CLÍNICA DIAGNÓSTICA ESPECIALIZADA VID. Infección Urinaria. Dr. Víctor Hugo Giraldo Barrera 29, 09, 2016

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Ricardo Sergio Acuña Iglesias
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1 CLÍNICA DIAGNÓSTICA ESPECIALIZADA VID Infección Urinaria Dr. Víctor Hugo Giraldo Barrera 29, 09, 2016

2 INFECCION URINARIA: Aislamiento de gérmenes en orina, en presencia de síntomas sistémicos o urinarios BACTERIURIA ASINTOMATICA: Aislamiento de bacterias en orina sin sintomas asociados CISTITIS: Infección urinaria del tracto inferior PIELONEFRITIS AGUDA: Infección del tracto urinario superior y del parénquima renal

3 PATOLOGIA ASOCIADA Puede estar presente una anormalidad anatómica o funcional del tracto urinario: Reflujo vesicoureteral Uropatia obstructiva Inestabilidad vesical DIAGNOSTICO TARDIO O TRATAMIENTO INADECUADO DE INFECCION Y/O MALFORMACION DEL TRACTO URINARIO Hipertensión arterial Proteinuria; inicialmente como microalbuminuria (normal <30) Insuficiencia renal

5 EPIDEMIOLOGIA Y ETIOLOGIA 8% de la niñas - 2% de los niños Hasta los 3 meses de vida, es mas frecuente en los niños debido a la colonización del prepucio por bacterias. Luego es mas frecuente en las mujeres La mayoría son ascendentes = Adhesinas en fimbrias de bacterias Colonización de uroepitelio de uretra y vejiga % de los casos por Escherichia Coli El resto por Klebsiella, Proteus, enterobacterias. Paciente hospitalizado, inmunosuprimido, y con catéter urinario = Pseudomona y Cándida albicans.

6 PATOGENESIS Relajación no coordinada del esfínter uretral, durante el vaciamiento vesical Incompleto vaciamiento vesical Incrementa la Colonización Bacteriana

7 PATOGENIA Recién nacido por vía hematógena y ascendente. Niño mayores por vía ascendente hasta el parénquima renal. La mayoría de las bacterias provienen de la flora fecal; hay colonización uretral --> Invasión y multiplicación del germen en vejiga. Inhiben el crecimiento bacteriano Urea IgA ph acido Buen flujo urinario

8 PATOGENIA Facilitan la invasión bacteriana Fimbrias P de algunas E. Coli Mayor numero de receptores uro epiteliales Mal vaciamiento vesical Reflujo vesicoureteral Vejiga neurogenica Obstrucción del tracto urinario Invasión bacteriana del parénquima renal Respuesta inflamatoria Favorece la muerte de las bacterias Toxico para el tejido renal Cicatrices renales

9 SINTOMATOLOGIA Recién nacido: Síntomas inespecíficos como irritabilidad, convulsiones, letargia, hiporexia, no ganancia de peso, vómitos, sepsis, ictericia prolongada, fiebre Menores de 2 meses con Infección urinaria; el 60% pueden tener Pielonefritis aguda. Lactante: Fiebre sin foco aparente

10 SINTOMATOLOGIA Preescolares y Escolares: Orina fétida, polaquiria, disuria, incontinencia urinaria, dolor en flanco Síntomas urinarios irritativos en ausencia de bacterias = Vejiga hiperactiva Hipercalciruia Vaginitis Uretritis Oxiuriasis Uso local de productos irritativos

12 EXAMEN FISICO Hábitos miccionales e intestinales. Tomar Presión arterial. Examen genitourinario. Examen neurológico. Examinar la espalda. Abdomen: globo vesical, impactación fecal. Características del chorro urinario Menor de 2 meses febril --> Prevalencia de infección urinaria de 7-14 %

13 LABORATORIO Urocultivo = LABORATORIO CONFIRMATORIO En mayores de 2 años = en la mitad de la micción En menores de 2 años = por sonda vesical POSITIVO = > ufc / ml por micción espontanea > ufc / ml por sonda y sintomático Bacteriuria asintomática 0,5 1% Diagnostico de Pielonefritis aguda --> Gammagrafía renal DMSA Cito químico orina Leucocitos >5 = Piuria, Piuria estéril, Proceso inflamatorio renal, Vulvovaginitis, Cistitis virales o alérgicas, Glomerulopatias Estearasas leucocitarias = se asocia piuria = Falsos (+) Nitritos = alta correlación con enterobacteria

15 TRATAMIENTO AGUDO Manejo intrahospitalario = Menores de 3 meses Niño séptico, deshidratado, con intolerancia a la vía oral En recién nacidos, por la asociación con sepsis --> Tratamiento Aminoglicosido + Penicilina En niños mayores de 3 meses --> Un solo antibiótico parenteral (Ceftriazona o Amikacina) u oral (Acido nalidixico). Pielonefriris aguda, tratar con ceftriazona No usar ampicilina - sulbactam, Cefalexina, Trimetoprim-sulfa, Ampicilina, Amoxicilina = baja sensibilidad antibacteriana.

16 TRATAMIENTO AGUDO Si después de 3 a 4 días de tratamiento antibiótico, hay persistencia de la fiebre o empeoramiento --> Tomar un segundo urocultivo; antes de cambiar el antibiótico inicial Si después de 3 a 4 días de tratamiento antibiótico, hay mejoría --> Se puede terminar el tratamiento ambulatoriamente; teniendo en cuenta la sensibilidad bacteriana reportada en el urocultivo. PROFILAXIS ANTIBIOTICA Cefalexina Nitrofurantoina Acido nalidixico

17 PROFILAXIS ANTIBIOTICA Se debe dar, hasta que se haya descartado la presencia de cualquier alteración anatómica o funcional Ecografía renal Cistouretrografia miccional

18 PROFILAXIS ANTIBIOTICA ANTIBIOTICO TRATAMIENTO PROFILAXIS Amikacina mg / kg / día - 1 dosis Gentamicina 5-7 mg / kg / día - 1 dosis Cefalexina 50 mg / kg / día - 3 dosis mg / kg / día Ceftriazona 80 mg / kg / día - 1 dosis TMS 6-8 mg / kg / día - 2 dosis 2 mg / kg / día Acido nalidixico 55 mg / kg / día - 3 dosis 20 mg / kg / día Nitrofurantoina 5-7 mg / kg / día - 3 dosis 2 mg / kg / día Ciprofloxacina oral 30 mg / kg / día - 2 dosis 10 mg / kg / día

20 IDENTIFICAR FACTORES PREDISPONENTES ANATOMICOS O FUNCIONALES Ecografía renal y de vías urinarias Detectar malformaciones renales; dilataciones de pelvis, cálices y uréteres. Tamaño renal. Grado de ecogenicidad del parénquima. Relación corticomedular. Características anatómicas de la vejiga. Presencia o no de residuo vesical, con vejiga llena y postmiccional.

21 IDENTIFICAR FACTORES PREDISPONENTES ANATOMICOS O FUNCIONALES Cistouretrografia miccional cíclica Requiere paso de sonda vesical previo urocultivo (-) El paciente debe estar recibiendo antibiótico profiláctico. Mas sensible para descartar Reflujo vesicoureteral Malformaciones de vejiga y uretra Gammagrafía renal DMSA: En el proceso agudo, para descartar Pielonefritis aguda Tres meses después de la infección urinaria --> descartar cicatriz renal

22 Factores Predisponentes Anatómicos o Funcionales CONSTIPACION La constipación y las micciones incompletas y espaciadas (2-3 al día), predisponen a infección urinaria a repetición, de difícil manejo con antibióticos. Tratamiento: Lograr un buen vaciamiento vesical y fecal VEJIGA HIPERACTIVA Trastorno vesical funcional que se asocia a infección urinaria a repetición y reflujo vesicoureteral adquirido Clínica: Polaquiuria, incontinencia urinaria, enuresis Tratamiento: anticolinérgicos como oxibutinina o tolterodina Urodinamia: para confirmar la hiperactividad vesical, se reserva para los pacientes que no respondan a oxibutinina o tolterodina HIPERCALCIURIA Se puede asociar a hiperactividad vesical e infección urinaria a repetición. Diagnostico: Calcio en orina / Creatinina en orina = < 0,2 es lo normal

25 Seguimiento Paciente con infección urinaria a repetición y estudios radiológicos normales Profilaxis antibacteriana por 3 a 6 meses. Corregir la constipación y malos hábitos miccionales. Anticolinérgicos si se sospecha vejiga hiperactiva. Paciente con Reflujo vesicoureteral primario Profilaxis antibacteriana continua. Cistrouretrografia miccional de control, un año después de la inicial. Vejiga neurogenica Cateterismo vesical intermitente, para evitar infección urinaria y daño renal

26 Seguimiento Malformaciones obstructivas confirmadas por Renograma diurético 99m Tc-MAG 3 - URORESONANCIA Corrección quirúrgica Reflujo vesicoureteral primario, para reimplante vesicoureteral, se tiene en cuenta Presencia o no de cicatrices renales y Funcionamiento renal Edad del paciente Grado del reflujo vesicoureteral Compromiso uni o bilateral

27 Seguimiento Después de una pielonefritis aguda, entre 10 a 15% de los pacientes desarrollan cicatrices renales permanentes. Las cicatrices pueden tomar entre uno a dos años para resolverse, completamente Creatinina y Microalbuminuria = 2 veces al año Toma de PA en las revisiones medicas En pacientes con Reflujo vesicoureteral y Cicatrices renales --> Monitoreo ambulatorio de PA de 24 horas, anualmente Pacientes con cicatrices renales, con aparición de proteinuria -->Inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina; para detener o desacelerar la progresión del daño renal. Captopril dosis mínima.

28 PRONOSTICO Cicatrices renales secundarias a pielonefritis durante la niñez --> 23% de riesgo de HTA

30 Gracias! Dr. Víctor Hugo Giraldo Becerra Pediatra

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