Fe de erratas de la Evidencia de Cobertura (EOC) de Healthy Kids

Transcripción

1 Fe de erratas de la Evidencia de Cobertura (EOC) de Healthy Kids La siguiente información reemplaza la Sección U.3. (Servicios Dentales) de su Manual para s (EOC) vigente, correspondiente al año de beneficios que se extiende desde el 1 de julio de 2015 hasta el 30 de junio de Conserve este documento con su EOC. U.3 Servicios Dentales Códigos Dentales Agregados: Código D0140 Examen bucal completo Sin costo D0160 Examen bucal: centrado en el problema Sin costo D0170 Reevaluación limitada: centrada en el problema Sin costo D0180 Evaluación periodontal completa Sin costo D0250 Extrabucal - primera imagen de radiografía Sin costo D0260 Extrabucal - cada imagen de radiografía adicional Sin costo D0470 Marco para diagnóstico Sin costo D2390 Corona: compuesto a base de resina: diente anterior Sin costo D2955 Extracción de poste Sin costo D3120 Revestimiento de la pulpa: indirecto (no incluye restauración final) Sin costo D3331 Tratamiento de obstrucción de conducto; acceso no quirúrgico Sin costo D3333 Reparación interna de conducto por defectos de perforación Sin costo D3910 Procedimiento quirúrgico para aislar el diente con dique de goma Sin costo D4355 Desbridamiento de boca completa Sin costo D4381 Administración local de agente antimicrobiano, por diente Sin costo D4920 Cambio de vendaje no programado (realizado por alguien que no es el dentista o del personal) Sin costo D5130 Dentadura postiza inmediata, maxilar Sin costo D5140 Dentadura postiza inmediata, mandibular Sin costo D9410 Llamadas a domicilio o a establecimientos de atención prolongada Sin costo D9420 Llamadas al hospital Sin costo D9930 Tratamiento de complicaciones posquirúrgicas, inusuales, por informe Sin costo LIMITACIONES: 1. Examen bucal periódico (D0120): se limita a una vez cada seis meses por proveedor, o después de transcurridos seis meses tras Examen bucal completo (D0150), mismo 2. Examen bucal limitado, centrado en el problema (D0160): se limita a una vez por paciente por 3. Examen bucal completo, paciente nuevo o existente: se limita a una vez por paciente por proveedor para la evaluación inicial. 4. Serie intrabucal completa (incluyendo radiografías de mordida): se limita a una vez por proveedor cada 36 meses. 1

2 5. Radiografías de mordida, dos imágenes de radiografía y cuatro imágenes de radiografía: se limitan a una vez cada 12 meses por 6. Profilaxis, adulto: se limita a una vez en un período de seis meses para pacientes mayores de 21 años. 7. Aplicación tópicas de fluoruro, excluyendo el barniz: se limita a una vez en un período de seis meses para pacientes mayores de 21 años. 8. Empastes de amalgama, empastes de compuesto a base de resina y coronas de compuesto a base de resina (diente anterior): se limitan a una vez en un período de 24 meses por diente en dientes permanentes. 9. Coronas prefabricadas: se limitan a una vez en un período de 36 meses por diente. 10. Coronas procesadas en laboratorio: se limitan a una vez en un período de cinco años por diente, excepto cuando la falla o rotura es consecuencia de circunstancias ajenas al control del proveedor (por ejemplo, a causa de los hábitos bucales de un paciente). 11. Las coronas procesadas en laboratorio de dientes posteriores son un beneficio únicamente para el tratamiento de dientes posteriores que actúan como diente pilar de una dentadura postiza parcial extraíble existente con ganchos o soportes, o cuando el plan de tratamiento incluye una corona de diente pilar y dentadura postiza parcial extraíble. 12. Las coronas procesadas en laboratorio no son un beneficio para terceros molares, a menos que el tercer molar sea un diente pilar para una dentadura postiza parcial extraíble existente con ganchos o soportes moldeados. 13. Los procedimientos de endodoncia no son un beneficio para terceros molares, a menos que el tercer molar ocupe la posición del primero o segundo molar o sea un diente pilar para una dentadura postiza parcial fija o dentadura postiza parcial extraíble existente con ganchos o soportes moldeados. 14. Gingivectomía o gingivoplastia: se limita a una vez por cuadrante cada 36 meses. 15. Cirugía ósea: se limita a una vez por cuadrante cada 36 meses. 16. Raspado periodontal y alisado radicular: se limitan a una vez por cuadrante cada 24 meses. 17. Dentadura postiza completa: se limita a una vez en un período de cinco años de una dentadura postiza completa, inmediata o sobrepuesta anterior. 18. Las dentaduras postizas inmediatas no son un beneficio como dentaduras postizas temporales. Las dentaduras postizas completas subsiguientes no son un beneficio dentro de un período de cinco años de una dentadura postiza inmediata. 19. Dentaduras postizas parciales: se limitan a una vez en un período de cinco años. 20. Ajustes de dentaduras postizas parciales y completas: se limitan a dos veces en un período de 12 meses por 21. Reparación de base de dentadura postiza completa: se limita a dos veces en un período de 12 meses por 22. Reemplazo de dientes faltantes o quebrados, dentadura postiza completa (por diente): se limita a dos veces por arco en un período de 12 meses por 23. Reparación de base de dentadura postiza de resina: se limita a dos veces por arco en un período de 12 meses por 24. Reparación de estructura de metal fundido: se limita a dos veces por arco en un período de 12 meses por 25. Reparación o reemplazo de gancho quebrado: se limita a dos veces por arco en un período de 12 meses por 26. Reemplazo de dientes quebrados (dentadura postiza parcial), por diente: se limita a dos veces por arco en un período de 12 meses por 27. Agregado de diente a dentadura postiza parcial existente: se limita a una vez por diente. 28. Agregado de gancho a dentadura postiza parcial existente: se limita a dos veces por arco en un período de 12 meses por 29. Rebasado de dentaduras postizas parciales y completas (en el consultorio y en el laboratorio): se limita a una vez en un período de 12 meses. 30. Acondicionamiento de tejido: se limita a dos veces por prótesis en un período de 36 meses. 31. Los pónticos se limitan a una vez en un período de cinco años. 32. Las coronas (para dentaduras postizas parciales fijas) se limitan a una vez en un período de cinco años. 2

3 33. Muchos procedimientos requieren autorización previa junto con la documentación de respaldo (radiografías, documentación escrita que demuestre la necesidad médica, etc.). EXCLUSIONES: Los procedimientos no enumerados en el Programa de Beneficios no son un beneficio cubierto por el plan. Códigos Dentales Eliminados: Código D0145 Evaluación bucal para un paciente menor de tres años y orientación con el cuidador principal D0171 Reevaluación: visita al consultorio postoperatoria D0190 Examen de un paciente D0191 Evaluación de un paciente D0273 Radiografías de aleta de mordida, tres imágenes radiográficas D0277 Radiografías de aleta de mordida verticales, de siete a ocho imágenes radiográficas D0330 Imagen radiográfica panorámica D1206 Aplicación tópica de flúor o barniz: hasta los 19 años de edad; 1 D1206 o D1208 por cada período de seis meses D1351 Sellador, por diente: se limita a molares permanentes hasta los 15 años de edad D1353 Reparación de sellador, por diente: se limita a molares permanentes hasta los 15 años de edad D1510 Separador: fijo, unilateral D1515 Separador: fijo, bilateral D1520 Separador: extraíble, unilateral D1525 Separador: extraíble, bilateral D2542 Recubrimiento: metálico, dos superficies $5.00 D2543 Recubrimiento: metálico, tres superficies $5.00 D2544 Recubrimiento: metálico, cuatro superficies o más $5.00 D2720 Corona, resina con metal muy noble D2722 Corona, resina con metal noble D2750 Corona, porcelana fundida a metal muy noble $5.00 D2752 Corona, porcelana fundida a metal noble $5.00 D2780 Corona, ¾ de metal muy noble fundido $5.00 D2782 Corona, ¾ de metal noble fundido $5.00 D2790 Corona, totalmente de metal muy noble fundido $5.00 D2792 Corona, totalmente de metal noble fundido $5.00 D2921 Reimplantación de fragmento de diente, borde incisal o cúspide (diente anterior) 3

4 Código D2929 Corona de porcelana/cerámica prefabricada: diente primario, diente primario anterior D2930 Corona de acero inoxidable prefabricada: diente primario D2934 Corona de acero inoxidable prefabricada con revestimiento estético: diente primario D2941 Restauración terapéutica provisoria: dentición primaria D2949 Base restaurativa para una restauración indirecta D2980 Reparación de corona necesaria por falla del material de restauración D2981 Reparación de incrustación necesaria por falla del material de restauración D2982 Reparación de recubrimiento necesaria por falla del material de restauración D2983 Reparación de carilla necesaria por falla del material de restauración D2990 Infiltración de resina en lesiones incipientes de superficie lisa: se limita a molares permanentes hasta los 15 años de edad D3222 Pulpotomía parcial para apexogénesis: diente permanente con desarrollo de raíz incompleto D3427 Cirugía perirradicular sin apicoectomía $5.00 D3450 Amputación de la raíz, por raíz D4212 Gingivectomía o gingivoplastia para permitir el acceso para procedimiento de restauración, por diente D4921 Irrigación gingival: por cuadrante D5281 Dentadura postiza parcial unilateral extraíble: metal fundido de una pieza (incluyendo ganchos y dientes) $5.00 D5670 Reemplazo de todos los dientes y el acrílico en estructura de metal fundido (maxilar) D5671 Reemplazo de todos los dientes y el acrílico en estructura de metal fundido (mandibular) D5710 Rebasado de una dentadura postiza maxilar completa D5711 Rebasado de una dentadura postiza mandibular completa D5720 Rebasado de una dentadura postiza maxilar parcial D5721 Rebasado de una dentadura postiza mandibular parcial D5820 Dentadura postiza parcial provisoria (maxilar): se limita a una cada 12 meses consecutivos D5821 Dentadura postiza parcial provisoria (mandibular): se limita a una cada 12 meses consecutivos D5899 Duplicación de dentaduras postizas $5.00 D6205 Póntico, compuesto a base de resina indirecto D6210 Póntico, metal muy noble fundido $5.00 D6212 Póntico, metal noble fundido $5.00 4

5 Código D6240 Póntico, porcelana fundida a metal muy noble $5.00 D6242 Póntico, porcelana fundida a metal noble $5.00 D6250 Póntico, resina con metal muy noble D6252 Póntico, resina con metal noble D6610 Recubrimiento: metal muy noble fundido, dos superficies $5.00 D6611 Recubrimiento: metal muy noble fundido, tres superficies o más $5.00 D6612 Recubrimiento: metal principalmente común fundido, dos superficies $5.00 D6613 Recubrimiento: metal principalmente común fundido, tres superficies o más $5.00 D6614 Recubrimiento: metal noble fundido, dos superficies $5.00 D6615 Recubrimiento: metal noble fundido, tres superficies o más $5.00 D6710 Corona, compuesto a base de resina indirecto D6720 Corona, resina con metal muy noble D6722 Corona, resina con metal noble D6750 Corona, porcelana fundida a metal muy noble $5.00 D6752 Corona, porcelana fundida a metal noble $5.00 D6780 Corona, ¾ de metal muy noble fundido $5.00 D6782 Corona, ¾ de metal noble fundido $5.00 D6790 Corona, totalmente de metal muy noble fundido $5.00 D6792 Corona, totalmente de metal noble fundido $5.00 D7285 Biopsia por incisión de tejido bucal: duro (hueso, diente), no incluye procedimientos de laboratorio de patología D7286 Biopsia por incisión de tejido bucal: blando, no incluye procedimientos de laboratorio de patología D7310 Alveoplastia realizada conjuntamente con extracciones: cuatro o más dientes o espacios dentales, por cuadrante D7311 Alveoplastia realizada conjuntamente con extracciones: de uno a tres dientes o espacios dentales, por cuadrante D7320 Alveoplastia no realizada conjuntamente con extracciones: cuatro o más dientes o espacios dentales, por cuadrante D7321 Alveoplastia no realizada conjuntamente con extracciones: de uno a tres dientes o espacios dentales, por cuadrante D7410 Escisión de lesión benigna de hasta 1.25 cm D7411 Escisión de lesión benigna de más de 1.25 cm D7412 Escisión de lesión benigna, complicada D7450 Extirpación de quiste o tumor odontogénico benigno: lesión de hasta 1.25 cm de diámetro D7451 Extirpación de quiste o tumor odontogénico benigno: lesión de más de 1.25 cm de diámetro 5

6 Código D7460 Extirpación de quiste o tumor no odontogénico benigno: lesión de hasta 1.25 cm de diámetro D7461 Extirpación de quiste o tumor no odontogénico benigno: lesión de más de 1.25 cm de diámetro D7472 Extracción de torus palatinus D7473 Extracción de torus mandibularis D7510 Incisión y drenaje de absceso: tejido blando intrabucal D7511 Incisión y drenaje de absceso: tejido blando intrabucal, complicado (incluye el drenaje de varios espacios faciales) D7520 Incisión y drenaje de absceso: tejido blando extrabucal D7521 Incisión y drenaje de absceso: tejido blando extrabucal, complicado (incluye el drenaje de varios espacios faciales) D7960 Frenulectomía, también conocida como frenectomía o frenotomía, procedimiento separado no relacionado con otro procedimiento D7999 Servicios postoperatorios, incluyendo exámenes, extracción de sutura y tratamiento de complicaciones D9210 Anestesia local no administrada conjuntamente con procedimientos quirúrgicos D9219 Evaluación por sedación profunda o anestesia general D9230 Analgesia, ansiólisis, inhalación de óxido nitroso D9248 Sedación moderada (consciente) no intravenosa $1.00 D9931 Limpieza e inspección de aparatos extraíbles D9986 Cita perdida: sin aviso con 24 horas de anticipación - por cada 15 minutos del tiempo de la cita D9987 Cita cancelada: sin aviso con 24 horas de anticipación - por cada15 minutos del tiempo de la cita Si los servicios para un procedimiento incluido son prestados por el Dentista Contratado que se asignó, el Afiliado debe pagar el Copago especificado. Los procedimientos incluidos que requieren la prestación de Servicios Especializados de un Dentista y que cuentan con la referencia del Dentista Contratado que se asignó, deben ser autorizados previamente por escrito por Delta Dental. El Afiliado debe pagar el Copago especificado por dichos servicios. Los procedimientos no incluidos más arriba no están cubiertos; sin embargo, es posible que se encuentren disponibles mediante las tarifas presentadas del Dentista Contratado. Tarifas presentadas se refiere a las tarifas del Dentista Contratado que figuran en los archivos de Delta Dental. Las preguntas sobre estas tarifas deben dirigirse al departamento de Servicio al Cliente al o al para los usuarios de TTY/TDD. Programa B Limitaciones de los Beneficios 1. La frecuencia de ciertos Beneficios es limitada. Todas las limitaciones de frecuencia se indican en Programa A, Descripción de Beneficios y Copagos. 6

7 2. Si el Afiliado acepta un plan de tratamiento del Dentista Contratado que incluye cualquier combinación de más de seis coronas, pónticos de puente y/o retenedores de puente, es posible que se le cobre al Afiliado una cantidad adicional de $ por encima del Copago indicado por cada uno de estos servicios después de que se haya proporcionado la sexta unidad. 3. Los beneficios brindados por un Dentista pediátrico se limitan a niños de hasta siete años luego de que el Dentista Contratado que se asignó haya intentado tratar al niño y luego de obtener la autorización previa de Delta Dental, menos los Copagos aplicables. El Plan considerará las excepciones de manera individual si un niño presenta una deficiencia física o mental, una limitación o condición que afecte significativamente la capacidad del niño para que un Dentista Contratado le brinde los Beneficios. Exclusiones de los Beneficios 1. Todo procedimiento que no esté específicamente indicado en Programa A, Descripción de Beneficios y Copagos. 2. Todo procedimiento que en la opinión profesional del Dentista Contratado: a. Tiene un mal pronóstico respecto de un resultado satisfactorio y una duración razonable en función de la condición del diente o de los dientes y/o las estructuras circundantes, o bien, b. No es coherente con los estándares generalmente aceptados de la odontología. 3. Servicios para fines estéticos únicamente o para condiciones que sean el resultado de defectos hereditarios o del desarrollo, como paladar hendido, malformaciones de la mandíbula superior e inferior, dientes faltantes por factores congénitos y dientes manchados o sin esmalte, excepto el tratamiento de recién nacidos con anomalías o defectos congénitos. 4. Coronas de porcelana, porcelana fundida a metal o resina con coronas de tipo metal y dentaduras postizas parciales fijas (puentes) para niños menores de 16 años. 5. Aparatos perdidos, robados o rotos, que incluyen, pero no se limitan a, dentaduras postizas completas o parciales, separadores, coronas y dentaduras postizas parciales fijas (puentes); se limitan a aquellos casos en los que Health Access ha suministrado el aparato original. 6. Procedimientos, aparatos o restauración si el propósito es cambiar la dimensión vertical o para diagnosticar o tratar condiciones anormales de la articulación temporomandibular (temporomandibular joint, TMJ). 7. Metales preciosos para aparatos extraíbles, bases blandas metálicas o permanentes para dentaduras postizas completas, dientes para dentadura postiza de porcelana, dientes pilares de precisión para dentaduras postizas parciales fijas o extraíbles (recubrimientos, implantes y aparatos asociados con estos) y la personalización y caracterización de dentaduras postizas completas y parciales. 8. Aditamentos y aparatos dentales sobre implantes, colocación de implante, mantenimiento, extracción y otros servicios relacionados con un implante dental. 9. Consultas u otros servicios de diagnóstico para beneficios no cubiertos. 10. Servicios dentales recibidos de parte de cualquier establecimiento dental que no sea el Dentista Contratado que se asignó o un especialista dental previamente autorizado (cirujano oral, endodoncista, periodoncista o dentista pediátrico), excepto en el caso de Servicios de Emergencia según lo descrito en el Contrato y/o Evidencia de Cobertura. 7

8 11. Todas las tarifas relacionadas que se cobren por admisión, uso, o internación en un hospital, centro de cirugía para pacientes ambulatorios, establecimiento de atención prolongada u otro establecimiento de atención similar. 12. Medicamentos con y sin receta. 13. Gastos dentales incurridos en relación con cualquier procedimiento dental iniciado antes de la elegibilidad del Afiliado para el Programa de DeltaCare USA. Algunos ejemplos incluyen: dientes preparados para coronas, tratamientos de conducto en progreso y dentaduras postizas completas o parciales para los cuales se ha tomado una impresión. 14. Aparatos y/o terapias miofuncionales y parafuncionales. 15. Tratamiento o aparatos que son proporcionados por un Dentista cuya práctica se especializa en servicios de prostodoncia. Si tiene alguna pregunta, por favor, comuníquese con Servicios para s de IEHP al IEHP (4347) o al para los usuarios de TTY, de lunes a viernes, de 8am 5pm. 8