Patología de los dedos de la mano en RM

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1 Patología de los dedos de la mano en RM Poster no.: S-0389 Congreso: SERAM 2014 Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa Autores: C. Olalla Gonzalez, O. Cortazar Uribasterra, M. Vicente, B Rodríguez-Vigil Junco ; Vitoria/ES, Barakaldo/ES, VitoriaGasteiz/ES Palabras clave: Músculoesquelético tejidos blandos, RM DOI: /seram2014/S-0389 Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM, patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. SERAM no se hace responsable por el contenido de estas páginas y no hace ninguna representación con respecto al contenido o exactitud del material en este archivo. De acuerdo con las regulaciones de derechos de autor, cualquier uso no autorizado del material o partes del mismo, así como la reproducción o la distribución múltiple con cualquier método de reproducción/publicación tradicional o electrónico es estrictamente prohibido. Usted acepta defender, indemnizar y mantener indemne SERAM de y contra cualquier y todo reclamo, daños, costos y gastos, incluyendo honorarios de abogados, que surja de o es relacionada con su uso de estas páginas. Tenga en cuenta: Los enlaces a películas, presentaciones ppt y cualquier otros archivos multimedia no están disponibles en la versión en PDF de las presentaciones. Página 1 de 50

2 Objetivo docente La resonancia magnética (RM) ofrece información fundamental para el diagnóstico y evaluación de diversas alteraciones en el estudio de los dedos de la mano. Una técnica de imagen óptima debería incluir un adecuado posicionamiento, antenas de superficie y protocolos específicos. En esta revisión se enseña el correcto posicionamiento del paciente, las secuencias de RM a obtener y se realiza un repaso de las distintas patologías que pueden involucrar a los dedos como son las lesiones ligamentarias, tendinosas, degenerativas, traumáticas, tumorales exponiendo ejemplos de cada una de ellas, con el fin de facilitar el diagnóstico al radiólogo que se enfrenta a dicho estudio. Revisión del tema En nuestro centro se trabaja con dos equipos de resonancia Siemens de 1,5T, avanto y simphony. Actualmente se emplea una antena específica de muñeca de ocho canales para el estudio de la patología de los dedos (figura 1), que se puede usar conjuntamente con antena loop, ésta última especialmente indicada para una mejor valoración de la placa palmar, bien las dos acopladas (figura 2) o por separado cuando por problemas de espacio no se puede. En caso de no disponer de antena específica de muñeca se pueden usar conjuntame antena de rodilla y loop específica de dedo (figura 3). El posicionamiento del paciente será, siempre que sea posible, en decúbito prono con el brazo a estudiar extendido y lo más cerca posible del isocentro del imán (posición de superman). El protocolo que se realiza en nuestro centro incluye: Coronal T1, FSDP y 3D eco de gradiente; axiales T1 y FSDP. En el caso de tumoraciones se dispone de una secuencia axial T2 y vibe dinámico. La RM es una estupenda herramienta para evaluar lesiones agudas y crónicas de los elementos estabilizadores articulares (placa volar y ligamentos colaterales) y otras alteraciones postraumáticas que afecten a los tendones flexores o extensores, incluyendo lesiones de las poleas. La imagen de resonancia también aporta valiosa información en el estudio de tumores, patología vascular, procesos inflamatorios y enfermedades de depósito. Página 2 de 50

3 1Patología ligamentaria y del complejo flexor y extensor 1.1Patología de los ligamentos de los dedos de la mano Las articulaciones metacarpofalángicas e interfalángicas están estabilizadas por los ligamentos colaterales ulnar y radial. En condiciones normales estos ligamentos se definen claramente como finas bandas lineales de señal baja en todas las secuencias. Desviaciones en varo o valgo pueden producir rotura total o esguinces de los ligamentos colaterales. Cuando ocurre una rotura, a veces es difícil determinar si ésta es completa o parcial; un ligamento engrosado y retraído orienta a rotura completa, mientras que engrosamiento e hiperseñal T2, con preservación de la disposición normal de las fibras, sugiere rotura parcial. La resonancia permite diferenciar sus componentes (ligamento propio y accesorio) y apreciar alteraciones en la morfologia y señal ligamentaria (figuras 4 y 5). La resonancia también permite ver complicaciones como atrapamiento ligamentoso o rotura de la placa volar (figuras 6 y 7). 1.2Patologia del sistema flexor: El sistema flexor está compuesto por los tendones flexores con sus componentes superficial y profundo. Un sistema de cinco poleas en cada dedo, permite que el tendón se ancle a las estructuras óseas y le estabiliza durante la flexión. La rotura tendinosa puede ser por traumatismo abierto, traumatismo cerrado o bien degenerativa. Los hallazgos en resonancia permiten diferenciar si la rotura es completa (vaina tendinosa vacía, solución de continuidad, separación de los cabos tendinosos con retracción parcial, líquido en la vaina, cambios inflamatorios locales ) o bien roturas parciales (figuras 8 y 9) y pequeñas soluciones de continuidad (hiperseñal T2 tendinosa, adelgazamiento de las fibras, a veces parecen engrosadas por presencia de líquido, cambios inflamatorios locorregionales ) o si el tendón presenta cambios degenerativos o de tendinosis con leve hiperseñal de sus fibras, que no alcanzan el rango líquido. Los tendones flexores, al igual que los tendones de otras localizaciones, pueden presentar cambios inflamatorios de tenosinovitis, con líquido en la vaina del tendón e hiperseñal intratendinosa. Página 3 de 50

4 Las rupturas de las poleas pueden acompañar a las lesiones de los tendones flexores. Para el estudio de poleas son necesarios campos de estudio muy pequeños y antena específica de muñeca o antena loop. La polea que se afecta con más frecuencia es la A2 y suele ser debido a roturas. En estos casos es fácil ver una separación anómala entre el tendón y el hueso que se acentúa con la flexión del dedo (figuras 10 y 11). Las poleas se pueden afectar por otras causas, siendo frecuentes los quistes de polea que a veces son causa de dedo en resorte (figura 14). Las placas palmares son difíciles de valorar, pero roturas o engrosamientos de las mismas se pueden diagnosticar (figuras 12 y 13). 1.3 Patología del sistema extensor: El aparato extensor está compuesto por los tendones extensores constituídos por un componente central que se inserta en la falange media y dos laterales que distalmente se unen e insertan en la falange distal. Las bandas sagitales y ligamentos triangulares los estabilizan. Las lesiones del aparato extensor pueden ser traumáticas abiertas o cerradas, las roturas tendinosas pueden ser de espesor completo o parcial. Las lesiones del tendón se presentan como alteraciones de su señal con pérdida de la continuidad de sus fibras en mayor o menor grado según la ruptura sea total o parcial. Son frecuentes las complicaciones locales secundarias a mordeduras (figuras 15 y 16) y las heridas incisas (figura 17). 2.Procesos inflamatorio, infecciosos, degenerativos del dedo A nivel del dedo, al igual que en otras estructuras del sistema musculoesquelético, se puede encontrar patología inflamatoria, infecciosa por traumatismo directo, mordeduras (figura 18 y 19). Las artropatías inflamatorias y sobre todo la artritis reumatoide afectan a estas estructuras muy frecuentemente. Los cambios degenerativos también son hallazgos habituales tanto los que aparecen de forma aislada como los que ocurren en contexto de enfermedades por depósito (figuras 20 y 21) Página 4 de 50

5 3.Tumores de los dedos de la mano: A este nivel se pueden hallar una gran variedad de tumores, benignos, la mayoría, y malignos, tanto óseos como en partes blandas, éstos últimos mucho más frecuentes. La resonancia permite apreciar ciertas características de la tumoración por su capacidad de resolución de estructuras blandas y por su facilidad para detectar afectación de la médula ósea, que orientan a un diagnóstico correcto. Además de insinuar el diagnóstico, se debe describir el tamaño, comportamiento y relación de la lesión con las distintas estructuras anatómicas. Dentro de los tumores de partes blandas, la gran mayoria son benignos. A destacar por su frecuencia y alto rendimiento de la resonancia en su caracterización los gangliones (figura 22), que son tumores quísticos muy fácil de distinguir por esta técnica, mostrando en el caso de encontrarse complicados alta señal en secuencias T1 y supresión grasa. Otro tumor frecuente de esta zona es el tumor de células gigantes de la vaina tendinosa (figuras 23,24 y 25), es un tumor bien definido que presenta un íntimo contacto con la vaina tendinosa y suele mostrar típicamente baja señal tanto en T1 como T2, con un realce homogéneo tras gadolinio. No nos podemos olvidar de los lipomas (figuras 34, 35, 36 y 37), también muy frecuentes, con su típica señal grasa inconfundible y los hemangiomas (figuras 31,32 y 33) y malformaciones vasculares, que suelen presentar una señal alta en T2 y baja o intermedia en T1, con un realce intenso tras contraste, y también zonas de vacío de flujo. Otros tumores menos frecuentes que se pueden encontrar son los neurogénicos (schwannomas y neurofibromas, figuras 29 y 30), que muestran típicamente una morfología fusiforme, con una cola dural, signo de la diana, con señal intermedia o ligeramente alta en T1 y marcadamete elevada en T2. El tumor glómico presenta una típica localización subungeal (figuras 26, 27 y 28), es de tamaño muy pequeño, doloroso, señal intermedia o alta en T1 e hiper en T2, con un realce homogéneo tras contraste. El quiste de inclusión dérmico muestra el origen en la piel y es superficial. Menos frecuentes y más difíciles de caracterizar por sus hallazgos inespecíficos son el; angioleiomioma (figura 44 y 45), que en general suele mostrar una señal isointensa con el músculo en T1, heterogéneo en T2 con halo hipointenso y un realce homogéneo e intenso tras gadolinio ; el fibroma de la vaina tendinosa (figuras 38 y 39), con baja señal en T1 y T2 debido a su contenido fibroso; y el condroma de partes blandas (figuras 40 y 41), que son pequeños nódulos cartilaginosos no adheridos al hueso, con señal Página 5 de 50

6 intermedia en T1, alta en T2 y focos hipointensos en ambas secuencias si contienen calcificaciones, o incluso pudieran contener focos de osificación con señal igual que la médula ósea. Los tumores óseos suelen ser benignos y se pueden encontrar: encondromas (figuras 42 y 43), lesiones bien circunscritas, lobuladas, de localización metafisaria, que muestran señal intermedia en T1, alta en T2, con realce variable; osteocondromas, tumores metafisarios, exofíticos, con una capa de cartílago en la RM; osteomas osteoides, que pueden simular malignidad por RM debido al intenso edema óseo y de partes blandas que producen, que incluso en ocasiones se acompañan de masa de partes blandas; quistes óseos aneurismáticos, con su morfología multiquística... Los tumores malignos son raros, siendo la mayoria condrosarcomas, que muestran señal intermedia o discretamente aumentada en T1, hiper en T2 si no se encuentran mineralizados, marcados focos de hiposeñal en eco de gradiente debido a los focos de calcificación-mineralización y un intenso y heterogéneo realce tras gadolinio, pudiéndose acompañar de masa de partes blandas variable. No son infrecuentes las lesiones metastásicas. Images for this section: Página 6 de 50

7 Fig. 1: Paciente en decúbito prono con antena específica de muñeca Página 7 de 50

8 Fig. 2: Paciente con antena de muñeca y antena loop acoplada Página 8 de 50

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10 Fig. 3: Paciente en posición de "superman" usando antena de rodilla y loop conjuntamente Página 10 de 50

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12 Fig. 4: FSDP coronal con antena loop: Engrosamiento e hiperseñal proximal del LCC de articulación IFP del cuarto dedo (flecha gruesa) y cambios inflamatorios en tejidos blandos adyacentes (estrella). Véase los dos componentes del LCR íntegros (flecha curva). Página 12 de 50

13 Fig. 5: FSDP axial con antena loop: Otro caso distinto en el que también se aprecia engrosamiento, aumento de señal y mala definición del ligamento colateral accesorio Página 13 de 50

14 radial de la articulación interfalángica proximal a nivel de la inserción en la polea (flecha gruesa). Sugiere esguince. Polea normal (flecha fina). Vemos el aspecto normal de los ligamentos en el lado cubital (flecha roja). Página 14 de 50

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16 Fig. 6: 3D sagital eco de gradiente con antena loop: fragmento óseo avulsionado de la vertiente radial de la base de la falange media del cuarto dedo (estrellita) a nivel de inserción de la placa palmar. Fig. 7: Mismo paciente que en figura 6. FSDP axial con antena loop: fragmento óseo avulsionado de la vertiente radial de la base de la falange media del cuarto dedo (estrellita) a nivel de inserción de la placa palmar, la cual se encuentra desplazada (flecha fina); afecta también a la inserción del ligamento colateral radial, al componente propio y accesorio (flecha gruesa). Página 16 de 50

17 Fig. 8: Axial T1 con antena de rodilla: adelgazamiento y mala definición del flexor largo del primer dedo (flecha gruesa), con pequeña lengüeta líquida en su vaina. Comparar con la señal y morfología normal del resto de los tendones flexores (flechas finas). Página 17 de 50

18 Fig. 9: Mismo paciente que figura 8. Axial FSDP con antena de rodilla: adelgazamiento y mala definición del flexor largo del primer dedo (flecha gruesa), con pequeña lengüeta líquida en su vaina. Página 18 de 50

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20 Fig. 10: Sagital eco de gradiente con antena de rodilla: se aprecia separación entre los tendones flexores y la cortical a la altura de la polea A2 (flecha gruesa), por rotura que se confirma en secuencia axial FSDP con antena loop (figura 11). En este estudio sagital la placa palmar se visualiza con dificultad, habiendo perdido su aspecto normal, con desplazamiento distal por rotura de su inserción proximal Fig. 11: Mismo paciente que en figura 10. Axial FSDP con antena looop. Se aprecia una separación anómala y desplazamiento palmar de los tendones flexores (flechas divergentes)con líquido interpuesto entre el hueso y el tendón. Página 20 de 50

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22 Fig. 12: Sagital eco de gradiente 3d con antena loop: se observa foco de calcificaciónosificación en la placa palmar (flecha gruesa), en un paciente con antecedente de traumatismo y dedo en resorte en interfalángica del primer dedo. Hallazgo que sin antena específica correctamente posicionada no se apreciaría. Fig. 13: Mismo paciente que en figura 12. T1 axial con antena loop: se observa foco de calcificación-osificación en la placa palmar (flecha gruesa), en un paciente con antecedente de traumatismo y dedo en resorte en interfalángica del primer dedo. Hallazgo que sin antena específica correctamente posicionada no se apreciaría. Página 22 de 50

23 Fig. 14: Antena de muñeca, axial FSDP. Tumoración quística de comportamiento no agresivo en íntima relación con la polea (flecha fina), compatible quiste de polea (flecha gruesa). Página 23 de 50

24 Fig. 15: FSDP coronal con antena de rodilla: adelgazamiento focal del tendón extensor a la altura del tercer metacarpiano (flecha fina). Página 24 de 50

25 Fig. 16: Mismo paciente que en figura 15. FSDP axial con antena de rodilla: adelgazamiento focal del tendón extensor a la altura del tercer metacarpiano, líquido en la vaina (flecha curva) y cambios inflamatorios locales en bandeletas sagitales y tejido celular subcutáneo (estrellita). Se trata de una rotura parcial tendinosa de la bandeleta sagital, cambios de tenosinovitis y celulitis en paciente con antecedente de mordedura de perro. Página 25 de 50

26 Fig. 17: Axial FSDP con antena loop: Engrosamiento, hiperseñal y mala definición de la banda fibrosa sagital en su vertiente cubital (flecha gruesa) en falange media del cuarto dedo con subluxacion radial del componente central del tendón extensor (flecha fina roja). Cambios inflamatorios locorregionales (estrellita). Página 26 de 50

27 Fig. 18: Mismo paciente que en figura 15 y 16, días después. FSDP axial con antena loop: Cambios de tenosinovitis, rotura intrasustancia del tendón extensor (flecha gruesa), lesión y cambios inflamatorios de las bandas sagitales (flechas finas rojas), artritis séptica con derrame articular y sinovitis con probables cambios de osteomielitis, apreciando hiperseñal en T2 de la trabécula ósea (flecha fina blanca). Fig. 19: Mismo paciente que en figura 15 y 16, días después. T1 postcontraste con antena de rodilla: Cambios de tenosinovitis, rotura intrasustancia del tendón extensor, lesión y cambios inflamatorios de las bandas sagitales, artritis séptica con derrame articular y sinovitis que muestra realce intenso tras contraste (flecha curva) con probables cambios de osteomielitis. Página 27 de 50

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29 Fig. 20: Sagital T1 con antena de rodilla. Llamativos cambios degenerativos con osteofitosis prominente y geodas subcondrales en MCF (flechas gruesas). Página 29 de 50

30 Fig. 21: Mismo paciente que en figura 20. Coronal T1 con antena de rodilla. Llamativos cambios degenerativos con osteofitosis prominente y geodas subcondrales en MCF, con preservación de la morfología normal de las IFP e IFD (flechas finas), hallazgo muy sugestivo de enfermedad por depósito de pirofosfato cálcico. Hallazgos radiológicos similares se pueden encontrar en artropatías por hemocromatosis. Fig. 22: FSDP coronal con antena loop: lesión isointensa al líquido, redondeada, bien definida, que puede aparecer y desaparecer sugestiva de ganglión (estrellita). Página 30 de 50

31 Fig. 23: Axial eco de gradiente con antena de rodilla en paciente con "bultoma": Lesión bien definida en íntima relación con la vaina del tendón flexor del primer dedo, que no condiciona remodelado óseo y que en el estudio poscontraste muestra un realce heterogéneo (figura 25). Sugiere y se confirmó que se trataba de un tumor de células gigantes de vaina tendinosa. Página 31 de 50

32 Fig. 24: Mismo paciente que figura 23. Axial T1 precontraste con antena de rodilla en paciente con "bultoma": Lesión bien definida en íntima relación con la vaina del tendón flexor del primer dedo, que no condiciona remodelado óseo y que en el estudio poscontraste muestra un realce heterogéneo. Sugiere y se confirmó que se trataba de un tumor de células gigantes de vaina tendinosa. Página 32 de 50

33 Fig. 25: Mismo paciente que figura 23 y 24. Axial T1 poscontraste con antena de rodilla en paciente con "bultoma": Realce heterogéneo tras contraste. Tumor de células gigantes de vaina tendinosa. Página 33 de 50

34 Fig. 26: Axial FSDP con antena loop: Tumoración subungueal bien definida, marcadamente hiperintensa en T2 y con captación precoz e intensa de contraste (figura 28). Se trata de un tumor glómico confirmado. Página 34 de 50

35 Fig. 27: Mismo paciente que en figura 26. Secuencia T1 sin contraste. Fig. 28: Tumor glómico, secuencia FST1 tras gadolinio: Realce precoz e intenso tras contraste Página 35 de 50

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37 Fig. 29: Secuencia sagital eco de gradiente: Tumoración dolorosa a la palpación, bien definida, marcadamente hiperintensa en T2 y con importante captación de contraste (figura 30). Se trata de un neurofibroma. Fig. 30: Secuencia axial vibe poscontraste: Tumoración dolorosa a la palpación, bien definida, marcadamente hiperintensa en T2 (figura 29) y con importante captación de contraste. Se trata de un neurofibroma. Fig. 31: Secuencia axial T1. Se objetiva lesión serpiginosa con realce parcial (figura 33) y marcadamente hiperintensa en DPFS (figura 32). La AP demostró malformación vascular con extensos fenómenos de trombosis y recanalización. Página 37 de 50

38 Fig. 32: Malformación vascular, secuencia DPFS. Marcada hiperseñal de la tumoración. Fig. 33: Malformación vascular, secuencia FST1 poscontraste: Realce parcial Página 38 de 50

39 Fig. 34: Secuencia axial T1. Lesión que se comporta como la grasa en todas las secuencias, bien definida. Se trata de un lipoma de la vaina tendinosa. Fig. 35: Mismo paciente que figura 34. Secuencia axial T1 FSDP. Lesión que se comporta como la grasa en todas las secuencias, bien definida. Se trata de un lipoma de la vaina tendinosa. Página 39 de 50

40 Fig. 36: Secuencia coronal T1 con antena de rodilla: Tumoración que sigue las características de la grasa del tejido celular subcutáneo en todas las secuencias, con fina cápsula. Se confirmó que se trataba de un lipoma superficial. Página 40 de 50

41 Fig. 37: Mismo paciente que figura 36.Secuencia FSDP axial con antena de rodilla: Tumoración que sigue las características de la grasa del tejido celular subcutáneo en todas las secuencias, con fina cápsula. Se confirmó que se trataba de un lipoma superficial. Fig. 38: Secuencia T1 axial con antena de rodilla. Tumoración hipointensa en todas las secuencias, que no capta contraste adyacente a la vaina del tendón extensor del quinto dedo (flechas). Se confirmó que se trataba de un fibroma de vaina. Página 41 de 50

42 Fig. 39: Mismo caso que figura 38. Secuencia FST1 postcontraste con antena de rodilla. Tumoración hipointensa en todas las secuencias, que no capta contraste adyacente a la vaina del tendón extensor del quinto dedo (flechas). Se confirmó que se trataba de un fibroma de vaina. Página 42 de 50

43 Fig. 40: Coronal T1 con antena de rodilla. Tumoración que sigue la señal del hueso, adyacente al tendón extensor del quinto dedo. En la anatomía patológica se confirmó osteocondroma de partes blandas. Página 43 de 50

44 Fig. 41: Mismo caso que figura 40. Secuencia axial FSDP con antena loop. Tumoración que sigue la señal del hueso, adyacente al tendón extensor del quinto dedo. En la anatomía patológica se confirmó osteocondroma de partes blandas. Página 44 de 50

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46 Fig. 42: Secuencias sagital T1 y coronal FSDP con antena de rodilla (figura 43). Encondroma en falange proximal confirmado histológicamente. Lesión ósea lítica expansiva con adelgazamiento cortical. El diagnóstico diferencial principal es con el quiste de inclusión ósea. Página 46 de 50

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48 Fig. 43: Encondroma de falange proximal. Secuencia FSDP coronal. Fig. 44: Secuencias axial DPFS y T1 pre y postgadolinio (figuras 45 y 46). Se visualiza tumoración polilobulada en íntimo contacto con vasos, hiperintensa en secuencias de supresión grasa e isointensa con músculo en T1, identificando un realce moderado tras contraste. Se trataba de un angioleiomioma. Fig. 45: Mismo caso que figura 44. Secuencia axial T1 pregadolinio. Se visualiza tumoración polilobulada en íntimo contacto con vasos, isointensa con músculo en T1. Se trataba de un angioleiomioma. Página 48 de 50

49 Fig. 46: Secuencia axial T1 postgadolinio. Se visualiza tumoración polilobulada en íntimo contacto con vasos que muestra realce moderado tras contraste. Se trataba de un angioleiomioma. Página 49 de 50

50 Conclusiones Existen multitud de afecciones que pueden involucrar a los dedos de la mano, de diferente índole, por lo que el radiólogo debe de estar familiarizado con la tecnica adecuada para la realización de la exploración, para así obtener una imagen óptima que facilite el diagnóstico, ya que es de vital importancia de cara al tratamiento a realizar en el paciente. Bibliografía - J TEH. MRI of soft tissue masses of hand and wrist. The British Journal of Radiology, 80(2007), Jim S.Wu, Mary G. Hochman. Soft tissue tumors and tumorlike lesions: A systematic imaging approach. Radiology: volume 253: number 2- November Hye Jin Yoo et al. Angioleiomyoma in soft tissue of extremities: MRI findings. AJR: volume 192: number 6-June Jose Antonio Recondo. Osatek S.A. Hospital Donostia. Muñeca-Mano. Diagnóstico por imagen. Enfasis en la RM. Págs 231 a 338. Página 50 de 50