Formulario de elegibilidad para el subsidio de Kaiser Permanente 2016

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1 Formulario de elegibilidad para el subsidio de Kaiser Permanente 2016 El subsidio de Kaiser Permanente se ofrece como parte del Programa de Salud Infantil de Kaiser Permanente, para ayudar a pagar sus primas mensuales y la mayor parte de los costos médicos de su bolsillo en virtud del plan HMO Platinum 90 de Kaiser Permanente. La elegibilidad para el Programa de Salud Infantil de Kaiser Permanente se considerará para personas que no tienen seguro y: viven en el área de servicio de Kaiser Foundation Health Plan, Inc. tienen menos de 19 años en el momento de la fecha de vigencia del plan de Kaiser Permanente viven en un hogar con ingresos de hasta el 300% del Nivel Federal de Pobreza no tienen acceso a ninguna otra cobertura de salud pública o privada, entre otras, Medi-Cal, Medicare, Covered CA, un plan de salud proveniente de un trabajo o cobertura en virtud de Covered CA. Aun cuando tenga una exención de asequibilidad del gobierno federal, usted debe de cumplir todos los criterios de elegibilidad indicados anteriormente para ser aprobado para el Programa de Salud Infantil de Kaiser Permanente. Ser ciudadano estadounidense no constituye un requisito de elegibilidad. Preguntas más comunes 1. Cómo solicito el Programa de Salud Infantil de Kaiser Permanente? Debe llenar 2 documentos diferentes: 1. Para cobertura de salud: llene la solicitud de Kaiser Permanente para Individuos y Familias. 2. Para el subsidio de Kaiser Permanente; llene este formulario para todos los solicitantes de su hogar. Llene la solicitud de Kaiser Permanente para Individuos y Familias antes de llenar el formulario de elegibilidad para el subsidio de Kaiser Permanente. La inscripción en el Programa de Salud Infantil de Kaiser Permanente está disponible durante los períodos abiertos de inscripción anual para Individuos y Familias y de inscripción especial. En general, el período de inscripción especial es de 60 días después de un evento desencadenante tal como un matrimonio, nacimiento o adopción de un hijo, divorcio, o pérdida de un trabajo o una cobertura de salud proveniente de un trabajo. La inscripción en este programa subvencionado de beneficencia es limitada y está sujeta a disponibilidad. 2. Qué documentos tengo que proporcionar para solicitar un subsidio de Kaiser Permanente? Comprobante de los ingresos brutos más actualizados de su hogar: Si recibe pago de un empleador: incluya los últimos 3 talones de su cheque, formularios W-2 o declaraciones de salarios y/o impuestos. Si trabaja por su cuenta: incluya el Anexo C y la página 1 (la página de los ingresos brutos ajustados) de la declaración federal de impuestos del último año o un formulario de ganancias y pérdidas. Si le pagan en efectivo: incluya una carta firmada por su empleador de sus ingresos. Si recibe ingresos de otras fuentes, entre otras, Seguro Social, manutención para cónyuges o menores de edad o beneficios por desempleo, incluya una copia que sirva como comprobante. Si ha recibido una exención de asequibilidad del gobierno federal, se requiere documentación. Importante: La información, entre otra, nombre, ingresos y dirección, que proporciona en este formulario será utilizada por Kaiser Permanente para determinar su elegibilidad para el subsidio de Kaiser Permanente y para otros programas de servicios sociales o atención médica, o para cualquier otro fin requerido por la ley. Si solicita un subsidio de Kaiser Permanente a través de una organización comunitaria, o si realiza una solicitud en el sitio web de Soluciones de Interés Social (SIS), esa organización o SIS puede usar su información para determinar su elegibilidad para otro programa de atención médica o servicio social, o para cualquier otro fin requerido por la ley. CA 1

2 3. En cuánto tiempo se determina la elegibilidad para el Programa de Salud Infantil de Kaiser Permanente? Los formularios llenos pueden tardar hasta 30 días hábiles en ser procesados siempre y cuando se incluya toda la documentación requerida. El llenar este formulario no garantiza la inscripción en el Programa de Salud Infantil de Kaiser Permanente. 4. Qué ocurre si no me aceptan en el Programa de Salud Infantil? Si no es aceptado y aún desea comprar el plan para Individuos y Familias de Kaiser Permanente por usted mismo, llame a nuestro Centro Nacional de Ventas Directas al , o visite 5. Cuánto pagaré al mes por el Programa de Salud Infantil de Kaiser Permanente? El pago será de $0, $10 o $20 mensuales dependiendo de sus ingresos familiares y del tamaño de la familia. 6. Qué sucede cuando ya no cumpla los requisitos de elegibilidad para el Programa de Salud Infantil? Cuando ya no cumpla los requisitos de elegibilidad, se cancelará su inscripción en el Programa de Salud Infantil de Kaiser Permanente, que incluye el subsidio y la asistencia financiera médica de Kaiser Permanente, y usted será el responsable de las primas mensuales del seguro del plan HMO Platinum 90 de Kaiser Permanente y de cualquier gasto de su propio bolsillo. Instrucciones para llenar este formulario: Use solo tinta negra o azul para llenar este formulario. Compruebe que haya: contestado todas las preguntas; proporcionado evidencia de sus ingresos actuales; firmado este formulario y la solicitud de Kaiser Permanente para Individuos y Familias; proporcionado evidencia como guardián (si corresponde). Haga una copia de sus formularios llenos para sus archivos. Envíe por correo la solicitud llena de Kaiser Permanente para Individuos y Familias, el formulario de elegibilidad para el subsidio de Kaiser Permanente y evidencia de sus ingresos actuales a: Operaciones de Cobertura de Salud de Beneficencia Kaiser Permanente PO Box Oakland, CA Fax: Estamos para ayudarle. Si tiene alguna pregunta sobre cómo llenar este formulario, llame gratis a nuestro centro de ayuda al CA 2

3 Paso 1 Información del solicitante y los dependientes Nombre del Solicitante principal (p. ej., padre/madre o tutor legal de solicitantes menores de 18 años) que estará cubierto por el plan de salud. El solicitante principal debe residir en nuestra área de servicio. Dirección física (no ponga apartados de correo) Ciudad Estado Código postal Número de teléfono Conteste las siguientes preguntas sobre el Solicitante principal (marque sí o no abajo). El Solicitante principal es el que tendrá cobertura del plan de salud? Sí No Proporcione la información que se pide abajo para cada dependiente que tendrá cobertura en el plan de salud. Tenga en cuenta que todos los dependientes deben residir en nuestra área de servicio. Nombre del Dependiente 1 (cónyuge, pareja o hijo) que tendrá cobertura del plan de salud. Conteste las siguientes preguntas sobre el Dependiente 1 (marque sí o no abajo). El Dependiente 1 que tendrá cobertura del plan de salud... Sí No Proporcione el nombre de la escuela o programa al que asiste CA 3

4 Nombre del Dependiente 2 (hijo) que tendrá cobertura del plan de salud. Conteste las siguientes preguntas sobre el Dependiente 2 (marque sí o no abajo). El Dependiente 2 que tendrá cobertura del plan de salud... Sí No Proporcione el nombre de la escuela o programa al que asiste Nombre del Dependiente 3 (hijo) que tendrá cobertura del plan de salud. Conteste las siguientes preguntas sobre el Dependiente 3 (marque sí o no abajo). El Dependiente 3 que tendrá cobertura del plan de salud... Sí No Proporcione el nombre de la escuela o programa al que asiste Si está presentando una solicitud para que más de cuatro personas reciban el subsidio, fotocopie esta página y proporcione la misma información solicitada anteriormente por cada dependiente adicional. Paso 2 Tamaño de la familia, empleo, ingresos y deducciones 1. Cuál es el número total de personas que reclama como dependientes, incluido usted mismo? (p. ej., padres/tutores legales, cónyuge/pareja doméstica y niños) (Por ejemplo, un solo padre/tutor legal que vive con un niño se considera una familia de dos) 2. Solicitante principal (que estará cubierto por el plan de salud) Nombre Número de historia clínica (si corresponde) CA 4

5 Padre/madre o tutor legal de solicitantes menores de 18 años, si es diferente del solicitante principal (escriba N/C si no corresponde) Nombre Dependiente 1 Nombre Número de historia clínica (si corresponde) Dependientes adicionales Nombre Número de historia clínica (si corresponde) Si tiene dependientes adicionales, fotocopie esta página y proporcione la misma información solicitada anteriormente por cada dependiente adicional. 3. Indique sus ingresos familiares brutos totales durante el último mes calendario en la siguiente tabla. No deje espacios en blanco. Si un ítem no corresponde, escriba N/C (No corresponde). Adjunte copias del comprobante de ingresos más reciente para los ítems incluidos a continuación (ejemplos: talones de pago, cartas de aprobación del Seguro Social, manutención del cónyuge/hijo, o beneficios por desempleo, un formulario 1040 del año fiscal anterior, W-2 de su actual empleador, o un estado bancario). Ingresos familiares totales brutos (del último mes calendario) Ingresos brutos por salarios, propinas $ Seguro de discapacidad $ Beneficios de Seguro Social $ Beneficios de veteranos $ Ayudas o regalos de familiares/amigos $ Ingresos por pensión/jubilación $ Manutención del cónyuge/hijo $ Ingresos por alquiler que recibe de $ propiedades que posee y alquila Beneficios por desempleo $ Ingresos por intereses $ Seguro de los trabajadores (Workers $ Ayuda económica para estudiantes $ compensation) Otros ingresos $ CA 5

6 4. Alguien en su hogar tiene cualquier deducción de ingresos? Si No. Estas deducciones le pueden ayudar a calificar para obtener el subsidio de Kaiser Permanente. Ejemplos de deducción de ingresos incluyen: pensión alimenticia, manutención de hijos y guardería. Quién recibe la deducción? Tipo de deducción Monto pagado Frecuencia del pago 5. Empleo por cuenta propia: si cualquier miembro de su hogar tiene un empleo por cuenta propia, envíe una copia de la página 1 (la página de ingresos brutos ajustados) de la declaración federal de impuestos del último año, o un formulario de ganancias y pérdidas, por cada negocio. Paso 3 Certificación Al firmar este formulario, usted certifica que la información que contiene es correcta y exacta. Si proporciona cualquier información incorrecta o incompleta en este formulario o en otra correspondencia relacionada con este formulario, se puede cancelar cualquier subsidio de Kaiser Permanente para pagar los costos relacionados con la cobertura de salud. No se garantiza la aprobación para la membresía del Programa de Salud Infantil de Kaiser Permanente ya que se basa en la elegibilidad y la disponibilidad. Nombre en letra de imprenta (solicitante principal o parte responsable financieramente, padre/madre o tutor legal para solicitantes menores de 18 años) Firma Fecha Su representante Puede elegir un socio de la comunidad/agencia representante, familiar o amigo para que lo represente en los asuntos relacionados con este formulario, lo que incluye obtener información sobre este formulario y firmarlo por usted. Si alguna vez necesita cambiar su representante, comuníquese con nosotros. Nombre del representante autorizado (asegúrese de proporcionar el nombre del mismo representante autorizado que mencionó en la solicitud de Kaiser Permanente para Individuos y Familias): Nombre Nombre de la organización Inicial del segundo nombre Apellido Número de inscripción de la entidad de Kaiser Permanente Dirección física (no ponga apartados de correo) Ciudad Estado Código postal Número de teléfono Firma que autoriza al representante (que se menciona anteriormente) para firmar el formulario de elegibilidad para el subsidio de Kaiser Permanente, obtener información oficial sobre este formulario y a representarlo a usted en todos los asuntos relacionados con este formulario. Nombre en letra de imprenta (solicitante principal o parte responsable financieramente, padre/madre o tutor legal para solicitantes menores de 18 años) Firma Fecha CA 6

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