ATENCIÓN En caso de discrepancia entre la versión en inglés y la versión traducida del folleto, prevalecerá la versión en inglés.

Transcripción

1 ATENCIÓN En caso de discrepancia entre la versión en inglés y la versión traducida del folleto, prevalecerá la versión en inglés. Plan de seguro de salud para estudiantes internacionales Maricopa Community Colleges Chandler-Gilbert Community College Estrella Mountain Community College GateWay Community College Glendale Community College Maricopa Skill Center Mesa Community College Paradise Valley Community College Phoenix College Rio Salado College Scottsdale Community College South Mountain Community College Este es un plan integral de beneficios médicos, diseñado para proteger a los estudiantes internacionales de gastos médicos imprevistos mientras se encuentran estudiando fuera de su país de origen. Provisto por Nationwide Life Insurance Company

2 ELEGIBILIDAD Todos los estudiantes internacionales registrados son automáticamente elegibles y quedan inscritos en el Plan de seguro de salud para estudiantes internacionales, diseñado para los Estudiantes elegibles y sus Dependientes elegibles. Los estudiantes que reúnen los requisitos de exclusión del Distrito de Universidades Comunitarias del Condado de Maricopa quedarán excluidos de la cobertura. Un Estudiante elegible es un estudiante internacional, profesor visitante, becario u otra persona que: 1) participa a tiempo completo de actividades educativas internacionales; 2) se encuentra temporalmente fuera de su país de origen o de residencia habitual como extranjero no residente en los Estados Unidos; 3) tiene un pasaporte o una visa de estudiante vigentes, si corresponde; y 4) no ha solicitado la condición de residente permanente en los Estados Unidos. El término Estudiante elegible también incluye a los estudiantes inscritos en un programa de Estudio en el extranjero a través de la universidad. Un Dependiente elegible es un dependiente de un Estudiante elegible que: 1) tiene un pasaporte o una visa vigentes; 2) se encuentra temporalmente fuera de su país de origen o de residencia habitual como extranjero no residente en los Estados Unidos; 3) no ha solicitado la condición de residente permanente en los Estados Unidos; 4) es cónyuge legítimo o hijo no casado (menor de 19 años y dependiente del Estudiante elegible o su cónyuge en cuanto a manutención y cuidado principales) del Estudiante elegible; 5) vive con el Estudiante elegible; y 6) está inscrito para recibir cobertura en virtud de la póliza en el mismo momento en que se inscribe el Estudiante elegible. Un dependiente que no se encuadra dentro de la definición de Dependiente elegible en el momento en el que el Estudiante elegible se inscribe podrá ser inscrito posteriormente, pero solo dentro del término de 31 días a partir de la fecha en que el dependiente se encuadre dentro de la definición de Dependiente elegible por primera vez. Bebés recién nacidos Un hijo recién nacido de un Estudiante asegurado se transformará automáticamente en una Persona asegurada durante 31 días a partir del momento de su nacimiento, solo respecto de los Gastos médicos cubiertos en los que se haya incurrido como consecuencia directa de una Lesión o Enfermedad, del nacimiento prematuro o de una afección congénita existente al momento del nacimiento. Para continuar recibiendo la cobertura para un hijo recién nacido después de transcurridos 31 días a partir de la fecha de nacimiento: 1) deberá cursarse notificación del nacimiento a la Compañía o a su administrador autorizado dentro del término de 31 días a partir de la fecha de nacimiento; y 2) deberá recibirse el pago requerido de la prima correspondiente, si es que existe. Si no se cumplen las condiciones 1) y 2) precedentes, la cobertura del hijo recién nacido, incluida toda extensión de beneficios, finalizará 31 días después de la fecha de nacimiento. La Compañía se reserva el derecho de investigar la condición del estudiante y los registros de asistencia a fin de verificar que se hayan cumplido los requisitos de elegibilidad de la Póliza. En caso de que la Compañía determine que no se han cumplido los requisitos de elegibilidad de la Póliza, su única obligación será rembolsar la prima. INSCRIPCIÓN La inscripción de los Estudiantes elegibles es automática para los Períodos de Otoño y Primavera/Verano. Los Estudiantes inscritos en un Grupo Especial o un programa de Estudios en el Extranjero podrán inscribirse completando el formulario de inscripción correspondiente y enviándolo junto con el pago de la prima correspondiente. Todos los Dependientes elegibles deben utilizar el Formulario de Inscripción adjunto y enviar el pago de la prima correspondiente para inscribirse. Los Dependientes deben inscribirse para el mismo período de cobertura que el estudiante asegurado. Deben reunirse los requisitos de elegibilidad cada vez que se pague una prima para continuar recibiendo cobertura. PERÍODO DE COBERTURA Si se paga la prima correspondiente y, si corresponde, se recibe un Formulario de Inscripción en la fecha de comienzo del plazo de la cobertura o con anterioridad, un Estudiante elegible (y su Dependiente elegible) pasará a ser una Persona asegurada a las 12:01 a.m. del primer día del plazo en el que el estudiante se inscriba. Si el Formulario de Inscripción y la prima se reciben después de la fecha de comienzo del plazo, la cobertura entrará en vigencia a las 12:01 a.m. de la fecha inmediatamente posterior a la fecha en que se reciban el Formulario de Inscripción en el Seguro y la prima. La cobertura de Dependientes no podrá entrar en vigencia antes de la Fecha de Entrada en Vigencia de la Cobertura del Estudiante elegible. La cobertura se extinguirá automáticamente a las 12:01 a.m. de la fecha que ocurra en primer lugar, entre las siguientes: 1. La fecha de extinción de la póliza. 2. El último día del período por el cual se ha pagado la prima en forma oportuna de conformidad con las disposiciones de la póliza. 3. La fecha en que la Persona asegurada deja de ser elegible para recibir cobertura. 4. La fecha en que la Persona asegurada parte de los Estados Unidos hacia su país de origen o de residencia habitual. 5. La fecha solicitada por la Persona asegurada y aprobada por el Tomador de la póliza (a más tardar, 5 días después de la fecha en que la compañía o su administrador autorizado reciba notificación por escrito). Los estudiantes y/o dependientes que dejen de ser elegibles no podrán continuar recibiendo cobertura en virtud de este plan. No enviamos notificaciones de extinción ni de renovación. Es responsabilidad de la Persona cubierta renovar la cobertura en forma oportuna, con sujeción a los requisitos de continuidad de elegibilidad. Deben reunirse los requisitos de elegibilidad cada vez que se pague una prima para continuar recibiendo cobertura.

3 REEMBOLSOS DE PRIMAS La Persona asegurada debe solicitar cualquier reembolso por escrito a la Compañía o a su administrador autorizado. Una vez aprobada la solicitud de reembolso, se devolverá toda prima no devengada, pero solo por la cantidad total de meses restantes en el plazo no transcurrido de la cobertura. ORGANIZACIÓN DE PROVEEDORES PREFERIDOS Lea la siguiente información para saber cuál de los siguientes proveedores o grupo de proveedores podrá proporcionarle cuidados de la salud. Este plan se ha incorporado al acceso a la cobertura de la Red de Hospitales y Médicos de First Health [Organización de Proveedores Preferidos (Preferred Provider Organization, PPO)]. Esta red está disponible para brindar cuidados de la salud en el ámbito local, estatal y nacional. El acceso a la red proporciona beneficios en el ámbito nacional para Cargos cubiertos en los que se haya incurrido, al 100% de los cargos de la PPO por Lesiones o Enfermedades cubiertas, cuando se recibe tratamiento a través de los proveedores de la red. Los beneficios se proporcionan en todo el mundo para Cargos cubiertos al 60% de los cargos reales cuando se recibe tratamiento a través de proveedores que no pertenecen a la red. Si se utiliza un proveedor o establecimiento que no pertenece a la PPO, el Asegurado es responsable del pago de un porcentaje de coseguro del 40%. Sin embargo, todos los Cargos cubiertos por servicios de anestesistas, tratamiento de cuidados de emergencia y radiólogos que no pertenecen a la red serán pagados al nivel de la PPO. Para obtener un listado completo de los Hospitales y Consultorios Médicos de la PPO, llame sin cargo a First Health al: o ingrese al sitio web: Si un Asegurado está recibiendo tratamiento a través de un Proveedor preferido para una afección crónica grave y aguda, embarazo, hijo recién nacido o enfermedad terminal, y se extingue el contrato entre el Proveedor y la PPO, el Asegurado podrá ser elegible, bajo determinadas condiciones, para continuar recibiendo tratamiento a través del Proveedor, a la tarifa de la PPO. Comuníquese con el administrador de reclamaciones para obtener más detalles. Tenga en cuenta que si recibe tratamiento en un Hospital de la PPO, eso no significa que todos los proveedores de ese Hospital son proveedores de la PPO. Además, si un proveedor de la PPO le refiere a otro proveedor o establecimiento, eso no significa que el proveedor o establecimiento al que se le refiere también sea un proveedor de la PPO. Por ejemplo, cuando un proveedor de la red le refiere a un laboratorio para que se realice análisis, asegúrese que el laboratorio pertenezca a la red. BENEFICIO DE TRASLADO POR MOTIVOS MÉDICOS Con sujeción a la aprobación previa de la Compañía o del administrador autorizado, como beneficio adicional, la póliza cubrirá, hasta un beneficio máximo de $25,000, los cargos correspondientes al traslado aéreo de una Persona asegurada lesionada o enferma y un proveedor de cuidados de la salud o acompañante, si lo indica el Médico que le atiende, a su país de origen o de residencia habitual, siempre y cuando el traslado aéreo: 1. se realice de acuerdo con un certificado por escrito del Médico que le atiende; 2. se deba a una Lesión o Enfermedad cubierta; y 3. no tenga lugar antes de la aprobación del beneficio. BENEFICIO DE REPATRIACIÓN Como beneficio adicional, la póliza cubrirá, hasta un beneficio máximo de $10,000 en total, gastos razonables en los que se incurra en relación con la preparación y el transporte del cuerpo de una Persona asegurada fallecida a su lugar de residencia en su país de origen. Este beneficio no incluye los gastos de transporte de ninguna persona que acompañe el cuerpo. Se requiere la aprobación previa de la Compañía o su administrador autorizado. BENEFICIOS POR EMBARAZO Los Gastos médicos cubiertos por embarazo, incluidos los gastos de embarazo de la madre biológica de un hijo adoptivo según se define en la póliza, se pagarán de la misma manera que los gastos cubiertos por cualquier otra Enfermedad con respecto a un Estudiante asegurado o cónyuge Dependiente cubierto. No se pagarán beneficios por ningún gasto relacionado con el embarazo de un hijo dependiente. EXTENSIÓN DE BENEFICIOS Continuarán pagándose beneficios hasta un máximo de $5,000 ó 13 semanas, lo que se alcance primero, por una Lesión o Enfermedad cubierta respecto de la cual la Persona asegurada tiene una reclamación que continúa en la fecha en que se extingue el seguro de la persona. Los dependientes que adquieran tal condición durante el período de Extensión de beneficios del estudiante asegurado no son elegibles para recibir los beneficios en virtud de esta disposición.

4 PROGRAMA DE BENEFICIOS MÁXIMO TOTAL DE POR VIDA: $100,000 por Lesión o Enfermedad DEDUCIBLE: $50 por año de la póliza, por asegurado, para recibir tratamiento a través de un proveedor que no pertenece a la red El Asegurado es responsable de pagar la cantidad de deducible que figura previamente antes de que la Compañía comience a pagar los beneficios. Los CARGOS CUBIERTOS se pagan en todo el mundo, con los siguientes límites: Diagnóstico y tratamiento por parte de un Médico Diagnóstico y tratamiento por parte de personal de enfermería registrado (no por parte de un familiar cercano de la Persona asegurada o que tenga la misma residencia legal que esta) Luego de un copago de $25 por cada visita al consultorio; Diagnóstico y tratamiento por parte de un radiólogo 100% Alojamiento y comida en el Hospital (no podrá exceder la tarifa diaria de habitación semiprivada) Cargos de la unidad de cuidados intensivos Tratamiento de pacientes ambulatorios en el Hospital Suministros médicos ambulatorios utilizados en las instalaciones de un Hospital Tratamiento de cuidados de emergencia (incluidos los cargos para un médico de cuidados de emergencia) cuando esté seguida inmediatamente de Internación hospitalaria para el tratamiento de pacientes internados* Tratamiento de cuidados de emergencia (incluidos los cargos para un médico de cuidados de emergencia) cuando NO esté seguida inmediatamente de Internación hospitalaria para el tratamiento de pacientes internados* 100% Luego de un deducible de $250; 60% Anestesista 100% Tratamiento para pacientes internados con trastornos mentales o nerviosos (incluye tratamiento para el abuso de drogas y/o alcohol) Tratamiento para pacientes ambulatorios con trastornos mentales o nerviosos (incluye tratamiento para el abuso de drogas y/o alcohol) 100%; hasta un beneficio total de 30 días por año calendario 100%; hasta un máximo de 10 visitas por año calendario Terapia física Luego de un copago de $25 por visita; 100% para proveedores de la PPO; 60% para proveedores que ; hasta 5 visitas Servicios quiroprácticos Luego de un copago de $25 por visita; 100% para proveedores de la PPO; 60% para proveedores que ; hasta 5 visitas Laboratorio, radiografías y otros exámenes de diagnóstico Frotis de Papanicolau preventivo (cubre los costos del examen únicamente) Uno (1) por año; 100% para proveedores de la PPO; 60% para proveedores que no pertenecen a la PPO; hasta un máximo de $30 Examen físico de rutina Pruebas de rutina para enfermedades de transmisión sexual (sexually-transmitted disease, STD) y para infecciones de transmisión sexual (sexually-transmitted infection, STI) Después de un copago de $25 por visita, 100% de la asignación para proveedores preferidos que pertenecen a la PPO; 60% de los cargos reales para proveedores que no pertenecen a la PPO; hasta un máximo de $100 por año de la póliza Después de un copago de $25 por visita, 100% de la asignación para proveedores preferidos que pertenecen a la PPO; 60% de los cargos reales para proveedores que no pertenecen a la PPO; hasta un máximo de

5 $100 por año de la póliza Medicamentos con receta para pacientes internados Medicamentos con receta para pacientes ambulatorios (Tenga en cuenta que el Asegurado deberá pagar las recetas en su totalidad en el momento de la compra. Luego, el Asegurado podrá presentar una reclamación de reembolso por la parte que la Compañía es responsable de pagar). 100% de los cargos 50% de los cargos Ambulancia (terrestre o aérea) a un Hospital, solo para Emergencias 100% Tratamiento dental de lesiones de dientes naturales y sanos Embarazo Los siguientes dispositivos protésicos u ortóticos, o equipos hospitalarios: 1) extremidades u ojos artificiales para reemplazar extremidades u ojos naturales; 2) escayolas, férulas o muletas; 3) compra de una trusa o corsé; 4) oxígeno y alquiler de equipos para proporcionar oxígeno; 5) alquiler de una silla de ruedas o cama de hospital; 6) alquiler de equipos y suministros para diálisis; y 7) bolsas para colostomía y ureterostomía. La póliza no cubrirá los gastos de alquiler de equipos que excedan el precio de compra del equipo. Hasta un beneficio máximo de $100 por diente Arizona exige cobertura para los siguientes beneficios: 1) cirugía reconstructiva posterior a una mastectomía; 2) mamogramas; 3) costos originados por el nacimiento de cualquier hijo adoptado legalmente por el Asegurado bajo determinadas circunstancias; 4) estadía de 48 horas en el hospital después de un parto normal y de 96 horas en caso de una cesárea; 5) equipos y suministros para la diabetes; 6) costos de cuidados del paciente asociados con un ensayo clínico sobre el cáncer; 7) alimentos médicos para el tratamiento de trastornos metabólicos hereditarios; 8) anticonceptivos recetados, que incluyen medicamentos anticonceptivos orales, de implante e inyectables; 9) tratamiento del Trastorno del espectro autista, incluidos los servicios de terapia del comportamiento necesarios desde el punto de vista médico, hasta los máximos especificados por el estado; 10) dispositivos intrauterinos y métodos de barrera recetados, y servicios anticonceptivos ambulatorios; 11) fórmula para el trastorno gastrointestinal ; 12) medicamentos recetados para el tratamiento del cáncer ; y 13) cuidados de la salud domiciliarios en lugar de servicios hospitalarios, proporcionados por una agencia de salud domiciliaria con licencia, cuando lo indique un Médico, siempre y cuando los servicios hospitalarios hubieran constituido gastos cubiertos en virtud de la póliza. *Ver la definición de Internación hospitalaria.

6 EXCLUSIONES La póliza no cubrirá cargos o gastos por: 1. Tratamiento, servicios o suministros que: no son Necesarios desde el punto de vista médico, no indicados por un Médico como necesarios para el tratamiento de una Enfermedad o Lesión; la Compañía considere experimentales/en investigación; se reciban sin cargo ni obligación legal de pagar; no serían pagados habitualmente en ausencia de un seguro; sean proporcionados por algún familiar; 2. Gastos en los que se haya incurrido como resultado de pérdidas debidas a una guerra o cualquier acto de guerra, declarada o no; servicio en las fuerzas armadas de cualquier país; 3. Gastos en los que se haya incurrido como resultado de cometer o intentar cometer una agresión o un delito grave, o de participar en un motín o un disturbio civil; 4. Trasladarse como pasajero o de otro modo en un vehículo o dispositivo para navegación aérea, salvo como pasajero que abona un boleto en una aeronave operada por una aerolínea comercial con vuelos programados; 5. Todo servicio o suministro no mencionado específicamente como Cargo cubierto; 6. Cirugía cosmética que no sea cirugía reconstructiva relacionada con una Lesión o después de una Lesión que tenga lugar cuando la Póliza se encuentre vigente, o cirugía reconstructiva debido a una enfermedad o anomalía congénita, que se proporcione para recién nacidos Dependientes; 7. Cirugía y/o tratamiento para: pruebas de alergia; implantes o reducción de senos; circuncisión; tabique desviado, incluidas la resección submucosa y/o la corrección quirúrgica correspondiente; incapacidades de aprendizaje; obesidad; ligadura de trompas; vasectomía; 8. inmunizaciones, vitaminas y antitoxinas, salvo según se indique específicamente; 9. Exámenes físicos de rutina, exámenes de salud; 10. Dolor miofacial o disfunción de las articulaciones temporomandibulares (ATM); 11. Tratamiento de trastornos mentales o nerviosos, salvo según se disponga específicamente; 12. Gastos en los que se haya incurrido como resultado de un tratamiento dental, salvo según se establezca específicamente; 13. Dispositivos auditivos, anteojos, lentes de contacto, pruebas oculares o auditivas, exámenes o las recetas correspondientes, salvo los gastos relacionados con estos que resulten de una lesión a causa de una cirugía ocular; 14. Gastos en los que se haya incurrido en relación con el control de la natalidad, salvo según se establezca en el presente; esterilización o reversión de esterilización, incluidos procedimientos y dispositivos quirúrgicos; 15. Gastos que resulten de un Accidente automovilístico si el Asegurado no contaba con una licencia adecuada para operar el automóvil dentro de la jurisdicción en la que tuvo lugar el Accidente. Esta exclusión no se aplica a pasajeros si están asegurados en virtud de la Póliza; 16. Tratamiento de la infertilidad, incluidos el diagnóstico, pruebas de diagnóstico, medicamentos, cirugía, transferencia intratubárica y fertilización in vitro, o cualquier otra forma de concepción asistida; 17. Lesión que resulte de paracaidismo, parapentismo, paracaidismo con caída libre; 18. Abortos voluntarios o electivos; 19. Lesiones que resulten de la práctica o la participación en deportes entre escuelas secundarias, entre universidades o de categoría profesional; 20. Cuidados, tratamiento, servicios o suministros médicos que normalmente son proporcionados sin cargo por empleados o Médicos empleados o contratados por la Universidad; y 21. Suicidio o intento de suicidio, o lesiones autoinflingidas en forma intencional, ya sea que la persona esté en su sano juicio o no. LIMITACIÓN DE AFECCIONES PREEXISTENTES Una Afección preexistente es una afección, sin importar su causa, para la cual se recomendó o recibió asesoramiento, diagnóstico, cuidados o tratamiento médicos durante los seis (6) meses inmediatamente anteriores a la Fecha de entrada en vigencia de la cobertura del Asegurado en virtud de esta Póliza. El término no incluye información genética en ausencia de un diagnóstico de la afección en relación con dicha información. El Período de espera para la afección preexistente es de 12 meses. Si un asegurado recibe tratamiento o servicio para una Afección preexistente: 1) la Compañía no pagará beneficios para dicha afección hasta el día posterior a un período de 12 meses consecutivos desde la fecha de entrada en vigencia de la cobertura del Asegurado; y 2) la Compañía pagará únicamente las pérdidas o los gastos en los que se haya incurrido una vez transcurrido dicho período de 12 meses consecutivos. El Período de espera de la Afección preexistente se reducirá en función del período total de Cobertura acreditable del Asegurado, si esta fue continua hasta, como máximo, 63 días antes de la Fecha de entrada en vigencia de la cobertura. El pago estará de acuerdo con las disposiciones de esta Póliza. Si el Asegurado tiene un lapso de cobertura de más de 63 días, deberá volver a cumplir con el Período de espera de la Afección preexistente. El Período de espera de la Afección preexistente no se aplica en los siguientes casos: 1. Embarazo.

7 2. En el caso de un Asegurado que, al último día del período de 30 días que comienza en la fecha de su nacimiento, está cubierto en virtud de una Cobertura acreditable. 3. En el caso de un hijo que es adoptado o colocado en adopción antes de cumplir 18 años y que, al último día del período de 30 días que comienza en la fecha de su adopción o colocación en adopción, la que ocurra en primer término, está cubierto en virtud de una Cobertura acreditable. Las disposiciones de este párrafo no se aplican a la cobertura anterior a la adopción o colocación en adopción. 4. En el caso de una afección para la cual se recomendó o recibió asesoramiento, diagnóstico, cuidados o tratamiento médicos por primera vez mientras el Asegurado mantenía una Cobertura acreditable, y si dicho asesoramiento, diagnóstico, cuidados o tratamientos médicos constituían un beneficio en virtud del plan, si la Cobertura acreditable fue continua hasta, como máximo, 63 días antes de la Fecha de entrada en vigencia de la nueva cobertura. Las disposiciones de los párrafos (2) y (3) no se aplican a un Asegurado después del primer período de 63 días durante el cual el Asegurado no estaba cubierto en virtud de una Cobertura acreditable. Cobertura acreditable significa beneficios o cobertura de salud proporcionada a una persona de acuerdo con: 1. Un plan de salud grupal; 2. Cobertura de seguro de salud; 3. Parte A o Parte B del Título XVIII de la Ley del Seguro Social; 4. Título XIX de la Ley del Seguro Social, que no sea la cobertura que consiste exclusivamente en los beneficios en virtud de la Sec de ese Título; 5. El Programa Civil Médico y de Salud de los Servicios Uniformados (Civilian Health and Medical Program of the Uniformed Services, CHAMPUS), Capítulo 55 del título 10 del Código de los EE. UU. (US Code, U.S.C.); 6. Un programa de cuidados médicos del Servicio de Salud Indígena o de una organización tribal; 7. Un fondo estatal para cubrir riesgos relacionados con beneficios de salud; 8. Un plan de salud ofrecido de conformidad con el Programa de Beneficios de Salud para Empleados Federales (Federal Employees Health Benefits Program, FEHBP), en virtud del capítulo 89 del título 5, U.S.C.; 9. Un plan de salud pública según la definición del Título 45 del Código de Reglamentaciones Federales (Code of Federal Regulations, C.F.R.), Sec , autorizado por la Ley de Servicios de Salud Pública, Título 42 del U.S.C. Sec. 300gg(c)(1)(I); 10. Un plan de beneficios de salud en virtud de la Sec. 5(e) de la Ley de los Cuerpos de Paz, Título 22 del U.S.C. Sec. 2504(e). COBERTURA EXCEDENTE La Póliza es secundaria y ofrece beneficios conforme a todas sus disposiciones solamente en la medida en que los beneficios no sean proporcionados por otro seguro válido y cobrable. Si el Asegurado cuenta con otro seguro válido y cobrable, todos los beneficios pagaderos por dicho seguro se determinarán antes de que los beneficios sean pagados por este plan. La Póliza es el segundo pagador en relación con cualquier otro seguro que prevalezca sobre este, o que no incluya disposiciones de coordinación o de no duplicación de beneficios. DEFINICIONES Accidente significa un acontecimiento externo repentino e imprevisto que tiene como consecuencia una Lesión Cargo cubierto significa el Cargo razonable en el que se incurre por un servicio o suministro prestado o brindado por instrucción de un Médico para el tratamiento Necesario desde el punto de vista médico para una Enfermedad o Lesión. Se considera que se incurrió en un Cargo cubierto en la fecha en que se brindó el tratamiento o servicio o en que se proporcionó el suministro. Médico significa una persona legalmente habilitada con licencia en las artes curativas que ejerce su profesión conforme al alcance de su licencia y que no es un Miembro de la Familia, incluidos, a modo de ejemplo: un médico; un osteópata; un dentista; un podiatra, un quiropráctico; un optometrista; o un psicólogo. Emergencia implica una Enfermedad o Lesión que exija un tratamiento médico inmediato en el centro disponible más cercano. La afección debe manifestarse mediante síntomas agudos que sean lo suficientemente graves (entre ellos, dolores graves) como para que la falta de atención médica inmediata pudiera derivar en alguna de las siguientes situaciones: 1) la salud o la vida del paciente correrían serio peligro; 2) las funciones corporales se verían seriamente disminuidas, o 3) algún órgano o alguna parte del cuerpo podrían resultar seriamente dañados. Una emergencia no contempla los síntomas recurrentes de una afección o enfermedad crónica, a menos que la aparición de tales síntomas pudiera ser un indicio razonable de las complicaciones previamente mencionadas. Internado en Hospital/Internación hospitalaria significa internación en un Hospital durante, por lo menos, 18 horas consecutivas por la cual se cobra un cargo de alojamiento y comida, con motivo de una Enfermedad o Lesión por la cual se pagan beneficios. La readmisión por la misma Enfermedad o Lesión, o por una Enfermedad o Lesión relacionada, en un período de 72 horas, se considerará una continuación de la internación. Lesión significa una lesión física debido a un acontecimiento externo repentino e imprevisible que: 1) surge exclusivamente, en forma directa e independiente de una enfermedad, debilidad física o cualquier otra causa; 2) ocurre después de la fecha de entrada en vigencia de la cobertura del Asegurado; y 3) ocurre mientras la cobertura se encuentra vigente. Asegurado significa cualquier Estudiante elegible o Dependiente elegible que está asegurado en virtud de este plan. Necesario desde el punto de vista médico significa un tratamiento, medicamento, dispositivo, procedimiento, suministro o servicio que es necesario y apropiado para el diagnóstico o tratamiento de una Enfermedad o Lesión, de acuerdo con los estándares generalmente aceptados del ejercicio de la medicina en los Estados Unidos al momento en que se proporciona.

8 Cargos razonables (Reasonable Charges, RC) significa el cargo más común por servicios profesionales, medicamentos, procedimientos, dispositivos, suministros o tratamientos similares en el área en la que se incurrió en el gasto, siempre que dichos cargos sean razonables. El cargo más común significa el menor entre: 1) el monto real cobrado por el proveedor; 2) la tarifa negociada, si corresponde; y 3) el cargo que habría aplicado el proveedor de servicios médicos por un servicio o suministro similar proporcionado por otros proveedores en la misma área geográfica, según lo determine razonablemente la Compañía para el mismo servicio o suministro. Enfermedad significa una afección, dolencia y complicaciones del embarazo que comienzan después de la fecha de entrada en vigencia de la cobertura de un Asegurado, que no sea una Afección preexistente. Todas las afecciones relacionadas y síntomas recurrentes de la misma afección o de una afección similar se considerarán la misma Enfermedad. CÓMO PRESENTAR UNA RECLAMACIÓN Para poder presentar una reclamación, los estudiantes deben obtener una firma autorizada del Director Internacional del campus. En caso de una Lesión o Enfermedad: 1. Los estudiantes y dependientes asegurados deben recibir tratamiento del Médico u Hospital más cercano. Usted puede usar cualquier Médico u Hospital que elija, pero usar los Médicos y Hospitales disponibles a través de Community Care Network (PPO) puede reducir sus costos. Para obtener un listado completo de los Hospitales y Consultorios Médicos de la PPO, llame al o visite el sitio web: 2. Si va al consultorio Médico o al Hospital, asegúrese de presentar su tarjeta de identificación. Si el Médico o el Hospital necesitan verificar su cobertura, indíqueles que llamen a Personal Insurance Administrators, Inc., al Después de recibir Tratamiento, complete el formulario de reclamación del seguro. Los formularios de reclamación están disponibles a través de Personal Insurance Administrators, Inc., o puede descargar un formulario de reclamación en Asegúrese de incluir su número de póliza (como aparece en su tarjeta de identificación) en el formulario de reclamación. Responda todas las preguntas y asegúrese de firmar el formulario de reclamación antes de presentarlo. 4. Es posible que tenga otros gastos, como medicamentos, radiografías o cargos de laboratorio; asegúrese de adjuntar estas facturas al formulario de reclamación. Tenga en cuenta que todas las recetas deberán ser pagadas en su totalidad por el Asegurado al momento de la compra. Luego, el Asegurado podrá presentar una reclamación de reembolso por la parte que la Compañía es responsable de pagar. 5. Envíe su formulario de reclamación y todas las demás facturas a Personal Insurance Administrators, Inc., a la dirección que figura a continuación. Trate de adjuntar todas las facturas detalladas al mismo formulario de reclamación. a) No envíe facturas sin el formulario de reclamación completado. Las facturas no se tendrán en cuenta a menos que se presente toda la información requerida en el formulario de reclamación. b) Se debe presentar un formulario de reclamación debidamente completado por cada Lesión o Enfermedad. 6. Todas las reclamaciones deben enviarse a: Personal Insurance Administrators, Inc. P.O. Box 6040 Agoura Hills, CA Si tiene alguna pregunta acerca del estado de su reclamación después de que haya sido presentada, llame a Personal Insurance Administrators, Inc. al Debe presentarse una reclamación en el término de 90 días después de que se haya producido una Lesión o Enfermedad a fin de que se pague la reclamación. Usted tendrá derecho a solicitar una revisión médica independiente si los servicios para el cuidado de la salud fueran denegados, modificados o demorados inadecuadamente en función de su necesidad desde el punto de vista médico. Lleve siempre su tarjeta de identificación.