Dolor osteoarticular ti de predominio en miembros inferiores y fue la causa más frecuente de dolor (52,5%) Sociedad Española de Dolor, 1998

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1 Dolor Osteoarticular Fernando Marco Universidad id d Complutense de Madrid

2 Dolor osteoarticular ti de predominio i en miembros inferiores y columna fue la causa más frecuente de dolor (52,5%) 5%) Sociedad Española de Dolor, 1998

3 Síntoma complejo que domina el curso de las enfermedades d musculoesqueléticas

4 Motivo más Frecuente de Consulta a los Especialistas del Aparato Locomotor

5 El ld dolor osteoarticular puede estar causado por más de 100 enfermedades distintas

6 El impacto de la patología musculoesquelética Encuesta Nacional de Salud 2003 ESPECIALIDAD DEL ULTIMO MEDICO EN LAS 2 ULTIMAS SEMANAS Población que ha consultado al médico en las 2 últimas semanas (en miles)

7 No todas las personas que padecen problemas musculoesqueléticos consultan a un médico,,p pero está estimado que cada año hasta un 15% de la población presenta alteraciones lo suficientemente serias para acudir a un facultativo.

8 En población activa representan la segunda causa de discapacidad laboral a corto plazo tras los catarros comunes, con un 20% de los días de Incapacidad Temporal en nuestro país. Asimismo representan alrededor del 50% de las causas de discapacidad laboral a largo plazo, que en términos administrativos denominamos Invalidez Permanente.

9 Se estima que el 30% de la población adulta presenta problemas de artrosis, el 20% molestias de espalda, el 5% Fibromialgia, y que la prevalencia de Artritis Reumatoide o Espondiloartropatías Seronegativas puede llegar al 1 y 0,3% respectivamente. La prevalencia de las enfermedades reumáticas aumenta con la edad, por lo que los actuales cambios sociodemográficos no harán sino incrementar la presencia de estas enfermedades en la población.

10 El impacto de la patología musculoesquelética Encuesta Nacional de Salud 2003 Población con PROBLEMAS O ENFERMEDADES CRONICAS O DE LARGA DURACION DIAGNOSTICADAS POR EL MEDICO (en miles) PROBLEMAS DE LA PROSTATA PROBLEMAS DEL PERIODO MENOPAUSICO OSTEOPOROSIS ARTROSIS Y PROBLEMAS REUMATICOS HERNIAS MALA CIRCULACION JAQUECAS, MIGRAÑAS, DOLORES DE CABEZA OTRAS ENF. MENTALES DEPRESION ALERGIA ULCERA DE ESTÓMAGO ENFERMEDAD DEL CORAZON ASMA, BRONQUITIS O ENFISEMA DIABETES COLESTEROL ELEVADO HIPERTENSION ARTERIAL

11 50 años 75 años

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13 Diagnóstico y Tratamiento en Ocasiones Problemático Múltiples causas Naturaleza Subjetiva Variabilidad Clínica Influenciado por diferentes estímulos Cognitivos Emocionales Ambientales Respuesta variable al tratamiento

14 Tipos de Dolor Osteoarticular

15 Agudo Segúnsuduración Aparece tras la lesión Sirve de alarma para limitar el daño e iniciar la reparación Temporal e intenso Crónico Persiste después de la lesión Sin objetivo defensivo o reparador Lento y menos intenso Deteriora física y psíquicamente

16 Nociceptivo Según su topografía Origen en receptores sensoriales específicos para el dolor Neuropático Resultado de una lesión o disfunción del sistema nervioso central o periférico

17 Según su localización a o proyección Localizado Percepción del dolor en la estructura profunda que lo origina Referido Sensación algésica percibida en localización distinta (relación embrionaria-segementaria) Irradiado Irritación o compresión de una fibra nerviosa

18 Según estructura u anatómica a a lesionada Dolor articular Bien localizado Agudo: punzante y quemante Crónico: sordo con lacinante en movimientos Dolor óseo Periostio es el único sensible Menos localizado (dolorimiento profundo) Dolor muscular Escasamente localizado li Dolor mate o molestia difusa con tensión local

19 Según características del dolor MECANICO Discontinuo Con movimiento Reposo mejora Rigidez menor de 15 min. tras reposo Ausencia de signos inflamatorios INFLAMATORIO Continuo Actividad puede mejorar Permanece durante reposo Frecuentemente nocturno Rigidez tras reposo >45 minutos Signos inflamatorios presentes

20 Según características del dolor MECANICO Artrosis Patología Discal Osteonecrosis INFLAMATORIO Artritis reumatoide Gota Espondilitis Artritis infecciosas

21 Clasificación del Dolor Dolor Nociceptivo Dolor Agudo Dolor Crónico Dolor Musculoesquelético Y Traumático Dolor Agudo Postoperatorio Dolor Articular Degenerativo Dolor Articular Inflamatorio

22 Dolor Articular de Causa Degenerativa

23 The narrowest hinge in my hand puts to scorn all machinery Walt Whitman Complete Poetry and Collected Prose, 1892

24 Cartílago Articular Avascular Aneural Alinfático 10 millones ciclos carga/año

25 Enfermedad d Articular Degenerativa: artrosis, osteoartritis Grupo heterogéneo de procesos no inflamatorios Origen multifactorial: Idiopáticos Genéticos Del desarrollo Metabólicos Traumáticos,... Factores de Riesgo (nutricionales, i hábitos tóxicos, sobreuso, ) PÉRDIDA DE CARTÍLAGO ARTICULAR

26 No hay en el momento actual un agente específico capaz de REGENERAR el cartílago perdido

27 From Hippocrates to the present time it is universally allowed that t ulcerated cartilage is a troublesome thing and that when once destroyed it is not repaired. William Hunter Of the structure and disease of articulating cartilages. Philosophical Transactions, 1743

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32 Síntomas progresivos DOLOR Rigidez articular Limitación funcional Tumefacción articular Deformación Repercusión en la calidad de vida y discapacidad Hay cuadros regionales específicos Hay cuadros regionales específicos (espondiloartrosis, gonartrosis, )

33 Obtención de las muestras CARACTERIZACIÓN DE MSCs MÉTODO Artroplastia de rodilla n=18 artrosis; 10 controles Expansión en cultivo de MSCs controles artrosis Canal medular del fémur Médula ósea. Aislamiento de MSCs Análisis de marcadores de superficie celular (CD105, CD166) Diferenciación condrogénica (DMEM sin FBS + suplementos condrogénicos) 21 días en cultivo Diferenciación osteogénica (DMEM+suplementos osteogénicos) 16 días en cultivo

34 Síntomas progresivos DOLOR Rigidez articular Limitación funcional Tumefacción articular Deformación Repercusión en la calidad de vida y discapacidad Hay cuadros regionales específicos Hay cuadros regionales específicos (espondiloartrosis, gonartrosis, )

35 Objetivos del Tratamiento t Mejoría de la sintomatología Mejoría de la capacidad funcional Mejoría de la calidad de vida Evitar la progresión de la enfermedad

36 Posibilidades Medidas No Farmacológicas Medidas Farmacológicas Medidas Quirúrgicas

37 No Farmacológicas

38 Educación Sanitaria Información Sobre la Enfermedad Información Sobre Opciones de Tratamiento Necesidad de Revisiones Programadas

39 Reintegración Social Actividades culturales, deportivas y manuales no lesivas Aumentan su capacidad funcional Mejoran la autoestima

40 Obesidad Tabaquismo Identificación de Factores de Riesgo Modificables Ocupación de Riesgo Control de patologías asociadas Diabetes, hipertensión, menopausia,

41 Reducción de Peso IMC menor de 25 disminuye el riesgo de artrosis en Extremidades Inferiores Pérdida de peso de 3.9 kg durante seis semanas redujo el dolor y mejoró la función

42 Ejercicio Físico Inactividad aumenta el riesgo de obesidad y enfermedad cardiovascular El reposo prolongado es nocivo La intervención más efectiva en musculoesquelético Corrige disfunciones, efecto analgésico con incremento de opioides endógenos, adrenalina, cortisol,

43 Ejercicio Debe ser progresivoo Fortalecimiento periarticular dependiente de programa adecuado y constancia en cumplimiento Recomendados ejercicios aeróbicos: Yoga, Tai-chi Ejercicio aeróbico de bajo impacto (caminar al paso, baile, bicicleta estática) Actividad acuática

44 Ortoprótesis y ayudas a la deambulación Uso de apoyos que reducen la carga Ot Ortesis diurnas y nocturnas que descargan el compartimento afecto

45 Medicina Física Y Rehabilitación Tracciones y Manipulaciones Masaje Ejercicio Crioterapia Termoterapia Superficial Magnetoterapia Ondas de Choque Ultrasonidos Láser Onda Corta y Microondas Infrarrojos Electroterapia Analgésica

46 Tracciones Separa las superficies articulares Efecto descontracturante Estímulo vías nociceptivas con bloqueo de señal dolorosa Manipulaciones Movilización ió pasiva forzada Efecto mecánico de liberación articular, neurofisiológico i i con relajación muscular y psicológico con efecto placebo

47 Masaje Efecto descontracturante y relajante Más efectivo combinado con ejercicios i y educación

48 Termoterapia Superficial Disminuye dolor y rigidez y aumenta la movilidad Activación circulación y metabolismo celular; disminuye i la viscosidad id d del tejido conjuntivo Magnetoterapia Aumento del metabolismo celular Disminución del edema Sin efecto analgésico importante

49 Ondas de Choque No esta claro el mecanismo por el que se consigue mejoría sintomática del dolor Tendinitis i i calcificante, espolón calcáneo, epicondilitis i y pseudoartrosis Ultrasonidos Efectos térmicos Disminuyen dolor y espasmo Penetración diferente según frecuencia Efectos mecánicos US pulsados (efecto cavitación) Beneficiosos sobre dolor procesos inflamatorios y traumatismos

50 Láser Láser de baja intensidad Efecto biofísico (estímulo celular, microcirculación, ) Acción antiinflamatoria y analgésica Utilidad a debate con fines analgésicos Onda corta y Microondas Termoterapia profunda Diferente penetración Reducen espasmo muscular, la rigidez articular y producen vasodilatación

51 Infrarrojos Aplicación superficial de calor (1 cm bajo la piel) Alguna acción en profundidad d por efecto reflejo Efecto antiinflamatorio y antiespasmódico Electroterapia analgésica Diferentes corrientes analgésicas: Galvánica, diadinámica, interferencial, Traëbert, TENSTENS (Neuroestimulación eléctrica transcutánea): Muy eficaz en el tratamiento del dolor Mecanismos poco claros (neurológico y humoral)

52 Farmacológicas

53 Fármacos que modifican la sintomatología Fármacos de acción rápida Analgésicos no opiáceos (paracetamol) Analgésicos opiáceos (codeína y tramadol) Antiinflamatorios no esteroideos (AINE clásicos o inhibidores de la COX-2) Corticoides intraarticulares Fármacos de acción lenta Condroitín sulfato Sulfato de glucosamina Diacereína Ácido hialurónico (viscosuplementación) Fármacos modificadores de la enfermedad

54 Paracetamol Fármaco de primera elección Hasta 4 gr/día Menor efecto adverso (precaución con consumo de alcohol) l) AINE Eficaces en pacientes en los que ha fracasado el paracetamol Elección individualizada Tópico: afectación monoarticular y terapia adyuvante Capsaicina

55 Analgésicos opiáceos (codeína y tramadol) Cuadros de agudización Limitar el tiempo para evitar efectos secundarios

56 Infiltraciones intraarticulares de corticoides Eficaces a corto plazo Brotes de agudización monoarticular No más de 3 en 12 meses

57 OMS, 1986

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59 Modificadores de la Sintomatología Dos tipos: Nutrientes Fármacos de Acción Lenta Mejoran dolor con inicio unas 6 semanas tras comenzar tratamiento Sus efectos se prolongan 3-6 meses después de retirarlos.

60 Modificadores de la Sintomatología de Acción Lenta Nutrientes (administrar al menos 3 meses) Condroitín-sulfato Sulfato de glucosamina Ácido hialurónico (viscosuplementación) Tan eficaz como AINE e infiltración con corticoides Coadyuvante Una inyección semestral Diacereína: Modifica la enfermedad? (protección estructural del cartílago) Algún efecto secundario

61 Principios Básicos en el Tratamiento t del Dolor (I) Creer al paciente Tratamiento multidisciplinar Dosis Individualizadas Administración a horas fijas Dosis de rescate en caso de necesidad Vía oral siempre que sea posible Fórmulas monomedicamentosas

62 Principios Básicos en el Tratamiento t del Dolor (II) Seguir tratamiento escalonado de la OMS Hay tipos sin respuesta a fármacos habituales Tratar adecuadamente el insomnio Anticipar los efectos secundarios Usar fármacos adyuvantes si necesario Nunca usar un placebo Seguimiento frecuente del paciente

63 Gracias

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