RAFAEL A. RODRIGUEZ, M.D., P.A. Especialista de Medicina Interna

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1 RAFAEL A. RODRIGUEZ, M.D., P.A. Especialista de Medicina Interna RECONOCIMIENTO DE RECIBO DE LAS PRACTICA DE PRIVACIDAD He sido presentado con una copia del aviso de las practica de privacidad de esta oficina, detallando como mi informacion puede ser utilizada y puede ser revelada como es permitido bajo la ley federal del estado. Entiendo el contenido de este aviso, y yo solicito la restriccion siguiente (las restricciones) con respecto al uso de mi informacion medica personal: ****** Nombre de la persona / personas autorizadas para recibir información medica personal: Firma: Fecha: El Oficial de la Privacidad fue notificado acerca de la restriccion: si no Aun mas, permito que una copia de esta authorizacion sea utilizada en lugar de la original, y pedir un pago de los beneficios de seguro medico o a mi misma o al partido que acepta la tarea. Las regulaciones que pertenecen a la tarea medica de los beneficios aplican. Firma: Fecha: / / Si no fue firmada por el paciente, indique su relacion con el: Relacion: Testigo: SI EL PACIENTE SE NIEGA A FIRMAR, INDIQUE SU INTENCION PO OBTENER SU FIRMA. ( ) El paciente se nego a firmar este reconocimiento. Fecha: / / Hora: : AM/PM Nombre del empleado:

2 DR. RAFAEL A. RODRIGUEZ, M.D., P.A. Especialista de Medicina Interna REGLAS DE LA OFICINA REGLAS GENERALES Nosotros estamos dedicados a nuestra misión proporcionar asistencia medica de acuerdo a las necesidades de los pacientes y brindarles educación, alternativas y poder de elección para aumentar su bienestar y también hacemos lo posible por estar acequibles a nuestros pacientes. Es por eso que aceptamos muchos programas de seguro medico. Nuestro personal hará la verificación de cobertura y los beneficios de su plan de salud, entonces se establece un reclamo de pago directamente al plan medico. Si sus servicios no son cubiertos por el plan o si nosotros no podemos verificar la cobertura, nosotros requerimos el pago de los servicios en el día del servicio. AFILIACION A HMO ( PROGRAMAS DE MANTENIMIENTO A LA SALUD) Actualmente, nosotros participamos en diferentes HMO, PPO, POS y otros programas de salud. La mayor parte de estos planes/programas requieren a miembros a pagar un co-pago por una visita a la oficina. Este pago será esperado el día de su visita. Estos contratos son revisados con frecuencia y son cambiados; por lo tanto, nosotros pediremos ver su documento de identificación en cada visita para ver si algo ha cambiado. Nosotros verificamos sus beneficios. Por favor sea responsable y traiga la información mas actual de su seguro medico. Nosotros no llamamos a Empleadores, Recursos Humanos, Esposos, etc...para obtener información de usted. Si la tarjeta que usted proporciona es vieja, el seguro ha sido terminado o cancelado, o si usted ya no es elegible se le será pedido el pago en su totalidad. Igualmente, si usted olvida su tarjeta usted será responsable del pago en su totalidad. Si usted no puede pagar el pago en su totalidad entonces usted tendrá que hacer arreglos para reprogramar su visita para otro día. Nosotros no hacemos planes de pago para el co-pago de su seguro medico o cargos por una visita regular. SEGURO MEDICO/ASEGURANZA La mayoría de los seguros tienen un deducible o co-seguro, es por eso que antes de un procedimiento o cirugía, se le pedirá un pago del co-seguro o deducible dependiendo el caso, nosotros averiguaremos esas cantidades pero a veces compañías de seguros nos dirán una cantidad por teléfono que es solo un estimado. Nosotros le diremos que suma. Después de que archivemos el reclamo usted y nosotros recibiremos una explicación de beneficios, ese papel reflejara como ellos procesaron el reclamo y como ellos aplicaron su deducible y como será su co-seguro (dependiendo del caso). Si usted pago mas de lo que debía entonces espere un reembolso de acuerdo a su seguro, o si la cantidad que usted pago antes del procedimiento no fue suficiente entonces usted será responsable de ese pago y nosotros esperaremos ese pago lo mas pronto posible.

3 HONORARIOS Y PAGOS Nuestros honorarios son basados en los honorarios profesionales usuales y de costumbre para la medicina interna en el área de Dallas. Para servicios no cubiertos por el seguro nosotros aceptamos dinero en efectivo, cheques, tarjeta de crédito o de debito. Para otros arreglos de pago por favor vea al gerente antes de su cita. Ofrecemos plan de pago para los laboratorios con un enganche del 50 % del pago total. Cheques negados y /o rechazados contraerán un cargo de $30.00 (honorario de regreso/proceso) que usted será responsable de ello. HORAS DE OFICINA Nuestras horas normales de oficina son 8:00am a 5:00pm de Lunes a Viernes. El horario del almuerzo es de 12:00pm a 2:00pm. Los Sabados estamos abiertos desde las 6:30 AM hasta las 11:00 AM. CITAS DE LA OFICINA Nosotros esperamos planificar su cita. Qisieramos recordarle que el Dr. Rodriguez es un especialista de Medicina Interna, si existe algún percance o complicación con uno de los pacientes y esto vaya a causar retraso, posiblemente necesitaremos reprogramar su cita. Su paciencia es apreciada. Si usted no puede mantener su cita programada, le pedimos que nos contacte tan pronto como le sea posible para reprogramar o cancelar la, para que otros pacientes puedan utilizar este espacio/tiempo. CONSULTAS TELEFONICAS Mucha preguntas o dudas pueden ser dirigidas y puede ser contestada por la enfermera de la oficina. Sin embargo, si ella siente que el asunto require atención adicional o si el paciente prefiere hablar directamente con el Dr. Rodriguez, nosotros solicitamos que el paciente planifique una consulta en la oficina ( una cita ). Esta consulta puede ser planificada. Sin embargo, porque las companias de seguro medico raramente reembolsan este servicio, el paciente sera responsable de cualquier suma adeudada. ********Co-Pago Y Deducible********* Por favor note que a causa de los muchos planes con que debemos trabajar y el hecho de que cada plan es diferente, es su responsabilidad pagar su co-pago o deducible antes de la consulta.

4 RECEPCION En un esfuerzo de proporcionar un ambiente sano, el fumar no es permitido a traves de la oficina. Los asientos son limitados y por lo tanto nosotros le pedimos que solo una o dos acompañante le acompañe en una visita de oficina. Aunque adoremos a sus niños, a causa de la incidencia alta de la infeccion contagiosa en jovenes, nosotros solicitamos que ningun niño sea traido a la oficina. Entendemos que esta politica puede ser inoportuna a veces, nosotros apreciamos su cooperacion y la consideracion a otros. REGISTROS MEDICOS Nosotros damos copia de su expediente solo con su consentimiento por escrito. Hay una carga de $25.00 por las primeras 20 paginas de su expediente medico y.50 centavos por cada pagina adicional. Cualquier medico u hospital que solicite copia de su expediente medico se lo enviaremos sin ningún costo, después de verificar su autorización escrita.. RECETAS Y RE-ORDENAR RECETAS Trate de solicitar nuevas recetas o re-ordenar recetas en sus citas, cuando sea posible. Tenga presente que muchas farmacias no llevan rutinariamente todos los medicamentos. Por lo tanto, trate de llamar unos pocos dias antes de tomar su ultima dosis para darle a la farmacia la oportunidad de ordenar la medicina. Si usted necesita llamar a la oficina para re-ordenar una receta, trate de llamar durante las horas de oficnina para nosotros poder revisar su expediente medico. Tenga por favor disponible el numero de telefono de la farmacia que usted usa. No prescribimos nuevas medicinas por telefono, un diagnostico exacto es posible solo visitando la oficina. CUIDADO DE EMERGENCIA Por favor limite llamadas despues de horas regulares de oficina. Si usted tiene una situacion medica no urgente, llame a nuestra oficina al y Deje su Nombre, fecha de naciemento, y dos numeros de telefono. Si usted tiene una emergencia debe dirigirse a la sala de emergencia mas cercana o llame al 911.

5 INFORMACION CONFIDENCIAL Porque seguimos las regulaciones de HIPAA, su informacion medica es estrictamente confidencial. Nosotros no damos ninguna información sobre usted a nadie sin su consentimiento escrito. **** No Aceptamos WORKER S COMP**** ***** No Aceptamos MEDICAID ****** Firma: Fecha: / /

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