Formulario de elegibilidad para el subsidio de Kaiser Permanente 2018

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1 Formulario de elegibilidad para el subsidio de Kaiser Permanente 2018 El Community Health Care Program proporciona un subsidio para ayudar a pagar sus primas mensuales y la mayoría de los costos médicos de bolsillo bajo el plan de Kaiser Permanente Platinum 90 HMO. El subsidio de Kaiser Permanente se ofrece como parte del Community Health Care Program de Kaiser Permanente. La elegibilidad para el Community Health Care Program de Kaiser Permanente se considerará para personas que no tienen seguro y: Viven en un área de servicio específica de Kaiser Foundation Health Plan, Inc.; visite kp.org/communityhealthcareprogram para obtener más información. Son menores de 19 años de edad en el momento de la fecha de entrada en vigor del plan de Kaiser Permanente. El Community Health Care Program también estará abierto para jóvenes de 19 a 26 años en ciertos condados. Visite kp.org/communityhealthcareprogram para obtener más información. Viven en un hogar con ingresos de menos del 300% del Nivel Federal de Pobreza. No tienen acceso a ninguna otra cobertura de salud pública o privada, como Medi-Cal, Medicare, un plan de salud laboral o cobertura a través de Covered California, entre otras. Los niños menores de 19 años de edad que viven en una unidad familiar con ingresos de entre el 0% y el 266% del Nivel Federal de Pobreza son elegibles para obtener Medi-Cal. Aun cuando tenga una exención de asequibilidad del gobierno federal, usted debe de cumplir todos los criterios de elegibilidad indicados anteriormente para ser aprobado para el Community Health Care Program de Kaiser Permanente. Ser ciudadano estadounidense no constituye un requisito de elegibilidad. La inscripción en el Community Health Care Program de Kaiser Permanente está disponible durante los períodos abiertos de inscripción anual para Individuos y Familias y de inscripción especial. En general, el período de inscripción especial es de 60 días después de un evento desencadenante tal como un matrimonio, nacimiento o adopción de un hijo, divorcio o pérdida de un trabajo o una cobertura de salud proveniente de un trabajo. La inscripción en este programa caritativo subsidiado es limitada y está sujeta a la disponibilidad. Cómo puedo solicitar la inscripción en el Community Health Care Program de Kaiser Permanente? Paso 1 Llene 2 documentos separados: Para la cobertura médica: llene la solicitud de Kaiser Permanente for Individuals and Families. Para el subsidio de Kaiser Permanente: llene este formulario para todos los solicitantes en su unidad familiar. Llene la solicitud de Kaiser Permanente for Individuals and Families antes de llenar el formulario de elegibilidad para el subsidio de Kaiser Permanente. Paso 2 Incluya los siguientes documentos: Prueba de los ingresos familiares brutos más recientes: Si recibe su pago de un empleador: incluya los últimos 3 recibos de sueldo, formularios W-2 o declaraciones de ingresos y/o impuestos. Si está empleado por cuenta propia: incluya un formulario Schedule C y la primera página (la página de ingreso bruto ajustado) de la declaración de impuestos federales o formulario de ganancias y pérdidas del año pasado. Si le pagan con dinero en efectivo: incluya una carta indicando sus ingresos firmada por su empleador. Consulte en la Sección 4 de este formulario otros ejemplos de prueba de ingresos. Si recibió una exención de asequibilidad del gobierno federal, se requiere documentación. Prueba de las deducciones de ingresos más recientes de su unidad familiar. Vea los ejemplos en la Sección 4. Por favor tenga en cuenta que: La información, incluso, por ejemplo, el nombre, los ingresos y la dirección que proporcione en este formulario será utilizada o divulgada por Kaiser Permanente para determinar su elegibilidad para recibir el subsidio de Kaiser Permanente y su elegibilidad para otros programas de atención médica o servicios sociales, o por cualquier otro propósito requerido por ley. Si solicita un subsidio de Kaiser Permanente por medio de una organización comunitaria, esa organización puede usar su información para determinar su elegibilidad para otro programa de atención médica o servicios sociales, o para cualquier otro propósito requerido por ley Sp Formulario de elegibilidad para el subsidio de CHC NCAL 1

2 Cómo llenar y presentar los formularios para el Community Health Care Program: Use solo tinta negra o azul para llenar los formularios. Verifique que ha: Contestado todas las preguntas completamente y proporcionado pruebas de sus ingresos actuales y deducciones de los ingresos. Firmado ambos formularios. Proporcionado pruebas de tutela (si corresponde). Hizo una copia para guardar como comprobante. Envíe la solicitud de Kaiser Permanente for Individuals and Familias, el formulario de elegibilidad para el subsidio de Kaiser Permanente y pruebas de ingresos y deducciones de los ingresos a: California Service Center Attn: CHC P.O. Box San Diego, CA Fax: Tenga en cuenta que no presentar la información puede demorar el procesamiento de su solicitud. Estamos aquí para ayudarlo. Si tiene alguna pregunta sobre los formularios para el Community Health Care Program, por favor llame a Servicios a los Miembros a la línea telefónica gratuita (los usuarios de TTY deben llamar al 711), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Preguntas más comunes: 1. Cuánto tiempo se tarda en determinar la elegibilidad para el Community Health Care Program de Kaiser Permanente? Una vez llenados, los formularios pueden tardar hasta un máximo de 30 días hábiles en ser procesados siempre y cuando se incluya toda la documentación requerida. El llenado de este formulario no garantiza la inscripción en el Community Health Care Program de Kaiser Permanente. 2. Qué ocurre si no me aceptan en el Community Health Care Program? Si no lo aceptan y de todas formas desea comprar un plan de Kaiser Permanente Individuals and Families por cuenta propia, por favor llame a nuestro Centro Nacional de Ventas Directas al o visite buykp.org (en inglés). 3. Cuánto pagaré al mes por el Community Health Care Program de Kaiser Permanente? No se requiere el pago de una prima mensual. Kaiser Permanente subsidiará el monto total de la prima. 4. Qué ocurre cuando ya no cumpla los requisitos de elegibilidad para el Community Health Care Program? Cuando ya no cumpla con nuestros requisitos de elegibilidad, se cancelará su afiliación en el Community Health Care Program de Kaiser Permanente, que incluye el subsidio y la asistencia financiera para gastos médicos de Kaiser Permanente. Permanecerá inscrito en el plan Platinum 90 HMO, pero usted será responsable de pagar la prima mensual completa y cualquier costo de bolsillo a menos que nos pida dar por terminada su membresía o hasta que deje de pagar el total de la prima Sp Formulario de elegibilidad para el subsidio de CHC NCAL 2

3 SECCIÓN 1: Padre, madre o tutor legal (si corresponde) Padre o tutor legal (Si corresponde) Solo llene esta sección si es un padre, una madre o un tutor que presenta una solicitud para un niño menor de 18 años de edad. Fecha de nacimiento (mm/dd/aaaa) Dirección de correo (se aceptan apartados de correo) Ciudad Estado Código postal Teléfono - - SECCIÓN 2: Información sobre el solicitante Solicitante principal El solicitante es la persona que estará cubierta por el plan de salud y solicita el subsidio del Community Health Care Program. Si la solicitud es para un niño menor de 18 años de edad, el padre, la madre o el tutor debe proporcionar la información del niño a continuación. Fecha de nacimiento (mm/dd/aaaa) Sexo: Hombre Mujer Número de historia clínica de Kaiser Permanente (si está disponible): Dirección postal (no se aceptan apartados de correo) Ciudad Estado Código postal Teléfono - - Situación laboral (si corresponde): Tiempo completo Tiempo parcial Desempleado Empleado por cuenta propia Jubilado Discapacitado Estudiante Otro Monto y frecuencia de la paga: Diario Semanal Mensual Quincenal Dos veces al mes Otro Fuente de paga: Sueldos Empleado por cuenta propia Pensión Estudiante Otro Conteste las siguientes preguntas sobre el solicitante principal. El solicitante principal que será cubierto por el plan de salud Es ciudadano estadounidense? Sí No Es un residente permanente legal? Sí No Si contestó que sí, cuántos años ha sido residente permanente legal el solicitante principal? Es elegible para cobertura médica por medio de programas públicos como Medi-Cal? Sí No Es elegible para asistencia financiera por medio de Covered California? Sí No Actualmente recibe o tiene acceso a un plan de cobertura médica por medio del trabajo u otro plan de salud? Sí No Es actualmente o ha sido en el pasado miembro del Community Health Care Program o del Child Health Program? Sí No Sp Formulario de elegibilidad para el subsidio de CHC NCAL 3

4 SECCIÓN 3: Información sobre la familia Miembro de la familia 1 Por favor, llene esta sección para cada miembro adicional de la familia que solicita el plan de salud y el subsidio del Community Health Care Program. Si un solicitante tiene menos de 18 años de edad, el padre, madre o tutor legal debe llenar esta sección en nombre del solicitante. Seleccione una de las siguientes opciones: Padre/Madre/Guardián Cónyuge/Pareja Dependiente Fecha de nacimiento (mm/dd/aaaa) Sexo: Hombre Mujer Número de historia clínica de Kaiser Permanente (si está disponible): Situación laboral (si corresponde): Tiempo completo Tiempo parcial Desempleado Empleado por cuenta propia Jubilado Discapacitado Estudiante Otro Monto y frecuencia de la paga: Diario Semanal Mensual Quincenal Dos veces al mes Otro Fuente de paga: Sueldos Empleado por cuenta propia Pensión Estudiante Otro Conteste las siguientes preguntas sobre el miembro de la familia. El miembro de la familia que estará cubierto por el plan de salud... Es ciudadano estadounidense? Sí No Es un residente permanente legal? Sí No Si contestó que sí, cuántos años ha sido residente permanente legal el miembro de la familia? Es elegible para cobertura médica por medio de programas públicos como Medi-Cal? Sí No Es elegible para asistencia financiera por medio de Covered California? Sí No Actualmente recibe o tiene acceso a un plan de cobertura médica por medio del trabajo u otro plan de salud? Sí No Es actualmente o ha sido en el pasado miembro del Community Health Care Program o del Child Health Program? Sí No Sp Formulario de elegibilidad para el subsidio de CHC NCAL 4

5 SECCIÓN 3: Información de la familia (continuación) Miembro de la familia 2 Por favor, llene esta sección para cada miembro adicional de la familia que solicita el plan de salud y el subsidio del Community Health Care Program. Si un solicitante tiene menos de 18 años de edad, el padre, madre o tutor legal debe llenar esta sección en nombre del solicitante. Seleccione una de las siguientes opciones: Padre/Madre/Guardián Cónyuge/Pareja Dependiente Fecha de nacimiento (mm/dd/aaaa) Sexo: Hombre Mujer Número de historia clínica de Kaiser Permanente (si está disponible): Situación laboral (si corresponde): Tiempo completo Tiempo parcial Desempleado Empleado por cuenta propia Jubilado Discapacitado Estudiante Otro Monto y frecuencia de la paga: Diario Semanal Mensual Quincenal Dos veces al mes Otro Fuente de paga: Sueldos Empleado por cuenta propia Pensión Estudiante Otro Conteste las siguientes preguntas sobre el miembro de la familia. El miembro de la familia que estará cubierto por el plan de salud... Es ciudadano estadounidense? Sí No Es un residente permanente legal? Sí No Si contestó que sí, cuántos años ha sido residente permanente legal el miembro de la familia? Es elegible para cobertura médica por medio de programas públicos como Medi-Cal? Sí No Es elegible para asistencia financiera por medio de Covered California? Sí No Actualmente recibe o tiene acceso a un plan de cobertura médica por medio del trabajo u otro plan de salud? Sí No Es actualmente o ha sido en el pasado miembro del Community Health Care Program o del Child Health Program? Sí No Sp Formulario de elegibilidad para el subsidio de CHC NCAL 5

6 SECCIÓN 3: Información de la familia (continuación) Miembro de la familia 3 Por favor, llene esta sección para cada miembro adicional de la familia que solicita el plan de salud y el subsidio del Community Health Care Program. Si un solicitante tiene menos de 18 años de edad, el padre, madre o tutor legal debe llenar esta sección en nombre del solicitante. Seleccione una de las siguientes opciones: Padre/Madre/Guardián Cónyuge/Pareja Dependiente Fecha de nacimiento (mm/dd/aaaa) Sexo: Hombre Mujer Número de historia clínica de Kaiser Permanente (si está disponible): Situación laboral (si corresponde): Tiempo completo Tiempo parcial Desempleado Empleado por cuenta propia Jubilado Discapacitado Estudiante Otro Monto y frecuencia de la paga: Diario Semanal Mensual Quincenal Dos veces al mes Otro Fuente de paga: Sueldos Empleado por cuenta propia Pensión Estudiante Otro Conteste las siguientes preguntas sobre el miembro de la familia. El miembro de la familia que estará cubierto por el plan de salud... Es ciudadano estadounidense? Sí No Es un residente permanente legal? Sí No Si contestó que sí, cuántos años ha sido residente permanente legal el miembro de la familia? Es elegible para cobertura médica por medio de programas públicos como Medi-Cal? Sí No Es elegible para asistencia financiera por medio de Covered California? Sí No Actualmente recibe o tiene acceso a un plan de cobertura médica por medio del trabajo u otro plan de salud? Sí No Es actualmente o ha sido en el pasado miembro del Community Health Care Program o del Child Health Program? Sí No Sp Formulario de elegibilidad para el subsidio de CHC NCAL 6

7 SECCIÓN 3: Información de la familia (continuación) Miembro de la familia 4 Por favor, llene esta sección para cada miembro adicional de la familia que solicita el plan de salud y el subsidio del Community Health Care Program. Si un solicitante tiene menos de 18 años de edad, el padre, madre o tutor legal debe llenar esta sección en nombre del solicitante. Seleccione una de las siguientes opciones: Padre/Madre/Guardián Cónyuge/Pareja Dependiente Fecha de nacimiento (mm/dd/aaaa) Sexo: Hombre Mujer Número de historia clínica de Kaiser Permanente (si está disponible): Situación laboral (si corresponde): Tiempo completo Tiempo parcial Desempleado Empleado por cuenta propia Jubilado Discapacitado Estudiante Otro Monto y frecuencia de la paga: Diario Semanal Mensual Quincenal Dos veces al mes Otro Fuente de paga: Sueldos Empleado por cuenta propia Pensión Estudiante Otro Conteste las siguiente preguntas sobre el miembro de la familia. El miembro de la familia que estará cubierto por el plan de salud... Es ciudadano estadounidense? Sí No Es un residente permanente legal? Sí No Si contestó que sí, cuántos años ha sido residente permanente legal el miembro de la familia? Es elegible para cobertura médica por medio de programas públicos como Medi-Cal? Sí No Es elegible para asistencia financiera por medio de Covered California? Sí No Actualmente recibe o tiene acceso a un plan de cobertura médica por medio del trabajo u otro plan de cobertura médica? Sí No Es actualmente o ha sido en el pasado miembro del Community Health Care Program o del Child Health Program? Sí No Si tiene miembros de la familia adicionales, haga fotocopias de esta página y proporcione la misma información solicitada arriba para cada miembro de la familia Sp Formulario de elegibilidad para el subsidio de CHC NCAL 7

8 SECCIÓN 4: Ingresos familiares Cuál es el número total de personas que contribuyen a los ingresos familiares brutos totales, incluido usted?. Indique sus ingresos familiares brutos totales del último mes calendario en la siguiente tabla. No se olvide de incluir ingresos de todas las personas que mencionó en las secciones 1 a 3, incluido usted mismo y cualquier persona adicional que contribuya a los ingresos familiares aunque no estén solicitando participar en el Community Health Care Program. Si un artículo no corresponde, escriba N/C (no corresponde). Adjunte copias del comprobante de ingresos más reciente para todos los artículos incluidos a continuación (por ejemplo, talones de pago, cartas de aprobación del Seguro Social o beneficios por desempleo, un formulario 1040 del último año fiscal, W-2 de su actual empleador, una carta de su empleador o su estado de cuenta). Ingresos familiares totales (del último mes calendario) Ingresos brutos de sueldos, propinas $ Ingresos de pensión/jubilación $ Pagos por incapacidad del Seguro Social (SSDI) $ Alguien en su unidad familiar tiene alguna deducción de los ingresos? Sí No Ingresos de alquiler que recibe bienes inmuebles que tiene y alquila Manutención o regalos de familiares/amigos $ Ingresos de intereses $ Cuota alimentaria/manutención de cónyuge $ Becas, premios, subvenciones para gastos de manutención para estudiantes Beneficios por desempleo $ Otros ingresos $ Estas deducciones podrían ayudarle a reunir los requisitos para el subsidio de Kaiser Permanente. Adjunte copias del comprobante más actual de deducciones para los ítems que se detallan a continuación (ejemplos: declaración de préstamo estudiantil, copia del cheque de pensión alimenticia, recibos de trabajo por cuenta propia): Deducciones de los ingresos totales (del último mes calendario) Tipo de deducción Quién recibe la deducción Monto pagado Frecuencia del pago Interés de un préstamo estudiantil Cuota alimentaria/manutención de cónyuge que pagó Gastos de empleo por cuenta propia Otros: Especifique Empleo por cuenta propia: Si algún miembro de su unidad familiar está empleado por cuenta propia, incluya una copia del formulario Schedule C y la primera página (la página de ingreso bruto ajustado) de la declaración de impuestos federales o formulario de ganancias y pérdidas del año pasado para cada empresa. $ $ Sp Formulario de elegibilidad para el subsidio de CHC NCAL 8

9 SECCIÓN 5: Certificación Al firmar este formulario, certifica que la información en este formulario es correcta y exacta. Si proporciona información incorrecta o incompleta en este formulario o en otra correspondencia relativa a este formulario, puede que se cancelen todos los subsidios de Kaiser Permanente para la cobertura médica. No se garantiza la aprobación para la membresía del Community Health Care Program de Kaiser Permanente ya que se basa en la elegibilidad y la disponibilidad. Fecha (mm/dd/aaaa) X Firma (solicitante principal o parte con responsabilidad financiera, padre, madre o tutor legal para solicitantes menores de 18 años de edad) Su representante Puede elegir un socio comunitario/una agencia representante, pariente o amigo que actúe en su nombre en asuntos relacionados con este formulario, incluyendo obtener información sobre este formulario y firmar el formulario en su nombre. Si en algún momento necesita cambiar su representante, comuníquese con nosotros. del representante autorizado (debe proporcionar el nombre del mismo representante autorizado que nombró en la solicitud de Kaiser Permanente for Individuals and Families): de la organización (si corresponde) Número de inscripción en la entidad de Kaiser Permanente (si corresponde) Dirección (no se aceptan apartados de correo) Ciudad Estado Código postal Teléfono - - Firma para autorizar al representante (nombrado arriba) para firmar el formulario de elegibilidad para el subsidio de Kaiser Permanente, obtener información oficial sobre este formulario y actuar en su nombre en todos los asuntos relativos a este formulario en el futuro. X Firma (solicitante principal o parte con responsabilidad financiera, padre, madre o tutor legal para solicitantes menores de 18 años de edad) Fecha (mm/dd/aaaa) Sp Formulario de elegibilidad para el subsidio de CHC NCAL 9

10 Sp Formulario de elegibilidad para el subsidio de CHC NCAL 10

11 Sp Formulario de elegibilidad para el subsidio de CHC NCAL 11

12 Sp Formulario de elegibilidad para el subsidio de CHC NCAL 12

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