Lumbalgias. Coordinan Dras. Ma. José Montes e Irene Retamoso. Jueves 12 de junio de 2014

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1 Lumbalgias Coordinan Dras. Ma. José Montes e Irene Retamoso Jueves 12 de junio de 2014

2 Historia clínica 1 38 años. Sexo masculino. Trabajador municipal en área de necrópolis desde hace un año. Casado, 2 hijos escolares. Sin antecedentes personales patológicos Consulta por dolor lumbar de una semana de evolución, que aparece luego de esfuerzo físico (levantar un ataúd), intenso de inicio, con bloqueo. Evoluciona con dolor permanente, EVA 7, que aumenta con el movimiento y disminuye con el reposo, irradiado a cara posterior de muslo izquierdo hasta la rodilla, sin parestesias ni otros fenómenos sensitivos. El dolor no se exacerba con la maniobra de Valsalva. TD y TU normales

3 Buen estado general Posición antálgica, movilidad disminuida por dolor Examen osteoarticular: Raquis: discreta rectificación de lordosis lumbar, no desviaciones, no dolor a la palpación de las apófisis espinosas, ni de masas musculares paravertebrales. Dolor a la palpación del glúteo izquierdo, la palpación reproduce dolor a nivel de cara posterior de muslo. Articulaciones coxofemorales con movilidad conservada, sin dolor, si bien la flexión de muslo izquierdo sobre pelvis está limitada por el dolor glúteo. En MMII Fuerza y sensibilidad conservadas, ROT vivos (igual que en MMSS), cutáneo plantar en flexión bilateral. Maniobra de elongación radicular provoca dolor a nivel glúteo. Resto del examen clínicamente normal.

4 Cuál l es su planteo diagnóstico inicial? 1- Sindrome raquídeo 2- Lumbociatica aguda 3- Lumbalgia aguda inespecífica

5 Que tratamiento farmacológico le parece más m s adecuado? 1- Infusión continua con Ketoprofeno, Tramadol, dexametasona y Diazepam las primeras 72 horas y después decide según evolución 2- Aine vía oral, orfenadrina, y Pregabalina a dosis crecientes 3- AINES, tramadol en exacerbaciones, y relajante muscular en la noche.

6 Que considera más m s adecuado con respecto a la actividad física? f 1- Indica reposo absoluto las primeras 48 a 72 horas, luego movilización paulatina 2- Indica movilizarse evitando maniobras que despierten dolor, e inicia plan de ejercicios reglados 3- No limita ningún tipo de actividad física.

7 Evolución n del paciente Persiste con molestia pero tiene temor a volver al trabajo porque tiene que hacer esfuerzo. Trae RMN solicitado por médico En la entrevista surge su disconformidad laboral, se angustia. Refiere que su trabajo no lo gratifica, que no puede compartir con su familia las cosas vividas en él, y que tampoco tiene afinidad con sus compañeros de trabajo solo se reúnen para tomar, y yo no tomo

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9 Cuál l de los siguientes hechos puede haber influido en la perpetuación n del dolor? 1- La discopatía degenerativa 2- La disconformidad laboral 3- El trabajo de esfuerzo que realiza el paciente

10 Historia clínica 2 Paciente de sexo femenino, 29 años, vive con su hija de 3 años. Trabaja de recepcionista en consultorios odontológicos propiedad de su padre, del que recibe apoyo permanente. Hija adoptiva APP consumo problemático de sustancias actualmente en abstinencia. Fumadora intensa. IAE en la adolescencia. Actualmente tratamiento con Paroxetina y sicoterapia. La primer consulta se realiza durante internación, en postoperatorio inmediato de disquectomía L4 L5. La paciente había sido operada 48 horas antes, luego de un año de tratamiento por lumbociatalgia izquierda, con analgésicos, gabapentinoides, 3 bloqueos peridurales y tratamientos fisiátricos, sin alivio del dolor. Alivio parcial en postoperatorio inmediato, pero a las 48 hs reinstala intenso dolor, 10 de la EVA, en región lumbar, irradiado a miembro inferior izquierdo hasta pantorrilla, con crisis lancinantes, que no cedían con infusión continua de Tramadol y Ketoprofeno a dosis plenas, benzodiacepinas y pregabalina.

11 Al examen paciente dolorida, grita, llora, intenso sufrimiento. Difícil el examen por el intenso dolor. Sin fiebre, controles vitales normales. Herida operatoria bajo curación seca. MMII Fuerzas no se exploran, ROT impresiona disminuído el aquileano izquierdo, resto normales, tono y sensibilidad sin alteraciones Pendiente realización de nueva imagen solicitada por cirujano. Rutinas normales

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15 Cuál l de estos planes considera el más m oportuno? 1- Deja igual plan analgésico, aumenta pregabalina y clonazepam. No inicia Morfina por antecedentes de adicción de la paciente. 2- Suspende analgesia por BIC, Realiza Morfina IV en el momento y luego deja reglado Morfina SC con ketoprofeno IV, aumenta dosis de pregabalina y clonazepam reglado 3- Deja analgesia por BIC e indica rescates con morfina IV según necesidad. Aumenta dosis de Pregabalina

16 Evolución La nueva RMN no muestra colecciones, informa resto herniario en L4 L5. El cirujano decide reoperar por persistencia del dolor, a los siete días. La cirugía es exploratoria, no se identifican restos herniarios ni colecciones. En el postoperatorio, persiste dolor de similares características, que logra disminuir la intensidad y el sufrimiento luego de analgesia con morfina, AINES, pregabalina y antidepresivos además de consultas diarias, continentando a la paciente, explicando alcance de tratamientos y evolución esperada. Consulta con siquiatra que diagnostica trastorno de ansiedad reactivo a la situación, se agrega Quetiapina y sigue con Paroxetina que ya recibía, y sicoterapia. A los 7 días de la segunda cirugía se va de alta a domicilio, Se inicia rotación a Metadona, sigue con Morfina en exacerbaciones, gabapentina, paroxetina que en la evolución es sustituída por Duloxetina y quetiapina. Se logra mejor control del dolor.

17 Analizando en forma retrospectiva, cuál l de estas afirmaciones le parece más m s adecuada? 1- Esta paciente presentaba elementos que nos hacían predecir evolución a la cronicidad 2- Las intervenciones médicas no influyeron en su evolución 3- Dado que se solucionó el problema orgánico podemos pensar que el dolor es por su patología siquiátrica.

18 Evolución Persistencia del dolor, que la paciente alivia parcialmente con tratamiento indicado. A los tres meses de la cirugía, la paciente relata cambio en el dolor, con mejoría de la irradiación al miembro inferior pero aumento del dolor lumbar. Relata ascensos térmicos, con fiebre hasta 38, decaimiento y anorexia. Sin otra sintomatologia. Leucocitosis , VES de 34 y PCR de 40. RMN informa cambios de aspecto inflamatorio L4 L5, con compromiso de partes blandas. Punción bajo imagen, material purulento, citoquímico informa abundantes polimorfos, el cultivo es negativo. Hemocultivos negativos. Con diagnóstico de espondilodiscitis se inicia tratamiento antibiótico prolongado con Ciprofloxacina y Vancomicina Mejoría de los parámetros inflamatorios y de dolor, persistiendo con lumbociatalgia mecánica EVA 6. Mejoría del estado general. Controles médicos periódicos, con parámetros inflamatorios normales y nueva RMN que descartan infección en actividad. Mantiene lumbalgia, pero logra controlar con el tratamiento analgésico.

19 RMN julio 2011

20 RMN julio 2011

21 RMN julio 2011

22 RMN abril 2012

23 RMN abril 2012

24 Luego de reevaluar a la paciente qué conducta plantea? 1- Se debe continuar estudiando a la paciente para valorar la causa del dolor 2- No hay que seguir estudios paraclínicos y hay que hacer consulta con siquiatra, ya que actualmente este es el problema principal de la paciente 3- La enfermedad de la paciente es el Dolor crónico con sus múltiples dimensiones

25 Qué otra medida terapéutica le parece adoptar en esta paciente? 1- Consulta con neurocirugía funcional para evaluar procedimiento de radiofrecuencia, como otra medida dentro del tratamiento multimodal 2- Consulta con anestesista para intentar nuevo BPD, como parte del tratamiento interdisciplinario 3- Consulta con equipo interdisciplinario con fines a realizar tratamiento de rehabilitación física, farmacológico, sicológico y siquiátrico.

26 Qué rehabilitación n física f se plantea en esta paciente? 1- Tiene contraindicado el ejercicio aeróbico, no puede trabajar 2- Se beneficiaría en las primeras etapas de corsé de yeso, a pesar de la estabilidad de la columna, lo que serviría además como predictor de nueva cirugía si el dolor aliviara 3- Se beneficia de ejercicio físico programado, acorde a gustos y posibilidades de la paciente

27 Evolución Cuatro meses después IAE con Metadona, cocaína y polvo de ángel, que requiere internación en CTI. Buena recuperación posterior, rectificación del episodio, persistencia del dolor con exámenes paraclínicos normales. Al alta se reevalúa la estrategia terapéutica en conjunto con siquiatra. La paciente tiene un trastorno de personalidad y un uso compulsivo de sustancias, y además un dolor crónico, Se planifica tratamiento de rehabilitación física (elongaciones musculares y ejercicio aeróbico bajo impacto), sicoterapia y tratamiento farmacológico. Para este último se involucró al padre, ya que se mantuvo el tratamiento con opioides, Tramadol, AINES, quetiapina y duloxetina. En la evolución dolor más intenso, que requiere consultas a la emergencia móvil con administración de opioides potentes sin control, por lo que se decide administrar morfina sc en las exacerbaciones (no se lograba alivio con administración oral), con estricto control. Con esta nueva estrategia se logra mejoría de la paciente, con reintegro a sus actividades.

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