BOLETIN Red Sudamericana de Atención Farmacéutica

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1 BOLETIN Red Sudamericana de Atención Farmacéutica Boletín (Red Sudam. Aten. Farm.) Colaborando con la investigación, investigando para salvar vidas Volumen 2, Nº 4 Edicion: razones para la Atención Farmacéutica En febrero de 2004, la Organización Farmacéutica Colegial de España promovió la conformación de un equipo de debate constituido por representantes de varias instituciones de todos los ámbitos de interés vinculados con la Atención Farmacéutica (AF). El trabajo de este equipo fue denominado Foro de Atención Farmacéutica. En Enero de 2008, fue publicado el documento final del Foro. Este documento refleja las recomendaciones de Foro sobre 5 áreas de trabajo en las que era necesario profundizar para poder seguir avanzando en la implementación generalizada de la AF. Asimismo, busca convertirse en un instrumento que facilite el trabajo en AF, acorde a la evidencia científica, adaptando la práctica del día a día a cada paciente. La implementación de la AF en nuestros países generará beneficios a muchos niveles; en el documento, se mencionan 22 razones para trabajar en la implementación. Beneficios para el paciente, como individuo Mejora del servicio recibido: Porque 1) El paciente puede percibir y recibir un mayor nivel de cuidado en cuanto a sus necesidades individuales respecto al medicamento. 2) El desarrollo de Atención Farmacéutica y su aplicación generalizada asegura una asistencia farmacéutica homogénea y estandarizada en todos los ámbitos farmacéuticos. 3) Garantiza el nivel de calidad asistencial en los servicios farmacéuticos, tanto públicos como privados. 4) La gran accesibilidad de la red de farmacias comunitarias permite ofrecer este servicio en el momento en el que el paciente lo precisa y, por tanto, generar nuevos hábitos y flujos de demanda de asistencia. Boletín (Red Sudam. Aten. Farm.) ISSN razones para la Atención Farmacéutica 1 Artículos recibidos 2 Valor Clínico 3-11 Beneficios para la Sociedad Uso óptimo de los medicamentos: Porque 5) La práctica de Atención Farmacéutica disminuye significativamente los problemas y los resultados negativos asociados a los medicamentos en la población. 6) La Atención Farmacéutica ayuda a racionalizar el gasto sanitario en medicamentos, mejorando el cumplimiento, disminuyendo el número de ingresos hospitalarios, aumentando la efectividad de los medicamentos y minimizando sus posibles daños. 7) La Atención Farmacéutica garantiza la equidad en el servicio asistencial prestado. 8) La Atención Farmacéutica puede contribuir a la mejora de la calidad de vida de los ciudadanos. REDSAF BLOG 12

2 PAGINA 2 22 razones para la Atención Farmacéutica Beneficios para el colectivo profesional farmacéutico Reconocimiento social e institucional: Por 9) La oportunidad de cambio que significa la Atención Farmacéutica en la profesión. 10) La percepción social del farmacéutico como profesional sanitario. 11) La participación en la mejora de resultados de la farmacoterapia mediante la implicación responsable de los farmacéuticos en los procesos de salud. Redefinición global de la actividad profesional: Porque 12) La Atención Farmacéutica unifica el concepto de práctica profesional, independientemente del ámbito o nivel profesional en el que desarrolle su labor el farmacéutico. 13) Las necesidades de la Sociedad, relacionadas con el uso seguro y la consecución de resultados adecuados a los objetivos terapéuticos, exige una definición profesional que incluya Atención Farmacéutica. 14) La necesaria evolución de la profesión pasa inexcusablemente por la práctica de Atención Farmacéutica. Apertura de nuevas vías de desarrollo profesional: Porque 15) La implantación de Atención Farmacéutica generará expectativas en la carrera profesional más adecuadas a la cualificación del farmacéutico. 16) El desarrollo progresivo de Atención Farmacéutica supondrá la incorporación de un mayor número de profesionales al ámbito laboral. Beneficios para el farmacéutico Satisfacción profesional 17) Porque el ejercicio de la Atención Farmacéutica representa una implicación más activa en los procesos de salud de cada paciente. 18) Por el reconocimiento individual por parte de los pacientes atendidos. 19) Por la participación en equipos multidisciplinares, como un profesional sanitario más. 20) Por asumir nuevas e importantes responsabilidades que permiten la evolución profesional. 21) Por el mayor reconocimiento profesional. 22) Porque la Atención Farmacéutica en cualquiera de sus servicios o actividades genera un marco relacional óptimo, que facilita la creación de vínculos estrechos y duraderos entre el profesional, el usuario y el resto de profesionales sanitarios.

3 PAGINA 3 Abuso de Prescripción y Medicamentos Over-the-Counter Lessenger JE, Feinberg SD Traducido de J Am Board Fam Med 2008;21:45 54 Resumen El uso no médico de los medicamentos de venta con receta médica (MVRM) o de los medicamentos over-the-counter (OTC) implica que el usuario esta usándolos para otras razones distintas a las indicadas en la literatura de prescripción o en el rotulado. El abuso de estos medicamentos es un tema de interés nacional. El abuso intencional de medicamentos con receta médica u OTC ha aumentado constantemente. Datos del 2005 del National Survey on Drug Use and Health demostraron que 6,4 millones (2,6%) de personas de 12 a más años habían usado medicamentos con receta médica por razones no médicas durante el mes pasado. De estos, 4,7 millones usaron analgésicos, 1,8 millones usaron tranquilizantes y 1,1 millones usaron estimulantes. El uso no-médico de medicamentos de venta con receta médica en el mes pasado entre adultos jóvenes entre 18 a 25 años incrementó desde 5,4% en 2002 a 6,3% en 2005, inicialmente debido a un incremento en el abuso de analgésicos. Los médicos necesitan estar atentos al abuso de ambos tipos de medicamentos. Las estrategias de tratamiento incluye: 1) Preguntar acerca del uso de drogas de venta con receta médica, OTC y productos herbarios durante el análisis inicial (incluso aunque muchos individuos son evidentes en el abuso de estas drogas, varios son principiantes y no se dan cuenta que los OTC pueden ser problemáticos). 2) Preguntar sobre el uso de drogas durante las visitas al consultorio. 3) Proveer dispositivos que los pacientes puedan usar para disponer de los medicamentos no usados o innecesarios tanto de venta con receta médica como OTC. 4) Tratando el dolor agresivamente y apropiadamente. 5) Registrar cuidadosamente los refills de medicamentos y controlar la sobre prescripción. 6) Referir a los pacientes que son adictos a los medicamentos a programas como Alcohólicos Anónimos, Narcóticos Anónimos y Píldoras Anónimas. 7) Considerar la detoxificación. Introducción El uso no médico de los MVRM o de los OTC implica que el usuario esta usándolos para otras razones distintas a las indicadas en la literatura de prescripción o en el rotulado (1) El abuso de estos medicamentos es un asunto nacional. Los MVRM son aquellos medicamentos dispensados por un farmacéutico ante la presentación de una prescripción escrita por un médico, dentista u otro profesional de la salud quien esta legalmente autorizado para prescribir. Los OTC son productos que no requieren de prescripción médica y son vendidos en los estantes de supermercados, tiendas y farmacias. (2) Alcance del problema El abuso intencional de MVRM y OTC ha aumentado constantemente a través de los años. Datos del 2005 de la National Survey on Drug Use and Health demostraron que 6,4 millones (2,6%) de personas de 12 a más años habían usado MVRM para psicoterapia por razones no médicas durante el mes pasado. De estos, 4,7 millones usaron analgésicos, 1,8 millones usaron tranquilizantes y 1,1 millones usaron estimulantes (incluyendo 512,000 usando metanfetaminas); el uso no médico de MVRM en el mes anterior entre adultos jóvenes entre 18 a 25 años incrementó desde 5,4% en el 2002 a 6,3% en Esto fue inicialmente debido a un incremento en el uso de analgésicos, los cuales fueron 4,1% en el 2002 y 4,7% en el 2003, 2004 y (3) En 2005, personas de 12 años a más, que usaron analgésicos por razones no médicas los últimos 12 meses, 59,8% reportó haberlo conseguido de un amigo o familiar. 16,8% reportó que lo obtuvieron de 1 o más médicos. Solo el 4,3% compró el analgésico en centro de expendio oficial, y un 0,8% reportó haber comprado el medicamento vía Internet. En 2005, las drogas ilícitas con los más altos niveles de dependencia o abuso en el año previo fueron (en millones): marihuana (4,1), cocaína (1,5) y analgésicos (1,5). El uso no-médico de analgésicos (2,2) y marihuana (2,1) conforman el gran número de abuso por primera vez entre las personas de 12 años a más. (3)

4 PAGINA 4 En un estudio reciente de muertes por envenenamiento por drogas de modo no intencional, 0,9% fueron OTC. (4) Una encuesta nacional evidenció que los pacientes propensos al suicidio con un diagnóstico de abuso de sustancia que poseen MVRM son más probables a la sobredosis de un OTC. (5) En un estudio de Tulare County, California, se encontró en los clientes de Drug Court que un 8,5% admitió abusar de los MVRM y el 16,2% admitió abusar de OTC, mayormente efedrina y otros estimulantes. Ninguno de los clientes admitió OTC o MVRM como sus drogas de elección aunque varios admitieron adicción a Vicodin (hidrocodona) después que el estudio fue completado. (6) Este estudio sugiere que varios adictos podrían solo recurrir a OTC o MVRM cuando las drogas ilegales no están disponibles. En los departamentos de emergencia en los Estados Unidos, los OTC y MVRM fueron las primeras sustancia de abuso (4%) de 1,9 millones de pacientes que fueron admitidos en tratamiento de abuso en Los MVRM fueron principalmente opiáceos, estimulantes, tranquilizantes y sedantes. Los OTC incluyeron Aspirina, jarabes antitusígenos, difenhidramina y otros antihistamínicos, somníferos y otros medicamentos legalmente obtenidos. (7) En 2002, el 55% del total de admisiones de los departamentos de emergencia debido a medicamentos fueron debido a narcóticos prescritos. La mayoría de las personas vistas en los departamentos de emergencia fueron de raza blanca y nunca tuvieron una visita previa a la emergencia debido a drogas ilícitas. La comparación con 1992 demostró un incremento en el uso de opiáceos y OTC con una disminución relativa de los sedantes y tranquilizantes. El uso de estimulantes permanece igual. (7)(8) (Tabla 1) (5) Tabla 1 Sustancia % Años desde el primer uso Fuente de obtención Opiáceos Por el usuario Estimulantes Sistema de justicia criminal Tranquilizantes, relajantes musculares Por el usuario Sedantes 6 23 Por el usuario OTC 1 20 Por el usuario Datos de National Survey on Drug Use and Health. (5) Tendencias en el uso Las personas usan OTC o MVRM potencialmente adictivos de las siguientes maneras: a) Mediante una prescripción médica, por ejemplo, metanfetaminas para narcolepsia y opioides para trauma severo. b) Como un medicamento adicional para usar cuando el medicamento de elección no esta disponible en el mercado. c) Como un refuerzo para una más alta intensidad. d) Como una droga adictiva alternativa cuando su droga de elección ha sido eliminada para su uso mediante pruebas de drogas. e) Como una droga adictiva alternativa prescrita por médicos, por ejemplo, anfetaminas en clínicas de ayuda para las dietas. Estas prescripciones podrían ser emitidas si ingenuamente por el médico (9)(10) Datos provenientes del Drug Abuse Warning Network evidenció que las personas quienes abusan de medicamentos OTC o MVRM tienden a:

5 PAGINA 5 a) Ser blancos. b) Ser más jóvenes (cuantos los estimulantes son la droga de elección). c) Usar opiáceos d) Ser mujeres; las mujeres tienden a usar tranquilizantes y sedantes. e) Mezclar sus medicamentos con alcohol. f) Usar OTC o MVRM junto con alcohol como un vehículo para el suicidio g) Obtener los MVRM mediante prescripción de los médicos o dentistas, como regalos de amigos o comprados desde el mercado negro. Los medicamentos OTC, de hecho, son comprados en las tiendas (7)(8)(11)(12) Mucho de los medicamentos en este artículo tienen uso médico legítimo para personas con una variedad de enfermedades y dolencias. Ellos podrían incluso ser usados en altas dosis para problemas médicos específicos. La pregunta que surge es si estos medicamentos están siendo bien prescritos por el médico y usado por el paciente apropiadamente o si esta siendo prescrito y usado inapropiadamente. Este problema es más común en el uso de opiáceos y estimulantes. (13) Cuando un medicamento legal es una droga adictiva de elección primaria, esto fue porque fue prescrita por un médico o comprado en la calle. Hay 3 personas involucradas en el abuso: 1) El médico, quien sabiendo o ingenuamente prescribe medicamentos a una persona quien es fingiendo un dolor. 2) La persona que finge o exagera una enfermedad para obtener una prescripción, la cual es luego dispensada en la farmacia y podría ser vendidas en lugares donde esta persona podría ofrecerla a precios altos. 3) El adicto quien compra los medicamentos para su propio uso. (10)(13) Los médicos que prescriben o dispensan medicamentos que pueden ser sujetos a abuso están en riesgo de ser parte del problema. Varios médicos son parte de la red ilegal de venta de medicamentos pero otros caen en la trampa la tratar de ayudar personas con lo mejor que pueden dar. Campañas recientes para tratar el dolor como un signo vital junto con la presión arterial, pulso, frecuencia respiratoria y temperatura hace que los profesionales traten el dolor de modo agresivo y apropiado. Las campañas federales y estatales contra el uso ilícito de los opiáceos y de otro lado, lo difícil que se hizo a los pacientes con cáncer o enfermedades que lo ameritan el poder conseguir dichos medicamentos. El sub tratamiento del dolor se ha convertido en un problema entre los médicos prescriptores, que resulta del miedo a las investigaciones por las agencias regulatorias. Los médicos se han encontrado temerosos de las sanciones del gobierno si ellos prescriben estos medicamentos. Paradójicamente, varios pacientes rehusaron tomar opiáceos u otros medicamentos para el dolor en sus días finales de vida por el miedo a convertirse en adictos. (13)(14) Los profesionales que prescriben o trabajan alrededor de medicamentos controlados, además, están en riesgo de abusar fácilmente de los medicamentos disponibles y convertirse en adictos. Parte del problema es que no solo los profesionales desvían medicamento para su propio uso sino en varios casos ellos roban a los pacientes los medicamentos necesarios. (9) Dependencia a los medicamentos y pseudo adicción Existen claras diferencias entre la dependencia física al medicamento, la adicción activa, la adicción en remisión y la pseudo adicción. La dependencia al medicamento pude ser terapéutico a pesar de la clase a la que pertenezca. La dependencia física de una droga terapéutica podría ocurrir lo que resultaría en síndrome de abstinencia si el medicamento es súbitamente suspendido. Esto es una respuesta fisiológica al uso crónico de un medicamento, como cuando detienes el uso de un medicamento que controla la presión arterial, si se retira súbitamente, puede causar la elevación de la presión arterial, ataque cardiaco o ACV. La conducta de búsqueda de medicamentos, acciones para obtener medicamentos usando prescripción o no, podría en muchas personas no reflejar adicción pero más bien dificultar la obtención de los medicamentos apropiados porque ellos son etiquetados como adictos. Varias personas con una historia de adicción a drogas ilícitas podrían además tener un síndrome de dolor crónico que podría ser beneficiado por el uso de medicamentos opiáceos.

6 PAGINA 6 Una persona recobrándose de una adicción a drogas podría necesitar un estimulante para narcolepsia o un tranquilizante para la ansiedad. Si estos problemas son sub tratados debidos al miedo por parte del médico, un síndrome de pseudo adicción podría ocurrir, en el cual la persona inicia una conducta de búsqueda de drogas simplemente para obtener un nivel terapéutico y efectivo de medicamento. (14) Los pacientes en recuperación de adicción de drogas podrían estar incluso más alertas que los médicos. Ellos están sumamente conscientes de las consecuencias de recaída y no quieren experimentar los problemas de adicción nuevamente; por esta razón, varias personas en recuperación podrían rehusarse a usar medicamentos opiáceos incluso en casos en el tratamiento de trauma severo. (14) Eliminación de los MVRM y OTC Un problema recurrente enfrentado por los pacientes en la recuperación de la adicción a las drogas es la eliminación de los MVRM y OTC que tienen a la mano. Especialmente en el inicio del programa, los pacientes podrían tener cientos de MVRM y OTC así como preparaciones herbarias y suplementos. Ellos podrían estar usando estas como parte de su patrón de abuso o guardándolos en caso su ansiedad por la adicción los abrume. (15) La eliminación de estos remedios se torna problemático porque los pacientes no pueden arrojarlos a la basura, lo cual podría ser indagado por las autoridades. Una situación similar existe si ellos tratar de dárselos a sus amigos. En muchos estados, las farmacias legalmente no pueden recibir los medicamentos en devolución y otras farmacias podrían rehusarse. Además, hay mucha preocupación ambiental por la eliminación de medicamentos y jeringas contaminadas; una posible solución podría ser proveer envases con candado en los consultorios médicos donde un paciente podría colocar las jeringas usadas y los medicamentos. (6) Aunque este artículo se enfoca en el abuso, hay muchas otros usos no-médico de los MVRM, las cuales incluye canje, especialmente en cárceles o prisiones, usado como mecanismo de suicidio, mecanismo de homicidio e ingesta accidental. (16) MVRM abusados Tabla 2 Categoría Droga Ejemplos Sedantes Barbitúricos Amytal, Nebutal Flunitrazepam Rohypnol Anestésicos disociativo Ketamina Ketalar SV Opiáceos y morfina Codeína Tylenol with codeine derivados Fentanilo Duragesic Morfina Opio Otros Duramorph Laudanum Oxycontin Estimulantes Anfetaminas Dexedrine Cocaína Metanfetamina Metilfenidato Cocaine hydrochloride Desoxyn Ritalin Anabólicos esteroides Anadrol Tranquilizantes y Benzodiazepinas Ativan, Halcion relajantes musculares Carisoprodol Soma

7 PAGINA 7 Los MVRM más comunes se muestran en la Tabla 2La detección de estos productos es difícil porque las pruebas hechas por la Federal Department of Transportation o por un forense estándar podrían no detectar varias de estas sustancias, incluyendo oxicodona. La detoxification y retiro de cualquiera de estos medicamentos podría ser problemático y podría requerir tratamiento con el paciente hospitalizado y el soporte farmacológico apropiado (Tabla 2) (17) La Internet es una fuente grande de MVRM que son usados para usos no-médicos. Una encuesta en el 2006 documentó que el 89% de sitios venden MVRM sin requerimientos de la receta médica, estadística que ha disminuido (94% en el 2004). Del 11% de sitios que requirieron una prescripción, 70% solo requirieron que la prescripción sea faxeada, permitiendo al cliente obtener fácilmente la prescripción o faxear la misma prescripción muchas veces; además, hubo una tendencia hacia realizar consultas online para obtener una prescripción. En 2006, 99 sitios Web ofrecieron estos servicios. (18) Sedantes Los barbitúricos son típicamente usados como un sedante y anticonvulsivante pero ellos tuvieron un papel similar para disminuir la probabilidad de convulsiones y otros síntomas en abstinencia de alcohol, heroína y otros tipos de medicamentos. Esta clase de medicamentos son fácilmente abusados siendo común tanto como un hipnótico y sobredosis, resultando en muerte por depresión respiratoria. Ellos son adictos pero la tolerancia no ocurre; un síndrome de abstinencia existe, el cual consiste en agitación, cefaleas, retardo psicomotor, confusión y posible convulsión. Los adictos podría buscar barbitúricos para ayudarlos a dormir y como un método de auto detoxificación si ellos saben que una prueba de parte del Department of Transportation esta cercana. (19) Opiáceos y derivados de Morfina Existe una considerable controversia acerca del uso de opiáceos para el tratamiento de dolor crónico que no es originado por el cáncer y que resulta en un incremento en los medicamentos disponibles para diversión. El sub tratamiento del dolor se ha convertido en un problema entre los médicos debido al temor de investigación por las agencias regulatorias. Una respuesta al sub tratamiento ha sido la aparición de conducta de búsqueda de droga entre la gente con legítimo dolor no generado por el cáncer. (20) Una variedad de leyes estatales y federales dan a los médicos una estadística confusa de cuando y a quien se debe prescribir estos medicamentos. Una encuesta reciente hecha a médicos acerca del abuso de drogas mostró que los médicos perciben los 4 mecanismos de desvío: 1) Compra a médicos para encontrar colaboración profesional. 2) Obtención de sustancias controladas de múltiples médicos. 3) Decepción de los pacientes o manipulación de medicamentos. 4) Recetas falsificadas o alteradas. (16) Una quinta fuente, no bien estudiada, consiste en que los médicos y dentistas que prescriben drogas controladas por dinero o los usan para consumo personal de ellos. Los reportes desde Inglaterra documentan que la mayoría de los opiáceos que son usados por los adictos para indicaciones no-médicas son prescritos por un pequeño número de médicos. (21) Estimulantes De particular preocupación son los medicamentos estimulantes usados para tratar el trastorno por déficit atencional con hiperactividad. En 2004, hubo 7873 visitas a los departamentos de emergencia por personas en quienes se encontró envenenamiento por el uso no-médico de anfetaminas-dextroanfetamina o metilfenidato. De las visitas a emergencia por medicamentos para tratar el trastorno por déficit atencional con hiperactividad, el 48% fueron usos no-médicos, 34% fueron reacciones adversas asociadas con el uso médico, 10% fueron ingesta accidental y 8% intentos suicidas. Las tasas fueron mayores para el grupo de 12 a 17 años que en los pacientes de 18 a más años. Más de los 2/3 de visitas (68%) involucró uso no-médico de estas 2 drogas y otras sustancias como alcohol, una droga ilícita o un medicamento. (8)

8 Tranquilizantes y Relajantes musculares PAGINA 8 Bendoziazepinas son comúnmente desviadas para el uso no-médico. Ellos son típicamente prescritos como coadyuvantes para el sueño o como ansiolíticos. Ellos son además útiles en la detoxificación de alcohol u otras sustancias y son útiles en el tratamiento de alteraciones convulsivas. La sobredosis puede causar depresión respiratoria, especialmente cuando son usados con otros medicamentos sedantes o alcohol. (22) Hay un síndrome de desinhibición paradójica que resulta en una excitación incrementada, irritabilidad, agresión, hostilidad e impulsividad. En raros casos, estas condiciones pueden llevar a ataques de cólera o violencia y otras conductas antisociales. La tolerancia puede desarrollarse con el uso de estos medicamentos. (22) Altas dosis de benzodiazepinas son usadas por adictos para aumentar los efectos eufóricos de los opiáceos, estímulo de shots de metadona o heroína, dosis altas de cocaína, aumento de los efectos del alcohol o facilita los efectos de la suspensión de heroína, metadona u otras drogas. (22) Los relajantes musculares pueden además ser adictivos. El carisoprodol, un relajante muscular de acción central vendido bajo el nombre de Soma, es un ejemplo. Su metabolito activo meprobamato, una sustancia clase IV, altamente adictiva y potente sedante-hipnótico. La ingestión puede causar adicción y leve sensación de euforia. Mayores dosis pueden causar euforia y dificultad en la coordinación mano-ojo y balance. La tolerancia existe y hay un síndrome de abstinencia de ansiedad, tremor, tic muscular, insomnio, alucinaciones auditivas y visuales y conducta extraña. (23) Medicamentos para la disfunción eréctil Sildenafilo (Viagra de Pfizer) se ha convertido en el medicamento guardián de los medicamentos de la disfunción eréctil; una red de prescripciones falsas, importadas y compras por Internet existen actualmente. Se tiene documentada la conducta de búsqueda del medicamento tanto en hombres y mujeres homosexuales y heterosexuales. (24) En una encuesta de actividad sexual entre hombres de 18 a 25 años, el 13% reportó disfunción eréctil y 6% usaron medicamentos pero raramente bajo supervisión médica y frecuentemente lo mezclaron con drogas recreativas. (25) Entre los británicos que son usuarios de drogas ilícitas, el uso de sildenafilo en clubes nocturnos, una población centinela de usuarios de drogas ilícitas, fue reportado inicialmente en El uso por hombres y mujeres fue reportado con una elevada prevalencia entre hombres y mujeres homosexuales. (26) Entre hombres y mujeres homosexuals, el sildenafilo acompañado de cocaína, cristales de metanfetaminas, amil nitratos (popper), Extasis, gamma-hidroxibutirato y ketamina se ha convertido en una droga de club. (27) El uso de metanfetamina y sildenafilo están vinculados con relaciones homosexuales sin protección. (28) El uso de sildenafilo parece haberse convertido en uso permanente de la cultura gay masculina y esta asociado con una conducta general de riesgo para la transmisión de VIH y otras enfermedades transmitidas sexualmente. (29) El uso concomitante de Viagra, testosterona y antidepresivos entre pacientes gays y bisexuales VIH seropositivos ha sido asociado con efectos negativos no intencionados debido al riesgo aditivo de efectos adversos. (30) Evidencia anecdótica reciente sugiere que el abuso del sildenafilo esta tornándose popular entre los usuarios de Extasis para intentar anular los efectos de disfunción eréctil de la droga o para mejorar la experiencia de la droga a través del uso concomitante de drogas para la disfunción eréctil. (31) OTC abusados Los OTC son fácilmente comprados y difíciles de detectar en pruebas analíticas de rutina y pueden ser usados como alternativa de las drogas de elección cuando esta ha sido removida del mercado. (32) La literatura es escasa sobre los OTC y medicamentos herbarios. Los medicamentos herbarios son especialmente problemáticos porque pueden ser vendidos, intercambiados y otras formas de obtención, además, no están sujetos a examen de la FDA, pudiendo ser importados desde otros países, especialmente México y China, que no tienen controles estrictos en sus contenidos, pudiendo incluir metales pesados como plomo. Hay pocos estudios sistemáticos de eficacia y seguridad. (32) Una lista representativa de OTC que son sujetos a abuso se menciona a continuación en la Tabla 3.

9 PAGINA 9 Class Medication Medical (Legal) Use Nonmedical Use Physical Findings of Nonmedical Use Dietary supplements Supplement with pipe- Anorexia Hallucinations Acute psychosis Dissociative substances Dextromethorphan Cough suppressant Dissociative effect Psychiatric effects Coricidin Decongestant Euphoria Euphoria psychosis Chlorpheniramine Decongestant Euphoria Euphoria psychosis Dimenhydrinate Antiemetic Euphoria, hallucinations Extreme euphoria, hallucinations Diphenhydramine Sedation Euphoria "high" Tachycardia, euphoria, hallucinations, psychosis Stomach preparations Calcium-bromide Antacid stomach me- Euphoria, hallucina- Neuropsychiatric Stimulants Nicotine gum Smoking cessation "High" Agitation Phenylpropanolamine Decongestant "High" physical perfor- Agitation, rapid heart- Ephedrine Anti-asthma Prolonged erection and sexual performance Pseudoephedrine Decongestant Prolonged erection and sexual performance Methylephedrine Decongestant Prolonged erection and sexual performance Priapism Priapism Priapism Caffeine Awareness Performance enhan- Agitation, rapid heart- Ephedra Stimulant "High" Agitation, tachycardia, Cyclizine Antihistamine Euphoria Euphoria Epinephrine Bronchodilator Euphoria Headache, nausea, Laxatives Oral and rectal laxati- Anticonstipation Psychological depen- GI disturbances Sedatives Diphenhydramine Sedation Sedation Somnolence, coma Steroids Androstenedione (herbal sources) Hormone replacement Exercise enhancement Acne, glandular failure, hyperaggressive behavior Herbal Antidepressant Antidepressant Adverse psychiatric Psychosis Detox cocktail Detox from drugs Serotonin syndrome Psychosis Las drogas o combinaciones particularmente peligrosas son discutidas individualmente.

10 Esteroides OTC en el gimnasio PAGINA 10 En un estudio de 511 hombres inscritos en 5 gimnasios se encontró: 18% reportó el uso de androstedediona u otro esteroide anabólico para incrementar masa muscular; 25% usó efedrina como estimulante. El 5% reportó uso de esteroides anabólicos en los últimos 3 años. En mujeres las tasas fueron de 3%, 13% y 0% respectivamente. (33) Dextrometorfano Dextrometorfano bromhidrato, un constituyente de más de 125 medicamentos OTC para la tos y gripe, es el más popular de los medicamentos antitusígenos en los Estados Unidos y es ampliamente usado en otras partes del mundo. La fuente más común de dextrometorfano es jarabe extra fuerte para la tos, el cual contiene 3 mg por 1 ml de jarabe. La dosis recomendada para tratar la tos es 1/6 de onza (5 ml) a 1/3 de onza (10 ml) de medicamento conteniendo 15 mg a 30 mg de dextrometorfano. En dosis mayores produce efecto disociativo similar a la fenciclidina o ketamina. (34) Los jarabes o cápsulas para la tos además contienen ingredientes adicionales como acetominofen, maleato de clorfenamina, guafenesina o pseudoefedrina. La toxicidad con la sobredosis es aditiva. Un número desconocido de adolescentes en los Estados Unidos y Europa se intoxica con megadosis de dextrometorfano, definida como 5 a 10 veces la dosis recomendada para el control de tos no productiva; aunque una sobredosis moderada de dextrometorfano bromhidrato puro esta libre de efectos adversos serios, aproximadamente 5% de personas de etnia europea tiene problemas para metabolizar la droga normalmente, generándose rápidamente niveles agudos tóxicos. Cantidades variables de polvo de dextrometorfano puro en envases múltiples de 1g están disponibles vía Internet. Las fórmulas de los procedimientos de extracción están disponibles online, permitiendo la simple y barata preparación en casa de polvo de dextrometorfano a partir de tabletas de Coricidin HBP Couhg & Cold (Schering-Plough), siendo conocidas comúnmente como tiple C). Megadosis agudas de la drogas tiene profundos efectos sicológicos y fisiológicos similares a aquellos productos por la fenciclidina. Las megadosis de dextrometorfano usados para auto intoxicarse pueden producir un resultado falso positivo para fenciclidina en una muestra de orina. (35) El dextrometorfano puede causar sicosis, dependencia y abstinencia física. Tiene propiedades serotoninérgicas y opiáceos sigma 1. El dextrofan, metabolito activo del dextrometorfano, tiene propiedades similares, sin embargo, es un agonista débil de los receptores opiáceos sigma y un potente antagonista de los receptores de N-metil-D-acido aspártico. El dextrometorfano y su metabolito, dextrorfan, muestran características biológicas específicas de adicción, incluyendo tolerancia y son capaces de inducir secuelas psiquiátricas específicas. Hay efectos más profundos y que pueden potencialmente poner en riesgo la vida del paciente en altas dosis. Dextrorfan tiene propiedades farmacodinámicas y sus efectos de intoxicación producen disociación, un estado que buscan las personas que abusan de este uso. La abstinencia es manifestada por una profunda depresión. (36) La adicción crónica ha sido descrita en la literatura. (37) Intoxicación por Coricidin Coricidin HBP es un OTC popular, usado como antihistamínico y descongestionante que es seguro y efectivo cuando es usado como se señala en el rotulado; además es vendido como Coricidin D. Estos medicamentos contienen una combinación de dextrometorfano bromhidrato, maleato de clorfenamina, fenilpropanolamina clorhidrato y acetominofen. La Texas Poison Network reportó 78 casos de intoxicación por Coricidin de 1998 a De estos 78 casos, 63% de los pacientes fueron varones y 38% eran mujeres. La edad promedio fue 14,67 años, con 77% entre 13 y 17 años. 18 síntomas diferentes fueron reportados: taquicardia (50%); somnolencia (24,4%); midriasis e hipertensión (16,7%); agitación (12,8%); desorientación (10,3%); discurso incoherente (9%); ataxia (6,4%); vómito (5,1%); boca seca y alucinaciones (3,9%); tremor (2,6%) y cefalea, mareo, síncope, convulsión, dolor toráxico y nistagmus (1,3% cada uno). (38) Rapture Un hombre de 20 años desarrolló un episodio sicótico breve asociado con creencia de persecución y alucinaciones auditivas y visuales, llevándolo a cometer un incendio.

11 PAGINA 11 Los episodios ocurrieron 12 horas después que el tomó una gran dosis del suplemento dietario OTC que contenía piperazina, un estimulante conocido en las calles como rapture. El paciente además uso una pequeña dosis de cannabis y óxido nitroso y no tuvo historia psiquiátrica previa. Luego se reportó una recuperación completa. (39) Dimenhidrinato El OTC antiemético dimenhidrinato (Gravol o Dramamine) es un compuesto de difenhidramina y 8-cloroteofilina. Los usuarios abusan de la droga por sus efectos agudos de sensación de euforia y alucinaciones, mientras que los pacientes psiquiátricos abusan de esta por sus efectos ansiolíticos. (4o) Los pacientes sufriendo de esquizofrenia pueden estar en riesgo debido a sus efectos colinérgicos. Un reporte sugiere que la clozapina reduce las ansias por dimenhidrinato. (4o) Dimenhidrinato es un antagonista de los receptores de histamina H1 pero interactúa directa o indirectamente con otros sistemas de neurotransmisores, incluyendo acetilcolina, serotonina, norepinefrina, dopamina, opiáceos o adenosina. Estudios conductuales en animales enfocados en auto-administración, condicionado lugar de preferencia, discriminación de droga y modulación de operante, muestra que los antihistamínicos tienen un potencial de abuso. Estos datos respaldan los reportes de abuso agudo y crónico de dimenhidrinato por humanos. (4o) Difenhidramina Es principalmente usado como sedante, hipnótico y antiemético. En muchos países esta disponible como OTC bajo el nombre de Benadryl. Es muy común y generalmente estimada como una droga inocua. El objetivo recreacional y el síndrome de intoxicación afecta 2 poblaciones por separado. Las personas con constitución genética no adictiva lo usan como un hipnótico de uso crónico para ayudarse a dormir. Aquellos con predisposición genética de adicción lo usan como estimulantes. (41) Los síntomas de intoxicación son además inconsistentes. Varias personas presentan somnolencia, sedación y retardo. En personas con una predisposición genética a la adicción, hay taquicardia, síndrome anticolinérgico, agitación, alucinaciones, confusión, tremor, convulsiones, delirio y coma. Una psicosis tóxica es posible. La difenhidramina puede ser usada vía oral o intravenosa. El personal médico esta en riesgo de adicción porque la difenhidramina esta comúnmente en el stock de los hospitales y clínicas para tratar reacciones alérgicas. La tolerancia existe con estos medicamentos y la abstinencia resulta en sedación. Hydroxycut Debido a que los productos herbarios no están sujetos a la misma regulación rigurosa de la FDA (que si se requieren para los MVRM y OTC), los consumidores desconocen riesgos de reacciones adversas cuando toman estos productos. Un varón de 22 años fue hospitalizado después de convulsiones sin explicación. Un examen toxicológico de orina fue negativo para salicilatos, acetominofen, alcohol y abuso de drogas. Historia médica era no significativa a excepción de reciente ingestión (2 semanas atrás) de hydroxycut, un suplemento dietario propuesto para aumentar la energía, trabajar los músculos y quemar grasas. Este agente contiene alcaloides de efedra y cafeína, ambos estimulantes del sistema nervioso central. La convulsión fue atribuida a su consume; debido al número significativo de reportes de reacciones adversos, la FDA propuse regulaciones para los suplementos dietarios que contienen alcaloides de efedra y solicitó una revisión independiente de reportes de casos vinculados a estos productos. (44) Cyclizine El abuso de cyclizine clorhidrato, una medicación de venta sin receta médica, fue detectado que se consumía frecuentemente en Utah. La cyclizine es un antihistamínico OTC. Una revisión retrospectiva de los registros del Utah Poison Control Center de los pacientes mayor de 18 años quienes ingirieron intencionalmente cyclizine demostró abuso en el 89% de los casos. Alucinaciones (70%) y confusión y desorientación (40%) fueron los síntomas más notables.

12 PAGINA 12 Taquicardia (52%) e hipertensión sistólica (69%) estuvieron frecuentemente presentes en los pacientes que se presentaron al hospital. Ninguna complicación seria ocurrió; los investigadores concluyeron que el abuso de OTC por adolescentes podría ser más atractivo que el uso de drogas ilícitas por numerosas razones y podría ser más común que lo que se aprecia. (46) Analgésicos OTC El uso de altos niveles de analgésicos OTC, incluyendo aspirina y acetominofen, por largos periodos ha sido asociado con estados disfóricos. La fenacetina (sacada del mecado en los años 70, tenía efectos intoxicantes y produjo estados disociativos. (34) Efedrina Intravenosa Un caso que demuestra el tiempo que las personas tomarán para convertir los medicamentos OTC en drogas de abuso se relaciona a un varón de 19 años quien se inyectó vía intravenosa 1,1 mg de epinefrina (adrenalina) que fue removida desde un broncodilatador inhalatorio OTC usualmente usado para asma. El varón tuvo una historia de abuso de cocaína intravenosa y anfetamina. En segundos, el desarrolló cefalea, nauseas, entumecimiento de las manos y pies, dolor toráxico y palpitaciones. El electrocardiograma mostró cambios isquémicos. (46) Hipnóticos OTC (coadyuvantes del sueño) Usados en cantidades excesivas, estas sustancias (Sominex, Nytol y Sleep Eze) pueden causar alucinaciones, delirio y confusión. Cuando se detiene su uso, la recuperación es rápida y no hay síndrome de abstinencia. (41) Estrategias para los médicos Los médicos deben estar alertas en el abuso de MVRM y OTC. Las estrategias que pueden ser utilizadas incluye: a) Preguntar por abuso de MVRM, OTC o productos herbarios durante le examen inicial (aunque muchos son adictos abiertamente, varios son nuevos y no estiman que los OTC puedan ser problemáticos para ellos. b) Preguntar sobre uso legal de drogas durante las visitas al consultorio. c) Provisión de dispositivos para que los pacientes coloquen los medicamento que ya no necesita. d) Tratar el dolor agresiva y apropiadamente. e) Registrar cuidadosamente las prescripciones de cada paciente y controlar la sobre-prescripción. f) Referir a los pacientes quienes son adictos a los medicamentos a programas como Alcohólicos Anónimos, Narcóticos Anónimos y Tabletas Anónimas. g) Considerar la detoxificación, ambulatoria o en hospitalización. Referencias 1. DuPont RL. Prescription stimulant abuse. Psychiatr Ann 2005; 35: Collins GB, McAllister MS. Combating abuse and diversion of prescription opiate medications. Psychiatr Ann 2006; 36: Substance Abuse and Mental Health Services Administration. Results from the 2005 National Survey on Drug Use and Health: national findings. Rockville (MD): Office of Applied Studies, NSDUH Series H-30, DHHS Publication no. 2006;SMA Center for Disease Control and Prevention. Unintentional deaths from drug poisoning by urbanization of area: New Mexico, MJWR 2005; 54: National Survey on Drug Use and Health. Non-medical use of prescription pain relievers. Washington, DC: Office of Applied Studies, Substance Abuse and Mental Health Services Administration; Lessenger JE, Lessenger LH, Lessenger EW. An outcome analysis of Drug Court in Tulare County, California. Visalia (CA): Tulare County Superior Court; National Survey on Drug Use and Health. Characteristics of primary prescription and OTC treatment admissions: Washington, DC: Office of Applied Studies, Substance Abuse and Mental Health Services Administration; Drug Abuse Warning Network. Emergency department visits involving non-medical use of selected pharmaceuticals. Washington, DC: Office of Applied Studies, Substance Abuse and Mental Health Services Administration; Miller WR, Baca C, Compton WM, et al. Addressing substance abuse in health care settings. Alcohol Clin Exp Res 2006; 30: Goodman FDC, Glassman P. Evaluating potentially aberrant outpatient prescriptions for extended-release oxycodone. Am J Health Syst Pharm 2005; 62: National Household Survey on Drug Abuse. Non-medical use of prescription-type drugs among youths and young adults. Washington, DC: Office of Applied Studies, Substance Abuse and Mental Health Services Administration; 2003.

13 Evaluación del valor clínico de las modificaciones de los Farmacéuticos de los errores de prescripción (CONTINUACION) PAGINA Drug Abuse Warning Network. Emergency department visits involving ADHD stimulant medications. Washington, DC: Office of Applied Studies, Substance Abuse and Mental Health Services Administration; Miller NS. Physicians and the controlled substance laws for opiate prescription medications. Psychiatr Ann 2006; 36: Weaver M, Schnoll S. Abuse liability in opioid therapy for pain treatment in patients with an addiction history. Clin J Pain 2002; 18: S London M. Prevention of substance abuse. Curr Opin Psychiatry 2001; 14: Gilson AM, Ryan KM, Joranson DE, Dahl JL. A reassessment of trends in the medical use and abuse of opioid analgesics and implications for diversion control: J Pain Symptom Manage 2004; 28: National Institute on Drug Abuse. Prescription drug abuse chart. 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14 PAGINA 14 BLOG REDSAF Farmacovigilancia 1 Comentarios En nuestro país particularmente estamos a nivel de los hospitales e institutos de salud del MINSA entrando en una etapa de consolidar una acreditación para el nivel que aspira cada institución por ejemplo en el caso de mi hospital aspira a un nivel III-1 se nos exige que avancemos en el tema de la farmacovigilancia, se cuente con un comité del mismo, en donde precisamente participé en la elaboración de un plan de trabajo cuyas metas deben cumplirse.los reportes de sospecha de RAM sobre todo cuando se trata de RAM graves y/o desconocidas permiten enviar señales de alerta que pueden ser específicas para una región, raza, etc. o para la población en general. De otro lado las RAM evitables son las ocasionados por un uso no racional de los medicamentos, mientras que las inevitables son por factores idiosincráticos que tienen que ver con aspectos congénitos por ejemplo en el caso de los metabolizadores lentos. Colaboración Farmacéuticos - Médicos Comentarios Felizmente, en Colombia desde hace ya algún tiempo se está implementando la cátedra de farmacia hospitalaria, pero la verdad es que aún nos hace falta un espacio que debemos ganar y dejas de ser profesionales administrativos que como bien sabemos es para lo que muchos gerentes nos contratan. Ultimos posts de REDSAF BLOG Farmacovigilancia 2 Noticias que leen los pacientes 1 Enfermedad de Rhesus Boletín (Red Sudam. Aten. Farm.) ISSN Directores: Aldo Alvarez Risco, Edith Tafur Valderrama Comité de redacción: Cristiane Fátima Guarido (Brasil), Francisco Martinez Romero (España), Nancy Solá Uthurry (Argentina), Manuel Machuca González (España), Visítanos: Participa en REDSAF, haciéndonos llegar tus comunicaciones: admin@redsaf.org