Qué está matando a las personas infectadas con el virus de la hepatitis C?

Transcripción

1 Qué está matando a las personas infectadas con el virus de la hepatitis C? Jason Grebely, B.Sc., Ph.D, y Gregory J. Dore, M.B.B.S., PhD., F.R.A.C.P., M.P.H. Traducción de Trinitat Arcusa (tarcu3@gmail.com) Síntesis La tasa de morbilidad y mortalidad vinculada al virus de la hepatitis C continua aumentando. Normalmente, transcurren décadas hasta que la enfermedad de los individuos infectados con el VHC se agrava. Sin embargo, estamos en un punto en que los que se infectaron con el VHC en los 70 y 80 ven incrementado el riesgo de mortalidad. En muchos ámbitos, en personas infectadas con el VHC la enfermedad hepática supera, en términos de mortalidad, a los relacionados con daños por drogas. Se han desarrollado nuevas terapias antivirales que aportan cierto grado de optimismo aunque todavía se necesitan importantes avances en el tratamiento del VHC para reducir la mortalidad por enfermedad hepática. Este artículo aporta: información actualizada de la evolución natural del VHC, causas específicas de la mortalidad entre los enfermos de VHC, proyecciones y estimativas de enfermedad y mortalidad relacionada con el VHC y estrategias para reducir la mortalidad en la población general y también a nivel particular. Se presenta, a grandes rasgos, la gran variación existente en la tasa de mortalidad en subpoblaciones afectadas por el VHC, como es el caso de los usuarios de drogas inyectables y los coinfectados por el VHC. PALABRAS CLAVE: Virus Hepatitis C, Valoración, Tratamiento Asistencia, Protección. En lo que respecta a salud pública, la próxima década ( )(1) será crucial para la infección por el virus de la hepatitis C (VHC). Ha habido avances importantes en el desarrollo de tratamientos con antivirales de acción directa para la infección crónica por VHC que han proporcionado cierto grado de optimismo a los afectados. Esto ha hecho que se depositen esperanzas en tratamientos más efectivos y menos prolongados en el tiempo. La fase inicial de la combinación de interferón pegilado (IFN-PEG), Ribavirina, y uno o más agentes AAD de antivirales de acción directa, inevitablemente incrementará la toxicidad y la complejidad en la gestión del tratamiento. Sin embargo, a lo largo de esta década deberían salir a la luz estrategias de actuación, que contemplen tratamientos sin interferón,

2 mejorados en cuanto a tolerabilidad y pautas de medicación, y con protocolos de monitorización simplificados. Es preciso implementar estas mejoras en los tratamientos ya que ahora afloran un gran número de enfermedades hepáticas por infecciones del VHC que tuvieron lugar hace 20 o 30 años. Sin una intervención terapéutica efectiva, esta proyección de enfermedades hepáticas seguirá aumentando en muchos países durante los próximos diez o veinte años como mínimo, y durante más tiempo todavía en aquellos entornos que hayan experimentado crecientes niveles de transmisión del VHC. A pesar de los logros conseguidos en lo que a tratamiento se refiere, todavía tenemos muchos retos a los que enfrentarnos. En muchos países el índice de tratamiento del VHC es bajísimo y en otros, donde los índices de tratamiento son mayores, éste se mantiene limitado a subpoblaciones marginales. La explicación a este bajo índice de implementación es multifactorial y al margen del objeto de este estudio. Sin embargo, podemos apuntar alguno de los factores más probables que se manifestarán en el futuro: toxicidad relacionada con el interferón, falta de infraestructuras para el tratamiento del VHC, y de cobertura médica, así como una deficiente financiación de programas gubernamentales. Además de entrar en competencia con otras prioridades sociales y sanitarias. Una mejor comprensión de la morbilidad y la mortalidad de las personas infectadas con el VHC perfeccionarán la gestión clínica y la toma de decisiones terapéuticas, tanto a nivel particular como de la población en general. Este estudio proporciona información actualizada de la evolución natural de la infección por el VHC, de las causas de mortalidad específicas de la enfermedad entre personas con infección por VHC, estimaciones y proyecciones de la enfermedad y mortalidad relacionadas con el VHC, el impacto potencial del tratamiento del VHC, así como las estrategias individuales y colectivas para reducir la mortalidad en subpoblaciones de personas afectadas por el VHC, cuyos porcentajes oscilan considerablemente; y hace hincapié en el estudio del riesgo de mortalidad ente los usuarios de drogas inyectables o coinfectados con el virus de inmunodeficiencia humana (VIH). EVOLUCIÓN NATURAL DE LA INFECCIÓN CRÓNICA POR EL VHC Se estima que un 75% de las personas que se infectan con el VHC tienden a desarrollar una infección crónica. Asimismo, existe el riesgo asociado de sufrir daño hepático progresivo, cirrosis, fallo hepático o carcinoma hepatocelular. El 25% restante, consigue eliminar el VHC de manera espontánea. No obstante, pueden reinfectarse si se exponen nuevamente al VHC y aunque muchos consiguen eliminar espontáneamente las reinfecciones, otros cronificarán la enfermedad. El riesgo de mortalidad y morbilidad por enfermedades hepáticas tras haber contraído el VHC, ya ha sido estudiado con anterioridad y depende de los siguientes factores:

3 1) duración de la infección por VHC 2) presencia de otros factores que propician el desarrollo de fibrosis hepática (tales como pertenecer al género masculino, origen étnico, edad avanzada en el momento de la infección, consumo elevado de alcohol, VIH o coinfección crónica por el virus de la hepatitis B (VHB), diabetes, obesidad y esteatosis hepática. 3) acceso a terapia por el VHC y responder favorablemente a ese tratamiento. 4) riesgo de muerte por factores concurrentes (por ejemplo, a causa del VIH y por sobredosis de drogas). Generalmente el VIH es de progresión lenta, con una duración promedio de 10 a 15 años a partir de haber contraído la infección (incluso en aquellos individuos con cofactores añadidos por desarrollo de fibrosis), significa que la duración por infección del VHC, o bien a causa de condicionantes por edad, son determinantes en cuanto a riesgo de muerte se refiere. De ahí que un individuo de 50 años con 30 de VHC crónica, tenga un riesgo más alto de muerte por VHC, incluso en ausencia de cofactores de enfermedad hepática, que un individuo de 30 años con una infección de 5 a 10 años y varios cofactores. De todas formas, el individuo de 50 años con 30 de infección, con un consumo de alcohol alto, obesidad y consumo habitual de cannabis (recientemente se ha descubierto que es un cofactor de fibrosis hepática) tiene un riesgo especialmente elevado. El riesgo de cirrosis relacionado con infección prolongada por el VHC, ha sido objeto de estudio sistemático y prolongado para observar la progresión de la enfermedad en poblaciones afectadas por el VHC y coinfectadas VIH/VHC. La relación exponencial existente entre la duración de la infección y la cirrosis está relacionada con el hecho de prolongarse en el tiempo (una progresión rápida es infrecuente). Prevalece la cirrosis de naturaleza acumulativa (incluso las tasas de progresión lineal conducen a una curva ascendente de cirrosis no lineal) y la posibilidad de que evolucione rápidamente en fibrosis con la edad. (Gráfica 1) Sin intervención terapéutica, se estima que de un 7 a un 18% de personas infectadas por el VHC desarrollarán cirrosis tras 20 años de infección y tendrán mayor riesgo de CHC (1-6% anual) o fallo hepático (2-3% anual). Por lo tanto, una minoría significativa de personas con el VHC crónico (posiblemente de un 10 a un 20%) es probable que vean reducida su esperanza de vida a causa de factores relacionados en el VHC. Un porcentaje mayor sufrirá morbilidad vinculada al VHC, con la consecuente pérdida de calidad de vida. CAUSAS DE MORTALIDAD ENTRE INFECTADOS POR EL VHC. La distribución de las causas de muerte en una población con enfermedad crónica depende de los siguientes factores: 1) Evolución natural de la enfermedad en cuestión y riesgo de mortalidad. 2) Distribución de la duración de la enfermedad crónica en la población.

4 3) Acceso a tratamientos efectivos que alteren la evolución natural. 4) Distribución por edad y riesgos de mortalidad coincidentes en la población El colectivo afectado por la infección del VHC tiene una mortalidad relacionada con tres causas principales: drogas, enfermedades hepáticas y VIH. La mortalidad relacionada con drogas abarca la sobredosis y el suicidio. La mortalidad relacionada con la enfermedad hepática incluye cirrosis descompensada y CHC. La distribución de mortalidad anunciada en la población para estos grupos mayoritarios afectados por el VHC, según un registro de fallecimientos en Australia (New South Wales), Suecia, Escocia y Dinamarca (Lars Omland, comunicación personal, 11 agosto 2011) (Gráfica 2). En estos cuatro países, la proporción de muerte por enfermedad hepática varía de 19 a 24%, y por drogas de 18 a 27%. Una gran proporción de mortalidad por drogas está relacionada con la administración intravenosa (UDI), siendo la causa principal para contraer el VHC. El mayor porcentaje de muertes vinculadas a VIH tuvo lugar en Escocia (7,9%) donde un 4% de la población registrada con VHC estaba co-infectada con VIH. El porcentaje menor tuvo lugar en Australia (0,4%) donde sólo un 0,5% estaba infectado con el VIH. Los lugares donde el porcentaje de coinfectados por el VIH es incluso mayor que en Escocia, por ejemplo en países desarrollados de Europa y Norteamérica, presentarían hoy una ratio superior de muertes vinculadas al VIH. Es importante controlar la distribución de las ratios de mortalidad que se producen en un momento dado en personas afectadas por el VHC. En New South Wales, Australia, desde 1992 hasta 2006, ha habido un incremento constante de fallecimientos de personas infectadas por el VHC a causa de patologías hepáticas (Gráfica 3) (Scott Water, comunicado personal, 11 agosto 2011). En cambio, las muertes vinculadas a las drogas se incrementaron rápidamente en los 90, pero comenzaron a disminuir a partir de 1999 a causa de la consabida "sequía" que comenzó a finales del 99, con la consecuente reducción de consumidores de drogas por vía intravenosa (UDI). El número de muertes relacionadas con enfermedades hepáticas refleja la constante expansión de enfermos crónicos por VHC, incluyendo los muchos afectados por infección de larga duración (efecto de una cohorte de edad avanzada). De 1997 hasta 2006, la ratio de mortalidad de enfermos hepáticos por edad se mantuvo estable (sobre 15 muertes por personas/año), lo que indicaba el nulo impacto de los nuevos tratamientos para el VHC. La ausencia de efectividad en el tratamiento del VHC en la mortalidad de enfermos hepáticos a título individual probablemente guarda relación con una baja tasa de tratamientos y una eficacia escasa, (particularmente entre las personas con enfermedad hepática en estado avanzado) y los cortos periodos de seguimiento a partir del momento en que se producen mejorías. Se está observando un incremento en el número de personas con VHC fallecidas por enfermedades hepáticas. La proporción de muertes por enfermedades hepáticas con el VHC subyacente está aumentando en muchos lugares, tal como se demuestra en un estudio sobre población realizado en Escocia. La preponderancia del VHC en las enfermedades hepáticas en estado avanzado también se observa en transplantes relacionados con el VHC en muchos países.

5 MORTALIDAD ENTRE USUARIOS DE DROGAS INTRAVENOSAS CON INFECCIÓN POR EL VHC La prevalencia del VHC entre usuarios habituales de drogas intravenosas (UDI) y personas en tratamiento de sustitución de opiáceos TSO es del 60 al 80%, por lo que los estudios de mortalidad en estas poblaciones son susceptibles de reflejar la mortalidad entre UDI con infección por VHC. En términos generales la ratio de mortalidad en estos dos colectivos es de una a dos personas/año aunque hay evidencia de que el TSO reduce la mortalidad relacionada con drogas. Un estudio realizado a población australiana en un programa de TSO mostró una ratio de mortalidad relacionada con drogas sensiblemente superior a la mortalidad por enfermedad hepática, con una ratio que oscilaba del triple, si se recibía TSO, a 18 veces si no se recibía TSO. No obstante, este estudio abarcaba el periodo de los 90, que tuvo unos índices altos de mortalidad por drogas. Un estudio más reciente sobre mortalidad, realizado en New South Wales, con población siguiendo TSO entre 1980 y 1984, mostró un aumento de los índices de mortalidad por enfermedad hepática, la cual es, hoy día, la principal causa de muerte, por encima de la vinculada a drogas. Este estudio es muy importante puesto que demuestra el impacto en mortalidad por cohorte de edad de la enfermedad hepática, especialmente cuando desciende la ratio de UDI. En Canadá, las autoridades sanitarias de Vancouver (CHASE- Community Health and Safety Evaluation) (81% y 42% han utilizado drogas intravenosas en los últimos seis meses; y la prevalencia del VHC es del 64%) han examinado también otras causas de mortalidad, así como también la hepática, utilizando los registros de defunciones. Entre 2003 y 2007, la ratio de mortalidad fue del 1,9% personas/año, con un 7% de muertes relacionadas con patologías hepáticas, un 20% con drogas, un 21% con VIH y un 52% debido a otras causas. En todos los casos se asociaba a la edad >50 años y a infección por VIH. Además, el colectivo de >50 años tenía un riesgo importante de mortalidad vinculada a enfermedad hepática. A causa de las numerosas infecciones por VHC que contrajo el colectivo UDI en los años 70 y 80, es inevitable que en la próxima década aumente la incidencia de patología hepática. La dimensión que en el futuro puede alcanzar la enfermedad hepática declarada en cohortes de edad se pone de manifiesto en estudios de autopsia realizados a individuos fallecidos a causa de toxicidad hepática por opiáceos en New South Wales, Australia. De las 841 muertes ocurridas en un periodo de 5 años ( ), la prevalencia del VHC fue del 71%, con cirrosis presente en un 7%. Sin embargo, en los fallecidos de >44años (n=75), la prevalencia de cirrosis era del un 25%. MORTALIDAD EN OTRAS POBLACIONES POR INFECCIÓN DEL VHC El consumo de drogas intravenosas ha sido la principal causa de contagio del VHC en América del Norte, Europa y Australia. No obstante, en otros lugares la transmisión se ha producido por otras vías a la de UDI y, por lo tanto, la

6 mortalidad, a causa del consumo de drogas, ha quedado muy reducida. De forma que la ratio de mortalidad debido al VHC, y su distribución, es más evidente. En un estudio del Reino Unido se realizó un seguimiento, mediante un programa de supervisión, a 924 personas que se habían infectado por el VHC por transfusión sanguínea. A finales de 2004, el 28% habían muerto (255 de 924), con un 26% de fallecimientos por enfermedad hepática. El riesgo de mortalidad por enfermedad hepática en los infectados por VCH era tres veces mayor que en el grupo de receptores de transfusión negativos a anti-vch. Entre 1991 y 1992, en siete municipios de Taiwán se supervisaron personas (de 30 a 65 años, un 4.5% con el VHC) entre 1991 y 1992, prolongándose el estudio hasta Entre los participantes con monoinfección por VHC (n=1,040), en 2004 la cifra de muertes había ascendido a 171; el 28% de las cuales estaban relacionadas con enfermedad hepática. Tras clasificarlos por género, edad, fumadores o no, consumidores de alcohol o abstemios, los monoinfectados con VHC tenían el doble de probabilidades de morir por cualquier causa y 5 veces más probabilidades de morir de una enfermedad hepática crónica y cirrosis, comparado con personas no afectadas por el VHC. Estos datos sugieren que el VHC todavía conduce a una mortalidad excesiva, aún cuando se eliminan las secuelas consecuencia de las drogas y el VIH. MORTALIDAD EN PERSONAS COINFECTADAS POR EL VIH/VHC Ya se ha evidenciado en otros estudios que la coinfección con el VIH reduce las posibilidades de eliminación espontánea de la infección por VHC, aumenta los niveles de VHC ARN, y la progresión de enfermedades hepáticas, además de reducir la respuesta a la terapia basada en IFN. Desde la introducción de la terapia antirretroviral triple combinada, a mediados de los 90, el porcentaje total de mortalidad entre la población infectada por VIH se ha reducido drásticamente. Además, se ha modificado considerablemente la distribución de la causa de muerte, con una menor proporción de mortalidad por Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA) y mayor proporción por enfermedad cardiovascular y hepática. La muerte por enfermedad hepática es especialmente elevada en entornos donde existe una elevada incidencia de coinfección por VIH/VHC. De todos modos, incluso en Australia, donde sólo un 10/15% de personas con VIH están coinfectados con el VHC, la enfermedad hepática está comprometida en un 11% de las muertes (Kathy Petoumenos, comunicado personal del 12 de Agosto de 2011). Entre la población coinfectada por VIH/VHC, el factor relevante en los porcentajes de distribución de la mortalidad es el acceso a terapia con antiretrovirales, el acceso a una terapia eficaz para tratar el VHC, el consumo de drogas y la clasificación por edad. En Australia, la población coinfectada con el VIH/VHC tiene acceso a la terapia con antirretrovirales, con muy buenos resultados, con escaso uso de UCI (la inmensa mayoría son hombres homosexuales) y personas de edad avanzada. Pacientes coinfectados por VIH/VHC se inscribieron en la base de

7 datos australiana dedicada a la vigilancia del VIH (AHOD, n=3,531), las enfermedades hepáticas han sido la causa subyacente de muerte en el 26% de los casos (14 de 55 fallecimientos), comparado con sólo el 9% de muertes (16 de 181) en aquellos con VIH solamente (comunicación personal de Kathy Petoumenos, 12 de Agosto de 2011). Además, aunque la esperanza de vida de las personas infectadas por VIH ha aumentado gracias a las actuales terapias con antirretrovirales, la de los coinfectados con VHC/VIH ha disminuido. En Dinamarca, se comparó un estudio sobre la ratio de mortalidad de 3990 personas infectadas por el VIH y la población general. El estudio demostró que aunque la mortalidad disminuyó considerablemente entre las personas infectadas con VIH, (de los 124 por 1000 personas/año en los años previos a tratamientos con terapias antivirales para el VIH, hasta los 25 por 1000 personas/año en ) el impacto fue menos acusado entre los coinfectados con VHC (57 por 1000 personas/año para los VHC/VIH contra 19 por 1000 personas/año para VIH solamente). En un amplio estudio de personas infectadas por VIH (seguimiento de personas/año) se evaluó la frecuencia y los factores de riesgo asociado con muertes por enfermedad hepática (66% coinfectados por VHC, 17% con coinfección activa por VHB). De los 1246 fallecimientos (5.3%; 1,6 por 100 personas/año) los relacionados con enfermedad hepática fueron la causa más frecuente de muerte no relacionada con SIDA (14,5% se debieron a patologías hepáticas). Los indicadores de muerte por enfermedad hepática fueron: últimos recuentos de células CD4, edad avanzada, UDI, infección por VHC e infección VHB activa. Ante el escaso número de partes de enfermedades hepáticas, el recuento final probablemente sea mayor. VHC. MEJORES TERAPIAS Y SU IMPACTO EN LA MORTALIDAD Se prevé que las enfermedades relacionadas con el VHC vayan en aumento en los próximos años en muchos países. En lo que a mortalidad se refiere, el impacto que la mejora de los tratamientos puede llegar a tener en la salud pública es importante. Para el tratamiento del VIH, el acceso a tratamientos efectivos combinados con antirretrovirales a partir de mediados de los 90 redujo drásticamente la mortalidad y modificó la distribución de la causa de muerte (aumento del porcentaje de muertes no vinculadas con el SIDA). El descenso del riesgo en lo que a mortalidad por VHC se refiere comparado con el VIH y otras evoluciones de la enfermedad más dilatadas en el tiempo (la esperanza de vida en infección crónica por el VHC se ve reducida en varios años y en el caso de VIH, a décadas) significa que una intervención terapéutica más eficaz y de mayor abasto no podrá tener una repercusión tan importante como la que tuvo la terapia antirretroviral. De todas formas, la intervención terapéutica para el VHC tiene muchas posibilidades en lo que se refiere a modificar las previsiones de mortalidad, especialmente cuando la cohorte temporal de edad es más evidente. Recientemente se ha introducido una terapia con un AAD (antiviral de acción

8 directa-combinada) combinado con IFN-PEG y Ribavirina que potenciará la ratio de respuesta a los tratamientos para aquellos con el VHC crónico con infección genotipo 1 y reducirán la duración de los tratamientos para muchos pacientes. No obstante, una ratio escasa de tratamientos para el VHC (IFN-PEG/ribavirina) para aquellos con VHC crónico genotipo 2/3, a pesar de tener un 70/80% de éxito y una menor duración del tratamiento (normalmente 24 semanas) son indicativos de que la ratio de respuesta al AAD de base inicial tendrán un impacto moderado en la población general. Hay evidencia reciente que sugiere que la combinación de terapia con AAD sin IFN puede tener un éxito considerable. En el desarrollo de la fase II/III, gracias a los tratamientos existentes, se han observado mejorías en la tolerancia de la terapia con AAD. El impacto de la mortalidad en la enfermedad hepática vinculada al VHC es importante en la población general y probablemente requiera una terapia combinada sin IFN que sea tolerable, que disponga de una pauta de dosificación favorable y que sea efectiva a corto plazo. Estas mejoras terapéuticas para el VHC son posibles en la próxima década. CÓMO PREVENIR MUERTES POR EL VHC? La accesibilidad a tratamientos sin IFN/PEG/Ribavirina para afectados por el VHC están a 5/10 años vista, de modo que será preciso aplicar otras estrategias si queremos reducir el auge de la enfermedad. Se precisa de estrategias que incrementen la proporción de individuos diagnosticados, evaluados y con acceso a los tratamientos actuales para combatir el VHC. Para avanzar será necesario incrementar el porcentaje de diagnosticados por infección del VHC. En los EEUU, es probable que la cifra real de infectados por el VHC esté subestimada (5,2 millones, comparado con estimaciones anteriores de 3,3 millones de encuestas a domicilios) ya que personas sin hogar, reclusos, UDI y otra población marginal con alto riesgo de contraer el VHC, a menudo son excluidos de este tipo de encuestas a nivel nacional. Es posible que se marquen algunas directrices generales para impulsar la evaluación de la incidencia del VHC, además de mejorar la formación de médicos de cabecera en lo que a criterio de pruebas, diagnóstico y derivación se refiere. Otras estrategias tendrían en cuenta facilitar programas de seguimiento a los médicos de cabecera con más casos de pacientes afectados por el VHC, además de ofrecer programas con mayor énfasis en la atención multidisciplinar del VHC (en particular para los UDI) y mejorar las vías de derivación. Asimismo, es preciso incorporar programas que ayuden en el diagnóstico y tratamiento por drogadicción y alcoholismo. Es vital incrementar el porcentaje de personas diagnosticadas con el VHC. Las pruebas no invasivas de fibrosis (por ej. Fibroscan y Fibrotest) ofrecen muchas oportunidades para mejorar la detección precoz de la enfermedad hepática. En un hospital francés se estudiaron 1457 pacientes con VHC crónico mediante fibrosis y biopsia hepática, Fibroscan, Fibrotest, además de calcular el índice APRI (aspartato aminotransferasa versus ratio de plaquetas), y el índice FIB-4 para evaluar la causa y la mortalidad por enfermedad hepática durante un periodo de seguimiento de 5 años. La supervivencia se redujo significativamente entre los

9 pacientes diagnosticados con fibrosis severa, independientemente del método no invasivo utilizado. Todos los métodos no invasivos predijeron menores tiempos de supervivencia. Estas herramientas ayudarán a los facultativos a determinar pronósticos en estadios más tempranos y, por lo tanto, a mejorar el enfoque terapéutico para aquellos con una enfermedad hepática importante. Se precisan estrategias para mejorar la detección y tratamiento de las personas afectadas por el VHC a fin de reducir la mortalidad. Son muchos y variados los impedimentos existentes para proporcionar tratamiento a este colectivo. Abarcan desde el difícil acceso al tratamiento como paciente, al difícil acceso al médico y al sistema de salud en general. Los pacientes infectados con el VHC con frecuencia tienen una vida social y médica compleja, así como alteraciones psiquiátricas asociadas, lo cual dificulta la atención sanitaria. Actualmente la infraestructura existente para diagnosticar y tratar a estos enfermos, más allá del medio hospitalario específico para este tipo de patologías, es escasa. Sin embargo, se han estudiado con éxito estrategias para mejorar la atención a pacientes con VHC y mejorar su diagnóstico. Un modelo utilizado para mejorar el acceso al seguimiento de enfermos por el VHC poco atendidos se centró en la integración de centros de salud de la comunidad de Nuevo México, utilizando tecnología de tele asistencia sanitaria puntera para proporcionar formación y apoyo a médicos de cabecera a fin de que pudieran proporcionar una mejor atención a los enfermos. Esta iniciativa funcionó, y fue igualmente positiva, y con resultados similares, para el colectivo afectado por el VHC bajo atención primaria, comparado con otro con atención hospitalaria universitaria. Esta experiencia pone de relieve la necesidad de cambiar el enfoque convencional, concentrado en personal académico especializado en centros médicos urbanos. Para finalizar, dado que el 70/80% de infecciones por el VHC ocurren entre usuarios de drogas intravenosas, es evidente que se necesitarán estrategias concretas para reducir la mortalidad en este colectivo. Tenemos evidencias muy claras de que el tratamiento para afectados por el VHC es seguro y efectivo en muchos contextos asistenciales. Los usuarios de drogas intravenosas de cierta edad serán uno de los colectivos más idóneos para realizar un seguimiento clínico (posiblemente con detección de fibrosos hepática por métodos no invasivos) y quizás se puedan ofrecer mejores diagnósticos y tratamientos para intentar reducir la mortalidad por enfermedad hepática. CONCLUSIÓN En las últimas décadas, nuestra comprensión sobre morbilidad y mortalidad entre infectados por el VHC ha mejorado considerablemente. En estudios a población a gran escala, las causas de muerte relacionadas con drogas o con enfermedad hepática ascienden, aproximadamente, a la mitad del total de fallecimientos (1/4 drogas, 1/4 enfermedad hepática) del total de los afectados por VHC. Los casos de enfermedad hepática siguen aumentando en muchos países, especialmente debido a la escasa incidencia de tratamiento en muchos países y poblaciones. Sin

10 embargo, nuevos tratamientos para el VHC (particularmente los regimenes sin INT-PEG/Ribavirina) ofrecen la esperanza, a unos 5/10 años vista, de reducir la mortalidad asociada al VHC, además de una mejor tolerancia y menor duración. Actualmente, todos los esfuerzos deberán concentrarse en mejorar el diagnóstico, evaluación y tratamiento de pacientes infectados por el VHC, con riesgo de mayor progresión en la enfermedad, a fin de reducir la mortalidad entre los afectados por el VHC. ABREVIATURAS SIDA AAD VHB VHC VIH UDI IFN-PEG Síndrome de inmunodeficiencia adquirida Antiviral de acción directa Virus Hepatitis B Virus hepatitis C Virus de inmunodeficiencia humana Usuarios de drogas intravenosas Interferón pegilado (1) Nota de la T.