Factores Humanos 02 FACTORES HUMANOS EN MANTENIMIENTO E INSPECCIÓN N DE AERONAVES

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Diego Montero Pinto
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1 Factores Humanos 02 FACTORES HUMANOS EN MANTENIMIENTO E INSPECCIÓN N DE AERONAVES Laura Victoria Duque Arrubla, M.D Instructor Factores Humanos y Medicina de Aviación IET 758 laura.duquearrubla@gmail.com

3 FACTORES HUMANOS Ciencia multidisciplinaria encargada del estudio, análisis y comprensión de las capacidades y limitaciones humanas y de los factores que pueden afectar el desempeño humano

4 FACTORES HUMANOS Qu Qué no es? no es? Recursos humanos Factores Humanos contribuye al desarrollo de herramientas utilizadas en la selección, ubicación, entrenamiento, etc. con el fin de aprovechar al máximo las aptitudes y habilidades de los individuos y equipos de trabajo

5 FACTORES HUMANOS Qué no es? Salud Ocupacional Su objetivo principal es promover la salud y seguridad del trabajador. Factores Humanos utiliza los conocimientos sobre ergonomía en el diseño de equipo, espacios de trabajo, mecanismos de protección, etc. con el fin de facilitar el desempeño y el rendimiento humanos

6 FACTORES HUMANOS Qué no es? Psicología clínica Factores Humanos enfatiza los efectos del estrés, problemas emocionales, frustraciones, motivación, actitud, etc. en la capacidad mental, la toma de decisiones y el desempeño con el fin de diseñar la estrategias necesarias para mitigar sus efectos

problemas emocionales, frustraciones, motivación, actitud, etc.

7 FACTORES HUMANOS Qué no es? Fisiología Humana Factores Humanos utiliza el conocimiento de anatomía y fisiología humana en el diseño de equipo, procedimientos, programación de tiempos de servicio y de descanso, etc. con el fin de que no sobrepasen las limitaciones humanas

8 FACTORES HUMANOS Qué no es? CRM/MRM CRM/MRM utiliza lo que se sabe acerca del error humano para disminuir los errores y sus consecuencias a través del trabajo en equipo. Es una aplicación práctica de los factores humanos

9 FACTORES HUMANOS Causas de accidentes de aviación% Otras Causas Error Humano Tripulación, ATC, Mantenimiento Diseño

10 FACTORES HUMANOS

11 FACTORES HUMANOS Mantenimiento 6% causa primaria 12-16% causa contribuyente de todos los accidentes de aviación comercial 50% causa contribuyente de accidentes con pérdida total del fuselaje

12 ERROR HUMANO en Mantenimiento 8% 7% 7% 5% 34% 8% 12% 15% Inflight Shutdown Rate Instalación incompleta instalación inapropiada otros reparación incorrecta dañado en la instalación equipo no instalado FOD equipo no activado

instalación inapropiada otros reparación incorrecta

13 ERROR HUMANO en Mantenimiento 20-30% IFSD y 50% retrasos/cancelaciones relacionados con el motor: error de mantenimiento IFSD USD Cancelación de vuelo USD Regreso a punto de abordaje USD Daño en tierra USD ATA Daño en tierra 850 millones/año (

000 USD Cancelación de vuelo 50.000 USD Regreso a punto de abordaje 15.

14 2 Grupos de Error ERROR HUMANO en Mantenimiento da lugar a una anomalía que no estaba presente cuando se inició el mantenimiento no se detecta una situación insegura

15 Errores de sujeción ERROR HUMANO en Mantenimiento Instalación de repuestos erróneos Errores en cableado eléctrico Objetos sueltos olvidados Lubricación inadecuada No retiro de sellos o pasadores de bloqueo en tierra

eléctrico Objetos sueltos olvidados Lubricación

16 FACTORES HUMANOS 80-90% de accidentes son resultado de un error humano El elemento humano es la parte más flexible, adaptable y valiosa del sistema aeronáutico Más vulnerable

17 ERROR HUMANO en Mantenimiento No importa el quién? Por qué?

18 FACTORES HUMANOS Los expertos inadvertidamente cometen errores al realizar tareas que normalmente realizan sin dificultad Errare humanum est

19 Elementos que afectan un buen juicio Factores Fisiológicos cualquier enfermedad aunque sea leve medicamentos alteración de ritmos biológicos fatiga alcohol y drogas

20 Elementos que afectan un buen juicio Factores Psicológicos conflictos emocionales estrés psicosocial experiencias previas similares motivación actitud y expectativa

21 Modelo SHEL - S: Software - H: Hardware - E: Environment -L: Liveware ERROR HUMANO: Fuentes de Error

22 ERROR HUMANO: Fuentes de Error Interfaz L-S L S (elemento humano- soporte lógico). l Información confusa, insuficiente o procedimientos poco claros documentación confusa engañosa recargada listas de chequeo muy largas o poco explícitas manuales difíciles de consultar

23 ERROR HUMANO: Fuentes de Error Estudio realizado por la Junta de Seguridad en el Transporte de Australia 67% desorientado por la documentación de mantenimiento 47% realiza procedimientos que consideran superiores a los establecidos por los manuales 73% dificultad o falla en encontrar la información necesaria en los manuales gran familiaridad con el procedimiento realizado? o los manuales son difíciles de usar y no son útiles?

24 ERROR HUMANO: Fuentes de Error Interfaz L-H L H (elemento humanomáquina) errores de diseño codificación inadecuada desconocimiento aeronaves viejas y nuevas trabajo repetitivo complacencia

25 ERROR HUMANO: Fuentes de Error Si el equipo está diseñado en forma tal que pueda hacerse funcionar incorrectamente, tarde o temprano lo hará

26 ERROR HUMANO: Fuentes de Error Interfaz L-E L E (elemento humano- medio ambiente) Ruido, temperaturas extremas, mala iluminación, espacios reducidos, posiciones incómodas, vapores tóxicos Aspectos regulatorios y sociales Aspectos organizacionales cultura organizacional, filosofía, motivación

27 ERROR HUMANO: Fuentes de Error Interfaz L-L L L (elemento humano- elemento humano) Relaciones interpersonales Diferencias sociales y culturales Antigüedad y mando Problemas de comunicación Complacencia Cultura profesional

28 Los Errores en Mantenimiento The Dirty Dozen Errors in Maintenance Dupont, Fallas en la comunicación verbal, escrita o ambas 2. Complacencia. Satisfacción injustificada acompañada de baja conciencia de los peligros reales que produce relajación de los propios estándares en la toma de decisiones y la acción

29 Los Errores en Mantenimiento 3. Falta de conocimiento. Con todos los cambios y las nuevas tecnologías es muy común que esto ocurra. A menudo asociada con la actitud de yo puedo hacerlo 4. Distracción. Causa aproximadamente el 15% de los errores de mantenimiento. Se aleja del trabajo y cuando regresa asume que la tarea va más allá

30 Los Errores en Mantenimiento 5. Fallas en el trabajo en equipo. Asociada a la falla de comunicación es la causante de errores mayores 6. Fatiga. A menudo no es detectada hasta que se hace extrema o se manifiesta como otra enfermedad. El personal generalmente no es conciente de los efectos graves que la fatiga tiene en su desempeño

31 Los Errores en Mantenimiento 7. Falta de recursos. En algún momento los recursos no serán suficientes y debe tomarse la decisión de dejar el avión en tierra o autorizar su salida 8. Presión. En pocas industrias se ve tanta presión para ver una tarea terminada a tiempo ( ojalá antes!)

32 Los Errores en Mantenimiento 9. Poca asertividad. Se debe ser asertivo para asegurarse que el problema no es minimizado o pasado por alto 10. Estrés. El estrés se convierte en un problema cuando se va haciendo excesivo, se acumula y se vuelve inmanejable

33 Los Errores en Mantenimiento 11. Poca atención. Le puede suceder a menudo al personal muy experimentado, que ha hecho el trabajo muchas veces y se confía 12. Normas. Impuestas por los grupos, deben ser cumplidas por aquellos que quieran ser parte del grupo, estas normas indican al personal cómo debe comportarse (presión del grupo/cultura profesional).

34 Causa Raíz del Error Factores relacionados con incidentes de mantenimiento serios: Planeación inadecuada de equipo y repuestos Errores ocurridos en la noche Sobrecarga de trabajo Supervisores metiendo mano en las tareas Falta de personal Manuales confusos Fallas para adherirse a los procedimientos e información aprobados

35 Cadena del error ERROR HUMANO en Aviación Los accidentes no son cometidos por un sólo error Están producidos por una serie de errores, que se enlazan como los eslabones de una cadena Cada uno tiene que ocurrir para que el accidente se produzca Cada uno es una oportunidad de prevenir el accidente

36 ERROR HUMANO: Propensión a accidentes Azar: 100 accidentes en 100 personas 0 accidentes 37 personas 1 accidente 37 personas 2 accidentes 18 personas 3 accidentes 6 personas 4 accidentes 2 personas Características innatas Mayor exposición al riesgo

37 ERROR HUMANO en Aviación 1 Serio o incapacitante 10 Daños menores Daños a la propiedad Exposición a riesgos serios

38 The Heinrich Ratio 1 Accidente Fatal 10 Accidentes no fatales 30 Incidentes Declarables 600 Actos inseguros Fuente: Naval Safety Center. School of Aviation Safety.

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