BLUE RIDGE DERMATOLOGY, PC CHARLES R. PAULY, MD CYNTHIA H. DENT, MD KEITH A. KNOELL, MD JANE M. LYNCH, MD

Transcripción

1 BLUE RIDGE DERMATOLOGY, PC CHARLES R. PAULY, MD CYNTHIA H. DENT, MD KEITH A. KNOELL, MD JANE M. LYNCH, MD PAUL A. KRUSINSKI, MD INES W. SOUKOULIS, MD INFORMACIÓN DE LA PACIENTE-EN LETRA, POR FAVOR NOMBRE (APELLIDO) (PRIMERO) (MEDIO) SEXTO: M EDAD F (CIRCULO) FECHA DE NACIMIENTO NUMERO de SEGURIDAD SOCIAL PERSONA RESPONSABLE PARA CUENTA NUMERO de SEGURIDAD SOCIAL DIRECCIÓN de CORREOS (CIUDAD) (ESTADO) (CÓDIGO) TELÉFONO DE CASA TELÉFONO DE TRABAJO TELÉFONO CELULAR (1) (2) SI DIRECCIÓ ES UN APARTADO DE CORREOS, POR FAVOR, DA LA DIRECCIÓN FISICO (abajo) DIRECCIÓN FISICO DE LA CASA MÉDICO de la FAMILIA TELÉFONO del MÉDICO SUGIERE HACERLA LA CITA UN MÉDICO? SI NO MÉDICO REFERENCIA: ESTADO CIVIL: SINGULAR CASADO(A) VIUDO(A) DIVORCIADO(A) SEPARADO(A) ESTADO EMPLEADO: TIEMPO COMPLETO TIEMPO PARCIAL NO EMPLEADO(A) AUTONOMA(A) RETIRADO(A) DISCAPACITADO(A) ESTADO ESTUDIANTE: TIEMPO COMPLETO TIEMPO PARCIAL NO UN ESTUDIANTE COMPANIA de SEGURO (1) (2) NOMBRE de POSEEDOR de la PÓLIZA SEGURO (1) (2) FECHA de NACIMIENTO de POSEEDOR de la PÓLIZA SEGURO (1) (2) PERSONA CONTACTA EMERGENCIA RELACIÓN: TELÉFONO EMPLEADOR de PACIENTE TELÉFONO de EMPLEADOR EMPLEADOR de GUARDIÁN/PADRES TELÉFONO de EMPLEADOR CONSENTIMIENTO Para recibir tratamiento de los/las doctores de dermatología de blue ridge, pc, ud. Debe leer y afirmar lo sigiente: Privacidad La información médica reunido y compilado acerca de ti o de tu niño menor va a estar usado para tratamiento, pago y cirugía médica. La oficina mantiene estrictas reglas de directriz privacidad en el uso de la información de salud médica personal. Ud. puede recibir una copia de las reglas por solicitar. Ud. puede solicitar restricciones parar cualquier liberación de información médica tuyo, aunque Blue Ridge Dermatología no está de acuerdo de las restricciones. AUTORIZACIÓN FIRMA: Yo, el abajo firmante, autorizo a Charles R. Pauly, MD, a Cynthia H. Dent, MD, a Keith A. Knoell, MD, a Jane M. Lynch, MD, a Paul A. Krusinski, MD o a Ines W. Soukoulis, MD proveerme/le cuidad médica a mi o a mi dependiente menor. Yo, el abajo afirmante, autorizo liberar de cualquier información médica o otra información que está necesario procesar reclamación de seguro para mi mismo o para mi dependiente menor. Yo, el abajo firmante, solicito que el pago de Medicare autorizado y/o de otros beneficios de seguro están hecho, para me o a nombre de mi, a Blue Ridge Dermatología, PC, para cualquier servicios suministrado por aquel doctor/proveedor. Yo le autorizo cualquier poseedor de información médica acerca de mi, libertársela a mi compañía de seguro y/o al Centro de Servicios de Medicare y Medicaid y a sus agencias cualquier información que es necesario para determinar si esos beneficios deben estar pagado por servicios relacionados. FIRMA: FECHA: VERIFICACIÓN DE INFORMACIÓN ANUAL **POR FAVOR, DAR LA VUELTA A ESTA PÁGINA Y LLENAR LAS PREGUNTAS DE INFORMACIÓN MÉDICA**

2 INFORMACIÓN DE HISTORIA MÉDICA QUEJA PRINCIPAL - Describe síntomas o condiciones para lo cual Ud. ve a doctor: NOMBRE: TABLA NÚMERO FECHA de INICIO: FECHA de INICIO: FECHA de INICIO: FECHA de INICIO: PACIENTES FEMENINA Está Ud. embarazada, dando el pecho, o considerando estar embarazada a esto tiempo? SI NO ENFERMEDADES ANTERIOR: (CHEQUEAR) ninguno de la lista Hipertensión Enfermedades hígado Psoríasis Eczema/Alergias/Asma Enfermedad corazón Ataque; acceso de una enfermedad Herpes simplex Cáncer celulares basal Desordenes sangre Enfermedad intestinal inflamación Venas varicosas Cáncer celulares squamos Ataque de parálisis Diabetes Deprimida depresión Melanoma Coágulo sangre Arthritis SIDA Cáncer otros Ulceras piernas Enfermedades rincones etapa terminal LISTA CUALQUIERE OTRAS ENFERMEDADES SERIAS: Jamás recibió Ud. transfusión de sangré? SI NO Toma Ud. Aspirina o Coumadin? SI NO Radiografía de pecho menos de 2 años? SI NO FECHA APROXIMADEMENTE de rayos X: Recibió Ud. trasplanta de órgano? SI NO Toma Ud. antibióticas antes de cirugía or trabajo dental? SI NO HISTORIA SOCIAL Qué es tu ocupación? Fuma Ud.? SI NO FREQUENCIA Consuma Ud. bebidas alcohol? SI NO FREQUENCIA HISTORIA FAMILIA (chequearlas que aplica(s)): Asma Alergia de temporada Melanoma Eczema Psoríasis RESPONSIBILIDAD FINANCIAL Y AUTORIZACIÓN DE PAGOS Yo entiendo que tengo la responsabilidad financieramente de pagar los pagos por servicios rendido por Blue Ridge Dermatología, PC. Yo doy autorización a Blue Ridge Dermatología, PC proporcionar cuidado médica y liberar registros y/o información médica para el propósito de reclamación seguro. Yo lo(s) asigno pagos y/o beneficios de la(s) reclamación(es) directamente a Blue Ridge Dermatología, PC. Yo entiendo que si mi cuenta no está pagada completamente por mi compañía(s) de seguro(s), el saldo de la cuenta esté mi responsabilidad totalidad. Yo entiendo que soy capaz de restringir la información de salud personal compartida con terceros aseguradores y planes de salud si yo pago por el servicio en su totalidad en el día que procesa. Yo estoy de acuerdo que, a fin de Blue Ridge Dermatología, PC a mi cuenta de servicio o a cobrar cualquier cantidad que pueda adeudar, Blue Ridge Dermatología, PC puede comunicarse conmigo por teléfono en cualquier número de teléfono asociado a mi cuenta. Métodos de contacto pueden incluir usando mensajes de voz artificial previamente grabada y/o uso de un dispositivo de marcación automática, según corresponda. Si mi cuenta no está pagado completamente, se recomendará para colección y una cuota de esfuerzo de colección de $20 va a estar añadita a la cuenta. (Para todos los pacientes menor de 18 años, un padre o guardián debe autorizar tratamiento médico y aceptar la responsabilidad de pago mediante la firma de) FIRMA: FECHA: VERIFICACIÓN DE INFORMACIÓN ANUAL

3 LA LISTA PARA TODAS LAS RECETAS LLEVAR ESTA LISTA CON USTED Nombre: Fecha de Nacimiento: Tabla Número #: Dr. Pauly Dr. Dent Dr. Knoell Dr. Lynch Dr. Krusinski Dr. Soukoulis Nombre, dosis, frecuencia y por qúe lo toma: 1 Las Recetas (Incluyendo Blue Ridge Derm) 2 Medicamentos (Dolor, antihistamínicos, lociones, laxantes, etc) 3 Suplementos (Hierbas, vitaminas/minerales, dietética) FARMACIA ALÉRGIAS de DROGAS: NKDA DIRECCIÓN: Última actualización: Por favor, dar la vuelta a esta página para más espacio.

4 LA LISTA PARA TODAS LAS RECETAS ALÉRGIAS de DROGAS: Última actualización:

5 AVISO DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD Este aviso describe cómo la información médica cerca de usted puede ser utilizado y DIVULGADO, y cómo usted puede obtener acceso a esta información. POR FAVOR REVÍSELA CUIDADOSAMENTE. Este aviso es en Resumen solamente. Usted puede solicitar una contabilidad detallada de nuestra política de privacidad de nuestro personal de recepción. * Cómo podemos usar y divulgar su información médica. Utilizamos información médica sobre usted para tratamiento, pago y para propósitos administrativos y para evaluar la calidad de la atención que su recepción. Por ejemplo, su información de salud puede ser compartida con otros proveedores a quién se refería. Información puede ser compartida por papel, correo, correo electrónico, fax u otros métodos. Podemos utilizar o divulgar su información médica sin su autorización por las razones expuestas. Nuestra política de la oficina emplea las reglas para detectar, prevenir y mitigar el robo de identidad en relación con las cuentas nuevas y las cuentas existentes. Más allá de estas situaciones, solicitaremos su autorización por escrito antes de usar o revelar su información médica. Si usted firma una autorización para divulgar información, más tarde puede revocar para detener cualquier futuros usos o divulgaciones. * Tus derechos. Ud. tiene derecho a ver u obtener una copia de su información médica que usamos para tomar decisiones sobre usted. Pedimos una solicitud preliminar y legalmente tenemos 10 días hábiles para responder. Si usted solicita copias, podemos cargarle una tarifa basada en el costo. Usted también tiene el derecho de solicitar una lista de ciertos tipos de divulgaciones de su información que hemos hecho. Si usted cree que su información médica es incorrecta o falta de información, usted tiene el derecho de solicitar que corrijamos la información existente o añadir la información que falta. El registro médico de su cuidado pertenece legalmente a la práctica. * Nuestro deber jurídico. Se nos requiere por ley para proteger la privacidad de su información médica, proporcionar este aviso sobre nuestras prácticas de privacidad, siga las prácticas de privacidad que se describen en este aviso y buscan su acuse de recibo de esta notificación. Podemos cambiar nuestras políticas de privacidad en cualquier momento. Antes de hacer un cambio significativo en nuestras políticas, cambiaremos nuestro aviso y publicar el aviso de nuevo en la sala de espera. Usted también puede solicitar una copia de nuestra notificación en cualquier momento. Para obtener más información acerca de nuestra política de privacidad, póngase en contacto con la persona mencionada abajo. * Quejas privacidad. Si usted está preocupado que nosotros hemos violado sus derechos de privacidad, nuestra política de privacidad, o no está de acuerdo con una decisión que hicimos sobre el acceso a su información médica, usted puede contactar a la persona indicada a continuación. Usted también puede enviar una queja por escrito al Departamento de salud y servicios humanos de Estados Unidos. La persona mencionada abajo puede proporcionarle la dirección adecuada bajo petición. Si usted tiene preguntas o quejas, por favor póngase en contacto con Tomita Lawrence, administrador de práctica, Blue Ridge Dermatología, 1151 XIII Street, Waynesboro, Virginia (540) ACUSE DE RECIBO DEL AVISO RESUMEN DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD: Yo,, he recibido este aviso Resumen de las prácticas de privacidad de Dermatología Blue Ridge. Firma del paciente (O padre/tutor Legal del menor) La fecha Tabla número * dado aviso de toda política POR FAVOR, COMPLETE LA PARTE POSTERIOR DEL FORMULARIO

6 Divulgaciones a miembros de la Familia y Amigos Nombre de Paciente: Por la presente, yo doy permiso revelar información personal acerca de mi tratamiento a los individuales siguiente;(ejemplo: esposo(a), padre, o tutar legal, amigo(a), etc.) Debemos dejar información médica personal a tu buzón de voz de contestador de casa o tu teléfono celular? SI NO Firma de paciente (o padre/guardián legal de menor) Fecha

7 BLUE RIDGE DERMATOLOGY, P. C. CHARLES R. PAULY, M. D., P.C. CYNTHIA H. DENT, M. D. KEITH A. KNOELL, M. D. JANE M. LYNCH, M. D. PAUL A. KRUSINSKI, M. D. INES W. SOUKOULIS, M.D. DIPLOMATES AMERICAN BOARD OF DERMATOLOGY 1151 THIRTEENTH STREET 130 WALKER STREET WAYNESBORO, VIRGINIA LEXINGTON, VIRGINIA TELEPHONE (540) TELEPHONE (540) FAX (540) FAX (540) CONSENTIMIENTO PARA TRATAR A UN MENOR Nombre del Paciente M F Fecha de nacimiento Dirección de casa Dirección de correo Teléfono Padre/Guardián Legal La siguiente declaración fue leída por el padre/guardián legal de arriba: Yo doy permiso a fin de que Blue Ridge Dermatología, P.C. y sus Médicos representantes pueden tomar decisiones médicas y/o tratan a mi niño como se describen arriba desde yo, el padre/guardián legal, escrito arriba, no estará presente a todo de las visitas programadas de él/de ella. Yo entiendo que yo u otro padre/guardián legal tiene que estar presente para la primera cita. Si soy incapaz de asistir a la primera cita,, autorizo a (nombre de padre/tutor) (nombre del adulto que acompañarán a los niños) para acompañar a mi hijo y autorizar el tratamiento para mi hijo conforme a la política de la oficina de Blue Ridge Dermatología. Esto incluye llevar al niño a la oficina de Blue Ridge Dermatología, proporcionando una historia de enfermedad actual, revelar información protegida, acompañando a procedimientos de estudio de investigación consentido y asistiendo a cualquier examen físico completado por el proveedor. Este adulto tiene la responsabilidad para cualquier diagnóstico, plan de tratamiento o llevarlas al padre o tutor legal mencionado anteriormente. Estoy de acuerdo que esté disponible por teléfono y ser financieramente responsable de todos los copagos y coaseguros. También, yo entiendo que eso consentimiento afirmado iré ser válido hasta el niño menor tiene 18 años o, a menos que, yo retracto eso permiso por escrito. Yo certifico que yo entiendo y estoy de acuerdo con la declaración de permiso previo. Firma: Fecha: