Interpretación Clínica del Antibiograma en Bacterias MDR

Transcripción

1 Interpretación Clínica del Antibiograma en Bacterias MDR German Esparza, BLc. Mic Panel de expertos en Microbiología Clínica CLSI-USA Director Programa de Microbiología PROASECAL Profesor de Microbiología Universidad Javeriana

2 Objetivo de la Charla: 1. Discutir mediante ejemplos, estrategias adecuadas para el tamizaje, interpretación e informe del antibiograma en bacterias multi-resistentes con focus en : Staphylococcus aureus Enterobacteriacea ( BLEEs, AmpC ) Pseudomonas aeruginosa Acinetobacter baumannii

3 Staphylococcus aureus La colonización por MRSA si bien es intermitente, es un factor de riesgo determinante para desarrollar infecciones por este microorganismo. La resistencia a la Oxacilina, varía geográficamente encontrándose tasas desde el 15-70%. La resistencia a la Oxacilinaimpone retos terapéuticos importantes ante la dificultad del tratamiento de infecciones invasoras con: Vancomicina Daptomicina Linezolid Ceftaroline. Expert Rev. Anti Infect. Ther. 12(1), (2014)

4 Primera línea: SIMPOSIO CLINICA META-2016 Tamizaje del antibiograma en Staphylococcusspecies ANTIBIOTICO METODOLOGIA DISCO MIC Oxacilina NO SI Cefoxitin ( como marcador de Oxa ) SI SI ( SoloS.aureus ) Eritromicina SI SI Clindamicina SI SI Trimethoprim/sulfa SI SI Urinarios: ANTIBIOTICO METODOLOGIA DISCO MIC Nitrofurantoina SI SI Fosfomicina ( Excepto S.saprophyticus) NO SI Segunda línea: ANTIBIOTICO METODOLOGIA DISCO MIC Vancomicina NO SI Ceftaroline SI SI Linezolid SI SI Tedizolid SI SI Telavancin NO SI Oritavancin NO SI Tetraciclina SI SI Daptomicina NO SI Rifampicina SI SI Ciprofloxacina SI SI Tomado de CLSI M100S 26th edition 2016

5 Caso Clínico Mujer de 61 años, con síntomas de 15 días de evolución de tos seca, fiebre, dolor torácico bilateral no pleurítico, disnea progresiva a pequeños esfuerzos. No recibió antibióticos al momento. Ingresa a Urgencias de la clínica Meta en regulares condiciones generales, saturación de 90%, FC de 127 latidos/min, FR de 40/min, TA 90/50 mmhg, Se hospitalizó con diagnóstico de neumonía severa adquirida en comunidad Paraclínicos: leucocitos de /ul con desviación a la izquierda; creatinina: 1.0, PCR 230mg/L, PCT 6ng/L Se toma Gram y cultivo de aspirado Traqueal:

6 Resultado del cultivo y Antibiograma Staphylococcus aureus ANTIBIOTICO MIC ( µg/ml) INTERPRETACION PenicilinaG 0.12 S Oxacilina 2 S Clindamicina 1 S Eritromicina 0.5 S Gentamicina 4 S Linezolid 2 S Trimethoprim/Sulfa 2/38 S Ciprofloxacina 1 S Vancomicina 0.5 S Daptomicina 1 S

7 El uso de Penicilina G en S.aureuses inseguro a pesar de la Sensibilidad In vitro S.aureus puede producir Betalactamasas que hidrolizan a Penicilina G, Ampicilina y Amoxacilina. Puede verse inicialmente como sensible in vitro en el antibiograma convencional, pero puede seleccionarse resistencia durante el tratamiento. En infecciones de alto inoculo ( neumonía, Bacteremia, Endocarditis, osteomielitis ) puede observarse efecto inoculo y falla terapéutica. ANTIMICROBIAL AGENTS AND CHEMOTHERAPY, Aug. 2009, p

8 Descarte la presencia de Betalactamasasen S.aureusantes de reportar Penicilina S Existen 2 métodos validados por el CLSI 1. Realice una siembra por estría en agar Sangre de cordero. Ponga un disco de Oxacilina de 1µg/mL Incube y tome de las colonias del borde el halo y realice un test de Cefinasa. Reporte como Penicilina R, si el test es positivo. SIMPOSIO CLINICA META-2016 Produce β-lactamasa β-lactamasa (-) (+) No produce β-lactamasa 2. Realice Kirby-Bauer con el microorganismo a estudiar. Ponga en el centro un disco de Penicilina de 10U e incube. Si observa un borde definido, se considera positivo para Betalactamasa. Si observa un borde de halo difuso se considera negativo para Betalactamasas. Tomado de CLSI M100S 26th edition 2016

9 La Oxacilina es el antibiótico más importante a tamizar en S.aureus ANTIBIOTICO MIC ( µg/ml) INTERPRETACION Oxacilina 2 S Clindamicina 1 S Eritromicina 0.5 S Gentamicina 4 S Linezolid 2 S TMP/SMX 2/38 S Ciprofloxacina 1 S Vancomicina 0.5 S Daptomicina 1 S MIC de Oxacilina 2 ug/ml MIC de Cefoxitin 4 ug/ml CefoxitinDisco 22mm Un S.aureus sensible a Oxacilina, se considera predictivamente sensible a todos los Betalactámicos con actividad frente a Staphyloccus. ( Cefazolina, Diclo, Oxa, Ampi/sulbactam, )

10 S.aureus Oxa-S ( MSSA ) Tratamiento de elección es un Betalactámico EXCEPTO en casos de alergia severa EV Orales Bacteremia y Neumonía Oxacilina ( 2g c/4h ) Opcional en neumonía: Ampi/sulbactam 3g c/6h Ceftaroline 600mg c/8-12h Tejido blando-hueso Cefazolina 2g c/8h Ceftaroline 600mg c/8-12h Infecciones Mixtas ( con Pseudomonas) Cefepime 2g c/8h Tejido blando-hueso Dicloxacilina ( 1g c/8h ) Cefalexina ( 500 mg c/6-8h ) Cefradina Cefadroxilo Ceftaroline Antimicrob Agents Chemother Sep;58(9):

11 StaphylococcusMeticilino( oxacilino) Resistente ANTIBIOTICO MIC ( µg/ml) INTERPRETACION Oxacilina 4 R Clindamicina 1 S Eritromicina 0.5 S Gentamicina 4 S Linezolid 2 S TMP-SMX 2/38 S Ciprofloxacina 1 S Vancomicina 0.5 S Daptomicina 1 S MIC de Oxacilina 4 ug/ml MIC de Cefoxitin 8 ug/ml CefoxitinDisco 21 mm La Resistencia a la Oxacilina predice la resistencia a todos los betalactámicos utilizados en el tratamiento de infecciones por Staph. ( Oxa, Cefazolina, Ampi/sulb, etc ) Excepto Ceftarolineque habría que tamizarlo por separado.

12 Opciones terapéuticas para S.aureus Oxacilina R El tratamiento dependerá de la estratificación por Severidad y la localización de la infección EV Orales Bacteremia Vancomicina ( mg/kg c/12h ) Daptomicina ( 8-10 mg/kg /día ) Neumonía Linezolid ( 600 mg c/12h ) Ceftarolina* ( 600 mg c/12h ) Tejido blando-hueso Vancomicina ( mg/kg c/12h ) Tedizolid ( 200mg /dia ) Linezolid ( 600 mg c/12h ) Daptomicina ( 8-10 mg/kg /día ) Clindamicina ( 600 mg c/8h ) TMP/SMX ( mg c/12h ) Ceftarolina ( 600 mg c/12h ) Piel, Tejido blando-hueso Clindamicina ( 600 mg c/8h ) TMP/SMX ( mg c/12h ) Ceftarolina ( 600 mg c/12h ) Linezolid ( 600 mg c/12h ) Tedizolid ( 200mg /dia ) Doxiciclina ( 100 mg c/12h ) Ciprofloxacina ( 500 mg c/8h ó 750 mg c/12h ) ClinicalInfectiousDiseases2015;61(S2):S48 57

13 Algunos MRSA, testean como falsamente sensibles en el antibiograma En algunos MRSA, el represor mecr1 puede regular la expresión del gen meca que codifica para la expresión de la resistencia a Oxacilina. Se evidenció por discrepancias entre pruebas moleculares rápidas y pruebas fenotípicas. Estas cepas pueden verse FALSAMENTE sensibles a betalactámicos y la expresión del gen meca estaría condicionada a la exposición al antibiótico.. Serían cepas MRSA inducible TenoverFred. CMN Vol37 No 10 Mayo 2015

14 Test de resistencia inducible al Cefoxitín TenoverFred. CMN Vol37 No 10 Mayo 2015 Los laboratorios de microbiología tendrían la opción de realizar test : 1. En todos los S.aureusaislados de pulmón y sangre por el impacto en la mortalidad. 2. En todos los S.aureusMSSA que no responden al tratamiento con betalactámicos y/o que tengan una CIM entre 0.5 y 2ug/mL para oxacilina aún con sensibilidad al cefoxitín, ya que este fenotipo es raro en cepas con CIMs 0.25 ug/ml. Metodología: 1. Realizar kirbybauer con un disco de Cefoxitinde 30µg, incubar. 2. Tomar las colonias del borde y ajustar a la escala 0.5 McFarlandy repetir el test. 3. Si el halo de inhibición se reduce a 21 mm es un test positivo para un mecainducible.

15 MRSA con CIM elevada para Vancomicina Cómo interpretarlo? ANTIBIOTICO MIC INTERPRETACION Oxacilina 4 R Clindamicina 2 R Eritromicina 2 R Gentamicina 4 S Linezolid 2 S TMP/SMX 2/38 S Ciprofloxacina 1 S Ceftarolina 1 S Vancomicina 2 S Daptomicina 1 S Li C, et al. Clin Infect Dis 2011; 52: 1-38 Holland TL, et al. JAMA 2014; 312: La respuesta clínica y paraclínica del paciente al tratamiento con Vancomicina. 2. La localización de la infección. 3. El método de tamizaje empleado ( métodos automatizados como MicroScan o Phoenix que pueden tener una MIC modal más alta o Vitekpuede dar una MIC mas baja ). Antimicrob Agents Chemother Apr 22;60(5):2601-9

16 Estrategia sugerida para el tamizaje de Vancomicina En S.aureusMRSA aislados de infecciones de piel y tejido blando puede reportar la CIM de Vancomicina obtenida por el automatizado. En S.aureus MRSA aislados de sangre y pulmón ( SOT, esputo, BAL ), realice E-test de Vancomicina. De acuerdo a la CIM de Vancomicina por E-test reportar: 1µg/mL : Reportar como Sensible. 1.5 µg/ml: Reportar la CIM con una nota que advierta la posibilidad de falla terapéutica y la necesidad de interconsulta con el infectólogo. AAC Apr22;60(5): Enferm InfeccMicrobiolClin May 1

17 S.aureusaislado de secreción de herida quirúrgica ANTIBIOTICO MIC INTERPRETACION Oxacilina 4 R Clindamicina 1 S Eritromicina 2 R Gentamicina 4 S Linezolid 2 S Trimethoprim/Sulfa 2/38 S Ciprofloxacina 1 S Vancomicina 0.5 S Daptomicina 1 S El resultado de Clindamicina debe comprobarse mediante el uso del D-TEST Porque puede haber falla terapéutica en el ttocon Clindamicina.

18 Prueba del D-test Staphylococcus aureus & S. lugdunensis Use Erythromycin and Clindamycindisks mm apart to detect inducible clindamycinresistance D-shape = ClindaResistance ( - ) 20 mm No D shape = Clinda susceptible Tomado de CLSI M100S 26th edition 2016

19 D-Test-Positivo(Comentario) Staphylococcus aureus methicillin Resistant Clindamycin S * Erythromycin R Oxacillin R Tigecycline S Vancomycin S Linezolid S R* Ver Comentario Incluirelcomentario: Este S.aureus muestra resistencia inducible a clindamicina. Considerarunagente alterno. Revisaropciones: Linezolid,TMP/SMX, Ceftarolineetc.

20 Enterobacteriaceae Se han convertido en los microorganismos mas frecuentes en las Instituciones causando desde ITU baja no complicada hasta Shock Séptico Siendo habitantes normales del TGI, los pacientes se colonizan con cepas resistentes por periodos prolongados y se convierten en reservorios de estos microorganismos. Las especies más problemáticas en este momento por su impacto en resistencia son: Escherichia coli Klebsiellapneumoniae Enterobacter cloacae Serratia marcescens Infectio. 2013;17(2):80 89

21 Tamizaje del antibiograma en Enterobacteriaceas Primera línea: ANTIBIOTICO METODOLOGIA DISCO MIC Ampicilina SI SI Cefazolina ( sistémica ) SI SI Gentamicina SI SI Tobramicina SI SI Segunda línea: ANTIBIOTICO METODOLOGIA DISCO MIC Ampicilina/sulbactam SI SI Piperacilina/tazobactam SI SI Amoxa/Clavulánico SI SI Cefuroxime NO SI Cefepime SI SI Cefoxitin/Cefotetan SI SI SIMPOSIO CLINICA META-2016 ANTIBIOTICO Urinarios: Segunda línea: METODOLOGIA DISCO MIC Cefotaxime/Ceftriaxona SI SI Ceftazidime SI SI Ceftolozane/tazobactam SI SI Aztreonam SI SI Ciprofloxacina SI SI Doripenem SI SI Imipenem SI SI Ertapenem SI SI Meropenem SI SI Trimethoprim/sulfa SI SI METODOLOGIA ANTIBIOTICO DISCO MIC Nitrofurantoina SI SI Fosfomicina SI SI Acido Nalidixico SI SI Cefazolina( urinaria ) SI SI Norfloxacina SI SI

22 Caso clinico Paciente de 69 años con historia de Hipertrofia prostática e ITUsa Repetición, quien es llevado por sus familiares al servicio de Urgencias por Fiebre de 39,5 C y escalofríos de 24h de evolución acompañado por Disnea de mínimos esfuerzos. Refiere intenso dolor en Hipocondrio derecho para lo cual se ordenó un CAT abdominal que mostró engrosamiento de la vesícula con colección perivesicular se extendía al parénquima hepático formando un absceso. Se tomó un set de hemocultivos ( 3 botellas ) con el siguiente resultado: Absceso Hemocultivos positivos a las 12h Coloración de Gram de los hemocultivos: Cocos Gram (+) y Bacilos Gram (-)

23 Staphylococcus epidermidis ANTIBIOTICO MIC INTERPRETACION Oxacilina 4 R Clindamicina 4 R Eritromicina 4 R Gentamicina 16 R Linezolid 2 S Trimethoprim/Sulfa 2/38 S Ciprofloxacina 4 R Vancomicina 2 S Daptomicina 1 S SIMPOSIO CLINICA META-2016 Resultados y Evolución El médico tratante prescribe Piperacilina/tazobactam 4.5g c/6h + Vancomicina 1.5g c/12h. El paciente presenta aumento de creatinina en el día 2 de terapia. La CAT muestra progresión del Absceso y el paciente evoluciona a deterioro hemodinámico considerándose Shock Séptico. A las 72h de manejo antibiótico empírico llegan los resultados finales de los hemocultivos, Por lo que cambia a Meropenem 1g c/8h + Daptomicina 6mg/Kg/dia. El paciente Fallece Escherichiacoli ANTIBIOTICOS MIC I Ampicilina sulbactam 32 R Piperacilinatazobactam 128 R Cefoxitina 4 S Ceftazidima 32 R Ceftriaxona 32 R Cefepime 32 R TestBLEEs POS POS Aztreonam 32 R Ertapenem 1 I Imipenem 1 S Meropenem 1 S Amikacina 16 S Gentamicina 4 S Fosfomicina 64 S Ciprofloxacina 0.25 S Colistina 0.5 S Trimethoprim-sulfametoxazol 2/38 S

24 Betalactamasas de Espectro Extendido en Enterobacteriaceas Escherichiacoli ANTIBIOTICOS MIC I Ampicilina sulbactam 32 R Amoxacilina/Clavulanico 16 I Piperacilinatazobactam 16 S Cefoxitina 4 S Ceftazidima 16 R Ceftriaxona 4 R Cefepime 8 R Aztreonam 16 R Ertapenem 0.5 S Imipenem 1 S Meropenem 1 S Amikacina 16 S Gentamicina 4 S Fosfomicina 64 S Ciprofloxacina 4 R Colistina 0.5 S Trimethoprim - sulfametoxazol 4/76 R SIMPOSIO CLINICA META-2016 En Escherichia coli, Klebsiella y Proteus mirabilis debe confirmarse la presencia de Betalactamasas de espectro extendido ( BLEEs ) cuando se observe resultado resistente o intermedio al menos a 1 cefalosporina de tercera generación Sobre las BLEEs: Tienen la capacidad de hidrolizar todas las cefalosporinas, inhibidores de Betalactamasas y Aztreonam. No hidrolizan Carbapenems Asociadas a Multi R. ( Cipro, TMP/SMX, Aminoglicósidos ) CTX-M15 la mas prevalente. Infecciones en Urgencias Infectio. 2013;17(2):80 89

25 La importancia Clínica, Terapéutica y Epidemiológica de Detectar las BLEEs 1. Porque estas Betalactamasas viajan en plásmidos que portan además de genes de R para otros AB, factores de virulencia que incrementan la peligrosidad de estas cepas ( E.coli CTX-M15 ) 2. Porque se han observado fallas terapéuticas con cefalosporinas, Penicilinas + inhibidor, Quinolonas y aminoglicósidos. 3. Porque mediante su detección, el abordaje terapéutico se ajusta a las características del paciente. 4. Están ampliamente diseminadas en E.coli ( 20% ) Klebsiella ( 40% ), en pacientes hospitalizados y de la comunidad. Expert Opin Pharmacother May;17(7):953-67

26 TRATAMIENTO DE BLEEs Estratificar al paciente por Severidad y especie bacteriana implicada Infecciones Leves: Cistitis: Trimethoprim/sulfa Ciprofloxacina Fosfomicina Oral. Amoxa /Clavulanico Nitrofurantoína Tejidos blandos: Quinolona ( Cipro ) Tigeciclina. Pip/tazo ITU Complicada: Pip/tazo ( Solo E.colisensible ) Amikacina Ertapenem Meropenem/Doripenem Sepsis con estabilidad hemodinamica: Amikacina: mg/kg/dia ( para sepsis urinaria únicamente ) Ertapenem 1g c/24h Meropenem 1g c/8h Doripenem 1g c/8h Shock Séptico Meropenem 2g c/8h Doripenem 1g c/8h De-escalar con resultados de cultivos y estabilidad del paciente.

27 Perfiles Fenotípicos de las BLEEs Klebsiella pneumoniae ANTIBIOTICOS MIC I Ampicilina sulbactam 32 R Amoxacilina/Clavulanico 32 R Piperacilinatazobactam 32 R Cefoxitina 4 S Ceftazidima 32 R Ceftriaxona 32 R Cefepime 32 R Aztreonam 32 R TEST BLEES POS POS Ertapenem 0.5 S Imipenem 1 S Meropenem 1 S Amikacina 16 S Gentamicina 16 R Fosfomicina 64 S Ciprofloxacina 4 R Colistina 0.5 S Trimethoprim-sulfametoxazol 4/76 R Escherichia coli ANTIBIOTICOS MIC I Ampicilina sulbactam 32 R Amoxacilina/Clavulanico 32 R Piperacilinatazobactam 16 S Cefoxitina 4 S Ceftazidima 8 I Ceftriaxona 32 R Cefepime 2 S Aztreonam 8 I TEST BLEES POS POS Ertapenem 0.5 S Imipenem 1 S Meropenem 1 S Amikacina 16 S Gentamicina 16 R Fosfomicina 64 S Ciprofloxacina 4 R Colistina 0.5 S Trimethoprim-sulfametoxazol 4/76 R

28 Monoterapiacon Cefepime para cepascefepime sensibles en bacteriasproductorasde BLEEs : la CIM esimportante!!! Tasade mortalidaden 3 subgruposde ptesque recibieroncefepime (n = 33) estratificadosporla CIM de Cefepime Lee, N. Y. et al Clin Infect. Dis. 6(4):

29 Impact of the MIC of piperacillin-tazobactam on the outcome of patients with bacteremia due to extended-spectrum-β-lactamaseproducing Escherichia coli Low MIC 2µg/mL AntimicrobAgents Chemother Jul;57(7):3402-4

30 Impact of the MIC of piperacillin/tazobactam on the outcome for patients with bacteraemiadue to Enterobacteriaceae: the Bacteraemia-MIC project BreakpointS El estudio determinó que no hubo diferencias entre las MIC de Pip/tazo ( lowvs Borderline ) sin embargo es importante decir que: La mayoría de los aislamientos fueron E.coli ( >50% de los aislamientos ) Klebsiella solo representó el 17% de los aislamientos Productores de AmpC solo representaron el 5% de los aislamientos. Los productores de BLEEs fueron solo del 7% de los aislados. El origen de la bacteremia fue tracto biliar y orina ( 60% ) seguido de IIA. Del tracto respiratorio solo un 6% en el grupo LowMIC y 0% en el grupo Borderline. J AntimicrobChemother Feb;71(2):521-30

31 AmpC ANTIBIOTICOS MIC I Ampicilina sulbactam 32 R Amoxacilina/Clavulanico 32 R Piperacilinatazobactam 128 R Cefoxitina 16 R Ceftazidima 16 R Ceftriaxona 16 R Cefepime 2 S Aztreonam 16 R Ertapenem 0.5 S Imipenem 1 S Meropenem 1 S Amikacina 16 S Gentamicina 4 S Fosfomicina 64 S Ciprofloxacina 4 R Colistina 0.5 S Trimethoprim - sulfametoxazol 4/76 R Grupo A.M.P.C.E.S Aeromonas Morganella Proteus/Providencia/Pantoea Citrobacter Enterobacter Serratia Sobre AmpC: Tiene la capacidad de hidrolizar todas las cefalosporinas, inhibidores de Betalactamasas y Aztreonam. No hidrolizan Carbapenems ni Cefepime No asociadas a MDR excepto con otra Betalactamasa presente. Expert Opin Pharmacother May;17(7):953-67

32 De-represión: Enterobacter y Serratia MOLECULA SALVAJE DE-REPRESION Cefotaxime S R Ceftriaxone S R Ceftazidime S R Aztreonam S R Cefepime S S Pip/tazo S R Ertapenem S S Meropenem S S Puede observarse sensibilidad al comienzo pero selección de resistencia durante la terapia ClinicalMicrobiologyReviews. Oct 2009 p

33 En la Interpretación de AmpC, la controversia si usar Cefepimeo un Carbapenem Los estudios no muestran diferencias estadísticamente significantes entre usar Cefepimeo un Carbapenem ( Erta o Merop ) en el tto de AmpC. ScandJ Infect Dis Nov;46(11):803-8 Clinical Infectious Diseases 2013;57(6):781 8

34 Cefepime Therapy for Monomicrobial E.cloacae Bacteremia: Unfavorable Outcome in Patients Infected by Cefepime Susceptible-Dose Dependent Isolates Precaución con el uso de Cefepime en infecciones severas por la probabilidad de co-producción de BLEEs. Solo usarlo si la CIM es <2ug/mL AntimicrobAgentsChemother Dec;59(12):

35 Pseudomonas aeruginosa ANTIBIOTICOS Amikacina Fosfomicina Ceftazidime Cefepime Aztreonam Pip/Tazobactam Imipenem Meropenem Doripenem Ciprofloxacina Colistina Gentamicina I R S S S S S R R I R R R Tamizar todos los antibióticos Anti-Pseudomona

36 Perfiles Fenotípicos en Pseudomonasaeruginosa Pseudomonas con impermeabilidad PseudomonasmultiSensible ( OprD-) ANTIBIOTICO MIC INTERPRETACION ANTIBIOTICO MIC INTERPRETACION Pip/tazo 16 S Pip/tazo 16 S Cefepime 8 S Cefepime 8 S Amikacina 16 S Amikacina 16 S Aztreonam 8 S Aztreonam 8 S Imipenem 2 S Imipenem 8 R Meropenem 2 S Meropenem 2 S Doripenem 2 S Doripenem 2 S Tobramicina 4 S Tobramicina 4 S Ciprofloxacina 1 S Ciprofloxacina 1 S Ceftazidime 8 S Ceftazidime 8 S Colistina 2 S Colistina 2 S NO REQUIEREN AISLAMIENTO Future Microbiol. 2015;10(10):

37 Perfiles Fenotípicos en Pseudomonasaeruginosa Pseudomonascon expresión de Eflujo ANTIBIOTICO MIC INTERPRETACION Pip/tazo 16 S Cefepime 8 S Amikacina 16 S Aztreonam 8 S Imipenem 4 I Meropenem 8 R Doripenem 2 S Tobramicina 4 S Ciprofloxacina 1 S Ceftazidime 8 S SIMPOSIO CLINICA META-2016 Pseudomonascon impermeabilidad + Eflujo ANTIBIOTICO MIC INTERPRETACION Pip/tazo 16 S Cefepime 16 I Amikacina 16 S Aztreonam 16 I Imipenem 8 R Meropenem 8 R Doripenem 4 I Tobramicina 4 S Ciprofloxacina 1 S Ceftazidime 8 S Colistina 2 S Colistina 2 S NO REQUIEREN AISLAMIENTO Future Microbiol. 2015;10(10):

38 Perfiles Fenotípicos en Pseudomonasaeruginosa Pseudomonas con Carbapenemasas tipo Serina ( KPC like) ANTIBIOTICO MIC INTERPRETACION Pip/tazo 128 R Cefepime 32 R Amikacina 16 S Aztreonam 16 R Imipenem 8 R Meropenem 8 R Doripenem 8 R Tobramicina 4 S Ciprofloxacina 8 R Ceftazidime 32 R SIMPOSIO CLINICA META-2016 Pseudomonas con Carbapenemasas tipo MBL ( VIM-NDM ) ANTIBIOTICO MIC INTERPRETACION Pip/tazo 128 R Cefepime 32 R Amikacina 16 S Aztreonam 8 S Imipenem 8 R Meropenem 8 R Doripenem 8 R Tobramicina 4 S Ciprofloxacina 8 R Ceftazidime 32 R Colistina 2 S Colistina 2 S REQUIEREN AISLAMIENTO Future Microbiol. 2015;10(10):

39 Reporte adecuado de Acinetobacter ( del Labal MD tratante ) Reportar todos los AB Anti-Acinetobactercon la MIC: Cefepime Imipenem Tigeciclina Meropenem Doripenem Amikacina Ciprofloxacina Ampi/sulbactam Gentamicina Colistina Ceftazidime Sugerencias: SIMPOSIO CLINICA META-2016 Colistina: Con piéde nota que debe usarse siempre combinado a pesar de sensibilidad Tigeciclina con una nota que debe usarse combinado en Bacteremia o Neumonía. ( nunca reportar en orina ) Doripenem: Incluir siempre en el reporte. Si no hay la posibilidad en los paneles, utilizar E-test o en su defecto Disco-difusión.

40 Interpretación del Antibiograma en Acinetobacter Puntos Clave: 1. Acinetobacterproduce AmpC por lo cual es inseguro utilizar : Piperacilina/tazobactam, Amoxacilina/acido Clavulánicoy Cefalosporinas de 1º, 2º y 3º generación. 2. Acinetobacterposee una Carbapenemasacromosomalconocida como OXA-51, que puede hidrolizar los carbapenemsen grado variable. 3. Acinetobacteres una bacteria transformable por lo cual se requiere aislamiento de contacto SIEMPRE J Pathog. 2016;2016:

41 Surveillance Cultures Growing Carbapenem-Resistant Acinetobacter baumannii Predict the Development of Clinical Infections: A Retrospective Cohort Study Retrospective cohort study was conducted at a tertiary hospital from January 2010 to November We included all consecutive patients admitted to the trauma intensive care unit, who had weekly surveillance cultures performed (from rectum, and if intubated, respiratory secretions), and without evidence of A. baumannii infections prior to the collection of the first surveillance culture Three hundred sixty-four patients were included, of whom 49 (13.5%) had carbapenem-resistant A. baumannii on surveillance cultures. Patients with positive surveillance cultures had 8.4 (95% confidence interval [CI], ; P <.0001) times the risk of developing a subsequent A. baumannii infection compared with patients who remained negative on surveillance cultures Presence of carbapenem-resistant A. baumannii on surveillance cultures is strongly associated with subsequent development of carbapenem-resistant A. baumannii infections ClinInfectDis Feb 1;60(3):415-22

42 Contamination of Ambient Air with Acinetobacter baumanniion Consecutive Inpatient Days Acinetobacter-positive patients had their ambient air tested for up to 10 consecutive days. The air was Acinetobacter positive for an average of 21% of the days; the rate of contamination was higher among patients colonized in the rectum than in the airways (relative risk [RR], 2.35; P = 0.006). Of the 6 air/clinical isolate pairs available, 4 pairs were closely related according to rep-pcr results J ClinMicrobiol Jul;53(7):2346-8

43 Conclusión: 1. Para una lectura adecuada del antibiograma es necesario: Tamizar con los antibióticos marcadores aunque no se utilicen clínicamente en los pacientes. Idealmente realizar antibiograma por método cuantitativo ( microdiluciónen caldo o E-test ) ya que favorece la escogencia de la mejor opción terapéutica. Identificar las resistencias naturales y adquiridas de los microorganismos. 2. Con los datos anteriores, el antibiótico escogido debe : Cubrir el agente causal, penetrar el foco de infección y tener la menor presión selectiva, menor toxicidad y menor costo posible.

44 MUCHAS GRACIAS!!