SECRETARÍA AUXILIAR SERVICIOS DE AYUDA AL ESTUDIANTE. Programa de Trabajo Social Escolar

Transcripción

1 Programa: ( ) Regular ( ) Ed. Esp. ( )Título I ( ) Homeless ( ) Limitaciones Lingüísticas SECRETARÍA AUXILIAR SERVICIOS DE AYUDA AL ESTUDIANTE Programa de Trabajo Social Escolar Rev T.S.E. # 00 P.O. Box San Juan, Puerto Rico Tel: (787) /3416 HISTORIAL SOCIO EMOCIONAL Y DEL DESARROLLO INICIAL DEL ESTUDIANTE (Este documento recoge los aspectos socio emocionales del desarrollo del estudiante, con el fin de desarrollar la conceptualización del caso y diseñar el plan de intervención terapéutico. Está sujeto a revisión cada tres (3) años. La misma podrá efectuarse antes de este periodo si cambiasen las situaciones iniciales presentadas por el estudiante, incluyendo traslado a otra escuela.) I. Datos de Identificación # SIE Nombre Dirección residencial Dirección Postal Fecha de nacimiento Edad Género Nombre de la Escuela Distrito Escolar Nombre del Maestro (a) Grado y Salón Nombre del padre Ocupación Nombre de la madre Ocupación Encargado Legal Ocupación Lugar del empleo Teléfono Reside con: ambos padres madre padre otros Fecha de referido: Motivos para referir al Trabajador Social: El Departamento de Educación no discrimina de ninguna manera por razón de edad, raza, color, sexo, nacimiento, condición de veterano, ideología política o religiosa, origen o condición social, orientación sexual o identidad de género, discapacidad o impedimento físico o mental; ni por ser víctima de violencia doméstica, agresión sexual o acecho.

2 Pág. 2 II. Cuadro familiar (Miembros que componen la unidad familiar del estudiante) Nombre Parentesco Edad Grado Ocupación Ingreso Mensual Análisis de la custodia y patria potestad del menor: A. Estado civil de los padres: (El Trabajador Social, solicitará sentencia de custodia y patria potestad al padre entrevistado en caso de separación o divorcio). ( ) casados Patria Potestad: ( ) separados ( ) Ambos padres, o adjudicada a: ( ) divorciados ( ) madre, ( ) padre, ( ) otro ( ) viudo(a) Custodia física es compartida: ( ) si ( ) no ( ) otro: o adjudicada a: ( )madre ( )padre ( )otro B. Relaciones paterno-filiares: 1. Frecuencia de las relaciones paterno-filiares: ( ) diaria ( ) semanal ( ) mensual ( ) anual ( ) otro: 2. Calidad de la relación paterno-filial: ( ) adecuada ( ) conflictiva ( ) otro: III. Situación escolar del estudiante: A. Historial Académico (notas obtenidas por el estudiante hasta la fecha de referido) Matemática Español Inglés Materia Nivel Grado Grado Grado Grado Grado Grado Ciencia Estudios Sociales Ciencias de la familia y el consumidor Educación Física Bellas Artes ( ) Salud Promedio Gen. Cortes de clase Ausencias Grados o materias repetidas

3 Pág. 3 Dificultad con el idioma: Hábitos de estudio: ( ) si ( ) no comentario Motivación hacia los estudios: ( ) si ( ) no comentario B. Servicios que recibe o ha recibido el estudiante SERVICIOS QUE RECIBE SÍ NO COMENTARIOS Salón Regular Salón Recurso Salón a Tiempo Completo Servicios de Trabajo Social Servicios de Consejería Escolar Servicios Relacionados Otros: (especifique) C. Evaluaciones recibidas Observaciones A. PPAA Nivel: Pre-Básico Alto Básico Alto Proficiente Alto Avanzado Alto Pre-Básico Bajo Básico Medio Proficiente Medio Avanzado Bajo Básico Bajo Proficiente Bajo Fecha de administración de la prueba Grado B. Prueba Sicoeducativa Woodcock % C. Sicométrica % Fecha de administración de la prueba Grado C. Escala de Evaluación de Conducta: Puntaje Estándar Total: Cociente de Conducta: Puntaje Estándar de las Sub Escalas: Fecha de administración de la prueba Grado D. Otras:

4 Pág. 4 IV. Historial Médico A. Pre Natal 1. Número de embarazo 2. Parto Normal ( ) Si ( ) No Cesárea ( ) Fórceps ( ) Posición atravesada ( ) 3. Edad de la madre al momento de la concepción: 4. Edad del padre al momento de la concepción: 5. Duración del embarazo 6. Duración del parto 7. Al momento de la concepción hacía uso de: 8. Factor RH negativo ( ) Si ( ) No Alcohol ( ) Drogas ( ) Cigarrillos ( ) 9. Enfermedades durante el embarazo: ( ) Sí ( ) No Explique: 10. Estado emocional de la madre durante el embarazo: _ B. Post Natal 1. Al nacer el niño se puso: ( ) cianótico ( ) amarillo 2. Necesitó: ( ) fototerapia ( ) oxígeno ( ) transfusiones ( ) incubadora Tiempo: ( ) Observaciones:

5 Pág. 5 C. Historial de desarrollo 1. Edad a la que respondió a la madre 6. Tiene dificultad para ( ) caminar, ( ) Oír, Madre ( ) hablar, ( ) Agarrar objetos, ( ) ver 2. Gateó (6 mese s) 7. Dominancia motora: 3. Caminó (1.4) Mano: ( ) Derecha ( ) Izquierda 4. Usó inodoro (2) Pies: ( ) Derecho ( ) Izquierdo 5. Dijo sus primeras palabras 8. Se orina en la cama ( ) Oraciones 9. Usa bobo ( ) Frases 10. Usa biberón ( ) Información adicional pertinente al desarrollo: D. Enfermedades o condiciones de salud física o emocional: 1. Enfermedades comunes de la niñez Sarampión ( ) Varicelas ( ) Tosferina ( ) Epilepsia ( ) Asma ( ) Difteria ( ) Meningitis ( ) Encefalitis ( ) Fiebre ( ) Pediculosis ( ) Convulsiones ( ) Infecciones: Oído ( ) Garganta ( ) 2. Hospitalizaciones por condiciones de salud física o emocional en los pasados años: Sí ( ) No ( ) Razón_ 3. Padece condiciones de salud física al momento: Sí ( ) No ( ) Cuál: 4. Utiliza algún medicamente para esta condición física Sí ( ) No ( ) Cuáles: Dosis y frecuencia: 5. El medicamento altera la conducta del estudiante: Sí ( ) No ( ) Explique: 6. Tiene el estudiante algún diagnóstico de salud mental: Sí ( ) No ( ) Cual: 7. Recibe tratamiento de salud mental ( ) Si ( ) No Dónde Nombre del especialista 8. Utiliza medicamentos en este momento condiciones de salud mental: Sí ( ) No ( ) Cuáles: Dosis y frecuencia:

6 Pág Afecta esta condición el funcionamiento social, académico o conductual del estudiante: 10. Enfermedades en la familia: sordos ( ) visión ( ) epilepsia ( ) mentales ( ) otras V. CONDUCTA SOCIAL Y EMOCIONAL Estudiante: 1. Se puede concentrar ( ) 22. Se aísla ( ) 2. Extremadamente activo ( ) 23. Celoso (a) ( ) 3. Se distrae con facilidad ( ) 24. Egoísta ( ) 4. Conducta consistente ( ) 25. Indisciplinado(a) ( ) 5. Fácil de manejar ( ) 26. Roba ( ) 6. Juega con niños, adultos y animales ( ) 27. Ausencias ( ) Cortes de clases ( ) 7. Tímido(a) ( ) 28. Uso de drogas ( ) Alcohol ( ) 8. Testarudo (a) ( ) 29. Relaciones inadecuadas con adultos ( ) 9. Cooperador ( ) a. padre, madre o encargados ( ) 10. Miedos ( ) b. maestros o personal escolar ( ) 11. Dependiente ( ) 30. Comportamiento suicida ( ) 12. Rabietas ( ) a. intentos ( ) b. ideas estructuradas ( ) 13. Agresivo ( ) 31. Pobre auto concepto ( ) 14. Destructivo ( ) 32. Situaciones relacionados con el sexo ( ) 15. Juega con fuego ( ) a. masturbación ( ) 16. Ataques histéricos ( ) b. activo sexualmente ( ) 17. Fantasea ( ) c. conducta sexual de riesgo ( ) 18. Depresivo ( ) d. precocidad sexual ( ) 19. Pesadillas ( ) e. identidad sexual ( ) 20. Miente ( ) 32. Problemas en relación de noviazgo ( ) 21. Se come las uñas ( ) 33. Violencia de género entre adolescentes ( )

7 Pág. 7 VI. Resumen e integración de hallazgos: Nombre en letra molde Firma del (la) Trabajador(a) Social Número de licencia Firma del entrevistado Relación con estudiante Fecha