Advanced Women s Healthcare, Inc. Patient Registration Form

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1 Advanced Women s Healthcare, Inc. Patient Registration Form Por favor tome unos minutos para completar esta forma. Hay veces que es urgente que la contactemos, por eso le pedimos que complete esta forma lo mas detalla y correctamente posible, en especial los números de teléfono. Toda la información que nos brinde permanece confidencial. Muchas gracias. Nombre: Primer Nombre Segundo Nombre Apellido Dirección: Numero Calle # de Apartamento Ciudad: Teléfono de su casa: Estado Código Postal SSN: - - Fecha de nacimiento: Teléfono celular: Raza: Etnicidad: (Hispano-No Hispano o Declina) Religión: Estado Marital: Soltera/o Casada/o Separada/o Divorciada/o viuda/o Contacto de Emergencia: Relación: teléfono: Referido por: Si esta embrazada, nombre del Padre: (Diario, Directorio, Dr., etc.) Nombre de su trabajo: Numero de Teléfono: Ciudad: Estado Código postal Seguro Medico Primario: HMO Grupo Medico: (Empire Physicians EPMG o Primecare) Seguro medico Secundario: Numero de ID (si es aplicable) Nombre de su farmacia: Ciudad: Número de teléfono: Nos da permiso para: Dejarle un mensaje en su lugar de empleo? Si No Dejarle un mensaje en su maquina contestadora? Si No Discutir su condición medica con alguien de su familia? Si No Si su respuesta es si, con quien? Relación? Firma: Fecha:

2 Advanced Women s Healthcare Reviso de historial medico Por favor conteste las preguntas Fecha: Nombre completo: Edad: Fecha de nacimiento: Nombre de preferencia: Razón de visita: Estado marital: Soltera Divorciada Casada Pareja domestica Separada Nombre de pareja: Alergias Es alérgica/o a medicamentos o comidas: Si? Cual y que reacción Hábitos Fuma: Si / no Cuantos cigarrillos por día Cuantos anos Dejo durante embarazo? Si / no Alcohol Si? Cuanto Cuantos anos Dejo durante embarazo? Si / no Otro tipo de drogas? Si / no Rayos x durante este embrazo? Si / no VIH discutido? Si / no En el presente esta tomando medicamentos o vitaminas? Si / no Cuales y cuanto: Su mama tomo medicamento para prevenir un aborto involuntario cuando embrazada de usted? Si / no Historia Menstrual Fecha del primer día de su última menstruación? / / Edad del inicio de menopausia / / Edad de primera menstruación: Cuantos días regla: Regla pesado? Si / no Tiene dolor con su menstruación? Si / no Tiene sangrado anormal? Si / no Tiene Síndrome Premenstrual? Si / no Cuantos días del primer día de su menstruación al primer día de su próxima menstruación: Han tenido un papanicolaou anormal? Si / no Si? Hace cuanto: Fecha de su ultimo papanicolaou: Resultados: Fecha de su ultimo mamo grama: Resultados: Si tiene mas de 60 anos a tenido una gamma grafía de densidad de huesos? Si / no Cuando / / Resultados: / / Historia Sexual Esta actualmente teniendo relaciones sexuales? Si / no Con Mujer / Hombre / Hombre y Mujer Tiene dolor durante o después de relaciones sexuales? Si / no Se siente satisfecha con sus relaciones sexuales? Si / no Tiene preguntas sobre sus relaciones sexuales que le gustaría discutir? Si / no Tiene historia de abuso sexual? Si / no Alguien le a golpeado o lastimado en este ano pasado? Si / no Que tipo de anticonceptivo usa? Que tipo de anticonceptivo a usado en el pasado? Ha sufrido de enfermedad de inflamación pélvica en el pasado? Si / no Tiene historia de enfermedades sexuales? Si / no Historia Obstetrica Cuantos embarazos a tenido: Abortos espontáneos: Cuantos hijos vivos: Fecha de nacimiento Nombre Tipo de parto Anestesia Sexo Peso Donde Complicaciones

3 Hospitalizaciones y cirugías Por favor de poner fecha, la razón y en que parte del cuerpo. Ha sufrido enfermedades crónicas o serias? Si / no Si, cual es el problema: Condición física general Tiene algún problema con uno o más de lo siguiente, circule el problema. Oídos, ojos, nariz, garganta? Si / no Problemas del Corazón, alta presión? Si / no Problemas de pulmón, asma, broncitos? Si / no Bultos, dolor, secreción mamaria? Si / no Problemas de estomago, intestinos, vesicular? Si / no Problemas de venas varicosas o flebitis? Si / no Hepatitis o cualquier tipo de enfermedad del hígado o ictericia? Si / no Problemas del riñón, del la vejiga o escape de orina? Si / no Anemia, desorden sanguíneo o transfusiones de sangre? Si / no Problemas del tiroides, diabetes, otros problemas endocrinos? Si / no Dolores de cabeza, migrañas o desorden nervioso? Si / no Varicela? Si / no Historial familiar Quien en su familia tiene lo siguiente: Alta presión? Si / no Quien Embolio? Si / no Quien Problemas del Corazón? Si / no Quien Diabetes? Si / no Quien Cáncer de mama o enfermedad de mama? Si / no Quien Cáncer coló rectal? Si / no Quien Cáncer de ovario? Si / no Quien Hepatitis, Tuberculosis u otras infecciones contagiosas? Si / no Quien Otro problema? Si / no Cual Historial Genética Pro favor de contestar las preguntas si esta embarazada o esta pensando en embarazarse. En su familia hay desordenes genéticas o defectos de nacimiento? Si / no En su familia existen las siguientes anormalidades? Si? Cual es su relación con la persona Anemia de células falciformes? Si / no Talasemia? Si / no Enfermedad Tay-Sachs? Si / no Síndrome Down? Si / no X Frágil? Si / no La fibrosis quistica? Si / no Huningtons Corea? Si / no Distrofia Muscular? Si / no Hemofilia? Si / no Espina bifida? Si / no Labio o paladar leporino? Si / no Problema cromosómico? Si / no Alguien en su familia con retraso en su desarrollo? Si / no Tiene alguna pregunta de este embarazo o un futuro embarazo?

4 Cuestionario sobre antecedentes familiares para síndromes comunes de cáncer hereditario Nombre del(de la) paciente: Fecha en la que se completó el formulario: Por ejemplo: Cáncer colorrectal USTED Médico: Fecha de nacimiento: Indique a continuación si tiene antecedentes personales o familiares de cualquiera de los siguientes tipos de cáncer. En caso afirmativo, indique parentesco y edad al en la columna correspondiente. Tenga en cuenta padres, hijos, hermanos, hermanas, abuelos, tías, tíos y primos. CÁNCER DE MAMA Y DE OVARIO Cáncer de mama Cáncer de ovario Cáncer de mama en ambas mamas o múltiples tumores malignos primarios de mama Cáncer de mama en hombres Es usted de ascendencia judía asquenazí? M Sí M No CÁNCER DE ÚTERO Y DE COLON Cáncer de útero (endometrio) Cáncer colorrectal Cáncer de ovario, de estómago, de riñón/vías urinarias, de cerebro O cáncer de intestino delgado 10 o más pólipos en el colon MELANOMA Melanoma Cáncer de páncreas OTROS TIPOS DE CÁNCER HERMANOS/ POR PARTE DE POR PARTE DE HIJOS SU MADRE SU PADRE ninguno Hermano 36 años Tía 44 años Primo 58 años Abuelo 65 años ALGUNA VEZ SE HA HECHO USTED O ALGUNO DE SUS FAMILIARES UNA PRUEBA PARA DETECTAR SU RIESGO DE CÁNCER HEREDITARIO? M Sí M No Si responde Sí, explique: PARA USO INTERNO SOLAMENTE M Patient appropriate for further risk assessment and/or genetic testing M BRACAnalysis A test for Hereditary Breast and Ovarian Cancer Syndrome M COLARIS A test for Lynch Syndrome (Hereditary Nonpolyposis Colorectal Cancer) M COLARIS AP A test for Adenomatous Polyposis Syndromes M MELARIS A test for Hereditary Melanoma M Discussed hereditary cancer risk with patient M Patient offered genetic testing M ACCEPTED M DECLINED M Follow up appointment scheduled Date: Myriad Genetic Laboratories, Inc. 320 Wakara Way Salt Lake City, UT Myriad, el logotipo de Myriad, BRACAnalysis, COLARIS, COLARIS AP, y MELARIS son marcas comerciales o marcas registradas de Myriad Genetics, Inc., en los Estados Unidos y en otras jurisdicciones. 2010, Myriad Genetic Laboratories, Inc. FHQ/01-10

5 Advanced Women s Healthcare 1100 North Palm Canyon Drive, Suite 212 Palm Springs, CA (760) phone (760) fax Póliza de Finanzas Nombre: Fecha de Nacimiento: Queremos informarle cuales son nuestras pólizas en cuanto a servicios que ofrecemos y su responsabilidad de cargos por tales servicios. Para mantener buenas relaciones con nuestros pacientes y evitar confusiones o malentendidos, nuestro personal esta entrenado para informarle de las diferentes pólizas para hacer pagos a nuestra oficina. Un pago completo se requiere a la hora de recibir servicios, al menos que esté en un plan de pagos en el cual hayamos acordado. Si usted es responsable de un co-pago, deducible, o porcentaje de acuerdo a su seguro medico, será responsable de pagar ésto a la hora de su cita. Las formas de pago que aceptamos es: dinero en efectivo y tarjetas de crédito o debito. En caso de que sea hospitalizada o le hagan un procedimiento mayor mandaremos la factura a su seguro medico. Pero antes de mandar la factura nos aseguraremos de que sea elegible con su seguro medico y se requerirá pago de antemano ya sea este de co-pagos, deducible, o servicios que no cubre su seguro medico. De antemano: 1) El paciente es responsable por los cargos de servicios recibidos en la oficina. 2) Si tiene cobertura con algún seguro medico con el cual participamos, la oficina mandara la factura a este pero al momento de recibir servicios médicos usted tendrá que pagar: a. deducible anual b. co-pagos c. cargos de servicios que no cubren En caso de que su seguro medico niegue el pago por algún servicio medico sin habernos informado de antemano, le mandaremos el cargo a usted después de que obtengamos esta información de su seguro. 3) No aceptamos Medi-cal como seguro medico secundario. 4) Solamente mandaremos la factura al seguro medico que usted nos provea a la hora de su visita. 5) Si después de mandar la factura a su seguro medico, usted sigue teniendo un balance le mandaremos la factura por correo. 6) Si usted falla al hacer sus pagos y le tenemos que mandar a una agencia de colecciones, desee por informado que hay un cargo del 35% a su cuenta. 7) Se entiende que si falta a una cita sin avisarnos de antemano habrá un cobro de $20. 8) Opcional: Si su cuenta se pasa de 60 días, yo (paciente) autorizo que cualquier balance sin pagarse sea cargado a mi tarjeta de cuenta cuya información aparece a continuación: Nombre que aparece en la tarjeta Firma del nombre que aparece en la tarjeta

6 Número de Cuenta de su Tarjeta Expira En: Comprendo que al final de cuentas yo soy responsable por cargos por los servicios que incurran durante mi visita. Mi firma, que aparece abajo, significa que entiendo la póliza de finanzas de Advanced Women s Healthcare y mi responsabilidad sobre cargos concurridos en esta oficina. Firma del Paciente Fecha Nombre del Testigo Firma Fecha