FORMULARIO DE MEDICAMENTOS RECETADOS 2. ll~ [ ífi IClassicare (OSS)

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1 FORMULARIO DE MEDICAMENTOS RECETADOS ll~ [ ífi IClassicare (OSS)

2 1 ~ [ íf-i I Classicare (OSS) MCS Classicare Formulario 2018 (Lista de s cubiertos) POR FAVOR LEA: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN SOBRE LOS MEDICAMENTOS QUE CUBRIMOS EN ESTE PLAN Identificación del Formulario Aprobado 18466, Versión Número 7 Este formulario se actualizó en 09/08/2017. Para información más reciente u otras preguntas, por favor comuníquese con MCS Classicare al o, para usuarios de TTY, , de lunes a domingo de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., o visite Nota a los afiliados actuales: Este formulario ha cambiado desde el año pasado. Por favor revise este documento para asegurarse de que aún contiene los s que usted toma. Cuando esta lista de s (formulario) haga referencia a nosotros o nuestro, significa MCS Advantage, Inc. Cuando haga referencia al plan o nuestro plan, significa MCS Classicare Essential (OSS-PDS); MCS Classicare Platino Ideal (OSS PNE); MCS Classicare Platino Progreso (OSS PNE); MCS Classicare Platino Original (OSS PNE); MCS Classicare Platino Cómodo (OSS PNE); MCS Classicare Platino Clásico (OSS PNE); MCS Classicare Platino MásCa$h (OSS PNE); MCS Classicare Grupos MAPD (OSS-PDS). Este documento incluye una lista de los s (formulario) para nuestro plan que está vigente al 8 de septiembre de Para un formulario actualizado, por favor comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto, junto con la fecha en que hicimos la última actualización al formulario, aparece en la primera y última página. Por lo general debe usar farmacias de la red para usar su beneficio de s recetados. Los beneficios, formulario, red de farmacias, y/o copagos/coaseguros pueden cambiar el 1 de enero de 2018, y de vez en cuando durante el año. Plan de Salud del Gobierno m!!:':::) )ei~~~~i H5577_ S Aceptado por CMS I

3 Qué es el Formulario de MCS Classicare? Un formulario es una lista de s cubiertos seleccionados por nuestro plan en consulta con un equipo de proveedores de cuidado de salud, la cual representa las terapias de s que se entiende son una parte necesaria de un programa de tratamiento de calidad. Nuestro plan generalmente cubrirá los s incluidos en nuestro formulario siempre y cuando el sea médicamente necesario, la receta se presente en una farmacia de la red y se cumpla con otras reglas del plan. Para más información sobre cómo obtener el despacho de su receta, por favor revise su Evidencia de Cubierta. El Formulario (lista de s) puede cambiar? Por lo general, si está tomando un de nuestro formulario 2018 que estaba cubierto al comenzar el año, no se descontinuará o reducirá la cubierta de ese durante el año cubierta 2018, excepto cuando un genérico menos costoso esté disponible, o cuando se publique información adversa nueva sobre la seguridad o efectividad de un. Otros tipos de cambios al formulario, como remover un de nuestro formulario, no afectará a los afiliados que estén tomando ese actualmente. Seguirá disponible al mismo costo compartido para esos afiliados que lo estén tomando por el resto del año de cubierta. Consideramos que es importante que tenga acceso continuo a los s del formulario que estaban disponibles cuando eligió nuestro plan durante el resto del año de cubierta, excepto en casos en los que usted pueda ahorrar dinero adicional o nosotros podamos garantizar su seguridad. Si removemos s de nuestro formulario, añadimos restricciones de autorización previa, límite de cantidad y/o terapia escalonada a un, o movemos un a un nivel de costo compartido mayor, debemos notificar el cambio a los afiliados afectados al menos 60 días antes de que el cambio sea efectivo, o al momento en que el afiliado solicite una repetición del, en cuyo caso recibirá un suministro de 60 días del. Si la Administración de Alimentos y Medicamentos determina que un de nuestro formulario no es seguro o si el fabricante del retira el del mercado, removeremos el de nuestro formulario inmediatamente y notificaremos a los afiliados que toman el. El formulario adjunto es válido al 1 de enero de Para obtener información actualizada sobre los s cubiertos por nuestro plan, por favor comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto aparece en la primera y última página. En caso de cambios de mediados de año al formulario, todos los afiliados afectados serán notificados en la Explicación de Beneficios (EOB, por sus siglas en inglés) al menos 60 días antes de que el cambio sea efectivo. También puede visitar ir a Cubierta de Medicamentos Recetados, pulsar sobre Formulario de Medicamentos Recetados y buscar los Anejos al Formulario que contienen los cambios/actualizaciones de mitad de año del formulario. II

4 Cómo utilizo el Formulario? Hay dos maneras de encontrar su en el formulario: Condición médica El formulario comienza en la página 1. Los s en este formulario se agrupan en categorías dependiendo del tipo de condición médica que tratan. Por ejemplo, s usados para tratar una condición del corazón se listan bajo la categoría Agentes Cardiovasculares. Si sabe para qué se utiliza su, busque el nombre de la categoría en la lista que comienza en la página 1. Luego busque su bajo el nombre de la categoría. Listado alfabético Si no está seguro bajo qué categoría buscar, debe buscar su en el Índice que comienza en la página 93. El Índice provee un listado alfabético de todos los s incluidos en este documento. Tanto los s de marca como los genéricos aparecen en el Índice. Mire el Índice y encuentre su. Al lado de su, verá el número de página donde puede encontrar información sobre la cubierta. Pase a la página que aparece en el Índice y encuentre el nombre de su en la primera columna de la lista. Que son los s genéricos? Nuestro plan cubre tanto s de marca como genéricos. Un genérico está aprobado por la FDA por tener el mismo ingrediente activo que el de marca. En general, los s genéricos cuestan menos que los de marca. Existen restricciones en mi cobertura? Algunos s cubiertos pueden tener requisitos adicionales o límites en la cubierta. Estos requisitos y límites pueden incluir: Autorización previa: Nuestro plan requiere que usted o su médico obtengan autorización previa para ciertos s. Esto significa que necesitará aprobación de nuestro plan antes de presentar sus recetas médicas. Si no obtiene aprobación, nuestro plan puede no cubrir el. Límites de cantidad: Para ciertos s, nuestro plan limita la cantidad de que cubriremos. Por ejemplo, nuestro plan provee 30 tabletas por receta para JANUVIA. Esto puede ser adicional a un suministro estándar de un mes o tres meses. Terapia escalonada: En algunos casos, nuestro plan requiere que primero pruebe con ciertos s para tratar su condición médica antes de cubrir otro para esa condición. Por ejemplo, si tanto el Medicamento A como el III

5 Medicamento B tratan su condición médica, nuestro plan puede no cubrir el Medicamento B a menos de que primero pruebe con el Medicamento A. Si el Medicamento A no funciona para usted, nuestro plan cubrirá entonces el Medicamento B. Puede saber si su tiene algún requisito o límite adicional buscando en el formulario que comienza en la página 1. También puede obtener más información sobre las restricciones aplicadas a s cubiertos específicos visitando nuestro sitio web. Tenemos documentos en línea que explican nuestras restricciones de autorización previa y terapia escalonada. También puede solicitarnos que le enviemos una copia. Nuestra información de contacto, junto con la fecha en que actualizamos el formulario por última vez, aparece en la primera y última página. Puede pedir a nuestro plan una excepción a estas restricciones o límites, o una lista de s similares que pudieran tratar su condición médica. Vea la sección Cómo solicito una excepción al formulario de MCS Classicare? en la página IV para información de cómo solicitar una excepción. Qué ocurre si mi no está en el Formulario? Si su no está incluido en este formulario (lista de s cubiertos), primero debe comunicarse con nuestro Centro de Llamadas y preguntar si su está cubierto. Si se entera de que MCS Classicare no cubre su, tiene dos opciones: Puede pedir a nuestro Centro de Llamadas una lista de s similares cubiertos por nuestro plan. Cuando reciba la lista, muéstresela a su médico y pídale que le recete un similar que esté cubierto por nuestro plan. Puede pedir a nuestro plan que haga una excepción y cubra su. Vea la información sobre cómo solicitar una excepción más adelante. Cómo solicito una excepción al Formulario de MCS Classicare? Puede solicitar a nuestro plan que haga una excepción a nuestras reglas de cubierta. Hay diversos tipos de excepciones que nos puede solicitar. Puede pedirnos que cubramos un aunque no esté en nuestro formulario. Si se aprueba, este se cubrirá a un nivel de costo compartido predeterminado y usted no podrá pedirnos que proveamos el a un nivel de costo compartido más bajo. Puede pedirnos que cubramos un del formulario a un nivel de costo compartido más bajo, si este no está en el nivel de especialidad. Si se aprueba, esto reduciría la cantidad que debe pagar por su. IV

6 Puede pedirnos que anulemos las restricciones de cobertura o límites en su. Por ejemplo, para ciertos s nuestro plan limita la cantidad del que cubriremos. Si su tiene un límite de cantidad, puede pedirnos que anulemos el límite y cubramos una cantidad mayor. Generalmente, nuestro plan solo aprobará su solicitud de excepción si los s alternativos incluidos en el formulario del plan, el de menor costo compartido o restricciones de utilización adicionales no fueran tan eficaces para tratar su condición y/o le causarían efectos médicos adversos. Debe comunicarse con nosotros para pedirnos una decisión inicial de cobertura sobre una excepción al formulario o a una restricción de utilización. Cuando solicita una excepción al formulario o a una restricción de utilización, debe presentar una declaración de quien emite la receta o de su médico para justificar su solicitud. Por lo general, debemos tomar nuestra decisión dentro de 72 horas de recibida la declaración de respaldo de quien la receta. Puede solicitar una excepción expedita (rápida) si usted o su médico consideran que su salud podría verse gravemente afectada si espera hasta 72 horas por una decisión. Si se concede su solicitud de acelerar el proceso, debemos darle una decisión no más tarde de 24 horas de recibir la declaración de respaldo de su médico o quien le receta. Qué hago antes de hablar con mi médico sobre cambiar mis s o solicitar una excepción? Como afiliado nuevo o continuo de nuestro plan puede que esté tomando s que no están en nuestro formulario. O puede que esté tomando un que está en nuestro formulario pero su capacidad para obtenerlo es limitada. Por ejemplo, puede que necesite una autorización previa de nuestra parte antes de poder presentar su receta. Debe hablar con su médico para decidir si debe cambiar a un adecuado que cubramos o solicitar una excepción al formulario para que cubramos el que usted toma. Mientras habla con su médico para determinar la medida indicada en su caso, puede que cubramos su en ciertos casos durante los primeros 90 días que sea afiliado de nuestro plan. Para cada uno de sus s que no esté en nuestro formulario, o si su capacidad para obtener sus s es limitada, cubriremos un suministro temporero de 30 días (a menos de que tenga una receta para menos días) cuando vaya a una farmacia de la red. Luego de su primer suministro de 30 días, no pagaremos por estos s, aun si ha sido afiliado del plan por menos de 90 días. Si es residente de un centro de cuidado a largo plazo, le permitiremos presentar su receta médica hasta que le hayamos proporcionado un suministro de transición de 91 días, conforme al incremento de dispensación (a menos de que tenga una receta para menos días). Cubriremos más de una reposición de estos s por los primeros 90 días que sea afiliado de nuestro plan. Si necesita un que no está en nuestro formulario o si su capacidad para obtener sus s es limitada, pero ya pasaron los primeros 90 días de afiliación en nuestro plan, cubriremos un suministro de emergencia de 31 días para ese V

7 (a menos de que tenga una receta para menos días) mientras trata de obtener una excepción al formulario. Si usted tiene un cambio en el nivel de cuidado de la salud (por ejemplo, dado de alta del hospital a su casa), cubriremos un suministro temporero de 31 días (a no ser que usted tenga una receta formulada para menos días). Si usted necesita un que no está en nuestro formulario o si su habilidad para obtener sus s es limitada, pero excedió los primeros 90 días de afiliación en nuestro plan, cubriremos un suministro de emergencia de 31 días de ese (a no ser que usted tenga una receta formulada para menos días) mientras usted solicita una excepción al formulario. Por favor, note que nuestra política de transición aplica solamente a aquellos s que son "s de la Parte D" y que sean comprados en una farmacia dentro de la red. La política de transición no puede ser utilizada para comprar un que no sea de la Parte D o un fuera de la red, a menos que cualifique para acceso fuera de la red. Para más información Para información más detallada sobre la cubierta de s recetados de MCS Classicare, por favor consulte su Evidencia de Cubierta y demás materiales del plan. Si tiene preguntas sobre MCS Classicare, por favor comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto, junto con la fecha en que actualizamos el formulario por última vez, aparece en la primera y última página. Si tiene preguntas generales sobre la cubierta de s recetados de Medicare, por favor llame a Medicare al MEDICARE ( ), 24 horas al día/7 días a la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al O, visite Formulario de MCS Classicare El formulario a continuación proporciona información de cubierta sobre los s cubiertos por nuestro plan. Si tiene problemas para encontrar su en la lista, pase al Índice que comienza en la página 93. La primera columna de la tabla muestra el nombre del. Los s de marca están en mayúsculas (ej., JANUVIA ) y los s genéricos están en letra itálica minúscula (ej., metformin). La información en la columna Requisitos/Límites le indica si nuestro plan tiene algún requisito especial de cubierta para su. VI

8 Información de costo compartido Nivel MCS Classicare Essential (OSS-PDS) Al detal Al detal Descripción estándar estándar (30 días) (60 días) Al detal estándar (90 días) Orden por correo (90 días) 1 Genérico preferido 2 Genérico 3 Marca preferida 4 Marca no preferida $3 $6 $9 $6 $6 $12 $18 $12 $28 $56 $84 $56 $58 $116 $174 $116 5 Nivel especializado 33% No disponible No disponible No disponible 6 Medicamentos de cuidado especial $1 $2 $3 $2 VII

9 Nivel MCS Classicare Platino Ideal (OSS-PNE) Al detal Al detal Al detal Descripción estándar estándar estándar (30 días) (60 días) (90 días) Orden por correo (90 días) 1 Genérico preferido 2 Genérico 3 Marca preferida 4 Marca no preferida 5 Nivel especializado Medicamentos 6 de cuidado especial $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 No disponible No disponible No disponible $0 $0 $0 $0 VIII

10 Nivel MCS Classicare Platino Progreso (OSS PNE) Al detal Al detal Al detal Descripción estándar estándar estándar (30 días) (60 días) (90 días) Orden por correo (90 días) 1 Genérico preferido 2 Genérico 3 Marca preferida 4 Marca no preferida 5 Nivel especializado Medicamentos 6 de cuidado especial $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 No disponible No disponible No disponible $0 $0 $0 $0 IX

11 Nivel MCS Classicare Platino Original (OSS PNE) Al detal Al detal Al detal Descripción estándar estándar estándar (30 días) (60 días) (90 días) Orden por correo (90 días) 1 Genérico preferido 2 Genérico 3 Marca preferida 4 Marca no preferida 5 Nivel especializado Medicamentos 6 de cuidado especial $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 No disponible No disponible No disponible $0 $0 $0 $0 X

12 Nivel MCS Classicare Platino Cómodo (OSS PNE) Al detal Al detal Al detal Descripción estándar estándar estándar (30 días) (60 días) (90 días) Orden por correo (90 días) 1 Genérico preferido 2 Genérico 3 Marca preferida 4 Marca no preferida 5 Nivel especializado Medicamentos 6 de cuidado especial $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 No disponible No disponible No disponible $0 $0 $0 $0 XI

13 Nivel MCS Classicare Platino Clásico (OSS PNE) Al detal Al detal Al detal Descripción estándar estándar estándar (30 días) (60 días) (90 días) Orden por correo (90 días) 1 Genérico preferido 2 Genérico 3 Marca preferida 4 Marca no preferida 5 Nivel especializado Medicamentos 6 de cuidado especial $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 No disponible No disponible No disponible $0 $0 $0 $0 XII

14 Nivel MCS Classicare Platino MásCa$h (OSS PNE) Al detal Al detal Al detal Descripción estándar estándar estándar (30 días) (60 días) (90 días) Orden por correo (90 días) 1 Genérico preferido 2 Genérico 3 Marca preferida 4 Marca no preferida 5 Nivel especializado Medicamentos 6 de cuidado especial $1 $1 $1 $1 $1 $1 $1 $1 $3 $3 $3 $3 $3 $3 $3 $3 $3 No disponible No disponible No disponible $1 $1 $1 $1 Nota para MCS Classicare Platino MásCa$h (OSS PNE): Los copagos aplican a cada incluido en la hoja de receta. Los copagos no aplican a: Medicamentos ambulatorios de abuso de sustancias Miembros afiliados a la cubierta 100 Mujeres embarazadas (durante el embarazo y durante los 60 días posteriores al parto) afiliadas a Medicaid (100, 110, 120 y 130) Niños de 0-20 años de edad afiliados a Medicaid (códigos de cubierta 100, 110, 120 y 130) Indios americanos y nativos de Alaska Personas ingresadas en ciertas instituciones de salud por tiempo prolongado (Aplican ciertos criterios. Contacte al plan para detalles) Individuos que reciben cuidado de hospicio XIII

15 Nivel MCS Classicare Grupos MAPD (OSS-PDS) Al detal Al detal Al detal Descripción estándar estándar estándar (30 días) (60 días) (90 días) Orden por correo (90 días) 1 Genérico preferido 2 Genérico 3 Marca preferida 4 Marca no preferida Vea el Capítulo 6, Lo que usted paga por sus s recetados de la Parte D de la Evidencia de Cubierta para el costo compartido específico de su grupo. 5 Nivel especializado Medicamentos 6 de cuidado especial XIV

16 Abreviaturas utilizadas en el formulario (Vea el Capítulo 5, Sección 4.2 Qué tipos de restricciones?, de la Evidencia de Cubierta para conocer qué restricciones aplican a su cubierta específica.) PA Autorización previa QL Límite de cantidad ST Terapia escalonada GC Cubierta en la brecha. Proveemos cubierta adicional de este recetado en la brecha de cubierta. Por favor consulte la Evidencia de Cubierta para más información sobre esta cubierta. LA Acceso limitado. Este puede estar disponible solo en ciertas farmacias. Para más información, consulte su Directorio de proveedores y farmacias o llame a nuestro Centro de Llamadas al , de lunes a domingo, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. Los usuarios de TTY deben llamar al FFQL - Límite de cantidad para el primer suplido. Con el fin de proporcionarle a usted y a su médico la oportunidad de evaluar adecuadamente la efectividad de un, solo el primer surtido de receta estará cubierto por 30 días para algunos de los s que están disponibles para suministro a largo plazo. Un suministro de días extendidos estará disponible para los suplidos posteriores, según sea aplicable en el beneficio. NDS - Suministro no disponible para días extendidos. Los s identificados de esta manera no estarán disponibles como suministro para días extendidos. Estos s sólo estarán disponibles hasta un suministro de 30 días para cada suplido. MO Orden por correo. Proveemos cubierta para algunos s a través de orden por correo. Para más información, comuníquese con nuestro Centro de Llamadas. XV

17 (Lista de Medicamentos Cubiertos) Nombre del Nivel del Requisitos/Límites AGENTES ANITMIGRAÑA (5-HT) 1B/1D DE SEROTONINA AGONISTAS DEL RECEPTOR naratriptan hcl oral tablet 1 mg, 2.5 mg 2 GC; QL (9 per 30 days); NeDS RELPAX ORAL TABLET 20 MG, 40 MG 3 QL (9 per 30 days); NeDS rizatriptan benzoate oral tablet 10 mg 2 GC; QL (12 per 28 days); NeDS rizatriptan benzoate oral tablet 5 mg 1 GC; QL (12 per 28 days); NeDS rizatriptan benzoate oral tablet dispersible 10 mg, 2 GC; QL (12 per 28 days); NeDS 5 mg sumatriptan nasal solution 20 mg/act, 5 mg/act 2 GC; QL (18 per 30 days); NeDS sumatriptan succinate oral tablet 100 mg, 25 mg, 1 GC; QL (9 per 30 days); NeDS 50 mg sumatriptan succinate subcutaneous solution 6 mg/0.5ml 2 GC; QL (6 per 28 days); NeDS zolmitriptan oral tablet 2.5 mg, 5 mg 2 GC; QL (9 per 30 days); NeDS zolmitriptan oral tablet dispersible 2.5 mg, 5 mg 2 GC; QL (9 per 30 days); NeDS ALCALOIDES DEL CORNEZUELO DE CENTENO dihydroergotamine mesylate injection solution 1 mg/ml dihydroergotamine mesylate nasal solution 4 mg/ml MIGERGOT RECTAL SUPPOSITORY MG AGENTES ANTIDEMENCIA AGENTES ANTIDEMENCIA, OTROS ergoloid mesylates oral tablet 1 mg 2 GC; QL (24 per 28 days); NeDS 2 GC; QL (28 per 28 days); NeDS 4 QL (20 per 28 days); NeDS 2 PA; GC; MO ANTAGONISTA DE LOS RECEPTORES N-METIL-D-ASPARTATO (NMDA) memantine hcl oral solution 2 mg/ml 2 GC; MO; QL (300 per 30 days) memantine hcl oral tablet 10 mg, 5 mg 2 GC; MO; QL (60 per 30 days) memantine hcl oral tablet 5 (28)-10 (21) mg 2 GC; QL (49 per 28 days); NeDS 1

18 Nombre del Nivel del Requisitos/Límites NAMENDA XR ORAL CAPSULE EXTENDED 3 PA; MO; QL (30 per 30 days); FFQL RELEASE 24 HOUR 14 MG, 21 MG, 28 MG, 7 MG NAMENDA XR TITRATION PACK ORAL 3 PA; QL (112 per 365 days); NeDS CAPSULE EXTENDED RELEASE 24 HOUR 7 & 14 & 21 &28 MG INHIBIDORES DE LA COLINESTERASA donepezil hcl oral tablet 10 mg, 5 mg 1 GC; MO; QL (31 per 31 days) donepezil hcl oral tablet 23 mg 2 GC; MO; QL (31 per 31 days) donepezil hcl oral tablet dispersible 10 mg, 5 mg 1 GC; MO; QL (31 per 31 days) galantamine hydrobromide er oral capsule 2 GC; MO; QL (30 per 30 days) extended release 24 hour 16 mg, 24 mg, 8 mg galantamine hydrobromide oral solution 4 mg/ml 2 GC; MO; QL (180 per 30 days) galantamine hydrobromide oral tablet 12 mg, 4 2 GC; MO; QL (60 per 30 days) mg, 8 mg rivastigmine tartrate oral capsule 1.5 mg, 3 mg, 4.5 mg, 6 mg rivastigmine transdermal patch 24 hour 13.3 mg/24hr, 4.6 mg/24hr, 9.5 mg/24hr AGENTES ANTIESPÁSTICOS AGENTES ANTIESPÁSTICOS baclofen oral tablet 10 mg, 20 mg 1 GC; MO 2 GC; MO; QL (60 per 30 days) 2 GC; MO; QL (30 per 30 days) dantrolene sodium oral capsule 100 mg, 25 mg, 50 2 GC; NeDS mg tizanidine hcl oral capsule 2 mg, 4 mg, 6 mg 2 GC; MO tizanidine hcl oral tablet 2 mg, 4 mg 1 GC; MO AGENTES ANTIGOTA AGENTES ANTIGOTA allopurinol oral tablet 300 mg 1 GC; MO colchicine oral tablet 0.6 mg 2 GC colchicine-probenecid oral tablet mg 2 GC; MO probenecid oral tablet 500 mg 1 GC; MO ULORIC ORAL TABLET 40 MG, 80 MG 4 ST; MO; FFQL 2

19 Nombre del AGENTES ANTIINFLAMATORIOS ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS Nivel del diclofenac sodium transdermal gel 3 % 5 diflunisal oral tablet 500 mg 2 GC; MO Requisitos/Límites FLECTOR TRANSDERMAL PATCH 1.3 % 4 PA; QL (60 per 30 days); NeDS AGENTES ANTIMIASTÉNICOS PARASIMPATICOMIMÉTICOS guanidine hcl oral tablet 125 mg 1 GC; NeDS MESTINON ORAL SYRUP 60 MG/5ML 4 NeDS pyridostigmine bromide er oral tablet extended 2 GC; NeDS release 180 mg pyridostigmine bromide oral tablet 60 mg 2 GC; NeDS AGENTES ANTIPARKINSON AGENTES ANTIPARKINSON, OTROS entacapone oral tablet 200 mg 2 GC; MO tolcapone oral tablet 100 mg 5 AGONISTAS DE LA DOPAMINA APOKYN SUBCUTANEOUS SOLUTION 5 PA; QL (60 per 30 days) CARTRIDGE 30 MG/3ML bromocriptine mesylate oral capsule 5 mg 2 GC; MO bromocriptine mesylate oral tablet 2.5 mg 2 GC; MO NEUPRO TRANSDERMAL PATCH 24 HOUR 1 4 ST; MO; FFQL MG/24HR, 2 MG/24HR, 3 MG/24HR, 4 MG/24HR, 6 MG/24HR, 8 MG/24HR pramipexole dihydrochloride oral tablet mg, 1 GC; MO 0.25 mg, 0.5 mg, 0.75 mg, 1 mg, 1.5 mg ropinirole hcl er oral tablet extended release 24 2 GC; MO hour 12 mg, 2 mg, 4 mg, 6 mg, 8 mg ropinirole hcl oral tablet 0.25 mg, 0.5 mg, 1 mg, 2 1 GC; MO mg, 3 mg, 4 mg ropinirole hcl oral tablet 5 mg 2 GC; MO ANTICOLINÉRGICOS 3

20 Nombre del Nivel del Requisitos/Límites benztropine mesylate injection solution 1 mg/ml 1 PA; GC; NeDS benztropine mesylate oral tablet 0.5 mg, 1 mg, 2 1 PA; GC; MO mg trihexyphenidyl hcl oral elixir 0.4 mg/ml 1 PA; GC; MO trihexyphenidyl hcl oral tablet 2 mg, 5 mg 1 PA; GC; MO INHIBIDORES DE LA MONOAMINO OXIDASA B (MAO B) rasagiline mesylate oral tablet 0.5 mg, 1 mg 2 GC; MO; QL (30 per 30 days) selegiline hcl oral capsule 5 mg 2 GC; MO selegiline hcl oral tablet 5 mg 2 GC; MO PRECURSORES DE LA DOPAMINA/L-INHIBIDORES DE LA DESCARBOXILASA DE AMINOÁCIDOS carbidopa oral tablet 25 mg 2 GC; MO carbidopa-levodopa er oral tablet extended 2 GC; MO release mg, mg carbidopa-levodopa oral tablet mg, GC; MO mg, mg carbidopa-levodopa oral tablet dispersible GC; MO mg, mg, mg carbidopa-levodopa-entacapone oral tablet GC; MO mg, mg, mg, mg, mg, mg AGENTES BIPOLARES ESTABILIZADORES DEL ÁNIMO carbamazepine oral tablet 200 mg 2 GC; MO lithium carbonate er oral tablet extended release 2 GC; MO 300 mg lithium carbonate er oral tablet extended release 1 GC; MO 450 mg lithium carbonate oral capsule 150 mg, 300 mg, 1 GC; MO 600 mg lithium carbonate oral tablet 300 mg 1 GC; MO lithium oral solution 8 meq/5ml 1 GC; MO AGENTES CARDIOVASCULARES 4

21 Nombre del Nivel del Requisitos/Límites AGENTES BLOQUEADORES DE CANALES DE CALCIO AFEDITAB CR ORAL TABLET EXTENDED 1 GC; MO RELEASE 24 HOUR 30 MG AFEDITAB CR ORAL TABLET EXTENDED 2 GC; MO RELEASE 24 HOUR 60 MG amlodipine besy-benazepril hcl oral capsule GC; MO; QL (30 per 30 days) mg, mg, mg, 5-10 mg, 5-20 mg, 5-40 mg amlodipine besylate oral tablet 10 mg, 2.5 mg 1 GC; MO; QL (30 per 30 days) amlodipine besylate oral tablet 5 mg 1 GC; MO; QL (45 per 30 days) amlodipine-atorvastatin oral tablet mg, mg, mg, mg, mg, mg, mg, 5-10 mg, 5-20 mg, 5-40 mg, 5-80 mg CARTIA XT ORAL CAPSULE EXTENDED RELEASE 24 HOUR 120 MG CARTIA XT ORAL CAPSULE EXTENDED RELEASE 24 HOUR 180 MG, 240 MG, 300 MG diltiazem hcl er beads oral capsule extended release 24 hour 180 mg diltiazem hcl er beads oral capsule extended release 24 hour 360 mg, 420 mg diltiazem hcl er coated beads oral capsule extended release 24 hour 120 mg, 240 mg diltiazem hcl er coated beads oral capsule extended release 24 hour 300 mg diltiazem hcl er oral capsule extended release 12 hour 120 mg, 60 mg, 90 mg diltiazem hcl oral tablet 120 mg, 30 mg, 60 mg, 90 mg dilt-xr oral capsule extended release 24 hour 120 mg dilt-xr oral capsule extended release 24 hour 180 mg, 240 mg felodipine er oral tablet extended release 24 hour 10 mg felodipine er oral tablet extended release 24 hour 2.5 mg, 5 mg 6 GC; MO; QL (30 per 30 days) 1 GC; MO 2 GC; MO 1 GC; MO 2 GC; MO 1 GC; MO 2 GC; MO 2 GC; MO 1 GC; MO 1 GC; MO 2 GC; MO 2 GC; MO 1 GC; MO 5

22 Nombre del Nivel del Requisitos/Límites isradipine oral capsule 2.5 mg, 5 mg 2 GC; MO MATZIM LA ORAL TABLET EXTENDED 2 GC; MO; QL (30 per 30 days) RELEASE 24 HOUR 180 MG, 240 MG, 360 MG, 420 MG MATZIM LA ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 24 HOUR 300 MG 2 GC; MO nicardipine hcl oral capsule 20 mg, 30 mg 2 GC; MO nifedipine er oral tablet extended release 24 hour 30 mg nifedipine er oral tablet extended release 24 hour 60 mg, 90 mg nifedipine er osmotic release oral tablet extended release 24 hour 30 mg, 60 mg, 90 mg nimodipine oral capsule 30 mg nisoldipine er oral tablet extended release 24 hour 17 mg, 20 mg, 25.5 mg, 30 mg, 34 mg, 40 mg, 8.5 mg TAZTIA XT ORAL CAPSULE EXTENDED RELEASE 24 HOUR 120 MG, 180 MG, 240 MG, 300 MG, 360 MG verapamil hcl er oral capsule extended release 24 hour 100 mg, 120 mg, 180 mg, 200 mg, 240 mg, 300 mg verapamil hcl er oral tablet extended release 120 mg, 180 mg, 240 mg verapamil hcl oral tablet 120 mg, 40 mg, 80 mg AGENTES CARDIOVASCULARES, OTROS 1 GC; MO 2 GC; MO 1 GC; MO 2 GC; MO 2 GC; MO; QL (30 per 30 days) 2 GC; MO 2 GC; MO 1 GC; MO 1 GC; MO CORLANOR ORAL TABLET 5 MG, 7.5 MG 4 PA; MO; FFQL DEMSER ORAL CAPSULE 250 MG 5 DIGITEK ORAL TABLET 125 MCG, 250 MCG 2 PA; GC; MO; QL (30 per 30 days) digoxin injection solution 0.25 mg/ml 1 PA; GC; NeDS digoxin oral solution 0.05 mg/ml 2 PA; GC; MO digoxin oral tablet 125 mcg, 250 mcg 2 PA; GC; MO; QL (30 per 30 days) ENTRESTO ORAL TABLET MG, PA; MO; QL (60 per 30 days); FFQL MG, MG 6

23 Nombre del Nivel del Requisitos/Límites NORTHERA ORAL CAPSULE 100 MG, 200 MG, 300 MG pentoxifylline er oral tablet extended release 400 mg RANEXA ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 12 HOUR 1000 MG RANEXA ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 12 HOUR 500 MG AGENTES DE BLOQUEO ALFA-ADRENÉRGICO 5 PA 1 GC; MO 3 PA; MO; QL (60 per 30 days); FFQL 3 PA; MO; QL (120 per 30 days); FFQL doxazosin mesylate oral tablet 1 mg, 2 mg, 4 mg, 8 1 GC; MO; QL (60 per 30 days) mg prazosin hcl oral capsule 1 mg 2 GC; MO; QL (120 per 30 days) prazosin hcl oral capsule 2 mg 2 GC; MO; QL (240 per 30 days) prazosin hcl oral capsule 5 mg 2 GC; MO AGENTES DE BLOQUEO BETA-ADRENÉRGICOS acebutolol hcl oral capsule 200 mg, 400 mg 1 GC; MO atenolol oral tablet 100 mg, 25 mg, 50 mg 1 GC; MO atenolol-chlorthalidone oral tablet mg 2 GC; MO atenolol-chlorthalidone oral tablet mg 1 GC; MO betaxolol hcl oral tablet 10 mg, 20 mg 2 GC; MO bisoprolol fumarate oral tablet 10 mg, 5 mg 1 GC; MO bisoprolol-hydrochlorothiazide oral tablet GC; MO mg, mg, mg BYSTOLIC ORAL TABLET 10 MG, 2.5 MG, 5 4 MO; QL (30 per 30 days); FFQL MG BYSTOLIC ORAL TABLET 20 MG 4 MO; QL (60 per 30 days); FFQL carvedilol oral tablet 12.5 mg, 25 mg, mg, 1 GC; MO 6.25 mg labetalol hcl oral tablet 100 mg 1 GC; MO labetalol hcl oral tablet 200 mg, 300 mg 2 GC; MO metoprolol succinate er oral tablet extended 2 GC; MO release 24 hour 100 mg, 200 mg, 50 mg metoprolol succinate er oral tablet extended 1 GC; MO release 24 hour 25 mg 7

24 Nombre del Nivel del Requisitos/Límites metoprolol tartrate oral tablet 100 mg, 25 mg, 50 1 GC; MO mg metoprolol-hydrochlorothiazide oral tablet mg, mg, mg 2 GC; MO nadolol oral tablet 20 mg, 40 mg, 80 mg 2 GC; MO nadolol-bendroflumethiazide oral tablet 40-5 mg, 1 GC; MO 80-5 mg pindolol oral tablet 10 mg 1 GC; MO pindolol oral tablet 5 mg 2 GC; MO propranolol hcl er oral capsule extended release 2 GC; MO 24 hour 120 mg, 160 mg, 60 mg, 80 mg propranolol hcl oral solution 20 mg/5ml, 40 1 GC; MO mg/5ml propranolol hcl oral tablet 10 mg, 20 mg 1 GC; MO propranolol hcl oral tablet 40 mg, 60 mg, 80 mg 2 GC; MO propranolol-hctz oral tablet mg 1 GC; MO propranolol-hctz oral tablet mg 2 GC; MO timolol maleate oral tablet 10 mg, 20 mg, 5 mg 1 GC; MO AGONISTAS ALFA-ADRENÉRGICOS clonidine hcl oral tablet 0.1 mg, 0.2 mg, 0.3 mg 1 GC; MO clonidine hcl transdermal patch weekly GC; MO; QL (4 per 28 days) mg/24hr, 0.2 mg/24hr clonidine hcl transdermal patch weekly GC; MO; QL (8 per 28 days) mg/24hr midodrine hcl oral tablet 10 mg, 2.5 mg, 5 mg 2 GC; NeDS ANTAGONISTAS DEL RECEPTOR DE ANGIOTENSINA II candesartan cilexetil oral tablet 16 mg, 32 mg, 4 6 GC; MO; QL (30 per 30 days) mg, 8 mg candesartan cilexetil-hctz oral tablet mg, 6 GC; MO; QL (30 per 30 days) mg, mg irbesartan oral tablet 150 mg, 300 mg, 75 mg 6 GC; MO; QL (30 per 30 days) irbesartan-hydrochlorothiazide oral tablet GC; MO; QL (30 per 30 days) 12.5 mg, mg losartan potassium oral tablet 100 mg 6 GC; MO; QL (30 per 30 days) 8

25 Nombre del Nivel del Requisitos/Límites losartan potassium oral tablet 25 mg, 50 mg 6 GC; MO; QL (60 per 30 days) losartan potassium-hctz oral tablet mg, 6 GC; MO; QL (30 per 30 days) mg, mg telmisartan oral tablet 20 mg, 40 mg, 80 mg 6 GC; MO telmisartan-amlodipine oral tablet mg, GC; MO; QL (30 per 30 days) mg, mg, 80-5 mg telmisartan-hctz oral tablet mg, mg, mg 6 GC; MO valsartan oral tablet 160 mg, 40 mg, 80 mg 6 GC; MO; QL (60 per 30 days) valsartan oral tablet 320 mg 6 GC; MO; QL (30 per 30 days) valsartan-hydrochlorothiazide oral tablet GC; MO; QL (60 per 30 days) mg, mg, mg valsartan-hydrochlorothiazide oral tablet GC; MO; QL (30 per 30 days) mg, mg ANTIARRÍTMICOS amiodarone hcl oral tablet 100 mg, 400 mg 2 GC; MO amiodarone hcl oral tablet 200 mg 1 GC; MO dofetilide oral capsule 125 mcg, 250 mcg, 500 mcg 2 GC; MO flecainide acetate oral tablet 100 mg, 150 mg 2 GC; MO flecainide acetate oral tablet 50 mg 1 GC; MO mexiletine hcl oral capsule 150 mg, 200 mg, GC; MO mg MULTAQ ORAL TABLET 400 MG 3 MO; FFQL PACERONE ORAL TABLET 100 MG, 400 MG 2 GC; MO PACERONE ORAL TABLET 200 MG 1 GC; MO propafenone hcl er oral capsule extended release 2 GC; MO 12 hour 225 mg, 325 mg, 425 mg propafenone hcl oral tablet 150 mg, 225 mg, GC; MO mg quinidine gluconate er oral tablet extended release 2 GC; MO 324 mg quinidine sulfate oral tablet 200 mg, 300 mg 1 GC; MO sotalol hcl (af) oral tablet 120 mg 1 GC; MO sotalol hcl oral tablet 160 mg, 240 mg, 80 mg 1 GC; MO 9

26 Nombre del Nivel del Requisitos/Límites DISLIPIDÉMICOS, DERIVADOS DEL ÁCIDO FÍBRICO fenofibrate micronized oral capsule 130 mg, GC; MO; QL (30 per 30 days) mg, 200 mg, 43 mg, 67 mg fenofibrate oral tablet 145 mg, 160 mg, 48 mg 2 GC; MO; QL (30 per 30 days) fenofibrate oral tablet 54 mg 1 GC; MO; QL (30 per 30 days) fenofibric acid oral capsule delayed release GC; MO; QL (30 per 30 days) mg, 45 mg gemfibrozil oral tablet 600 mg 1 GC; MO; QL (60 per 30 days) DISLIPIDÉMICOS, INHIBIDORES DE HMG COA REDUCTASA atorvastatin calcium oral tablet 10 mg, 20 mg, 40 6 GC; MO; QL (30 per 30 days) mg, 80 mg fluvastatin sodium oral capsule 20 mg, 40 mg 6 GC; MO; QL (60 per 30 days) lovastatin oral tablet 10 mg, 20 mg 6 GC; MO; QL (30 per 30 days) lovastatin oral tablet 40 mg 6 GC; MO; QL (60 per 30 days) pravastatin sodium oral tablet 10 mg, 20 mg, 40 6 GC; MO; QL (30 per 30 days) mg, 80 mg rosuvastatin calcium oral tablet 10 mg, 20 mg, 40 6 GC; MO; QL (30 per 30 days) mg, 5 mg simvastatin oral tablet 10 mg, 20 mg, 40 mg, 5 mg 6 GC; MO; QL (30 per 30 days) simvastatin oral tablet 80 mg 6 PA; GC; MO; QL (30 per 30 days) DISLIPIDÉMICOS, OTROS cholestyramine light oral powder 4 gm/dose 2 GC; MO cholestyramine oral powder 4 gm/dose 2 GC; MO JUXTAPID ORAL CAPSULE 10 MG 5 PA; QL (180 per 30 days) JUXTAPID ORAL CAPSULE 20 MG 5 PA; QL (90 per 30 days) JUXTAPID ORAL CAPSULE 5 MG 5 PA; QL (360 per 30 days) KYNAMRO SUBCUTANEOUS SOLUTION 5 PA; QL (4 per 28 days) PREFILLED SYRINGE 200 MG/ML niacin er (antihyperlipidemic) oral tablet extended release 1000 mg, 500 mg, 750 mg 2 GC; MO; QL (60 per 30 days) omega-3-acid ethyl esters oral capsule 1 gm 2 GC; MO REPATHA PUSHTRONEX SYSTEM 5 PA SUBCUTANEOUS SOLUTION CARTRIDGE 420 MG/3.5ML 10

27 Nombre del Nivel del Requisitos/Límites REPATHA SUBCUTANEOUS SOLUTION 5 PA PREFILLED SYRINGE 140 MG/ML REPATHA SURECLICK SUBCUTANEOUS 5 PA SOLUTION AUTO-INJECTOR 140 MG/ML ZETIA ORAL TABLET 10 MG 3 MO; QL (30 per 30 days); FFQL DIURÉTICOS AHORRADORES DE POTASIO amiloride hcl oral tablet 5 mg 1 GC; MO amiloride-hydrochlorothiazide oral tablet 5-50 mg 1 GC; MO eplerenone oral tablet 25 mg 2 GC; MO; QL (60 per 30 days) eplerenone oral tablet 50 mg 2 GC; MO spironolactone oral tablet 100 mg, 25 mg, 50 mg 1 GC; MO spironolactone-hctz oral tablet mg 2 GC; MO triamterene-hctz oral capsule mg 1 GC; MO triamterene-hctz oral capsule mg 2 GC; MO triamterene-hctz oral tablet mg, mg 1 GC; MO DIURÉTICOS, INHIBIDORES DE LA ANHIDRASA CARBÓNICA acetazolamide oral tablet 125 mg, 250 mg 2 GC; MO methazolamide oral tablet 25 mg 2 GC; MO DIURÉTICOS, LAZO bumetanide injection solution 0.25 mg/ml 1 GC; NeDS bumetanide oral tablet 0.5 mg 1 GC; MO bumetanide oral tablet 1 mg, 2 mg 2 GC; MO furosemide injection solution 10 mg/ml, 10 mg/ml 1 PA; GC; NeDS (4ml syringe) furosemide oral solution 10 mg/ml, 8 mg/ml 2 GC; MO furosemide oral tablet 20 mg, 40 mg, 80 mg 1 GC; MO torsemide oral tablet 10 mg, 100 mg, 20 mg, 5 mg 1 GC; MO DIURÉTICOS, TIAZIDAS chlorothiazide oral tablet 250 mg 1 GC; MO chlorothiazide oral tablet 500 mg 2 GC; MO chlorthalidone oral tablet 25 mg, 50 mg 2 GC; MO 11

28 Nombre del Nivel del Requisitos/Límites hydrochlorothiazide oral capsule 12.5 mg 1 GC; MO hydrochlorothiazide oral tablet 12.5 mg, 25 mg, 50 1 GC; MO mg indapamide oral tablet 1.25 mg, 2.5 mg 1 GC; MO methyclothiazide oral tablet 5 mg 1 GC; MO metolazone oral tablet 10 mg, 2.5 mg, 5 mg 2 GC; MO INHIBIDORES DE ENZIMA CONVERTIDORA DE ANGIOTENSINA benazepril hcl oral tablet 10 mg, 20 mg, 40 mg, 5 6 GC; MO; QL (60 per 30 days) mg benazepril-hydrochlorothiazide oral tablet GC; MO; QL (240 per 30 days) mg benazepril-hydrochlorothiazide oral tablet GC; MO; QL (120 per 30 days) mg, mg, mg captopril oral tablet 100 mg, 12.5 mg, 25 mg, 50 6 GC; MO mg captopril-hydrochlorothiazide oral tablet GC; MO mg, mg, mg, mg enalapril maleate oral tablet 10 mg, 2.5 mg, 20 6 GC; MO; QL (60 per 30 days) mg, 5 mg enalapril-hydrochlorothiazide oral tablet GC; MO; QL (60 per 30 days) mg enalapril-hydrochlorothiazide oral tablet GC; MO; QL (30 per 30 days) mg fosinopril sodium oral tablet 10 mg, 20 mg, 40 mg 6 GC; MO; QL (60 per 30 days) fosinopril sodium-hctz oral tablet mg 6 GC; MO; QL (30 per 30 days) fosinopril sodium-hctz oral tablet mg 6 GC; MO; QL (120 per 30 days) lisinopril oral tablet 10 mg, 2.5 mg, 20 mg, 5 mg 6 GC; MO; QL (30 per 30 days) lisinopril oral tablet 30 mg, 40 mg 6 GC; MO; QL (60 per 30 days) lisinopril-hydrochlorothiazide oral tablet GC; MO; QL (30 per 30 days) mg, mg lisinopril-hydrochlorothiazide oral tablet GC; MO; QL (120 per 30 days) mg moexipril hcl oral tablet 15 mg, 7.5 mg 6 GC; MO moexipril-hydrochlorothiazide oral tablet GC; MO; QL (30 per 30 days) mg, mg 12

29 Nombre del Nivel del Requisitos/Límites moexipril-hydrochlorothiazide oral tablet GC; MO; QL (60 per 30 days) mg perindopril erbumine oral tablet 2 mg, 4 mg, 8 mg 6 GC; MO; QL (60 per 30 days) quinapril hcl oral tablet 10 mg, 20 mg, 40 mg, 5 mg quinapril-hydrochlorothiazide oral tablet mg, mg, mg ramipril oral capsule 1.25 mg, 10 mg, 2.5 mg, 5 mg trandolapril oral tablet 1 mg, 2 mg, 4 mg VASODILATADORES isosorbide dinitrate oral tablet 20 mg 2 GC; MO 6 GC; MO; QL (60 per 30 days) 6 GC; MO; QL (30 per 30 days) 6 GC; MO; QL (60 per 30 days) 6 GC; MO; QL (60 per 30 days) ORENITRAM ORAL TABLET EXTENDED 4 PA; MO; FFQL RELEASE MG ORENITRAM ORAL TABLET EXTENDED 5 PA RELEASE 0.25 MG, 1 MG, 2.5 MG, 5 MG REMODULIN INJECTION SOLUTION 1 5 PA MG/ML, 10 MG/ML, 2.5 MG/ML, 5 MG/ML VASODILATADORES, ACCIÓN DIRECTA ARTERIAL hydralazine hcl oral tablet 10 mg, 100 mg, 25 mg, 1 GC; MO 50 mg minoxidil oral tablet 10 mg, 2.5 mg 1 GC; MO VASODILATADORES, ACCIÓN DIRECTA ARTERIAL/VENOSA ISORDIL TITRADOSE ORAL TABLET 40 MG 4 MO; FFQL isosorbide dinitrate er oral tablet extended release 2 GC; MO 40 mg isosorbide dinitrate oral tablet 10 mg, 30 mg, 5 mg 2 GC; MO isosorbide mononitrate er oral tablet extended 1 GC; MO release 24 hour 120 mg, 30 mg, 60 mg isosorbide mononitrate oral tablet 10 mg, 20 mg 1 GC; MO MINITRAN TRANSDERMAL PATCH 24 2 GC; MO HOUR 0.1 MG/HR, 0.2 MG/HR, 0.4 MG/HR, 0.6 MG/HR nitroglycerin sublingual tablet sublingual 0.3 mg, 2 GC; MO 0.4 mg 13

30 Nombre del Nivel del Requisitos/Límites nitroglycerin transdermal patch 24 hour GC; MO mg/hr, 0.4 mg/hr, 0.6 mg/hr nitroglycerin transdermal patch 24 hour 0.2 mg/hr 1 GC; MO nitroglycerin translingual solution 0.4 mg/spray 2 GC; MO AGENTES DE DESORDEN DEL SUEÑO DORMIR TRASTORNOS, OTROS modafinil oral tablet 100 mg 2 PA; GC; MO; QL (30 per 30 days) modafinil oral tablet 200 mg 4 PA; MO; QL (30 per 30 days); FFQL ROZEREM ORAL TABLET 8 MG 4 MO; QL (30 per 30 days); FFQL MODULADORES DEL RECEPTOR GABA estazolam oral tablet 1 mg, 2 mg 1 GC; QL (30 per 30 days); NeDS temazepam oral capsule 15 mg, 30 mg 1 GC; NeDS temazepam oral capsule 22.5 mg, 7.5 mg 2 GC; NeDS AGENTES DE LA ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL AMINOSALICILATOS balsalazide disodium oral capsule 750 mg 2 GC; NeDS LIALDA ORAL TABLET DELAYED RELEASE 3 NeDS 1.2 GM mesalamine oral tablet delayed release 800 mg 4 FFQL mesalamine-cleanser rectal kit 4 gm 2 GC; NeDS SULFAMIDAS sulfadiazine oral tablet 500 mg 2 GC; NeDS sulfasalazine oral tablet 500 mg 1 GC; MO sulfasalazine oral tablet delayed release 500 mg 2 GC; MO AGENTES DE LA ENFERMEDAD METABÓLICA DEL HUESO AGENTES DE LA ENFERMEDAD METABÓLICA DEL HUESO alendronate sodium oral solution 70 mg/75ml 1 GC; MO alendronate sodium oral tablet 10 mg, 5 mg 1 GC; MO; QL (30 per 30 days) alendronate sodium oral tablet 35 mg, 70 mg 1 GC; MO; QL (4 per 28 days) alendronate sodium oral tablet 40 mg 2 GC; QL (30 per 30 days); NeDS calcitonin (salmon) nasal solution 200 unit/act 2 PA; GC; MO; QL (4 per 28 days) 14

31 Nombre del Nivel del Requisitos/Límites calcitriol intravenous solution 1 mcg/ml 1 PA; GC; NeDS calcitriol oral capsule 0.25 mcg 1 PA; GC; MO calcitriol oral capsule 0.5 mcg 2 PA; GC; MO calcitriol oral solution 1 mcg/ml 1 PA; GC; MO doxercalciferol intravenous solution 4 mcg/2ml 1 PA; GC; NeDS doxercalciferol oral capsule 0.5 mcg 2 PA; GC; MO doxercalciferol oral capsule 1 mcg, 2.5 mcg 5 PA etidronate disodium oral tablet 200 mg, 400 mg 1 GC; NeDS FORTEO SUBCUTANEOUS SOLUTION PA; QL (2.4 per 28 days) MCG/2.4ML ibandronate sodium oral tablet 150 mg 2 GC; MO; QL (1 per 28 days) MIACALCIN INJECTION SOLUTION PA; NeDS UNIT/ML pamidronate disodium intravenous solution 30 2 PA; GC; NeDS mg/10ml, 90 mg/10ml pamidronate disodium intravenous solution 6 1 PA; GC; NeDS mg/ml paricalcitol intravenous solution 2 mcg/ml 2 PA; GC; NeDS risedronate sodium oral tablet 150 mg 2 GC; MO; QL (1 per 28 days) risedronate sodium oral tablet 35 mg (12 pack) 2 GC; MO; QL (12 per 84 days) risedronate sodium oral tablet 35 mg, 35 mg (4 2 GC; MO; QL (4 per 28 days) pack) SENSIPAR ORAL TABLET 30 MG 4 PA; MO; QL (120 per 30 days); FFQL SENSIPAR ORAL TABLET 60 MG 5 PA; QL (150 per 30 days) SENSIPAR ORAL TABLET 90 MG 5 PA; QL (120 per 30 days) XGEVA SUBCUTANEOUS SOLUTION PA; QL (1.7 per 28 days) MG/1.7ML zoledronic acid intravenous concentrate 4 mg/5ml 2 PA; GC; NeDS zoledronic acid intravenous solution 5 mg/100ml 2 PA; GC; NeDS AGENTES DE TRATAMIENTO DE ABUSO DE SUSTANCIAS-ADICCIÓN AGENTES DE CESACIÓN DE FUMAR 15

32 Nombre del Nivel del Requisitos/Límites bupropion hcl er (smoking det) oral tablet 2 GC; QL (60 per 30 days); NeDS extended release 12 hour 150 mg CHANTIX CONTINUING MONTH PAK ORAL TABLET 1 MG 3 QL (504 per 365 days); NeDS CHANTIX ORAL TABLET 0.5 MG, 1 MG 3 QL (504 per 365 days); NeDS CHANTIX STARTING MONTH PAK ORAL 3 QL (504 per 365 days); NeDS TABLET 0.5 MG X 11 & 1 MG X 42 NICOTROL INHALATION INHALER 10 MG 4 QL (2688 per 365 days); NeDS AGENTES DE REVERSIÓN DE OPIÁCEOS naloxone hcl injection solution 0.4 mg/ml 1 GC; NeDS naloxone hcl injection solution prefilled syringe 2 1 GC; NeDS mg/2ml ALCOHOL DISUASIVOS/CONTRA DESEO acamprosate calcium oral tablet delayed release 2 GC; MO 333 mg disulfiram oral tablet 250 mg, 500 mg 2 GC; MO TRATAMIENTOS DE LA DEPENDENCIA DE OPIÁCEOS BUNAVAIL BUCCAL FILM MG 3 PA; QL (90 per 30 days); NeDS BUNAVAIL BUCCAL FILM MG, MG buprenorphine hcl sublingual tablet sublingual 2 mg buprenorphine hcl sublingual tablet sublingual 8 mg buprenorphine hcl-naloxone hcl sublingual tablet sublingual mg buprenorphine hcl-naloxone hcl sublingual tablet sublingual 8-2 mg naltrexone hcl oral tablet 50 mg AGENTES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL AGENTES DE LA ESCLEROSIS MÚLTIPLE 3 PA; QL (60 per 30 days); NeDS 1 PA; GC; QL (90 per 30 days); NeDS 2 PA; GC; QL (60 per 30 days); NeDS 1 PA; GC; QL (360 per 30 days); NeDS 2 PA; GC; QL (90 per 30 days); NeDS 2 GC; NeDS AMPYRA ORAL TABLET EXTENDED 5 PA; QL (60 per 30 days) RELEASE 12 HOUR 10 MG AUBAGIO ORAL TABLET 14 MG, 7 MG 5 PA; LA; QL (30 per 30 days) 16

33 Nombre del Nivel del Requisitos/Límites AVONEX INTRAMUSCULAR KIT 30 MCG 5 PA AVONEX PEN INTRAMUSCULAR AUTO- 5 PA INJECTOR KIT 30 MCG/0.5ML AVONEX PREFILLED INTRAMUSCULAR PREFILLED SYRINGE KIT 30 MCG/0.5ML 5 PA BETASERON SUBCUTANEOUS KIT 0.3 MG 5 PA; QL (14 per 28 days) COPAXONE SUBCUTANEOUS SOLUTION 5 PA; QL (30 per 30 days) PREFILLED SYRINGE 20 MG/ML COPAXONE SUBCUTANEOUS SOLUTION 5 PA; QL (12 per 28 days) PREFILLED SYRINGE 40 MG/ML GILENYA ORAL CAPSULE 0.5 MG 5 PA; QL (28 per 28 days) PLEGRIDY STARTER PACK SUBCUTANEOUS SOLUTION PEN-INJECTOR 63 & 94 MCG/0.5ML PLEGRIDY SUBCUTANEOUS SOLUTION PEN-INJECTOR 125 MCG/0.5ML PLEGRIDY SUBCUTANEOUS SOLUTION PREFILLED SYRINGE 125 MCG/0.5ML TYSABRI INTRAVENOUS CONCENTRATE 300 MG/15ML AGENTES DE LA FIBROMIALGIA 5 PA 5 PA 5 PA 5 PA; QL (15 per 28 days) SAVELLA ORAL TABLET 100 MG, 12.5 MG, 3 PA; MO; QL (60 per 30 days); FFQL 25 MG, 50 MG SAVELLA TITRATION PACK ORAL 12.5 & 25 3 PA; QL (110 per 365 days); NeDS & 50 MG DÉFICIT DE ATENCIÓN HIPERACTIVIDAD DESORDEN AGENTES, ANFETAMINAS amphetamine-dextroamphetamine oral tablet 10 2 GC; MO; QL (60 per 30 days) mg, 12.5 mg, 7.5 mg amphetamine-dextroamphetamine oral tablet 20 2 GC; MO; QL (90 per 30 days) mg, 5 mg dextroamphetamine sulfate er oral capsule 2 GC; MO; QL (120 per 30 days) extended release 24 hour 15 mg DÉFICIT DE ATENCIÓN HIPERACTIVIDAD DESORDEN AGENTES, NO ANFETAMINAS atomoxetine hcl oral capsule 10 mg, 100 mg, 18 4 ST; MO; QL (30 per 30 days); FFQL mg, 25 mg, 40 mg, 60 mg, 80 mg 17

34 Nombre del Nivel del Requisitos/Límites clonidine hcl er oral tablet extended release 12 2 GC; MO; QL (120 per 30 days) hour 0.1 mg dexmethylphenidate hcl er oral capsule extended release 24 hour 15 mg, 30 mg, 40 mg 2 GC; MO; QL (30 per 30 days) dexmethylphenidate hcl oral tablet 10 mg 2 GC; MO; QL (60 per 30 days) dexmethylphenidate hcl oral tablet 2.5 mg, 5 mg 1 GC; MO; QL (60 per 30 days) methylphenidate hcl er (cd) oral capsule extended 2 GC; MO; QL (60 per 30 days) release 20 mg methylphenidate hcl er (cd) oral capsule extended 2 GC; MO; QL (30 per 30 days) release 40 mg, 50 mg, 60 mg methylphenidate hcl er oral tablet extended 2 GC; MO; QL (90 per 30 days) release 20 mg methylphenidate hcl er oral tablet extended 2 GC; MO; QL (90 per 30 days) release 24 hour 18 mg, 27 mg methylphenidate hcl er oral tablet extended 2 GC; MO; QL (60 per 30 days) release 24 hour 36 mg methylphenidate hcl er oral tablet extended 2 GC; MO; QL (30 per 30 days) release 24 hour 54 mg methylphenidate hcl oral solution 10 mg/5ml 1 GC; MO; QL (1080 per 30 days) methylphenidate hcl oral solution 5 mg/5ml 1 GC; MO; QL (2160 per 30 days) methylphenidate hcl oral tablet 10 mg 2 GC; MO; QL (180 per 30 days) methylphenidate hcl oral tablet 5 mg 1 GC; MO; QL (90 per 30 days) methylphenidate hcl oral tablet chewable 10 mg 2 GC; MO; QL (180 per 30 days) methylphenidate hcl oral tablet chewable 2.5 mg, 2 GC; MO; QL (90 per 30 days) 5 mg DORMIR TRASTORNOS, OTROS armodafinil oral tablet 150 mg, 200 mg, 250 mg 2 PA; GC; MO; QL (30 per 30 days) XYREM ORAL SOLUTION 500 MG/ML 5 PA; QL (540 per 30 days) SISTEMA NERVIOSO CENTRAL, OTROS HETLIOZ ORAL CAPSULE 20 MG 5 PA; QL (30 per 30 days) NUEDEXTA ORAL CAPSULE MG 3 MO; FFQL riluzole oral tablet 50 mg 2 PA; GC; MO tetrabenazine oral tablet 12.5 mg, 25 mg 5 PA; QL (124 per 25 days) AGENTES DENTALES Y ORALES 18

35 Nombre del AGENTES DENTALES Y ORALES Nivel del cevimeline hcl oral capsule 30 mg 2 GC; MO Requisitos/Límites chlorhexidine gluconate mouth/throat solution 1 GC; NeDS 0.12 % pilocarpine hcl oral tablet 5 mg, 7.5 mg 2 GC; MO triamcinolone acetonide mouth/throat paste 0.1 % 2 GC; NeDS AGENTES DERMATOLÓGICOS AGENTES DERMATOLÓGICOS acitretin oral capsule 10 mg, 17.5 mg, 25 mg 5 PA ammonium lactate external cream 12 % 1 GC; NeDS ammonium lactate external lotion 12 % 1 GC; NeDS benzoyl peroxide-erythromycin external gel 5-3 % 2 GC; NeDS calcipotriene external cream % 2 GC; QL (120 per 30 days); NeDS calcipotriene external ointment % 2 GC; QL (120 per 30 days); NeDS calcipotriene external solution % 2 GC; QL (60 per 30 days); NeDS clindamycin phos-benzoyl perox external gel GC; NeDS % clindamycin phosphate external foam 1 % 2 GC; NeDS clindamycin phosphate external gel 1 % 2 GC; NeDS clindamycin phosphate external lotion 1 % 2 GC; NeDS clindamycin phosphate external solution 1 % 1 GC; NeDS clindamycin phosphate external swab 1 % 2 GC; NeDS CONDYLOX EXTERNAL GEL 0.5 % 4 NeDS COSENTYX 300 DOSE SUBCUTANEOUS 5 PA; QL (4 per 28 days) SOLUTION PREFILLED SYRINGE 150 MG/ML COSENTYX SENSOREADY 300 DOSE 5 PA; QL (4 per 28 days) SUBCUTANEOUS SOLUTION AUTO- INJECTOR 150 MG/ML cvs gauze sterile pad 2"x2" 4 FFQL ELIDEL EXTERNAL CREAM 1 % 3 ST; FFQL fluocinolone acetonide body external oil 0.01 % 2 GC; NeDS fluocinolone acetonide external solution 0.01 % 2 GC; NeDS 19

36 Nombre del Nivel del Requisitos/Límites fluorouracil external cream 0.5 %, 5 % 2 GC; NeDS fluorouracil external solution 2 %, 5 % 2 GC; NeDS imiquimod external cream 5 % 2 GC; QL (12 per 30 days); NeDS methoxsalen rapid oral capsule 10 mg 5 MYORISAN ORAL CAPSULE 10 MG, 20 MG, 1 GC; NeDS 40 MG MYORISAN ORAL CAPSULE 30 MG 2 GC; NeDS NEUAC EXTERNAL GEL % 2 GC; NeDS podofilox external solution 0.5 % 2 GC; NeDS PRUDOXIN EXTERNAL CREAM 5 % 4 NeDS SANTYL EXTERNAL OINTMENT NeDS UNIT/GM selenium sulfide external lotion 2.5 % 1 GC; NeDS tacrolimus external ointment 0.03 %, 0.1 % 2 ST; GC; NeDS tazarotene external cream 0.1 % 2 PA; GC; NeDS TAZORAC EXTERNAL CREAM 0.05 % 4 PA; NeDS TAZORAC EXTERNAL GEL 0.05 %, 0.1 % 4 PA; QL (100 per 30 days); NeDS TOLAK EXTERNAL CREAM 4 % 4 NeDS tretinoin external cream %, 0.05 %, 0.1 % 2 PA; GC; NeDS tretinoin external gel 0.01 %, %, 0.05 % 2 PA; GC; NeDS tretinoin microsphere external gel 0.04 % 2 PA; GC; NeDS tretinoin microsphere external gel 0.1 % 1 PA; GC; NeDS VEREGEN EXTERNAL OINTMENT 15 % 4 QL (15 per 30 days); NeDS ZONALON EXTERNAL CREAM 5 % 4 NeDS AGENTES GASTROINTESTINALES AGENTES DE SÍNDROME DE INTESTINO IRRITABLE alosetron hcl oral tablet 0.5 mg, 1 mg 2 GC; MO LINZESS ORAL CAPSULE 145 MCG, MO; QL (30 per 30 days); FFQL MCG, 72 MCG RELISTOR SUBCUTANEOUS SOLUTION 8 4 PA; NeDS MG/0.4ML AGENTES GASTROINTESTINALES, OTROS 20