FORMA DEL HISTORIAL DEL SENO NOMBRE: FECHA NACIMIENTO: / / EDAD: SS#: CORREO ELECTRONICO: DOCTOR QUE LO ENVIA:

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1 5300 North Braeswood Boulevard Suite Houston, Texas FORMA DEL HISTORIAL DEL SENO FECHA DE HOY NOMBRE: FECHA NACIMIENTO: / / EDAD: SS#: CORREO ELECTRONICO: DOCTOR QUE LO ENVIA: CONTACTO DE EMERGENCIA, NUMERO TELEFONICO Es esta su primera mamografía? SI NO y mi última mamografía fue realizada en este lugar el (fecha o año) Cuándo fue la última vez que su doctor le hizo un examen de seno? Tiene algún problema de seno actualmente? NO SI y yo describiría mi problema de seno actual como: derecho izq. ambos Tiene implantes de seno? NO SI y me los colocaron en (año) Alguna vez ha tenido una biopsia o una operación de seno? NO SI y el procedimiento fue realizado debido a que (razón) derecho izq. ambos el (año) en (lugar) Ha tenido alguna vez cáncer de seno? NO SI derecho izq. ambos y fui diagnosticada en (año) y fui tratada en (lugar) y completé mi tratamiento en (año). Por favor enliste todos los miembros de su familia del lado materno quienes hayan tenido cáncer de seno y a qué edad fueron diagnosticadas con cáncer de seno: Ha tenido una histerectomía? NO SI en (año) Le han removido los ovarios? NO SI en (año)

2 Está tomando actualmente hormonas femeninas? NO SI y las he tomado por (número de años) Empezó a tomar hormonas femeninas desde su última mamografía? NO SI o paró de tomar hormonas femeninas desde su última mamografía? NO SI Ha sufrido de cambios de peso desde su última mamografía? NO SI y he PERDIDO GANADO cerca de (número de libras) Por favor enliste las alergias que ha tenido: Por favor enliste las condiciones médicas que ha tenido: NINGUNA o MIS CONDICIONES MEDICAS SON: Por favor enliste las medicinas que toma regularmente: NINGUNA o Tomo los siguientes medicamentos: Mi altura es pies pulgadas y peso libras Está embarazada actualmente? NO SI. Respuesta confirmada por técnico (iniciales) Está amamantando actualmente? NO o NO, pero recienteente dejé de amamantar en (mes y año) o SI, estoy actualmente amamantando. PARA USO OFICIAL EXCLUSIVO COMENTARIOS: DETALLES SI EL PACIENTE TIENE HISTORIA PERSONAL DE CANCER DE SENO: INICIALES DEL TECNICO:

3 AUTORIZACION PARA LA DIVULGACION Y USO DE INFORMACION PROTEGIDA DE SALUD NOMBRE DEL PACIENTE: FECHA NACIMIENTO: / / DIRECCION: TELEFONO DE CASA: CELULAR: Por este medio autorizo la divulgación de todas las imágenes e información de tratamiento, así como la información protegida de salud incluyendo película, CD y reportes médicos. POR FAVOR ENVIAR SOLAMENTE ESTUDIOS DE IMAGENES DE SENO Y REPORTES EN ESTE MOMENTO. Esta información deberá ser enviada a: Mammosafe 5300 North Braeswood Boulevard Suite Houston, Texas DONDE SE REALIZO SU ULTIMO MAMOGRAMA? Fecha/Año del mamograma En caso de que necesitara enviar información protegida de salud en posesión de Mammosafe a otro establecimiento, doy autorización a Mammosafe para divulgar esta información protegida de salud, incluyendo película, CD, así como reportes finales. Comprendo que tengo el derecho de rechazar el firmar esta autorización. También entiendo que puedo revocar esta autorización en cualquier momento enviando una notificación por escrito a Mammosafe. Esta autorización expirará en un año a partir de la fecha en que se haya firmado. Firma: Fecha: Firma del testigo:

4 5300 North Braeswood Boulevard Suite Houston, Texas PERMISO PARA MAMOGRAFIA DE CRIBADO Y OTROS PROCEDIMIENTOS DE IMAGENES DE SENO TALES COMO MAMOGRAFIA DE DIAGNOSTICO Y ULTRASONIDO DEL SENO La mamografía es actualmente el método más preciso para detectar el cáncer de seno. Sin embargo, la mamografía no detecta todos los tipos de cáncer de seno o enfermedades del seno. Comprendo que la compresión de los senos es necesaria para obtener el mejor examen posible. Si tengo implantes de seno, comprendo que debo de advertir al técnico de mamografías antes de que mi mamograma sea efectuado. He sido avisada de que ciertos problemas causados por la compresión, tales como la ruptura de implantes, son raros pero pueden ocurrir, especialmente en implantes antiguos o débiles. Mammosafe utiliza el más novedoso sistema de detección computarizada aprobado por la FDA, el VuComp, es cual es utilizado para los mamogramas de cribado. Esta tecnología asiste al radiólogo detectando finos cambios en la apariencia del tejido del seno, el cual puede indicar la presencia de cáncer, atrayendo la atención del radiólogo. El Dr. Roubein es un radiólogo experto quien ha estado interpretando mamografías de cribado y otros estudios de imágenes de senos por más de 20 años. A pesar de ello, comprendo que ningún radiólogo es perfecto y ningún mamograma es perfecto. Por lo tanto esto significa, que no todos y cada uno de los cánceres de seno son diagnosticados en cada mamograma realizado, ya sea aquí en Mammosafe con el Dr. Roubein o en cualquier otro lugar apropiadamente acreditado y con licencia para efectuar mamogramas. Comprendo que el Dr. Roubein está comprometido a hacer su mejor trabajo en su interpretación de su mamograma de cribado y otros procedimientos de imágenes de senos. Doy autorización para realizar mi mamograma de cribado y otros procedimientos de imágenes de senos indicados en Mammosafe. Acepto que el Dr. Roubein realizará su mejor esfuerzo para cumplir con las mejores estándares de cuidado y calidad. Esto significa que entiendo y acepto que la interpretación del Dr. Roubein de mi mamograma y otros estudios de imágenes de senos cumplen con los niveles de calidad que serían ejercitados por un radiólogo razonablemente cuidadoso y prudente que estuviera dando una interpretación de mi mamograma bajo las mismas circunstancias. / / / Nombre del paciente Firma del paciente Testigo Fecha

5 POLITICA FINANCIERA POLITICA DE PRIVACIDAD Fecha Nombre del Paciente Fecha nacimiento / / Mammosafe está comprometida para hacer su experiencia con nosotros tan placentera como sea posible. En la mayoría de los casos, y como un servicio para usted, nosotros enviaremos su factura médica a la compañía aseguradora en la cual usted haya especificado su cobertura. Sin embargo, su contrato con su compañía aseguradora es privado. Nosotros podemos ayudarle, pero no somos responsables de investigar la razón por la cual su compañía aseguradora no haya pagado su factura o bien, el porqué el pago de su seguro haya sido menor al anticipado. Por favor comprenda que, en el último de los casos, usted como paciente, es responsable por el pago de la cuenta, incluyendo cualquier balance que no haya sido cubierto por su seguro. Al momento de su visita, usted es responsable por el pago y cualquier sabido co-pago, deducible o cualquier servicio que no se haya pagado en su totalidad por su seguro. En el caso de que su compañía aseguradora no realice el pago en un periodo de 45 días, el balance adeudado que no se haya pagado es su responsabilidad. Si tiene usted cualquier duda sobre su cuenta, por favor llámenos al (713) Pacientes con cobertura de seguro médico: Nosotros hacemos las facturas a la mayoría de las compañías aseguradoras por usted si nos proporciona la información completa y correcta. Nosotros facturamos a la mayoría de las compañías aseguradoras secundarias por usted. Co-pagos y deducibles deben pagarse al momento en que se le brinda el servicio. Si su compañía aseguradora no ha cubierto el pago de la factura en un periodo de 45 días de enviada la factura, su asistencia podría ser requerida para contactar a su aseguradora y solicitar el pago. La pre-autorización podría ser también solicitada por algunos planes de seguro médico antes de que usted se realice el examen. Por favor, revise su póliza de seguro o tarjetas para informarse sobre esto. PAGINA 1 DE 3 INICIALES DEL PACIENTE

6 PACIENTES CON SEGURO MEDICO: Asignación de beneficios médicos Por este medio asigno todo beneficio médico y/o quirúrgico incluyendo todo procedimiento mayor a los cuales tengo derecho en mi póliza de seguro privada, y cualquier otro plan médico a Mammosafe con el propósito de pagar a Mammosafe por los servicios que me han sido prestados por Mammosafe. Esta asignación permanecerá en efecto hasta que sea revocada por mí por escrito. Una fotocopia de esta asignación es considerada como un original válido. Comprendo que soy financieramente responsable por todos los cargos sean o no pagados por dicha aseguradora. Por este medio autorizo a Mammosafe a liberar toda la información necesaria para asegurar el pago de sus servicios. He leído, entendido y estoy de acuerdo sobre la política financiera para el pago de servicios técnicos y profesionales. Entiendo que yo soy en última instancia responsable por el pago de todos los servicios proporcionados. Firma del paciente Servicios no cubiertos por su aseguradora: Cualquier servicio no cubierto por su actual póliza de seguro médico requerirá de pago completo al momento en que se le dé el servicio, o al momento que se le informe que una factura no ha sido cubierta por su aseguradora. ENCIERRE UNA POR FAVOR: He alcanzado mi deducible para este año: SI NO NO ESTOY SEGURO Pacientes con Medicare: Mammosafe acepta y proporciona servicios a pacientes con Medicare. Nosotros enviaremos su factura a Medicare por usted. También, enviaremos facturas a aseguradoras secundarias por usted. Todo co-pago, deducibles, y servicios no cubiertos en su póliza, deberán de pagarse en el momento en que se le da el servicio. Si usted tiene alguna pregunta sobre la facturación a Medicare llame al /TTY: PAGINA 2 DE 3 INICIALES DEL PACIENTE

7 PACIENTES CON MEDICARE: Solicito que el pago de los servicios autorizados de Medicare se hagan en mi nombre a Mammosafe por todos los servicios que esta compañía me haya realizado. Autorizo que quienes tengan cualquier información médica relacionada conmigo sea entregada a los Centros de Servicio de Medicare/Medicaid y a sus agentes; así como cualquier información necesaria para determinar los beneficios que me corresponden, para poder hacer efectivo el pago de estos servicios médicos. Comprendo que con mi firma solicito que el pago de mi factura sea efectuado y autorizo la liberación de cualquier información médica necesaria para pagar esta factura. Nombre del paciente (por favor use letra de molde): Firma del paciente Número de Medicare Pacientes con Medicaid: Todos los pacientes con Medicaid deberán proporcionar su información y prueba de su seguro actual con Medicaid. A TODOS LOS PACIENTES: AVISO DE PRACTICAS DE PRIVACIDAD: Por medio de su firma en la parte inferior, reconozco haber recibido el Aviso de Prácticas de Privacidad. Le invitamos para que cuidadosamente lea este anuncio. Por favor pregúntenos si tiene alguna duda sobre esta política. Reconozco el entendimiento y aceptación del Aviso de Prácticas de Privacidad de Mammosafe. Firma del Paciente: PAGINA 3 DE 3

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