ADHD STIMULANTS - SCCA15

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1 de Terapia Escalonada CCA MMP 2015 Última actualización: 07/2015 Fecha de efectividad: 1 de agosto 2015 ADHD STIMULANTS - SCCA15 Daytrana Focalin Xr CP24 10MG, 20MG, 25MG, 35MG, 5MG Methylin CHEW Ritalin La CP24 10MG Vyvanse Paciente necesita tener un reclamo pagado por dos medicamentos estimulantes TDAH formulario genérico o uno genérico estimulante TDAH formulario más Metadate, Procentra, o Zenzedi O un genérico estimulante TDAH formulario más Strattera Formulario ID 15448, Version 12 1

2 ATOPIC DERMATITIS - SCCA15 Elidel Protopic Paciente necesita tener un reclamo pagado por una corticosteroide tópico formulario Formulario ID 15448, Version 12 2

3 BISPHOSPHONATES -SCCA15 Atelvia Fosamax Plus D Paciente necesita tener un reclamo pagado por un agente de bifosfonatos por vía oral formulario genéricos Formulario ID 15448, Version 12 3

4 DIFICID-SCCA15 Dificid Paciente necesita tener un reclamo pagado por oral vancomycin genérico Formulario ID 15448, Version 12 4

5 FENOFIBRATES - SCCA15 Antara CAPS 30MG, 90MG Paciente necesita tener un reclamo pagado por un fibric acid or fenofibrate formulario genérico Formulario ID 15448, Version 12 5

6 NASAL STEROIDS -SCCA15 Beconase Aq Nasonex Omnaris Qnasl Veramyst Paciente necesita tener un reclamo pagado por un agente corticosteroide intranasal formulario genérico Formulario ID 15448, Version 12 6

7 NEUPRO-SCCA15 Neupro Paciente necesita tener un reclamo pagado por un agente agonista de la dopamina formulario genérico Formulario ID 15448, Version 12 7

8 OPHTHALMIC PROSTAGLANDINS - SCCA15 Lumigan SOLN 0.01% Travatan Z Paciente necesita tener un reclamo pagado por un producto oftálmico prostaglandina formulario genérico. Formulario ID 15448, Version 12 8

9 ORAL ACNE - SCCA15 Oracea Paciente necesita tener un reclamo pagado por un agente formulario genérico de la clase tetracycline oral. Formulario ID 15448, Version 12 9

10 PPI-SCCA15 Aciphex Sprinkle Dexilant Esomeprazole Sodium Esomeprazole Strontium Nexium PACK Prevacid Solutab Protonix PACK Zegerid PACK Paciente necesita tener un reclamo pagado por un inhibidor de la bomba de protones formulario genérico Formulario ID 15448, Version 12 10

11 SEDATIVE HYPNOTICS - SCCA15 Products Affected Silenor Details Criteria Paciente necesita tener un reclamo pagado por zolpidem o zaleplon o eszopiclone genérico Formulario ID 15448, Version 12 11

12 STATINS -SCCA15 Altoprev Livalo Simcor Vytorin TABS 10MG; 10MG, 10MG; 20MG, 10MG; 40MG Paciente necesita tener un reclamo pagado para una inhibidor de la HMG- CoA reductasa formulario (statin) Formulario ID 15448, Version 12 12

13 TRIPTANS - SCCA15 Axert Frova Relpax Treximet Zomig SOLN 2.5MG Zomig Nasal Spray Paciente necesita tener un reclamo pagado para una serotonina 5-HT1 antagonista del receptor genérico formulario (triptans) Formulario ID 15448, Version 12 13

14 ÍNDICE A Aciphex Sprinkle Adhd Stimulants - Scca Altoprev Antara... 5 Atelvia... 3 Atopic Dermatitis - Scca Axert B Beconase Aq... 6 Bisphosphonates -scca D Daytrana... 1 Dexilant Dificid... 4 Dificid-scca E Elidel... 2 Esomeprazole Sodium Esomeprazole Strontium F Fenofibrates - Scca Focalin Xr... 1 Fosamax Plus D... 3 Frova L Livalo Lumigan... 8 M Methylin... 1 N Nasal Steroids -scca Nasonex... 6 Neupro... 7 Neupro-scca Nexium O Omnaris... 6 Ophthalmic Prostaglandins - Scca Oracea... 9 Oral Acne - Scca P Ppi-scca Prevacid Solutab Protonix Protopic... 2 Q Qnasl... 6 R Relpax Ritalin La... 1 S Sedative Hypnotics - Scca Silenor Simcor Statins -scca T Travatan Z... 8 Treximet Triptans - Scca V Veramyst... 6 Vytorin Vyvanse... 1 Formulario ID 15448, Version 12 14

15 Z Zegerid Zomig Zomig Nasal Spray Formulario ID 15448, Version 12 15

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