Formulario de Registro de Pacientes

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1 Caring for Women Emily Rekuc, D.O Corporate Center Dr., Suite 102 La Quinta, California (760) Formulario de Registro de Pacientes Nombre: : Domicilio: Ciudad: Estado: Codigo: Telefono # Cellular # de nacimiento: Edad: Marital Status: S M W D Seguro social # Licensia de manejar # Ocupacion: Empleo: Domicilio de Empleo: Ciudad: Estado: Codigo: Numero de empleo # Etnicidad: Quién puede nosotros agradecer mandarle a nosotros? Informacion de su Aseguranza Nombre De Aseguranza: Numero De Miembro: Doctor Familiar: Grupo Medico: Nombre de Asegurado: Relacion: de Nacimiento : Seguro Social # Domicilio de empleo del asegurado: Ciudad: Estado: Codigo: Información de contacto de emergencia En caso de emergencia notifique a (persona que no viva con usted). Nombre: Relacion: Telefono #:

2 Solicitud o Rechazo de Servicios de un Interprete Si usted requiere servicios de un intérprete distinto del español, necesitamos hacer arreglos de avance. Deberás llamada y alerta al personal de la Oficina de este en forma oportuna para estos servicios. Si, necesito el servicio de un interprete en el siguiente idioma: Yo prefiero que mi familia o un amigo/amiga sea me interprete. No necesito los servicios de un interprete. Formulario de Garantía de Elegibilidad certifica que estoy inscrito con seguro y elegibles para los servicios. Entiendo que si la información no es verdadera o no soy elegible bajo los términos de mi médico y el acuerdo de garantía de seguros salud de suscriptor de hospital, que soy responsable de todos los cargos por los servicios recibidos dentro de los 30 días de recibir el proyecto de ley del Dr. Emily Rekuc. Firma DOB Testigo Responsabilidad financiera Su firma es necesaria para procesar las reclamaciones de seguros y para garantizar el pago de los servicios prestados. Autorizar a los reales de toda la información médica necesaria para procesar esta afirmación y lo que es pertinente a mi atención médica. Asignar todos los beneficios médicos y quirúrgicos, incluyendo beneficios médicos principales que tengo derecho a Emily Rekuc, D.O. Esta asignación permanecerá en efecto hasta revocado por mí por escrito. Una fotocopia de esta asignación es para ser considerada válida como el original. Estoy de acuerdo en ser financieramente responsable de todos los cargos. He leído esta información y entenderlo. Firma Parte Responsable 2 P a g e

3 Asignación de beneficios Autorizo a mi seguro de prestaciones se pagan directamente al médico. Estoy de acuerdo en ser financieramente responsable de todos los cargos. También autorizo el médico para liberar cualquier información en la tramitación de la reclamación. HE LEÍDO LA INFORMACIÓN Y ENTENDERLA. Firma de paciente: : Autoización para el uso o divulgación de información de salud protegida Nombre de Nacimiento: Autorizo el uso o divulgación de mi información personal protegida de la salud a las siguientes personal y/o organizaciones. Nombre Telefono # Fax # Además autorizo a proporcionar dichas copias de los registros que pueden ser solictados, como se describe a continuación: 1. Todo registro medico 2. Información 3. Los anteriores registros (tratamiento recibido de medico anterior) Entiendo que tengo derecho a revocar esta autorización en qualquier momento. Entiendo que es elegir a revocar esta autorización, debo hacerlo por escrito y presenter la revocación al departamento de registros médicos en atención de las mujeres. Entiendo que la revocación no se aplicará a la información que ya ha sido publicado antes de la fecha efectiva de revocación. Entiendo que la revocación no se aplicaraá a mi compañía de seguros, cuando la leydispone me asegurador el derecho a impugner una reclamación con mi proveedor de atención médica, que autoriza la divulgación de mi información personal protegida de la salud. A menos que se espifique lo contrario, éste permanecerá en vigor indefinidamente a partir de la fecha de la firma de este documento. Entiendo que autoriza la divulgación de mi información personal protegida de la salud es voluntaria. No estoy obligado a firmir este formulario para tratamiento medico. Tengo el derecho a negarse a firmar esta autorización. Tengo entiendo que lleva qualquier divulgación de información. Firma de paciente o guarda legítimo 3 P a g e

4 HIPPA AVISO DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD ESTE AVISO DESCRIBE CÓMO MÉDICO INFORMACION ACERCA DE USTED PUEDE UTILIZARSE Y DIVULGADA Y CÓMO PUEDE OBTENER ACCESO A ESTA INFORMACION,POR FAVOR, REVISE CUIDADOSAMENTE. Este aviso de prácticas de privacidad describe cómo utilizar y divulgar su información de salud protegida (PHI) para llevar a cabo operaciones de tratamiento, pago o atención de la salud (TPO) y para otros fines que son permitidos o requeridos por la ley. También describe sus derechos para acceder y controlar su información de salud protegida. "Información de salud protegida" es información sobre usted, incluyendo información demográfica que puede identificarlo y que con su pasado, condición de salud física o mental presente o futura y atención de la salud relacionados con servicios. Usos y divulgación de información de salud protegida:su información de salud protegida puede utilizarse y divulgarse por su médico, nuestro personal de oficina y otros fuera de nuestra oficina que participan en su cuidado y el tratamiento con el fin de proporcionar servicios de salud para que pague sus facturas de atención de la salud, para apoyar la operación de la práctica del médico y cualquier otro uso requerido por la ley. Tratamiento: Vamos a utilizar y divulgar su información de salud protegida para proporcionar, coordinar o administrar su atención médica y los servicios relacionados. Esto incluye la coordinación o administrados de su atención médica con un tercero. Por ejemplo, su información de salud protegida puede ser proporcionada a un médico a quien se ha referido para asegurar que el médico tenga la información necesaria para diagnosticar o tratar. Pago: Su información de salud protegida se utilizará, según sea necesario, para obtener el pago de los servicios de salud. Por ejemplo, obtener la aprobación para una estancia hospitalaria puede requerir que su información de salud protegida pertinente ser revelada al plan de salud para obtener aprobación para el ingreso en el hospital. Operaciones de atención médica: Podemos utilizar o revelar, según sea necesario, su información de salud protegida a fin de apoyar las actividades de negocios de la práctica de los médicos. Estas actividades incluyen, pero no se limitan a, actividades de evaluación de calidad, actividades de revisión de empleados, formación de los estudiantes de medicina, licencias y llevar a cabo o arreglar para otras actividades de negocios. Por ejemplo, podemos divulgar que información de salud a su equipo protegidoestudiantes de medicina que ven a pacientes en nuestra oficina. Además, podemos utilizar un signo en la hoja en el mostrador de registro donde se le pedirá firmar su nombre e indicar a su médico / practicante. Podemos usar o divulgar su información de salud protegida, según sea necesario, para comunicarnos con usted para recordarle de su cita. Podemos usar o divulgar su información médica protegida en las situaciones siguientes sin su autorización. Estas situaciones incluyen: como requerido por la ley, cuestiones de salud pública; Enfermedades transmisibles; Supervisión de la salud; Abuso o negligencia; Administración de alimentos y requisitos; Actuaciones judiciales; Aplicación de la ley; Médicos forenses; Directores de funerarias; y donaciones; Investigación; Actividad delictiva; Actividad militar; y la seguridad nacional; Compensación del trabajador: los reclusos; Usos y revelaciones: en virtud de la ley, debemos revelar a usted y cuando lo requiera el Secretario del departamento de salud y servicios humanos para investigar o determinar nuestra conformidad con los requisitos de la sección Revocación: podrá revocar esta autorización, en cualquier momento, por escrito, excepto en la medida en que sumédico/practicante r la práctica médica ha tomado una acción basándose en el uso o divulgación indicadoen la autorización.siguiente es una declaración de "sus derechos" con respecto a su información de salud protegida: Usted tiene derecho a inspeccionar y copiar su información médica protegida. Bajo la ley federal, sin embargo, no se puede inspeccionar ni copiar los siguientes registros: notas de psicoterapia; información compilada en anticipación razonable de, o uso en una acción civil, penal o administrativo o continuar y información de salud protegida que está 4 P a g e

5 sujeto a la ley que prohíbe el acceso a información de salud protegida. El practicante de médico no es necesario llegar a un acuerdo para una restricción que usted puede solicitar. Si el practicante de médico cree está en su mejor interés para permitir el uso y divulgación de su información de salud protegida, no se restringirá su información de salud protegida. Entonces tiene derecho a obtener servicios de otro profesional de la salud. Usted tiene derecho a solicitar para recibir comunicaciones confidenciales de nosotros por medios alternativos o en una ubicación alternativa. Tienes derecho a obtener una copia en papel de este aviso, previa solicitud, incluso si usted acordó aceptar este aviso alternativamente, es decir, por vía electrónica. Usted tiene derecho a tener su practicante de médico modificar su información de salud protegida. Si rechazamos su solicitud de enmienda, usted tiene derecho a presentar una declaración de desacuerdo con nosotros y nosotros podemos preparar una refutación a su declaración y nos proporcionará una copia de cualquier tal refutación. Usted tiene derecho a recibir una contabilidad de ciertas revelaciones que hemos hecho, si alguno, de su información de salud protegida. Nos reservamos el derecho a cambiar los términos de este aviso y le informará por correo de cualquier cambio. Entonces tiene el derecho de oponerse o retirar según lo dispuesto en el presente aviso. Quejas: Puede quejarse a nosotros o a la Secretaria de salud y servicios humanos si usted cree que sus derechos de privacidad han sido violados por nosotros. Mediante notificación a nuestro contacto de privacidad de su queja, puede presentar una queja con nosotros. Nos será tomar represalias contra usted por presentar una queja. Este aviso fue publicado y entrará en vigor antes del 14 de abril de Estamos obligados por ley a mantener la confidencialidad de y proporcionar a los individuos con este aviso de nuestras obligaciones legales y prácticas de privacidad con respecto a la información de salud protegida. Si tiene alguna objeción a este formulario, por favor pida hablar con nuestro HIPPA Compliance Officer en persona. Su firma a continuación es sólo un reconocimiento que ha recibido este aviso de nuestras prácticas de privacidad. Firma del Paciente 5 P a g e

6 POLÍTICA DE OFICINA 1. Copagos vencen al tiempo de servicio. Si no tienes su copago con usted, su nombramiento se volverá a programar por Caring for Women política. 2. Aceptamos tarjetas de crédito, dinero en efectivo y cheques. Por favor, hacer cheques pagaderos a : Emily Rekuc, D.O., INC. Que is una $25.00 recargos foros volvió verification. Además, qualquier pago future sera efectivo o por tarjetade crédito solo. 3. Esperar a estar en nuestra oficina al menos 2 horas, Doctora Rekuc toma tiempo para contester todas las preguntas con cada uno de nuestros pacientes. Intentamos mantener todos los nombramientos en tiempos; sin embargo, puedan esperarse algunos retrasos. Nuestro personal de oficina no tiene ningún control de la rapidez en que se evalúa cada paciente. 4. Pacientes que llegan a más de 15 minutos de retraso se volerá a programar para la próxima fecha disponible y tiempo. 5. Hay un cargo de $25.00 para rellenar y enviar formas de discapacidad y un cargo de $10.00 para copier registeros medicos. La petición de mano lleva documentos medicos sera 48 horas de oficina. 6. Todas las formas de discapacidad o solicitud de cartas tendrá 48 horas hábiles al complete desde el momento en que son presentadas a la oficina. 7. Todas las referencias se toman 2 a 3 semanas de proceso y recibir respuesta salvo petición urgente por doctora Rekuc. 8. De conformidad con los reglamentos de la HIPPA, ninguna infomación médica se dad a la familia miembros o amigos sin una procuración legal o concentimiento por excrito de usted. 9. Habrá un cargo de suma de dinero para los pacientes, para laboratorios y patología. Se te facturará por separado de los diferentes provedores. 10. Farmacia recargas: llamar a su farmacia y tenerlos fax su solicitud a nuestra oficina al (760) No se conocederá recargas para medicamentos prescritos por otro medico. Nuestro personal de la oficina o el medico no expedirá recargas después de 17:00 en el fin de semana. Permitir 48 horas hábiles para el procesamiento de todas las recargas. Se aconseja no esperar hasta el ultimo minute para recarda de farmacia solicitar. 11. Prescripciones de venta por correo: llamar nuestro apagaso personal de la ce para solicitor un prescripcion escrito. Permitir 48 horas de trabajo antes de recoger su prescripción escrita de nuestro personal se oficina. Recetas escritas no deberán enviarse a los pacientes. 12. Resultados: Resultados normales no se llaman rutinariament a los pacientes. Espere 7 días hábiles para cualquier consultas sobre resultados de la prueba. Las investigaciones para pruebas marcadad urgentes pueden ser solicitada negocios horas después se realizó la prueba. Resultado de la prueba no deberá enviarse a los pacientes. 13. Para la representación y los resultados de biopsia le aconsejarán hacer una cita complementaria. El incumplimiento con su cita complementaria puede causar consecuencias serias que causan tardanzas de su diagnóstico y tratamiento. Se espera que usted tome un papel activo en su asistencia médica. 14. Las llamadas son importantes para nosotros. Le remitirá cualquier izquierda mensajes con nuestro personal de la oficina de su medico. Invitará a abandoner un motivo de su llamada, su nombre ful e información de contacto; el proveedor deberá devolver extremadamente urgentes llamadas a usted. Nuestro personal de oficina puededevolver todas las otras llamadad. La decision de que devolverá su mensaje le sera a discreción de doctora Rekuc. 15. Nuestra oficina reserva el derecho a modificar la totalidad o parte de la información contenida en este y otros documentos produceds y distribuido por nuestro oficina. 6 P a g e

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