria, nosotros tambien someteremos la reclamacion para solo una cubierta suplementaria. Durante el mes de Enero, es nuestra practica de colectar en totalidad su deducible de Medicare y el co-pago de 20% all momento del servicio. Esto aplica aunque tenga cubierta suplementaria y aunque haya pagado su deducible a otros medicos o proveedores que no sean de ECA. 6) Si usted esta experimentando circunstancias personales que hacen el pago de esos cargos dificil para usted, por favor comuniquese con uno de nuestros Representantes de Cuentas del Paciente (PAR) al ) Medicare no cubre la refraccion (parte del examen que evalua su vision para espejuelos); por lo tanto, el pago de $39.00 es su responsabilidad en adicion al co-pago de 20%. 8) Nosotros le enviaremos por correo un estado mensual si hay algun balance en su cuenta. Si la reclamacion no ha sido pagada por su compa~ia de seguro en un plazo de 30 dias desde el dia de los servicios, favor de comunicarse con su aseguradora para que paguen su reclamacion. Yo reconozco que entiendo y acepto esta poliza financiera. Firma Fecha Para su conveniencia, aceptamos dinero en efectivo, cheques personales, Visa, Master Card, American Express y Discover.

5 REFRACCION La REFRACCION es la parte del examen ocular que determina la receta de lentes correctivos. Sin la refraccion, no podemos proveerle una receta de lentes correctivos. Historicamente, la mayoria de los planes de seguro no cubren esta porcion del examen. Si su plan no paga por espejuelos o lentes de contacto, muy probablemente no cubrira la refraccion. Nosotros no incluimos este procedimiento en los cargos del examen rutinario. Si usted recibe una refraccion en nuestra oficina, habra un cargo de $39.00 al momento del servicio, en adicion a su co-pago u otros cargos no cubiertos. Le proveeremos un recibo que usted puede someter a su compañia de seguros para reembolso si su compañia considera este un cargo cubierto. Apreciamos su entendimiento en esta materia. La refraccion es una parte muy importante del examen si usted necesita lentes correctivos. En realidad, nosotros quisieramos que todas las compañias de seguro consideraran este como un gasto cubierto. X Firma

6 Aviso de Practicas de Privacidad Eye Consultants of Atlanta, P.C. Forma de Confirmacion de Notificacion al Paciente Nuestro aviso de Practicas de Privacidad prove informacion referente a como podriamos utilizar y divulgar informacion referente a su salud. Usted tiene el derecho de revisar este aviso antes de firmar el consentimiento. Como le indicamos en el aviso, los terminos de nuestro aviso pueden cambiar. De nosotros cambiar nuestro aviso, usted puede obtener una copia comunicandose con Rick Rodecker, Ph.D. FACMPE al , Ext Usted tiene el derecho de pedir que restrinjamos como se usa o se divulga su seguro de salud para tratamiento, pago o operaciones relacionadas a cuidados de salud. Nosotros no estamos obligados a estar de acuerdo a esta restriccion, pero si lo estamos, tenemos que cumplir con el acuerdo. Al firmar esta forma, usted consiente a nuestro uso y divulgacion de su informacion protegida de salud para tratamiento, pago y operaciones de cuidados de salud. Usted tiene derecho a revocar este consentimiento por escrito, except cuando hayamos hecho divulgaciones referents a su previo consentimiento. Nombre del Paciente Fecha Firma del Paciente Pedido de Comunicacion Confidencial de Informacion Protegida de Salud Nombre Completo del Paciente: Fecha: Direccion, Calle, Ciudad, Estado, ZIP Fecha de Nacimiento # S.S. Tel. Residencial ( ) Tel. Trabajo ( )

7 Yo. pido que Eye Consultants of Atlanta,P.C se comunique conmigo, o la persona designada identificada siguientemente, referente a mi informacion medica, de la manera siguiente: Persona(s) Designada: Metodos alternos de comunicacion pueden ser: Maquina de mensajes, correo electronico, o cualquiera que me acompa~e en el salon de examen. Firma del Paciente: Fecha: Hora: Persona autorizada a firmar por el Paciente: Relacion con el Paciente: Esta autorizacion debe permanecer valida hasta,20, o hasta que esta forma expire, un a~o desde esta fecha, lo que ocurra primero. Entiendo que puedo revocar esta autorizacion en cualquier momento.

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