Sección de Ortopedia Infantil Hospital Virgen Del Camino Pamplona

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1 Sección de Ortopedia Infantil Hospital Virgen Del Camino Pamplona

2 PIE ZAMBO METATARSO VARO PIE PLANO PIE CAVO

3 Antepié aducto Desviación Medial del antepié. Discretamente supinado. Distintos grados de deformidad y de rigidez. 1-2% (hasta el 10% si antecedentes)

4 Antepié aducto METATARSO ADUCTO: Deformidad posicional común. Asocia displasia de cadera en un 2%. Frecuente, flexible y benigno y se resuelve espontáneamente. Asocia TTI.

5 Antepié aducto METATARSO VARO: Deformidad rígida que a menudo persiste requiriendo la corrección con yesos. No produce alteraciones funcionales ni favorece la aparición de juanete. Produce alteraciones estéticas.

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7 Antepié aducto HALLUX ABDUCTO: Deformidad dinámica por sobreactividad del abductor del hallux. Dedo explorador. Se resuelve espontáneamente. No requiere tratamiento.

8 Antepié aducto PIE EN SERPENTIN: Flexion plantar del retropié, abducción del mediopié y aducción del retropié. Puede asociar contractura del tendó de Aquiles. Hay formas aisladas, familiares y asociadas a mielodisplasia. Suele requerir tratamiento quirúrgico.

9 Algoritmo de tratamiento

10 Pie zambo INTRODUCCION Deformidad congénita compleja. 1/1000. Bilateral en el 50%. Más frecuente en varones. Equino, varo, aducto y rotación interna.

11 Pie zambo ETIOLOGIA Multifactorial. 30 veces más frecuente en familias afectadas. La ecografía la demuestra en el primer trimestre. Se puede asociar a mielodisplasia, artrogriposis y anomalías de otros sistemas y suele ser más rígido. El pie zambo idiopático suele ser de gravedad intermedia.

12 Pie zambo ETIOPATOGENIA No está clara. Diversas teorías: Freno de desarrollo fetal.(alt 7 y 10 semanas de gestación.) Defecto plasmático.(considerando la atrofia y defectos de astrágalo.) Factores hereditarios. Factores mecánicos intraútero.(oligohidramnios, bridas amnióticas.) Origen neurogénica. (Mielomeningocele,...)

13 Pie zambo PATOLOGIA (Alteraciones a distintos niveles): Músculos y vainas tendinosas: Acortados, más finos y con menor desarrollo. Afectados músculos intrínseco, flexores plantares e inversores. Atrofia de pantorrillas. Alteraciones histoquímicas en peroneos y posteromediales.vainas engrosadas. Cápsulas articulares, ligamentos y fascias: Cápsulas posteriores de tobillo, astrágaloesacafoidea y calcáneocuboidea retraidas. Retracción ligamentos peroneocalcáneo, peroneoastragalino, deltoideo, calcáneoescafoideo plantar (Spring.). También retracción de fascia plantar.

14 Pie zambo PATOLOGIA Huesos: Astrágalo.Atrófico, angulación medial del cuello, rotado externamento (En paralelo con el calcáneo. Escafoides. Desplazado medialmente. Calcáneo. Atrofias de superficie anterior y media. Angulación medial. Rotación medial y angulación plantar. Cuboides. Subluxación medial. Antepié aducto y cierto grado de supinación.

15 Pie zambo HISTORIA NATURAL Sin tratamiento produce una invalidez considerable con formación de callos en zona dorsolateral y alteración de la marcha considerables.

16 Pie zambo CLINICA : Descartar otras anomalías ( Artrogriposis, mielodisplasia, Síndromes,...) Examinar zona dorsal (disrafismo) Descartar DDH y otras deformidades musculoesquelética. Presenta cuatro deformidades: Valorar rigidez. Equino. Cavo. Aducto. Varo.

17 MTTS Varo Pie zambo NO EQUINO!!!

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19 Pie zambo RADIOLOGÍA: De difícil evaluación en lactantes, da más información en pacientes mayores. Angulo de Kite alterado. Puede variar según posición del pie. Equino de calcáneo.articulación calcáneocuboidea desplazada medialmente.

20 Pie zambo CLASIFICACION: ETIOLOGICA: Posicional: Flexible, cede sólo con yesos. Idiopático: Rigidez intermedia. Etiología poligénica. Teratológico: Rigidos y de difícil Tto. DIMEGLIO: Basado en la rigidez.

21 Pie zambo PRONOSTICO: Son índice de mal pronóstico: Asociación con padecimientos teratogénicas, enanismo diastrófico, artrogriposis o neurológicos. Retraso de inicio de tratamiento. Pies cortos, gorditos, talón fino, gran pliegue plantar. (Cavo) Las pérdidas de corrección y recidivas empeoran el pronóstico.

22 Pie zambo TRATAMIENTO: De inicio conservador. Los intentos de tratamientos quirúrgicos precoces han ido fracasando y aumentaron la tendencia a la fibrosis. Si fracasa el tratamiento conservador se pasará al tratamiento quirúrgico. Conservador: Tiene como objetivo la corrección gradual y progresiva de las deformidades. Se sigue de dos procedimientos: Yesos y manipulaciones: Iowa (Ponseti) Férulas y fisioterapia: Escuela francesa.

23 Pie zambo TRATAMIENTO: Objetivo: Corregir deformidad y conservar movilidad y fuerza. Posibilidad de zapatos normales, estética buena. Nunca se corrige totalmente. El tratamiento conservador busca la corrección: Cavo. Aducto. Varo. Equino: Puede precisar de tenotomía percutánea

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25 Pie zambo TRATAMIENTO: Una vez corregido el pie se mantienen mediante férulas (Denis Browne y ortesis con pie en rotación externa y flexión dorsal de 90º con control de la rodilla.). Existe una posibilidad de recidiva hasta los 6 años con tendencia al aducto y al varo por lo que se puede precisar una transposición del tibial anterior.

26 Pie zambo TRATAMIENTO QUIRURGICO: En pies que no se corrigen a partir de los 4 meses se planteará el tratamiento quirúrgico. Hay que considerar: La edad de la intervención: Hay quien considera no hacerla antes de 1 año. Otros consideran hacerla después de 4-6 meses o según un tamaño mínimo del pie. Vías de abordaje: Posteromedial única, doble vía medial y posterolateral o una circunferencial (Cincinnati.) Debe ser a la demanda.

27 Pie zambo COMPLICACIONES: Recidiva. El 33% de los pies necesitan más de un procedimiento. Rigidez. Hipercorrección. Artrosis o daños articulares. Cirugía de salvamento con osteotomías y a partir de los 12 años ( Triple artrodesis).

28 Pie plano El pie plano, pes planus, es un pie en el que existe un área de contacto plantar aumentado. Se asocia con un valgo del retropié y y una reducción de la altura del arco plantar longitudinal.

29 Pie plano

30 Pie plano

31 Pie plano La mayoría de los niños presentan pies planos debajo de los 3-4 años. El desarrollo del arco plantar se presenta con el crecimiento y en ello influye: Pérdida de la grasa subcutánea. Disminución de la laxitud ligamentosa. Aumento de la potencia muscular y mayor precisión de la actividad muscular.

32 Pie plano Puede ser : Fisiológicos: Son flexibles, frecuentes, benignos y aparecen como una variante de la normalidad. 99% de los pies planos. Desarrollan el arco durante la marcha. Patológico: Se asocian con rigidez del pié, cierto grado de impotencia funcional y suelen requerir tratamiento. No desarrollan el arco durante la marcha.

33 Pie plano Movilidad retropié

34 Pie plano Valoración tendón de Aquiles

35 Pie plano

36 ALGORITMO PIE PLANO FLEXIBLE VALORAR MOVILIDAD PIE RIGIDO PIE PLANO FLEXIBLE CONTRACTURA TENDON AQUILES PIE PLANO AQUILES CORTO DISMINUCION MOV. SUBASTRAGALINA FUSION TARSIANA VALGO RETROPIE ANTEPIE ADDUCIDO PIE EN SERPENTIN PLANTA CONVEXA ASTRAGALO VERTICAL CIRUGIA TRANQUILIZAR A LA FAMILIA OBSERVACION SI NO SINTOMAS TRATAMIENTO QUIRURGICO SI SINTOMAS

37 Pie plano

38 Pie plano Retracción Aquiles

39 Pie plano flexible Presente en casi todos los infantes, en muchos niños y en el 15% de los adultos.(staheli) Es la causa más frecuente de consulta en ortopedia infantil. Existe controversia en cuanto a la necesidad o no de tratamiento.

40 Pie plano flexible Suele ser familiar y es muy frecuente en pacientes que utilizan zapatos, en obesos y en los que existe una hiperlaxitud generalizada.

41 Pie plano flexible

42 Pie plano flexible

43 Pie plano flexible Existen 2 formas fundamentales como son: El pie plano del desarrollo. Pie plano hipermóvil que aparece como una variante de la normalidad.

44 Pie plano del desarrollo. Pie plano hipermóvil

45 Evaluación: Pie plano flexible El examen general puede mostrar una hiperelasticidad generalizada, obesidad marcada y asociación con alteraciones rotacionales y genu valgo. En bipedestación el pie aparece aplanado y un valgo de retropié. El arco reaparece y el valgo desaparece cuando el paciente se coloca de puntetas (TEST DE FONSECA) o al extender pasivamente el 1º dedo (TEST DE JACK) La movilidad del tobillo y de la subastragalina es completa. El examen radiológico es innecesario.

46 Pie plano flexible TEST DE FONSECA TEST DE JACK

47 Pie plano flexible Sintomatología: Es excepcional. El motivo de consulta suele ser: Hallazgo por los padres o revisiones escolares. Manifestaciones de cansancio en hiperlaxos. Si existe dolor suele ser secundario a otros problemas, (Sever, Escafoiditis,...)

48 Pie plano flexible Historia natural: 97% de los lactantes <18 meses presentan pie plano y se reduce al 4% a los 4 años de edad.(morley y Cols.) Presente en casi todos los infantes, en muchos niños y en el 15% de los adultos.(staheli) Estudio en ejército Israelí se ha considerado que no es causa de incapacidad y que incluso protege de las fracturas de Stress. (Giladi 1.985) Estudio sobre reclutas canadienses manifiesta que el pie plano laxo es una variedad de la normalidad.(harris 1945)

49 Pie plano flexible Tratamiento: El pie plano flexible no requiere ningún tratamiento, ya que es una patología que no causa impotencia funcional. (Mickelson 2.002) Nula indicación de tratamiento quirúrgico. Indicación quirúrgica en pies con rigidez, acortamiento del Aquiles y neurológicos.

50 Pie plano flexible Las modificaciones del calzado y las plantillas son ineficaces, caras, producen una experiencia mala en el niño, y pueden afectar su apariencia estética. Las plantillas pueden ser útiles si existe un desgaste del calzado excesivo y para deportistas adolescentes ya que si bien no corrigen el pie plano, si que pueden ayudar a equilibrar el pié y mejorar su confort.

51 Pie plano flexible Wenger y cols

52 Pie plano flexible

53 Pie plano Tratamiento quirúrgico Nulo en el pie plano estático asintomático. Puede estar indicado: Si rigidez. Dolor. Tensión o acortamiento de Aquiles. Neurológicos. Astrágalo vertical.

54 Pie plano:tratamiento quirúrgico

55 Pie cavo INTRODUCCION Aumento de la altura del arco longitudinal plantar del pie. A menudo asociado a dedos en garra y varo del talón. Frecuentemente es fisiológico. Las formas patológicas normalmente son neurológicas.

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57 Pie cavo CAVO FISIOLOGICO Deformidad >2 DS del rango normal de altura plantar. Con frecuencia alteración paterna. Bilaterales. Puede haber callos, Examen neurológico normal. No garra de los dedos. Ocasionalmente dolor metatarsiano en el adolescente. Tratamiento con calzado de suela blanda y si es necesario plantillas de descarga de las cabezas metatarsianas.

58 Pie cavo CAVO PATOLOGICO Secundarios a trastornos neuromusculares. EVALUACION: Establecer etiología. Historia familiar de alteración neurológica. Examen general y neurológico. Valorar lesiones de la línea media. Examen del pie: Gravedad del cavo, rigidez, garra de los dedos, hiperqueratosis plantares. Radiología en carga. Analítica: DNA (Ch-M-T), CPK, EMG.

59 Pie cavo CAVO PATOLOGICO HISTORIA NATURAL: Invalidez considerable por: Disminución del área de contacto plantar. Deformidad. Rigidez

60 Pie cavo TIPOS DE DEFORMIDAD: Cavo congénito. Rara. Por compresión uterina o deformidad fija. Valorar el crecimiento. Calcáneocavo. Por debilidad de Tríceps sural. Poliomielitis, Mielomeningocede, alargamiento Aquíles. Cavo varo. La forma más común. Se ve en Ch-M-T. Asocia con frecuencia dedos en garra.

61 Pie cavo TRATAMIENTO: El adolescente se queja a menudo de molestias y dificultad con el uso de calzado, callos por dedos en garra y bajo la cabeza de los MTTS. DEFORMIDAD LEVE: Uso de calzado cómodo y/o plantillas de descarga metatarsiana para aumentar área de contacto. DEFORMIDAD MODERADA O GRAVE: Suele requerir tratamiento quirúrgico: Mejorará el equilibrio muscular. Aumenta superficie de contacto. Corrige la deformidad de los dedos.

62 Pie cavo TRATAMIENTO QUIRURGICO: DEFORMIDADES FLEXIBLES: En niños jóvenes: Liberación plantar y transferencias tendinosas. Yesos correctores. Recidiva probable. DEFORMIDADES FIJAS: Liberación de partes blandas. Osteotomías correctoras y transferencias tendinosas para equilibrar el pie.

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