FORMA DEL HISTORIAL DEL SENO NOMBRE: FECHA NACIMIENTO: / / EDAD: SS#: CORREO ELECTRONICO: DOCTOR QUE LO ENVIA:

Save this PDF as:
 WORD  PNG  TXT  JPG

Tamaño: px
Comenzar la demostración a partir de la página:

Download "FORMA DEL HISTORIAL DEL SENO NOMBRE: FECHA NACIMIENTO: / / EDAD: SS#: CORREO ELECTRONICO: DOCTOR QUE LO ENVIA:"

Transcripción

1 5300 North Braeswood Boulevard Suite Houston, Texas FORMA DEL HISTORIAL DEL SENO FECHA DE HOY NOMBRE: FECHA NACIMIENTO: / / EDAD: SS#: CORREO ELECTRONICO: DOCTOR QUE LO ENVIA: CONTACTO DE EMERGENCIA, NUMERO TELEFONICO Es esta su primera mamografía? SI NO y mi última mamografía fue realizada en este lugar el (fecha o año) Cuándo fue la última vez que su doctor le hizo un examen de seno? Tiene algún problema de seno actualmente? NO SI y yo describiría mi problema de seno actual como: derecho izq. ambos Tiene implantes de seno? NO SI y me los colocaron en (año) Alguna vez ha tenido una biopsia o una operación de seno? NO SI y el procedimiento fue realizado debido a que (razón) derecho izq. ambos el (año) en (lugar) Ha tenido alguna vez cáncer de seno? NO SI derecho izq. ambos y fui diagnosticada en (año) y fui tratada en (lugar) y completé mi tratamiento en (año). Por favor enliste todos los miembros de su familia del lado materno quienes hayan tenido cáncer de seno y a qué edad fueron diagnosticadas con cáncer de seno: Ha tenido una histerectomía? NO SI en (año) Le han removido los ovarios? NO SI en (año)

2 Está tomando actualmente hormonas femeninas? NO SI y las he tomado por (número de años) Empezó a tomar hormonas femeninas desde su última mamografía? NO SI o paró de tomar hormonas femeninas desde su última mamografía? NO SI Ha sufrido de cambios de peso desde su última mamografía? NO SI y he PERDIDO GANADO cerca de (número de libras) Por favor enliste las alergias que ha tenido: Por favor enliste las condiciones médicas que ha tenido: NINGUNA o MIS CONDICIONES MEDICAS SON: Por favor enliste las medicinas que toma regularmente: NINGUNA o Tomo los siguientes medicamentos: Mi altura es pies pulgadas y peso libras Está embarazada actualmente? NO SI. Respuesta confirmada por técnico (iniciales) Está amamantando actualmente? NO o NO, pero recienteente dejé de amamantar en (mes y año) o SI, estoy actualmente amamantando. PARA USO OFICIAL EXCLUSIVO COMENTARIOS: DETALLES SI EL PACIENTE TIENE HISTORIA PERSONAL DE CANCER DE SENO: INICIALES DEL TECNICO:

3 AUTORIZACION PARA LA DIVULGACION Y USO DE INFORMACION PROTEGIDA DE SALUD NOMBRE DEL PACIENTE: FECHA NACIMIENTO: / / DIRECCION: TELEFONO DE CASA: CELULAR: Por este medio autorizo la divulgación de todas las imágenes e información de tratamiento, así como la información protegida de salud incluyendo película, CD y reportes médicos. POR FAVOR ENVIAR SOLAMENTE ESTUDIOS DE IMAGENES DE SENO Y REPORTES EN ESTE MOMENTO. Esta información deberá ser enviada a: Mammosafe 5300 North Braeswood Boulevard Suite Houston, Texas DONDE SE REALIZO SU ULTIMO MAMOGRAMA? Fecha/Año del mamograma En caso de que necesitara enviar información protegida de salud en posesión de Mammosafe a otro establecimiento, doy autorización a Mammosafe para divulgar esta información protegida de salud, incluyendo película, CD, así como reportes finales. Comprendo que tengo el derecho de rechazar el firmar esta autorización. También entiendo que puedo revocar esta autorización en cualquier momento enviando una notificación por escrito a Mammosafe. Esta autorización expirará en un año a partir de la fecha en que se haya firmado. Firma: Fecha: Firma del testigo:

4 5300 North Braeswood Boulevard Suite Houston, Texas PERMISO PARA MAMOGRAFIA DE CRIBADO Y OTROS PROCEDIMIENTOS DE IMAGENES DE SENO TALES COMO MAMOGRAFIA DE DIAGNOSTICO Y ULTRASONIDO DEL SENO La mamografía es actualmente el método más preciso para detectar el cáncer de seno. Sin embargo, la mamografía no detecta todos los tipos de cáncer de seno o enfermedades del seno. Comprendo que la compresión de los senos es necesaria para obtener el mejor examen posible. Si tengo implantes de seno, comprendo que debo de advertir al técnico de mamografías antes de que mi mamograma sea efectuado. He sido avisada de que ciertos problemas causados por la compresión, tales como la ruptura de implantes, son raros pero pueden ocurrir, especialmente en implantes antiguos o débiles. Mammosafe utiliza el más novedoso sistema de detección computarizada aprobado por la FDA, el VuComp, es cual es utilizado para los mamogramas de cribado. Esta tecnología asiste al radiólogo detectando finos cambios en la apariencia del tejido del seno, el cual puede indicar la presencia de cáncer, atrayendo la atención del radiólogo. El Dr. Roubein es un radiólogo experto quien ha estado interpretando mamografías de cribado y otros estudios de imágenes de senos por más de 20 años. A pesar de ello, comprendo que ningún radiólogo es perfecto y ningún mamograma es perfecto. Por lo tanto esto significa, que no todos y cada uno de los cánceres de seno son diagnosticados en cada mamograma realizado, ya sea aquí en Mammosafe con el Dr. Roubein o en cualquier otro lugar apropiadamente acreditado y con licencia para efectuar mamogramas. Comprendo que el Dr. Roubein está comprometido a hacer su mejor trabajo en su interpretación de su mamograma de cribado y otros procedimientos de imágenes de senos. Doy autorización para realizar mi mamograma de cribado y otros procedimientos de imágenes de senos indicados en Mammosafe. Acepto que el Dr. Roubein realizará su mejor esfuerzo para cumplir con las mejores estándares de cuidado y calidad. Esto significa que entiendo y acepto que la interpretación del Dr. Roubein de mi mamograma y otros estudios de imágenes de senos cumplen con los niveles de calidad que serían ejercitados por un radiólogo razonablemente cuidadoso y prudente que estuviera dando una interpretación de mi mamograma bajo las mismas circunstancias. / / / Nombre del paciente Firma del paciente Testigo Fecha

5 POLITICA FINANCIERA POLITICA DE PRIVACIDAD Fecha Nombre del Paciente Fecha nacimiento / / Mammosafe está comprometida para hacer su experiencia con nosotros tan placentera como sea posible. En la mayoría de los casos, y como un servicio para usted, nosotros enviaremos su factura médica a la compañía aseguradora en la cual usted haya especificado su cobertura. Sin embargo, su contrato con su compañía aseguradora es privado. Nosotros podemos ayudarle, pero no somos responsables de investigar la razón por la cual su compañía aseguradora no haya pagado su factura o bien, el porqué el pago de su seguro haya sido menor al anticipado. Por favor comprenda que, en el último de los casos, usted como paciente, es responsable por el pago de la cuenta, incluyendo cualquier balance que no haya sido cubierto por su seguro. Al momento de su visita, usted es responsable por el pago y cualquier sabido co-pago, deducible o cualquier servicio que no se haya pagado en su totalidad por su seguro. En el caso de que su compañía aseguradora no realice el pago en un periodo de 45 días, el balance adeudado que no se haya pagado es su responsabilidad. Si tiene usted cualquier duda sobre su cuenta, por favor llámenos al (713) Pacientes con cobertura de seguro médico: Nosotros hacemos las facturas a la mayoría de las compañías aseguradoras por usted si nos proporciona la información completa y correcta. Nosotros facturamos a la mayoría de las compañías aseguradoras secundarias por usted. Co-pagos y deducibles deben pagarse al momento en que se le brinda el servicio. Si su compañía aseguradora no ha cubierto el pago de la factura en un periodo de 45 días de enviada la factura, su asistencia podría ser requerida para contactar a su aseguradora y solicitar el pago. La pre-autorización podría ser también solicitada por algunos planes de seguro médico antes de que usted se realice el examen. Por favor, revise su póliza de seguro o tarjetas para informarse sobre esto. PAGINA 1 DE 3 INICIALES DEL PACIENTE

6 PACIENTES CON SEGURO MEDICO: Asignación de beneficios médicos Por este medio asigno todo beneficio médico y/o quirúrgico incluyendo todo procedimiento mayor a los cuales tengo derecho en mi póliza de seguro privada, y cualquier otro plan médico a Mammosafe con el propósito de pagar a Mammosafe por los servicios que me han sido prestados por Mammosafe. Esta asignación permanecerá en efecto hasta que sea revocada por mí por escrito. Una fotocopia de esta asignación es considerada como un original válido. Comprendo que soy financieramente responsable por todos los cargos sean o no pagados por dicha aseguradora. Por este medio autorizo a Mammosafe a liberar toda la información necesaria para asegurar el pago de sus servicios. He leído, entendido y estoy de acuerdo sobre la política financiera para el pago de servicios técnicos y profesionales. Entiendo que yo soy en última instancia responsable por el pago de todos los servicios proporcionados. Firma del paciente Servicios no cubiertos por su aseguradora: Cualquier servicio no cubierto por su actual póliza de seguro médico requerirá de pago completo al momento en que se le dé el servicio, o al momento que se le informe que una factura no ha sido cubierta por su aseguradora. ENCIERRE UNA POR FAVOR: He alcanzado mi deducible para este año: SI NO NO ESTOY SEGURO Pacientes con Medicare: Mammosafe acepta y proporciona servicios a pacientes con Medicare. Nosotros enviaremos su factura a Medicare por usted. También, enviaremos facturas a aseguradoras secundarias por usted. Todo co-pago, deducibles, y servicios no cubiertos en su póliza, deberán de pagarse en el momento en que se le da el servicio. Si usted tiene alguna pregunta sobre la facturación a Medicare llame al /TTY: PAGINA 2 DE 3 INICIALES DEL PACIENTE

7 PACIENTES CON MEDICARE: Solicito que el pago de los servicios autorizados de Medicare se hagan en mi nombre a Mammosafe por todos los servicios que esta compañía me haya realizado. Autorizo que quienes tengan cualquier información médica relacionada conmigo sea entregada a los Centros de Servicio de Medicare/Medicaid y a sus agentes; así como cualquier información necesaria para determinar los beneficios que me corresponden, para poder hacer efectivo el pago de estos servicios médicos. Comprendo que con mi firma solicito que el pago de mi factura sea efectuado y autorizo la liberación de cualquier información médica necesaria para pagar esta factura. Nombre del paciente (por favor use letra de molde): Firma del paciente Número de Medicare Pacientes con Medicaid: Todos los pacientes con Medicaid deberán proporcionar su información y prueba de su seguro actual con Medicaid. A TODOS LOS PACIENTES: AVISO DE PRACTICAS DE PRIVACIDAD: Por medio de su firma en la parte inferior, reconozco haber recibido el Aviso de Prácticas de Privacidad. Le invitamos para que cuidadosamente lea este anuncio. Por favor pregúntenos si tiene alguna duda sobre esta política. Reconozco el entendimiento y aceptación del Aviso de Prácticas de Privacidad de Mammosafe. Firma del Paciente: PAGINA 3 DE 3

BIENVENIDOS AL CENTRO DE SALUD COMUNITARIO DE HARRISONBURG

BIENVENIDOS AL CENTRO DE SALUD COMUNITARIO DE HARRISONBURG 1380 Little Sorrell Drive, Suite 100 BIENVENIDOS AL CENTRO DE SALUD COMUNITARIO DE HARRISONBURG Bienvenidos al Centro de Salud Comunitario de Harrisonburg un Centro de Práctica Familiar orientado hacia

Más detalles

INFORMACION DEL PACIENTE Nombre Apellido Fecha de Nacimiento Dirección Ciudad Código postal Teléfono. Médico Primario o Pediatra Nombre: TEL: FAX:

INFORMACION DEL PACIENTE Nombre Apellido Fecha de Nacimiento Dirección Ciudad Código postal Teléfono. Médico Primario o Pediatra Nombre: TEL: FAX: INFORMACION DEL PACIENTE Nombre Apellido Fecha de Nacimiento Dirección _ Ciudad Código postal Teléfono Médico Primario o Pediatra Nombre: TEL: FAX: LA FECHA DE NACIMIENTO Y EL # SS SE NECESITAN UNICAMENTE

Más detalles

quality care with ideal results

quality care with ideal results Asignación de beneficios / responsabilidad financiera este acuerdo / consentimiento para el tratamiento permanecerá en vigor a menos que yo la revoque por escrito Nombre del paciente Fecha de nacimiento

Más detalles

Nombre del Paciente: Fecha de Nacimiento: Dirección: Código Postal: Idioma de Preferencia: Teléfono: Celular: Trabajo: Médico Primario: Tel.

Nombre del Paciente: Fecha de Nacimiento: Dirección: Código Postal: Idioma de Preferencia: Teléfono: Celular: Trabajo: Médico Primario: Tel. Nombre del Paciente: de Nacimiento: Dirección: Ciudad: Estado: Código Postal: Idioma de Preferencia: Teléfono: Celular: Trabajo: Número de Seguro Social: Raza: Indio Americano Nativo de Alaska Asiático

Más detalles

Eye Consultants of Atlanta, P.C.

Eye Consultants of Atlanta, P.C. Eye Consultants of Atlanta, P.C. Oftalmologia Pediatrica y Estrabismo 5445 Meridian Mark Rd, Suite 220 Atlanta, GA 30342 (404)255-2419 Fax (404)255-3101 Zane F. Pollard, M.D. Marc F. Greenberg, M.D. Mark

Más detalles

Formulario del Paciente

Formulario del Paciente Formulario del Paciente Información del paciente Nombre: Nombre Previo: de Nacimiento: Número de Seguro Social : Estado Civil: Sexo (circule uno): Hombre / Mujer Raza: Origen Étnico: Idioma preferido:

Más detalles

CALIFORNIA CARDIOVASCULAR AND THORACIC SURGEONS 168 N. BRENT ST # 508 VENTURA CA 93003 Tele (805) 643-2375 - Fax (805) 643-3511

CALIFORNIA CARDIOVASCULAR AND THORACIC SURGEONS 168 N. BRENT ST # 508 VENTURA CA 93003 Tele (805) 643-2375 - Fax (805) 643-3511 CALIFORNIA CARDIOVASCULAR AND THORACIC SURGEONS 168 N. BRENT ST # 508 VENTURA CA 93003 Tele (805) 643-2375 - Fax (805) 643-3511 Su ayuda en terminar la información permitirá el mejor servicio para usted.

Más detalles

Información de paciente. Apellido: Nombre: media inicial: Sexo: Fecha de nacimiento: / / Número de seguro social: - - Home teléfono: (_) -

Información de paciente. Apellido: Nombre: media inicial: Sexo: Fecha de nacimiento: / / Número de seguro social: - - Home teléfono: (_) - 709 Bagdad Road Leander, TX, 78641 www.avicennamedicalcenter.com Tel. (512) 260-0101 Fax (512) 260-0121 Fecha: Información de paciente Apellido: Nombre: media inicial: Sexo: Fecha de nacimiento: / / Número

Más detalles

Riverside Pediatric Group

Riverside Pediatric Group 714 Tenth St. 4201 New York Ave. 324 Palisades Ave. 10 First St. 232 Clinton St. 506 Broadway 200 Main St. 609 Washington St. 46 Essex St. 07094 07087 07307 07601 07030 07002 07660 07030 07302 T-201-863-3346

Más detalles

(Apellido) (Primer Nombre) (Segundo Nombre) Fecha de nacimiento: Edad: Femenino Masculino. Contacto de Emergencia: Numero de Teléfono:

(Apellido) (Primer Nombre) (Segundo Nombre) Fecha de nacimiento: Edad: Femenino Masculino. Contacto de Emergencia: Numero de Teléfono: Fecha de hoy: Nombre: (Apellido) (Primer Nombre) (Segundo Nombre) Fecha de nacimiento: Edad: Femenino Masculino Sexo: Dirección: (Calle) (Estado) (Cuidad) (Código Postal) Número de Teléfono: - (Casa) (Compañía

Más detalles

PARA RECIBIR ATENCION DENTAL DE CRUSADER COMMUNITY HEALTH

PARA RECIBIR ATENCION DENTAL DE CRUSADER COMMUNITY HEALTH K. Scott Viel RPS 205 Servicios de Salud (815) 489-7380 Teléfono (815) 489-2706 Fax scott.viel@rps205.com correo electrónico PARA RECIBIR ATENCION DENTAL DE CRUSADER COMMUNITY HEALTH Si desea que las Escuelas

Más detalles

J. Richard Lilly, M.D.,A.B.F.P., & Associates, P.C.

J. Richard Lilly, M.D.,A.B.F.P., & Associates, P.C. J. Richard Lilly, M.D.,A.B.F.P., & Associates, P.C. REGISTRACIÓN DE PACIENTE Por favor ESCRIBA con claridad nombre de paciente primero segundo apellido fecha de nacimiento edad dirección Num. de apt. ciudad

Más detalles

INSTRUCCIONES. 1200 Gough Street, Suite 500 San Francisco, CA 94109 Correo electrónico: mail@thesecondopinion.org FAX: 415-346-8652

INSTRUCCIONES. 1200 Gough Street, Suite 500 San Francisco, CA 94109 Correo electrónico: mail@thesecondopinion.org FAX: 415-346-8652 INSTRUCCIONES Gracias por ponerse en contacto con thesecondopinion. Nuestro servicio está disponible para cualquier adulto que tenga un diagnóstico de cáncer, que viva en California y pueda asistir en

Más detalles

Bienvenidos! Queridos Pacientes:

Bienvenidos! Queridos Pacientes: Nombre Bienvenidos! Queridos Pacientes: Bienvenidos a Neighborhood Medical Center! Todos acá en NMC Doctores, enfermeras, personal de la oficina, administradores haremos lo mejor para cuidar de sus necesidades

Más detalles

Lincoln Orthopedic Physical Therapy (Terapia Física y Ortopédica de Lincoln) INFORMACION DEL PACIENTE

Lincoln Orthopedic Physical Therapy (Terapia Física y Ortopédica de Lincoln) INFORMACION DEL PACIENTE Lincoln Orthopedic Physical Therapy (Terapia Física y Ortopédica de Lincoln) Cómo se enteró sobre Lincoln Orthopedic Physical Therapy? Antiguos pacientes, amigos, familia Médico Páginas amarillas Internet

Más detalles

Nombre: # De Paciente Sexo: ( ) M ( ) F. # de Seguro Social: Estado CIvil: ( ) Casado/a ( ) Soltero/a ( ) Divorciado/a ( ) Otro

Nombre: # De Paciente Sexo: ( ) M ( ) F. # de Seguro Social: Estado CIvil: ( ) Casado/a ( ) Soltero/a ( ) Divorciado/a ( ) Otro Perfil Del Paciente Doctor: Copia de la tarjeta escaneada: ( ) SI ( ) NO INFORMACION DEL PACIENTE Nombre: # De Paciente Sexo: ( ) M ( ) F Dirección : Ciudad, Estado Zona Postal: Teléfono: ( ) Casa ( )

Más detalles

INFORMACION DEL PACIENTE

INFORMACION DEL PACIENTE INFORMACION DEL PACIENTE Expediente #: Referido por: : Nombre del paciente: Apellido Primer Nombre Segundo Dirección: CD. Código Postal Teléfono de casa: Trabajo # : Celular #: Correo electrónico: @ Seguro

Más detalles

No debe cambiar ni dejar de tomar sus medicamentos sin antes consultar a su médico.

No debe cambiar ni dejar de tomar sus medicamentos sin antes consultar a su médico. Estimado (a): Gracias por coordinar su estudio de electroencefalografía con nosotros. La cita para su electroencefalograma (EEG) ha sido fijada para el día a las am / pm. Su estudio ha sido ordenado por

Más detalles

NCNM Registro de Pacientes de las Clínicas Comunitarias

NCNM Registro de Pacientes de las Clínicas Comunitarias NCNM Registro de Pacientes de las Clínicas Comunitarias Nombre legal de Paciente: _ Nombre Segundo Nombre Apellido La información que usted nos provee nos ayuda a servirle a usted y a otros miembros de

Más detalles

J. Richard Lilly, M.D.,A.B.F.P., & Associates, P.C.

J. Richard Lilly, M.D.,A.B.F.P., & Associates, P.C. J. Richard Lilly, M.D.,A.B.F.P., & Associates, P.C. REGISTRACIÓN DE PACIENTE Por favor ESCRIBA con claridad nombre de paciente primero segundo apellido fecha de nacimiento edad dirección Num. de apt. ciudad

Más detalles

University Centers of Excellence

University Centers of Excellence Acuse de Recibo del Aviso de Privacidad He recibido el Aviso de Privacidad de University Centers of Excellence durante esta visita. Entiendo que puedo obtener una copia de cualquier futuro Aviso actualizado

Más detalles

CONSENTIMIENTO GENERAL DE PSIQUIATRÍA PARA RECIBIR TRATAMIENTO MIM #741s (Pág. 1 de 5)

CONSENTIMIENTO GENERAL DE PSIQUIATRÍA PARA RECIBIR TRATAMIENTO MIM #741s (Pág. 1 de 5) UNC Health Care System Psychiatry CONSENTIMIENTO GENERAL DE PSIQUIATRÍA PARA RECIBIR TRATAMIENTO MIM #741s (Pág. 1 de 5) Yo entiendo que la University of North Carolina Health Care System (UNC Health Care)

Más detalles

BIENVENDIDOS A NUESTRA OFICINA

BIENVENDIDOS A NUESTRA OFICINA 341 Magnolia Avenue, Suite 201 Corona, CA 92879 Fax 951-371-5830 951-371-6979 BIENVENDIDOS A NUESTRA OFICINA El personal de grupo ASPEN MEDICAL GROUP, INC., esta comprometido a proveerle a usted el mejor

Más detalles

POR FAVOR DE COMPLETAR OTRO LADO

POR FAVOR DE COMPLETAR OTRO LADO FORMA DE COSENTIMIENTO PARA INMUNIZACIÓN PARA UN EVENTO ESPECIAL Apellido del estudiante: Nombre: Segunda inicial: Fecha de nacimiento: Edad Sexo : M o F Dirección: Ciudad: Estado: Código Postal Teléfono

Más detalles

Lo que toda mujer debe de saber sobre el VPH

Lo que toda mujer debe de saber sobre el VPH Lo que toda mujer debe de saber sobre el VPH Protéjase del Cáncer Cervical Para más información, visite www.thehpvtest.com/espanol Qué es el VPH? VPH son las siglas del Virus del Papiloma Humano. El VPH

Más detalles

Rios Family Medicine Clinic, PA

Rios Family Medicine Clinic, PA BIENVENIDOS, FORMULARIOS DEL PACIENTE Complete el siguiente cuestionario. Esto se convertirá en parte de su expediente de oficina y será mantenida en estricta confidencia. Información Sobre el Paciente

Más detalles

SOLICITUD DE AYUDA ECONÓMICA

SOLICITUD DE AYUDA ECONÓMICA SOLICITUD DE AYUDA ECONÓMICA I. Identificación del Paciente Nombre: Seguro Social Núm.: - - Número de licencia de conducir u otra identificación: Fecha de nacimiento: Día: Mes: Año: Edad: años Género:

Más detalles

ISAAC LEVY MD PA, 9937 Pines Boulevard Pembroke Pines, Florida 33024 Tel. (954) 450-1808 FAX (954) 450-4884 ISAAC LEVY MD PA

ISAAC LEVY MD PA, 9937 Pines Boulevard Pembroke Pines, Florida 33024 Tel. (954) 450-1808 FAX (954) 450-4884 ISAAC LEVY MD PA ISAAC LEVY MD PA Información Personal Fecha Nombre Apellido Dirección: Ciudad Estado Código Postal Fecha de Nacimiento Edad Seguridad Social # - - Masculino/Femenino Hogar # de teléfono Celular Trabajo

Más detalles

Junta de médicos examinadores del estado de Texas Attn: Investigaciones Centre Creek Drive, Suite 300 Austin, TX 78714-9134 1-800-201-9353

Junta de médicos examinadores del estado de Texas Attn: Investigaciones Centre Creek Drive, Suite 300 Austin, TX 78714-9134 1-800-201-9353 Política de citas. Los nuevos pacientes deben llegar 30 minutos antes de su cita para completar el registro y el nuevo papeleo del paciente. Si un paciente llega 15 minutos tarde a una cita, puede que

Más detalles

1618 E. Pine Street, Silver City, NM 88061 Teléfono: (575) 388-1561 1(888)388-1562 Gratis Fax: (575) 388-9952

1618 E. Pine Street, Silver City, NM 88061 Teléfono: (575) 388-1561 1(888)388-1562 Gratis Fax: (575) 388-9952 1618 E. Pine Street, Silver City, NM 88061 Teléfono: (575) 388-1561 1(888)388-1562 Gratis Fax: (575) 388-9952 Recepción al centro de salud de Cassie para las mujeres (CHCW). Estamos contentos que usted

Más detalles

Formulario de Registro de Pacientes

Formulario de Registro de Pacientes Caring for Women Emily Rekuc, D.O. 79-440 Corporate Center Dr., Suite 102 La Quinta, California 92253 (760) 777-4067 www.caringforwomenlq.com Formulario de Registro de Pacientes Nombre: : Domicilio: Ciudad:

Más detalles

Aviso de Prácticas de Privacidad

Aviso de Prácticas de Privacidad Aviso de Prácticas de Privacidad Fecha de vigencia: 1 de abril de 2003 ESTE AVISO DESCRIBE CÓMO PODRÁ SER UTILIZADA Y DIVULGADA SU INFORMACIÓN MÉDICA Y CÓMO USTED PUEDE TENER ACCESO A ESTA INFORMACIÓN.

Más detalles

INFORMACION DEL PACIENTE

INFORMACION DEL PACIENTE 1850 Sullivan Ave, Suite 300 Phone 650-991-1122 MELINDA L. AQUINO, MD http://www.sfveincenter.com Phone 650-991-1122 INFORMACION DEL PACIENTE Fecha: Nombre: Direccion: Ciudad: Estado: Codigo postal: Numero

Más detalles

MY Escuelas Saludables Forma de Autorización de Padres

MY Escuelas Saludables Forma de Autorización de Padres MY Escuelas Saludables Forma de Autorización de Padres Firmando esta forma, Yo doy consentimiento para que mi hijo tenga acceso a algún o todos los servicios disponibles de MY Escuelas Saludables, siempre

Más detalles

SI EL PACIENTE ES MENOR DE EDAD Nombre del padre/madre o tutor: Dirección si es diferente a la anterior: Telefono: Ciudad: Estado: Código postal:

SI EL PACIENTE ES MENOR DE EDAD Nombre del padre/madre o tutor: Dirección si es diferente a la anterior: Telefono: Ciudad: Estado: Código postal: Fecha: Motivo de su visita: INFORMACION DEL PACIENTE Apellidos: Nombre: Dirección: Apt: Ciudad: Estado: Código Postal: Teléfono Domicilio: Celular: Sexo: M /F Fecha de nacimiento (mm/dd/aaaa): Persona

Más detalles

J. Richard Lilly, M.D.,A.B.F.P., & Associates, P.C.

J. Richard Lilly, M.D.,A.B.F.P., & Associates, P.C. J. Richard Lilly,.D.,A.B..P., & Associates, P.C. REGISTRACIÓN DE PACIENTE Por favor ESCRIBA con claridad nombre de paciente primero segundo apellido fecha de nacimiento edad dirección Num. de apt. ciudad

Más detalles

InterConsulta Manual Instructivo

InterConsulta Manual Instructivo InterConsulta Manual Instructivo Estimado Asegurado/a:. Recientemente usted ha contactado a Best Doctors, para solicitar el servicio de InterConsulta. Le agradecemos la confianza que ha depositado en nosotros.

Más detalles

tiene permiso para participar en el siguiente paseo, actividad o evento.

tiene permiso para participar en el siguiente paseo, actividad o evento. Año Escolar: Julio 1, 20 - Junio 30, 20 NOMBRE: tiene permiso para participar en el siguiente paseo, actividad o evento. (Apellido) (Nombre) Mediante mi firma, yo/ nosotros confirmo mi permiso para que

Más detalles

CONSENTIMIENTO ALA OPERACION -REDUCCION DE SENO

CONSENTIMIENTO ALA OPERACION -REDUCCION DE SENO CONSENTIMIENTO ALA OPERACION -REDUCCION DE SENO 1994 American Society of Plastic and Reconstructive Surgeons, Inc. Los compradores del Manual de Recursos para Consulta de Pacientes, reciben una licencia

Más detalles

Proceso del Reclamo Pago Directo Y Reembolso Gastos Médicos Mayores Internacional

Proceso del Reclamo Pago Directo Y Reembolso Gastos Médicos Mayores Internacional Proceso del Reclamo Pago Directo Y Reembolso Gastos Médicos Mayores Internacional El objetivo del equipo de Pan-American Private Client para Gastos Médicos Mayores de Pan-American Life de Guatemala es

Más detalles

Bienvenido a Rye Physical Therapy and Rehabilitation!

Bienvenido a Rye Physical Therapy and Rehabilitation! Bienvenido a Rye Physical Therapy and Rehabilitation! Nuestro equipo de fisicoterapeutas de experiencia esta aquí para proporcionarle alivio, en el cuidado de la innovación para restaurar y/o lograr los

Más detalles

August Pediatrics, P.A.

August Pediatrics, P.A. August Pediatrics, P.A. FORMA DE REGISTRO Información del paciente Nombre: (apellido) (primer) (inicial) Fecha de nacimiento: / / #Seguro Social-- Edad: Sexo: Hombre Mujer Dirección de la calle: Ciudad:

Más detalles

Miami Physical Therapy Group 1771 Coral Way Miami, FL 33145 Office: (305) 859-2454 Fax: (305) 859-2457. Demografía del Paciente

Miami Physical Therapy Group 1771 Coral Way Miami, FL 33145 Office: (305) 859-2454 Fax: (305) 859-2457. Demografía del Paciente Demografía del Paciente Apellido Nombre Edad Número de seguridad social Fecha de Nacimiento_ Dirección _ Ciudad, Estado, Zip Teléfono (Casa) Teléfono (Trabajo) Teléfono (Celular) Estado Civil Empleador

Más detalles

Nadal Pediatrics 813-655-0292 813-681-7101 621 Victoria St 376 E. Bloomingdale Ave Brandon, FL 33510 Brandon, FL 33511 Información del Paciente

Nadal Pediatrics 813-655-0292 813-681-7101 621 Victoria St 376 E. Bloomingdale Ave Brandon, FL 33510 Brandon, FL 33511 Información del Paciente Nadal Pediatrics Información del Paciente Fecha: Nombre de paciente: Fecha de nacimiento.: Dirección: Sexo: Ciudad: Código postal: Teléfono.: ( Seguridad Social #: Teléfono Celular: ( ) ) Alergias del

Más detalles

Seguros Privados-Perfil del paciente. Información del Paciente. Teléfono celular: Correo electrónico:

Seguros Privados-Perfil del paciente. Información del Paciente. Teléfono celular: Correo electrónico: Seguros Privados-Perfil del paciente Terapia Aquatica Fecha y Hora Cita: Motivo de la visita: Refiriéndose Médico: Médico de Atención Primaria: Referencia en el archivo: () Sí () No Nombre: Información

Más detalles

Información del Paciente

Información del Paciente Información del Paciente Nombre del Paciente: Fecha: Nombre Preferido: Título: Sr Sra. Genero: Hombre Mujer Estado de Familia: Casado Soltera Nino Otros Fecha de nacimiento: SS# - - Visita Anterior: Dirección

Más detalles

Formulario de reclamación de viajes

Formulario de reclamación de viajes Formulario de reclamación de viajes Para ayudarnos a procesar rápidamente su reclamación, le rogamos seguir las instrucciones a continuación: 1. Por favor complete un formulario de reclamación individual

Más detalles

1303 Homestead Road N #102 Lehigh Acres, FL 33936 Tel: 239-303-2700 info@lehighmd.com. The Affordable Medical Plan

1303 Homestead Road N #102 Lehigh Acres, FL 33936 Tel: 239-303-2700 info@lehighmd.com. The Affordable Medical Plan 1303 Homestead Road N #102 Lehigh Acres, FL 33936 Tel: 239-303-2700 info@lehighmd.com The Affordable Medical Plan Folleto de ENROLAMIENTO A The Affordable Medical Plan. El The Affordable Medical Plan is

Más detalles

Formas Para Pacientes Nuevos

Formas Para Pacientes Nuevos Stephen Tyring, MD, PhD, MBA Karan Sra, MD Saira George, MD Formas Para Pacientes Nuevos Bienvenidos a nuestra oficina. Proveer a usted con un cuidado excepcional es la motivación y la intención de nuestros

Más detalles

La historia médica del paciente

La historia médica del paciente Vial prep: Injection: La historia médica del paciente Scope Consent: Nombre del paciente: Preferencia de farmacia (incluir la ubicación): Por favor, indique todos los medicamentos que esta tomando: Nombre

Más detalles

Estimado Participante,

Estimado Participante, 1901 Las Vegas Blvd. So. Suite 107 Las Vegas, Nevada 89104-1309 (702) 733-9938 www.culinaryhealthfund.org Estimado Participante, Se nos ha informado que usted y/o su(s) dependiente(s) han estado involucrados

Más detalles

GenomeDx está comprometido a garantizar acceso a todo paciente elegible para Decipher

GenomeDx está comprometido a garantizar acceso a todo paciente elegible para Decipher PROGRAMA DE CUIDADO AL PACIENTE PREGUNTAS FRECUENTES Y FORMULARIO DE SOLICITUD GenomeDx está comprometido a garantizar acceso a todo paciente elegible para Decipher A través de nuestro Programa de Cuidado

Más detalles

Bienvenidos a Douglas Dental, LLC

Bienvenidos a Douglas Dental, LLC Seccion A Bienvenidos a Douglas Dental, LLC Informacion del Paciente Fecha de Hoy: Nombre Completo del Paciente: Domicilio: Ciudad: Estado: Codigo postal: Telefono: Celular: Mensajes: Estado Civil: Fecha

Más detalles

Información para el paciente:

Información para el paciente: Información para el paciente: Nombre paciente: Date de nacimiento: SS#: Dirección postal: Ciudad: Estado: Código postal: Número de teléfono de casa: Teléfono celular #: Martital estado: dirección de correo

Más detalles

RAFAEL A. RODRIGUEZ, M.D., P.A. Especialista de Medicina Interna

RAFAEL A. RODRIGUEZ, M.D., P.A. Especialista de Medicina Interna RAFAEL A. RODRIGUEZ, M.D., P.A. Especialista de Medicina Interna RECONOCIMIENTO DE RECIBO DE LAS PRACTICA DE PRIVACIDAD He sido presentado con una copia del aviso de las practica de privacidad de esta

Más detalles

Primer Nombre: Apellido: No. de Seguro Social: Fecha de Nacimiento: Relacion al paciente: Direccion:(1) Direccion:(2) Ciudad Estado: Codigo Postal:

Primer Nombre: Apellido: No. de Seguro Social: Fecha de Nacimiento: Relacion al paciente: Direccion:(1) Direccion:(2) Ciudad Estado: Codigo Postal: FORMULARIO DE REGISTRO PARA EL CENTRAL VIRGINIA HEALTH SERVICES PERSONA RESPONSABLE DE LA CUENTA: No. de cuenta: Primer Nombre: Apellido: No. de Seguro Social: Fecha de Nacimiento: Relacion al paciente:

Más detalles

Información de Paciente Nuevo

Información de Paciente Nuevo Información de Paciente Nuevo INFORMACION DEL PACIENTE M / F Apellido Primer Nombre Segundo Nombre (Sufijo, Jr., I, II, etc.) Sr., Sra., Srta., Dr. Sexo Fecha de Nacimiento Número de Seguro Social Alias-

Más detalles

Disposición de óvulos Presente declaración de voluntad

Disposición de óvulos Presente declaración de voluntad Página 1 de 5 Declaración sobre la disposición de óvulos versión 1/12/2013 Disposición de óvulos Presente declaración de voluntad He decidido someterme a una recuperación de óvulos, en la cual se removerán

Más detalles

8 de Junio - 24 de Julio, 2015 27 31 de Julio gratis! Escuela Bíblica de Vacaciones Lunes-Viernes 9:00 AM - 3:00 PM*

8 de Junio - 24 de Julio, 2015 27 31 de Julio gratis! Escuela Bíblica de Vacaciones Lunes-Viernes 9:00 AM - 3:00 PM* El Ejército de Salvación Templo de Adoración y Servicio 1604 E. Lake St. Minneapolis, MN 55407 Visítanos en: SalvationArmyNorth.org/minneapolissouth (612) 767-2711 Aplicación para El Programa de Verano

Más detalles

CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA PARTICIPAR EN UN REGISTRO DE INVESTIGACIÓN DE LA DIABETES

CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA PARTICIPAR EN UN REGISTRO DE INVESTIGACIÓN DE LA DIABETES CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA PARTICIPAR EN UN REGISTRO DE INVESTIGACIÓN DE LA DIABETES INVESTIGADOR PRINCIPAL: Andrew S. Pumerantz, DO 795 E. Second Street, Suite 4 Pomona, CA 91766-2007 (909) 706-3779

Más detalles

INFORMACIÓN SOBRE EL PACIENTE (Favor de escribir con letra de molde y firmar al final de esta pagina.)

INFORMACIÓN SOBRE EL PACIENTE (Favor de escribir con letra de molde y firmar al final de esta pagina.) INFORMACIÓN SOBRE EL PACIENTE (Favor de escribir con letra de molde y firmar al final de esta pagina.) Apellido del paciente Nombre Inicial intermedia Estado civil: Casado Soltero Casado Divorciado Fecha

Más detalles

Arlene M. Martinez-Delio Diplomat of the American Board of Psychiatry & Neurology Fecha de hoy:

Arlene M. Martinez-Delio Diplomat of the American Board of Psychiatry & Neurology Fecha de hoy: de hoy: Nombre: Correo Electrónico: Calle: Cuidad: Estado: ZIP: Teléfono: de Nacimiento: Edad: Altura: Peso: SSN# - - Patrón/título del trabajo: Contacto De Emergencia Relación: Teléfono: _ Nivel máximo

Más detalles

Nova Southeastern University. Autorización para usar y revelar Información Confidencial sobre Salud, que se encuentra actualmente bajo Investigación

Nova Southeastern University. Autorización para usar y revelar Información Confidencial sobre Salud, que se encuentra actualmente bajo Investigación Nova Southeastern University Autorización para usar y revelar Información Confidencial sobre Salud, que se encuentra actualmente bajo Investigación Sección I. Patrocinador, si corresponde: Título del estudio:

Más detalles

PROGRAMA DE LEALTAD PREMIER DEL CLUB VELAS

PROGRAMA DE LEALTAD PREMIER DEL CLUB VELAS PROGRAMA DE LEALTAD PREMIER DEL CLUB VELAS Los programas de Membresias Vacacionales se adquieren para vacacionar. Son diseñadas para disfrutar de momentos especiales con su familia y sus amigos. Su primera

Más detalles

Ocupación: ----------- Nivel De Educación: ------------ Physician's Signature:

Ocupación: ----------- Nivel De Educación: ------------ Physician's Signature: Ocupación: ----------- Nivel De Educación: ------------ Physician's Signature: Su Informacion Personal Medica La polisa de privacidad de Eye Medical Center La ley federal require que nosotros tengamos

Más detalles

1. Historial Medical ~ Por favor no deje nada en blanco ponga N/A si la pregunta no aplica a usted.

1. Historial Medical ~ Por favor no deje nada en blanco ponga N/A si la pregunta no aplica a usted. ADAMS COUNTY LOCATIONS YORK COUNTY LOCATIONS Adams Health Center Apple Hill Rehab Services at York Hospital 717-339-2620 717-741-8240 717-851-2601 Aspers Health Center Bannister Street Shrewsbury 717-339-2580

Más detalles

Forma de Renovación para el Seguro de Salud CHIP

Forma de Renovación para el Seguro de Salud CHIP 1. Información de su hogar. Nombre de la persona principal en el hogar: Forma de Renovación para el Seguro de Salud CHIP Nombre: Inicial: Apellido: Título: Calle: Apt #: Dirección: Teléfono Ciudad: Estado:

Más detalles

INFORMACIÓN DEL PACIENTE

INFORMACIÓN DEL PACIENTE INFORMACIÓN DEL PACIENTE Nombre del paciente: Idioma preferido: Dirección: Ciudad: Estado: Código postal: Sexo: M F Fecha de Nacimiento: Telefono: Trabajo: Celular: Numero Social: Correo Electrónico: Estado

Más detalles

Continúa en la parte posterior de esta página

Continúa en la parte posterior de esta página Por favor, tenga en cuenta: Para que podamos mantener la información más actualizada y acertada, además de los resúmenes de la historia clínica que se le presentan en cada visita, le pediremos que revise

Más detalles

Nombre: Fecha de nacimiento: Dirección: Estado: Código Postal: Numero de Teléfono: Correo Electrónico: Numero de Seguro Social:

Nombre: Fecha de nacimiento: Dirección: Estado: Código Postal: Numero de Teléfono: Correo Electrónico: Numero de Seguro Social: Información del Paciente Nombre: Fecha de nacimiento: Dirección: Ciudad: Estado: Código Postal: Numero de Teléfono: Numero de Celular: Correo Electrónico: Numero de Seguro Social: Sexo: M F Nombre de su

Más detalles

AUTORIZACIÓN PARA DIVULGAR INFORMACION SOBRE SU SALUD

AUTORIZACIÓN PARA DIVULGAR INFORMACION SOBRE SU SALUD Dr. Damian Martinez Dr. Damaris Sabater Dr. Thomas Krahn AUTORIZACIÓN PARA DIVULGAR INFORMACION SOBRE SU SALUD Autorizo a Martinez Chiropractic Center y a cualquier miembro de su personal a llamar, a dejar

Más detalles

7418 N. La Cholla Blvd. Tucson, AZ 85741 (520) 731-1110 Fax (520) 731-6582

7418 N. La Cholla Blvd. Tucson, AZ 85741 (520) 731-1110 Fax (520) 731-6582 Fecha de hoy: 7418 N. La Cholla Blvd. Tucson, AZ 85741 (520) 731-1110 Fax (520) 731-6582 INFORMACIÓN DEL PACIENTE Del Paciente Apellido: Nombre: q el Sr r señorita q la señora r Sra. Es éste su nombre

Más detalles

Instrucciones anticipadas

Instrucciones anticipadas Persona que asigna al defensor del paciente: Nombre en letra de imprenta Fecha de nacimiento Fecha de la firma Teléfono de contacto(s) Instrucciones anticipadas Formularios requeridos y planificación de

Más detalles

RECONOCIMIENTO FINANCIERO DE RESPONSABILIDAD

RECONOCIMIENTO FINANCIERO DE RESPONSABILIDAD RECONOCIMIENTO FINANCIERO DE RESPONSABILIDAD Gracias por escogernos para su medico de asistencia de salud. El siguiente es nuestra política fi nanciera. Si usted tiene cualquier pregunta o preocupación

Más detalles

Digestive and Liver Center of Florida, P.A.

Digestive and Liver Center of Florida, P.A. Digestive and Liver Center of Florida, P.A. Formularios de registro (NO deje espacios en blanco. Si una pregunta no corresponde a su caso, escriba N/A y si desconoce la respuesta, escriba no lo sé ) Nombre

Más detalles

1. Información del participante y firma

1. Información del participante y firma es una organización superior con un objetivo común, crear una cartera para usted que le proporcione la máxima protección mientras maximiza su ahorro fiscal. SOLICITUD PARA REEMBOLSOS DE RECLAMOS MEDICOS

Más detalles

Solicitud del empleado Blue Shield of California y Blue Shield of California Life & Health Insurance Company

Solicitud del empleado Blue Shield of California y Blue Shield of California Life & Health Insurance Company Solicitud del empleado Blue Shield of California y Blue Shield of California Life & Health Insurance Company Planes de Blue Shield para grupos de 2 a 50 empleados elegibles Vigente a partir del 1 de julio

Más detalles

National Cancer Institute

National Cancer Institute National Cancer Institute DEPARTAMENTO DE SALUD Y SERVICIOS HUMANOS DE LOS ESTADOS UNIDOS Institutos Nacionales de la Salud Instituto Nacional del Cáncer Lo que usted debe saber antes de dar sus tejidos

Más detalles

LINEAMIENTOS DEL PROGRAMA DEL BONO DE AUTO DE LUJO DE YOR HEALTH

LINEAMIENTOS DEL PROGRAMA DEL BONO DE AUTO DE LUJO DE YOR HEALTH LINEAMIENTOS DEL PROGRAMA DEL BONO DE AUTO DE LUJO DE YOR HEALTH El nombre, nombres de modelos y el logo de BMW son marcas registradas de BMW de Norteamérica, LLC. El nombre, nombres de modelos y el logo

Más detalles

POLÍTICA DE CANCELACIÓN DE CITAS. La fecha y hora de su cita es importante para usted, su terapista y otros quienes requieren de nuestros servicios.

POLÍTICA DE CANCELACIÓN DE CITAS. La fecha y hora de su cita es importante para usted, su terapista y otros quienes requieren de nuestros servicios. Boca Raton Clinic 5458 Town Center Rd Suite 10 Boca Raton, FL 33486 West Palm Beach Clinic 5589 Okeechobee Blvd Suite 205 West Palm Beach, FL 33417 Phone: (561) 376-2573 Fax: ((561) 218-4939 office@ppt4kids.com

Más detalles

Información del Paciente

Información del Paciente Información del Paciente Referido Por: Página de Internet Páginas Amarillas Amigo/Familia Ginecólogo Lista de Dr s Entro a Oficina Sola(o) Información Del Paciente: Apellido: Primer Nombre: Inicial del

Más detalles

Houston Medical Imaging 3310 Richmond Avenue 3303 Audley Street Houston, Texas 77098

Houston Medical Imaging 3310 Richmond Avenue 3303 Audley Street Houston, Texas 77098 Nombre: MR#: Fecha: Doctor: Fecha de Nacimiento: Fecha del primer día de la última menstruación:_ Seguro Social: Sexo: F ( ) M ( ) Dirección: Ciudad: Estado: Código postal: Tel. de su casa: Tel. de trabajo:

Más detalles

GUILFORD FAMILY DENTISTRY REGISTRO DE PACIENTE

GUILFORD FAMILY DENTISTRY REGISTRO DE PACIENTE GUILFORD FAMILY DENTISTRY REGISTRO DE PACIENTE Fecha: Sexo: H/M Estás Casado: S/C/D/V Paciente: Apellido Paterno Apellido Materno Primer Nombre Dirección: Calle Ciudad Estado Código Postal Fecha De Nacimiento:

Más detalles

He recibido copia de la notificación de prácticas de privacidad True Health.

He recibido copia de la notificación de prácticas de privacidad True Health. Hora de llegada: He recibido copia de la notificación de prácticas de privacidad True Health. Firma del Paciente o Representante del Paciente Relación del Representante con el paciente 2400 State Road

Más detalles

eci El pago de los servicios de Intervención Temprana en la Infancia intervención temprana en la infancia

eci El pago de los servicios de Intervención Temprana en la Infancia intervención temprana en la infancia El pago de los servicios de Intervención Temprana en la Infancia eci intervención temprana en la infancia Departamento de Servicios Auxiliares y de Rehabilitación División de Servicios de Intervención

Más detalles

Ciudad Estado Código Postal. Fecha de nacimiento Número de Seguro Social E-Mail Para avisos de actualizaciones, seminarios y eventos

Ciudad Estado Código Postal. Fecha de nacimiento Número de Seguro Social E-Mail Para avisos de actualizaciones, seminarios y eventos INFORMACION DEL PACIENTE (Por favor, complete ambos lados de la forma) Spanish Nombre Clínica (Primer nombre) (Apellido) (Segundo nombre) Apartamento # Ciudad Estado Código Postal de día alterno de nacimiento

Más detalles

PREGUNTAS FRECUENTES ASEGURADOS PLAN DE SALUD DEL GOBIERNO PERIODO DE TRANSICION (1 DE ABRIL 2015)

PREGUNTAS FRECUENTES ASEGURADOS PLAN DE SALUD DEL GOBIERNO PERIODO DE TRANSICION (1 DE ABRIL 2015) PREGUNTAS FRECUENTES ASEGURADOS PLAN DE SALUD DEL GOBIERNO PERIODO DE TRANSICION (1 DE ABRIL 2015) NUM PREGUNTA RESPUESTA 1 Cuándo es efectivo el cambio a la aseguradora que estará dando servicios en mi

Más detalles

WATERTOWN AREA HEALTH SERVICES

WATERTOWN AREA HEALTH SERVICES WATERTOWN AREA HEALTH SERVICES SERVICIOS DE SALUD DEL AREA DE WATERTOWN AVISO DE LA POLIZA DE CONFIDENCIALIDAD ESTE AVISO DESCRIBE COMO PUEDE SER USADA Y REVELADA LA INFORMACION MEDICA SOBRE USTED Y COMO

Más detalles

Favor de incluir una copia de la siguiente información para todos que viven en la casa del candidato:

Favor de incluir una copia de la siguiente información para todos que viven en la casa del candidato: Querido Candidato: Gracias por haber contactado al Georgia Lions Lighthouse Foundation Vision Program para asistencia con un examen de ojos y/o lentes. Nuestro servicio ofrece exámenes de ojos y lentes

Más detalles

FORMULARIO DE REGISTRO

FORMULARIO DE REGISTRO ....:::4,1,. t:... S. S. 00.N.-.. - 1'..., : Allan Akerman M.D Fecha de Hoy: FORMULARIO DE REGISTRO PCP: Apellido del Paciente: Nombre: INFORMACION DEL PACIENTE Inicial: Sr. Srta. 0 Sra. Estado Civil (seleccionar

Más detalles

Aquia Dental Care Norma D. Gutierrez, D.D.S.

Aquia Dental Care Norma D. Gutierrez, D.D.S. AVISO DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD ESTE AVISO DESCRIBE CÓMO LA INFORMACIÓN MÉDICA PUEDE SER USADA Y REVELADA Y COMO USTED PUEDE TENER ACCESO A ESTA INFORMACIÓN. POR FAVOR LEA CON CUIDADO. I. Práctica Dental

Más detalles

a Cobertura de Salud Familiar

a Cobertura de Salud Familiar Bienvenido a 3PASOS a Cobertura de Salud Familiar Sabe que hay cobertura de salud gratuita o económica para familias en Wisconsin? Mejor que todo no tendrá que preocuparse sobre cómo pagar la visita al

Más detalles

SSN AUTORIZACIÓN PARA DIVULGAR INFORMACIÓN A ARBOR E&T, LLC ACTION REVIEW GROUP (ARG)

SSN AUTORIZACIÓN PARA DIVULGAR INFORMACIÓN A ARBOR E&T, LLC ACTION REVIEW GROUP (ARG) De QUIÉN son los registros que se van a divulgar NOMBRE SSN Primero Segundo Apellido Cumpleaños ARG USE SÓLO el NÚMERO DEL TENEDOR (Si no fuera igual al de arriba) NOMBRE SSN AUTORIZACIÓN PARA DIVULGAR

Más detalles

EXENCIÓN DE RESPONSABILIDADES- MAMOGRAFÍA GRATUITA

EXENCIÓN DE RESPONSABILIDADES- MAMOGRAFÍA GRATUITA EXENCIÓN DE RESPONSABILIDADES- MAMOGRAFÍA GRATUITA Los solicitantes de la mamografía digital gratuita aceptan todo lo siguiente: La mamografía digital tiene que llevarse a cabo en The Breast Care Center

Más detalles

SOLICITUD PARA COMPENSACIÓN DE VÍCTIMAS DE CRIMEN ESTADO DE COLORADO

SOLICITUD PARA COMPENSACIÓN DE VÍCTIMAS DE CRIMEN ESTADO DE COLORADO SOLICITUD PARA COMPENSACIÓN DE VÍCTIMAS DE CRIMEN ESTADO DE COLORADO El Programa de Compensación de Víctimas de Crimen opera sobre el C.R.S. 24-4.1-101 et seq. Requisitos de elegibilidad: 1. El crimen

Más detalles

Lista de verificación de atención de caridad

Lista de verificación de atención de caridad Lista de verificación de atención de caridad Nombre del paciente: (Apellido) (Nombre) (Inicial del segundo nombre) N.º DE CUENTA: _ N.º DE SEGURO SOCIAL: Solicitud completa de atención de caridad Comprobante

Más detalles

QUÉ DEBO LLEVAR A MI CITA EN LA UNIDAD MÓVIL?

QUÉ DEBO LLEVAR A MI CITA EN LA UNIDAD MÓVIL? HOJA DE DATOS DEL EXAMEN DE MAMOGRAFÍA DE DETECCIÓN QUÉ ES UN MAMOGRAMA? Un mamograma es un estudio de los senos con una dosis baja de radiación. Su propósito principal es identificar el cáncer de seno

Más detalles

CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA MALAROPLASTIA

CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA MALAROPLASTIA CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA MALAROPLASTIA Este es un documento de consentimiento informado ha sido preparado para ayudar a su Cirujano Estético a informarle sobre la malaroplastia, sus riesgos y los

Más detalles

Proyecto Acceso de San Diego Forma de Inscripción para el Paciente

Proyecto Acceso de San Diego Forma de Inscripción para el Paciente Nombre: Sexo: Hombre Mujer Estado civil: Domicilio donde vive: INFORMACION DEL PACIENTE Apellido: Seguro Social: Fecha de Nacimiento: Correo electrónico: Numero de teléfono: Casa: Celular: Otro numero

Más detalles