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1 Instrucciones del formulario de solicitud de ayuda financiera Esta es una solicitud de asistencia financiera en Kittitas Valley Healthcare. El estado de Washington requiere que todos los hospitales para prestar asistencia financiera a las personas y familias que cumplen ciertos requisitos de ingresos. Usted podría calificar para recibir atención gratuita o a precio reducido el cuidado basado en el tamaño de su familia y los ingresos, incluso si usted tiene seguro de salud. Qué asistencia financiera cubrir? La asistencia financiera del hospital cubre los servicios de hospital apropiado proporcionado por Kittitas Valley Healthcare dependiendo de su elegibilidad. Asistencia financiera no puede cubrir todos los costos de la atención de salud, incluidos los servicios prestados por otras organizaciones. Si usted tiene preguntas o necesita ayuda para completar esta solicitud: Póngase en contacto con Stefanie Parker por teléfono al , por correo o en persona en 603 S Chestnut St. puede obtener ayuda por cualquier motivo, incluida la discapacidad y asistencia de idioma. Para que su solicitud sea procesada, usted debe: Nos proporciona información sobre su familia Rellene el número de miembros de la familia en su hogar (familia incluye personas relacionadas por nacimiento, matrimonio o adopción que viven juntos) Nos proporciona información acerca de su ingreso bruto mensual familiar (ingresos antes de impuestos y deducciones) Proporcionar la documentación de ingresos familiares Adjuntar información adicional si es necesario Firmar y fechar el formulario Nota: Usted no tiene que proporcionar un número de Seguro Social para solicitar asistencia financiera. Si usted nos provee con su número de la Seguridad Social ayudará a acelerar el procesamiento de su solicitud. Los números de la seguridad social se utilizan para verificar la información que nos han proporcionado. Si usted no tiene un número de Seguro Social, marque "No aplicable" o "NA". Correo o fax solicitud completa con toda la documentación a: KVH Hospital 603 S Chestnut St, Ellensburg, WA Attn: Stefanie Parker - PFS. Asegúrese de guardar una copia para usted. Para presentar su solicitud en persona: Parar en el mostrador de registro y pida hablar con Stefanie Parker en el PFS. Nosotros le notificaremos de la determinación final de elegibilidad y derechos de apelación, si procede, dentro de los 14 días de la recepción de una solicitud de asistencia financiera completa, incluida la documentación de ingresos. Mediante el envío de una solicitud de ayuda financiera, usted da su consentimiento para realizar las investigaciones necesarias para confirmar las obligaciones financieras y de la información. Queremos ayudar. Por favor, envíe su solicitud con prontitud! Usted puede recibir facturas hasta que recibamos su información.

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3 Anuncio del Programa de Asistencia Financiera de KVH Kittitas Valley Healthcare está comprometido a asegurar a nuestros pacientes reciben la atención hospitalaria que necesitan, independientemente de la capacidad de pago de dicha atención. La prestación de atención de salud a quienes no pueden permitirse pagar es parte de nuestra misión y la ley estatal exige a los hospitales proporcionan cuidados gratis y con descuento a los pacientes elegibles. Usted podría calificar para recibir atención gratuita o con descuento según el tamaño de la familia y los ingresos, incluso si usted tiene seguro de salud. Si usted piensa que usted podría tener problemas para pagar por su salud, por favor hable con nosotros. Cuando sea posible, le animamos a que pida ayuda financiera antes de recibir tratamiento médico. Qué cubre la garantía? Para situaciones de emergencia y otras medidas apropiadas de los servicios de hospital en Kittitas Valley Healthcare ofrecemos atención médica gratuita y ayuda financiera a los pacientes elegibles sobre la base de tarifas escalonadas, con descuentos que van del 20 al 100%. Cómo aplicar: Cualquier paciente puede aplicar para recibir asistencia financiera mediante la presentación de una solicitud y proporcionar documentación de apoyo. Si usted tiene preguntas, necesita ayuda o desea recibir un formulario de solicitud o más información, póngase en contacto con nosotros: Cuando se trata de comprobar o controlar fuera del hospital; Por teléfono: En nuestro sitio web en: En persona: 603 S Chestnut St stop at registration desk and ask for Stefanie Parker in PFS Para obtener los documentos a través de correo de forma gratuita: call Stefanie Parker at or request via to Si el inglés no es su primer idioma: Las versiones traducidas del formulario de solicitud están disponibles a petición. Otro tipo de asistencia: Cobertura de asistencia: Usted puede ser elegible para otros programas del gobierno y de la comunidad. Podemos ayudarle a saber si estos programas (incluyendo Medicaid/Apple salud) puede ayudar a cubrir sus facturas médicas. Podemos ayudarle a aplicar para estos programas. Planes de pago: cualquier saldo de las cantidades adeudadas por usted puede ser pagado en cualquiera de las siguientes formas: tarjeta de crédito, plan de pago, en efectivo o con cheque. Si usted necesita un plan de pago, por favor llame al número indicado en su factura. Urgencias: Kittitas Valley Healthcare ha dedicado un departamento de emergencia y ofrece atención de emergencia, condiciones médicas (como se define por el tratamiento médico de emergencia y la Ley del trabajo) sin discriminación en consonancia con las capacidades disponibles, sin tener en cuenta si o no un paciente tiene la capacidad de pagar o es elegible para recibir asistencia financiera. Gracias por confiar en nosotros con su cuidado.

4 Kittitas Valley Healthcare - Hospitales, clínicas y servicios de especialidad Asistencia financier 2018 Tarifa deslizante Poverty Level* Family Size At or below 100% 110% 120% 130% 140% 150% 160% 170% 180% 190% 200% 300% DISCOUNT 100% 100% 80% 80% 60% 60% 60% 40% 40% 40% 25% 0% 1 12,140 13,354 14,568 15,782 16,996 18,210 19,424 20,638 21,852 23,066 24,280 36, ,460 18,106 19,752 21,398 23,044 24,690 26,336 27,982 29,628 31,274 32,920 49, ,780 22,858 24,936 27,014 29,092 31,170 33,248 35,326 37,404 39,482 41,560 62, ,100 27,610 30,120 32,630 35,140 37,650 40,160 42,670 45,180 47,690 50,200 75, ,420 32,362 35,304 38,246 41,188 44,130 47,072 50,014 52,956 55,898 58,840 88, ,740 37,114 40,488 43,862 47,236 50,610 53,984 57,358 60,732 64,106 67, , ,060 41,866 45,672 49,478 53,284 57,090 60,896 64,702 68,508 72,314 76, , ,380 46,618 50,856 55,094 59,332 63,570 67,808 72,046 76,284 80,522 84, ,140 For each additional person, add: 4,320 4,752 5,184 5,616 6,048 6,480 6,912 7,344 7,776 8,208 8,640 12,960

5 KITTITAS VALLEY HEALTHCARE Formulario de solicitud de ayuda financiera CONFIDENCIAL Por favor llene toda la información completamente. Si no se aplica, escriba "NA". adjuntar páginas adicionales si es necesario. Selección de información Necesitas un intérprete? Sí No Si la respuesta es sí, la lista Idioma preferido: El paciente ha aplicado para Medicaid? Sí No Puede ser necesario aplicar antes de ser considerado para la asistencia financiera El paciente reciba los servicios públicos del Estado tales como TANF, alimentos básicos, o WIC? Sí No Es el paciente actualmente sin hogar? Sí No Es la necesidad de atención médica del paciente relacionados con un accidente de coche o lesión en el trabajo? Sí No Por favor tenga en cuenta No podemos garantizar que usted califica para asistencia financiera, incluso si se aplica. Una vez que usted envíe su solicitud, podemos comprobar que toda la información y podrá solicitar información adicional o justificante de ingresos. Dentro de los 14 días calendario después de que recibamos su solicitud completa y la documentación, le notificaremos si usted califica para asistencia. Paciente y Información del solicitante Nombre del paciente Segundo nombre del paciente Apellido del paciente Macho Hembra Otros (Puede especificar ) Fecha de nacimiento Persona responsable de pagar la factura Relación al paciente Fecha de nacimiento Dirección de correo Ciudad Estado Código postal Número de la Seguridad Social del paciente (opcional*) *Opcional, pero necesita más asistencia generosa por encima de los requisitos de la ley estatal Número de la Seguridad Social (opcional*) *Opcional, pero necesita más asistencia generosa por encima de los requisitos de la ley estatal Principal número(s) de contacto ( ) ( ) Dirección de correo electrónico: Situación del empleo de la persona responsable del pago de facture Empleados (Fecha de contratación: ) Desempleados (Cuánto tiempo desempleados: ) Por cuenta propia Estudiante Desactivado Retirado Otros ( ) La información de la familia Lista de miembros de la familia en su hogar, incluido usted. "familia" incluye a personas relacionadas por nacimiento, matrimonio, o adopción que viven juntos. El tamaño de la familia Adjuntar página adicional si es necesario Nombre Fecha de nacimiento Relación al paciente Si 18 o más años de antigüedad: el empleador(s) nombre o fuente de ingresos Si 18 o más años de edad: el total de los ingresos mensuales brutos (antes de impuestos): También aplicar para ayuda financiera? Todos los ingresos de los miembros adultos de la familia deben ser revelados. Fuentes de ingresos incluyen, por ejemplo: - Los salarios - El desempleo - El auto-empleo - Compensación a los trabajadores - Discapacidad - SSI - Niño/apoyo conyugal - Programa de trabajo-estudio (estudiantes) - Pensión - Las distribuciones de la cuenta de jubilación - Otros (Sírvanse explicar )

6 KITTITAS VALLEY HEALTHCARE Formulario de solicitud de ayuda financiera - CONFIDENCIAL Información de ingresos Recuerde: Usted debe incluir el comprobante de ingresos con su aplicación. Usted debe proporcionar información del ingreso de su familia. Verificación de ingresos es necesaria para determinar la asistencia financiera. Todos los miembros de la familia mayores de 18 años deben revelar sus ingresos. Si usted no puede proporcionar la documentación, usted puede presentar una declaración firmada por escrito describiendo sus ingresos. Sírvase proporcionar una prueba para cada identificado la fuente de ingresos. Ejemplos de prueba de ingresos incluyen: Una "W-2" Declaración de retención; o los comprobantes de pago actual (2 meses); o El año pasado la declaración del impuesto sobre la renta, incluyendo los programas si es aplicable; o escrito, firmado declaraciones por parte de los empleadores o los demás; La aprobación o denegación de la elegibilidad para Medicaid y/o estatales de asistencia médica; o La aprobación o denegación del derecho a la indemnización por desempleo. Si usted no tiene ninguna prueba de o ningún ingreso, sírvase adjuntar una página adicional con una explicación. Información adicional Por favor adjuntar una página adicional si hay otra información acerca de su situación financiera actual que nos gustaría saber, como dificultades financieras, gastos médicos excesivos, estacionales o temporales, o pérdida de ingresos personales. PATIENT AGREEMENT Entiendo que Kittitas Valley Healthcare puede verificar la información mediante la revisión de la información de crédito y obtención de información de otras fuentes para ayudar a determinar la elegibilidad para la asistencia financiera o planes de pago. Declaro que la información anterior es verdadera y correcta al mejor de mi conocimiento. Entiendo que si la información financiera que les doy es determinado a ser falso, el resultado puede ser la denegación de asistencia financiera, y yo podría ser responsable de pagar por los servicios prestados. Firma del solicitante Fecha

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