Drogadicción o falsa convicción?

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1 Clinical Chemistry 60: (2015) Estudio de caso clínico Drogadicción o falsa convicción? Marion L. Snyder 1 y Stacy E.F. Melanson 2* CASO Una mujer de 25 años con antecedentes de múltiples problemas médicos, incluida una pancreatectomía distal y esplenectomía 6 meses antes por absceso pancreático (tumor seudopapilar sólido con márgenes negativos), lupus eritematoso sistémico (LES), 3 enfermedad de Crohn y antecedentes de consumo excesivo de alcohol se presentó ante su médico, responsable de la analgesia, junto con debilidad, disminución del apetito, intensificación del dolor articular, dolor abdominal y diarrea (cinco episodios por día, en ocasiones con hemorragia visible). Al realizar el cuadro clínico inicial, sus constantes vitales incluían una temperatura de 97.1 F, tensión arterial de 127/89 mmhg y frecuencia cardíaca de 97 latidos/min. La exploración física fue digna de mencionar con ruidos intestinales aumentados, dolor articular difundido y dolor periumbilical en el lugar de la incisión quirúrgica, que se describió como constante, con punzadas y se clasificó en 8 de 10. Se le recetó morfina y oxicodona (según fuera necesario) para el dolor; hidroxicloroquina y prednisona para el LES; y mesalamina, docusate e infliximab para la enfermedad de Crohn. Se la derivó a su gastroenterólogo para el tratamiento de las complicaciones gastrointestinales. Se mantuvieron las dosis de prednisona e hidroxicloroquina para controlar el LES. Si bien se consideraron las dosis de pulso de esteroides y una mayor dosis de prednisona, se determinó que el riesgo de sufrir infecciones era muy elevado. Antes de volver a expedir las recetas de morfina y oxicodona, su médico confirmo que los resultados anteriores de los análisis de fármacos en orina demostraran la presencia de medicamentos recetados (y metabolitos relacionados), lo que sugería el cumplimiento con la medicación, así como la ausencia de fármacos imprevistos. El médico también realizó un 1 LabSource, Greenville, SC; 2 Departamento de Patología, Brigham and Women s Hospital, Harvard Medical School (Hospital Brigham y de Mujeres, Facultad de Medicina de Harvard), Boston, MA. * Dirigir correspondencia para estos autores a: Brigham and Women s Hospital, 75 Francis St, Amory 2, Boston, MA Fax ; correo electrónico: Recibido para la publicación el 1 de octubre de 2013; aceptado para la publicación el 13 de enero de DOI: /clinchem American Association for Clinical Chemistry 3 Abreviaturas no estándar: LES, lupus eritematoso sistémico; 6-AM, 6-acetilmorfina. PREGUNTAS PARA CONSIDERAR 1. Por qué se utilizan los análisis de fármacos en orina para supervisar a los pacientes bajo tratamiento con opioides para el dolor crónico? 2. Cuáles son las limitaciones de los inmunoanálisis, particularmente para la supervisón del cumplimiento con la medicación en pacientes bajo tratamiento del dolor crónico? 3. Cuál es la importancia del resultado de la creatinina en orina del paciente? 4. Indican los resultados de los análisis de detección de esta paciente el consumo no declarado de heroína, buprenorfina o fentanilo? recuento de comprimidos y documentó la última dosis de morfina (esa mañana) y oxicodona (3 días antes) de la paciente. Asimismo, se le solicitó realizar un cuestionario Screener and Opioid Assessment for Patients with Pain (Detección y Evaluación Opioide para Pacientes con Dolor) (1 ), diseñado para evaluar su riesgo de incumplimiento y uso indebido de la medicación. Con base en sus respuestas al cuestionario, el recuento de comprimidos y los resultados anteriores consecuentes de los análisis de fármacos en orina, el médico consideró que la paciente presentaba un bajo riesgo de incumplimiento y renovó sus recetas de oxicodona y morfina. Dado que los últimos análisis de fármacos en orina de la paciente se habían realizado 5 meses antes, el médico solicitó que esta también presente una nueva muestra de orina para análisis. Tres días después,el médico revisó los resultados de los análisis de fármacos en orina más recientes de la paciente, cuando solo estaban disponibles los resultados de las pruebas internas (Tabla 1). Los resultados de orina de la paciente fueron positivos en el caso de 6-acetilmorfina (6-AM), un metabolito de la heroína único, y buprenorfina. La detección de fentanilo no se realizó correctamente debido a la interferencia de una sustancia. Todos los demás resultados del análisis de detección fueron negativos. Las pruebas de adulterantes fueron significativas en el caso de creatinina 600 mg/dl en una muestra de orina de color relativamente oscuro. Las pruebas de opioides específicas mediante LC-MS/MS demostraron la presencia de morfina 1480

2 Table 1. Resultados de los análisis de fármacos en orina de la paciente disponibles al momento de la consulta al laboratorio. Fármaco/clase de fármaco Metodología a Valor de corte (ng/ml) Resultados (intervalo de referencia) 6-AM (metabolito de la heroína) CEDIA b 10 Positivo c Buprenorfina CEDIA 10 Positivo c Fentanilo EIA 2 No satisfactorio, interferencia de sustancias c Anfetaminas DRI 1000 Negativo Barbitúricos DRI 200 Negativo Benzodiacepinas CEDIA 200 Negativo Canabinoides DRI 20 Negativo Cocaína DRI 150 Negativo Metadona DRI 300 Negativo Metabolito de metadona, EDDP CEDIA 100 Negativo Tramadol EIA 200 Negativo Codeína LC-MS/MS 100 Negativo Hidrocodona LC-MS/MS 100 Negativo Hidromorfona LC-MS/MS ng/ml Morfina LC-MS/MS ng/ml Oxicodona LC-MS/MS 100 Negativo Oximorfona LC-MS/MS 100 Negativo ph Colorimétrico NA 6.5 (4 9) Creatinina Colorimétrico NA 600 mg/dl ( mg/dl) Oxidantes Colorimétrico NA Negativo (negativo) a Los análisis colorimétricos, DRI y CEDIA fueron fabricados por Thermo Scientific (anteriormente Microgenics), y los enzimoinmunoanálisis de fentanilo y tramadol fueron fabricados por Immunalysis Corp. b CEDIA, inmunoanálisis de enzima donante clonada; DRI, Diagnostics Reagents Inc.; EDDP, 2-etilideno-1,5-dimetil-3, 3-difenilpirrolidina; NA, no aplicable. c Se solicitaron pruebas de seguimiento de LC-MS/MS cuantitativa pero estaban pendientes al momento de la consulta inicial. ( ng/ml) e hidromorfona (472 ng/ml). No se detectó codeína, hidrocodona, oxicodona ni oximorfona. Se solicitaron análisis condicionados para confirmar los resultados de la 6-acetilmorfina y la buprenorfina así como el fentanilo indeterminado pero aún están pendientes. Sobre la base de los resultados disponibles en el momento, el médico se mostró inquieto por que la paciente pudiera estar utilizando de forma indebida múltiples medicamentos no declarados, que incluyen la heroína, la buprenorfina o el fentanilo. Este se puso en contacto con el director del laboratorio para obtener asistencia en la interpretación de los resultados imprevistos de los análisis de fármacos en orina. ANÁLISIS Los médicos encargados del tratamiento de pacientes con dolor crónico tienen la compleja tarea de garantizar la disponibilidad de los opioides a los pacientes con necesidades médicas legítimas y a la vez minimizar el posible uso indebido. El índice de uso indebido de los opioides continúa en aumento y varios estudios han demostrado altas frecuencias de uso no declarado de fármacos y posible desviación en pacientes bajo tratamiento con opioides para el dolor crónico (2 5 ). Para minimizar dichos riesgos, los médicos generalmente requieren que los pacientes bajo tratamiento con opioides acuerden recibir los medicamentos solo de un médico prescriptor único y no usar medicamentos no recetados o drogas. El autoinforme de los pacientes sobre el uso de fármacos con frecuencia es poco confiable y las fuentes externas, como los análisis de fármacos en orina, son herramientas importantes para la supervisión del cumplimiento de los pacientes (1 ). La detección de fármacos o metabolitos recetados y la ausencia de otros fármacos no recetados o drogas en la orina resultan tranquilizadores dado que sugieren el cumplimiento de la paciente con el plan de tratamiento. Las directrices para la practica del abordaje del dolor recientemente actualizadas actualmente recomiendan la realización de análisis de fármacos para identificar el uso de sustancias no informadas, detectar la Clinical Chemistry 60:12 (2015) 1481

3 desviación de las sustancias recetadas y determinar el cumplimiento con las sustancias recetadas (1, 6 ). La orina es el tipo de muestra preferida debido a su amplio margen de detección de fármacos y a la naturaleza no invasiva de la obtención de muestras. La detección de fármacos inicial se realiza comúnmente con paneles de inmunoanálisis específicos según la clase. Los resultados de análisis de detección positivos, y en ciertas ocasiones los resultados negativos, van acompañados de una técnica más sensible y específica, tal como GC-MS o LC-MS/MS, a fin de identificar y confirmar la presencia de fármacos y metabolitos específicos (1, 6 ). Las detecciones de fármacos mediante inmunoanálisis con frecuencia se usan para la supervisión del cumplimiento con la medicación dado que son rápidos, económicos, automatizables y fáciles de realizar en dispositivos de diagnóstico inmediato. Si bien estos inmunoanálisis han sido tradicionalmente las pruebas de uso más frecuente en la detección de fármacos en orina, se los debe evaluar con mucho cuidado ya que algunos han demostrado deficiencias en la sensibilidad y especificidad (1, 6 ). No todos los fármacos dentro de una clase presentan una reacción cruzada en los análisis, o pueden hacerlo solo a altas concentraciones. Asimismo, diversos inmunoanálisis actualmente disponibles se informan como positivos solo cuando el analito medido está presente a una concentración por encima de un umbral definido. Por tanto, un resultado negativo no necesariamente significa que el fármaco no está presente, solo que no está presente a una concentración por encima del umbral definido. Debido a estas limitaciones, los pacientes con dosis de medicamentos bajas o necesarias, o medicamentos que no presentan una reacción cruzada adecuada en los análisis, pueden presentar resultados negativos falsos en los análisis de detección. Las interferencias de los inmunoanálisis también constituyen una preocupación. Los anticuerpos usados en los análisis pueden tener una especificidad limitada para la clase de fármaco u objetivo farmacológico y presentar una reacción cruzada hacia otros compuestos estrechamente relacionados. A los pacientes que se encuentran bajo tratamiento con opioides crónicos con frecuencia se les recetan altas dosis de medicamentos con potencial de interferencia y se encuentran en riesgo de presentar resultados positivos falsos. Por ejemplo, los estudios anteriores han demostrado resultados positivos falsos en los análisis de buprenorfina (7 ) y 6-AM (Thermo Scientific, anteriormente Microgenics), debido a una reacción cruzada no específica con otros opioides, como metadona, morfina y tramadol. También se ha demostrado que la hidroxicloroquina genera resultados positivos falsos en el análisis de buprenorfina (8 ). Las muestras de orina altamente concentradas o de alta coloración también pueden constituir un problema en la detección mediante inmunoanálisis que depende de lecturas fotométricas. En ciertos casos, los pacientes bajo tratamiento con opioides pueden abstenerse de consumir líquidos para aumentar la concentración de fármacos en la orina (es decir, simular la adhesión a dosis recetadas más altas), lo que incrementa la posibilidad de este tipo de interferencia. Los fármacos, los metabolitos y otros aditivos en orina también pueden interferir con el desempeño del inmunoanálisis si presentan picos de absorción similares a los del cromógeno medido usado en el análisis. En nuestro laboratorio, detectamos que el 4 % de las muestras evaluadas mediante enzimoinmunoanálisis homogéneos de fentanilo (Immunalysis Corp.) demuestran una absorbancia de fondo inadmisiblemente alta a 340 nm, lo que impide la obtención de un resultado válido (9 ). Dadas las limitaciones conocidas de los inmunoanálisis, los laboratorios pueden dejar de lado la detección mediante inmunoanálisis y optar por una técnica de vanguardia más sensible y específica, tal como GC-MS y LC-MS/MS. Sin embargo, estos métodos son generalmente más complejos y demandantes, y puede ser difícil lograr los tiempos de obtención deseados, especialmente cuando esta prueba la realiza otro laboratorio. El consumo de líquidos por vía oral como matriz de pruebas también es una alternativa promisoria para la supervisión del cumplimiento con la medicación reciente en el tratamiento del dolor (10 ). La obtención de líquidos por vía oral puede realizarse bajo la observación directa con un riesgo reducido de adulteración de las muestras. A diferencia de las pruebas de orina, puede existir una correspondencia directa entre las concentraciones de metabolitos y fármacos en los líquidos por vía oral y en la sangre. Sin embargo, deben tenerse en cuenta las características singulares del líquido por vía oral al interpretar estos resultados (10 ). El uso de los análisis de fármacos en orina para la supervisión del cumplimiento con la medicación en el tratamiento del dolor continúa en crecimiento. Dada la complejidad de los análisis de fármacos en orina y la importancia de los resultados para la toma de decisiones clínicas, resulta esencial que los médicos comprendan los métodos usados, así como sus fortalezas y debilidades, y sepan cómo interpretar el patrón de los resultados en relación con los medicamentos de los pacientes. Las interconsultas realizadas mediante comunicaciones escritas como verbales por parte de los profesionales del laboratorio que tienen en cuenta los medicamentos recetados de los pacientes, los resultados de detección mediante inmunoanálisis, las concentraciones de los fármacos principales y sus metabolitos, y los antecedentes clínicos pueden ser de gran valor para conducir el tratamiento de los pacientes. Además de la definición de un mecanismo eficaz de interpretación de las pruebas, los especialistas en 1482 Clinical Chemistry 60:12 (2015)

4 PUNTOS PARA RECORDAR La supervisión del cumplimiento con la medicación en el tratamiento del dolor es importante para identificar el uso de sustancias no informadas, detectar la desviación de los medicamentos recetados y establecer el cumplimiento con el tratamiento indicado. El uso de la detección de fármacos mediante inmunoanálisis para supervisar el cumplimiento con la medicación en los pacientes bajo tratamiento del dolor crónico puede estar limitado por la deficiencia en la reacción cruzada de los fármacos comunes dentro de las clases de objetivos farmacológicos y la especificidad limitada por los objetivos farmacológicos o las clases de fármacos, así como las interferencias fotométricas. Como resultado, se han observado resultados negativos falsos, positivos falsos y errores ópticos. Los resultados de inmunoanálisis positivos, y en ciertos casos, los resultados negativos, deberían estar seguidos de un método más específico y sensible, como la LC- MS/MS o GC-MS. Las pruebas de adulterantes, particularmente la creatinina, pueden ser útiles para comprender los resultados de pruebas imprevistos y explicar las interferencias observadas. En ciertos casos, los pacientes bajo tratamiento con opioides pueden abstenerse de consumir líquidos según lo indicado mediante un aumento en la creatinina en orina para incrementar las concentraciones de fármacos en la orina y simular la adhesión a dosis recetadas más altas. La dilución o sustitución de la orina puede identificarse mediante un resultado inusualmente bajo de creatinina en orina. Las interconsultas realizadas mediante comunicaciones escritas como verbales por parte de los profesionales del laboratorio que tienen en cuenta los medicamentos recetados de los pacientes, los resultados de detección mediante inmunoanálisis, las concentraciones de los fármacos principales y sus metabolitos y los antecedentes clínicos pueden ser de gran valor para ayudar a los médicos con la interpretación de los resultados y para conducir el tratamiento de los pacientes. laboratorio deben trabajar con sus médicos para determinar el mejor algoritmo de pruebas para supervisar el cumplimiento con la medicación en sus pacientes, considerando los tiempos de obtención y los medicamentos recetados con mayor frecuencia. RESOLUCIÓN DEL CASO La presencia de morfina e hidromorfona (un metabolito menor de la morfina, habitualmente detectado como 5 % de la concentración total de morfina) en la orina coincidió con la morfina recetada a la paciente. La falta de oxicodona y oximorfona en la orina coincidieron con el informe de la paciente de que su última dosis de oxicodona fue 3 días antes de suministrar la muestra de orina (Tabla 1). La buprenorfina y su principal metabolito, la norbuprenorfina; la 6-AM; y el fentanilo y su principal metabolito, el norfentanilo, presentaron resultados negativos con LC-MS/MS. Los resultados de detección positivos de la 6-AM y la buprenorfina se debieron con mayor probabilidad a la presencia de altos niveles de interferencias conocidas, morfina e hidroxicloroquina, en la orina de la paciente y los resultados fueron positivos falsos (8 ). Las reacciones cruzadas del anticuerpo no específico en los análisis de buprenorfina y 6-AM con probabilidad se vieron agravadas por el hecho de que la muestra presentaba una alta concentración (creatinina en orina 600 mg/ dl), lo que generó mayor concentraciones de fármacos de interferencia. La interferencia fotométrica observada en el análisis de fentanilo con probabilidad se atribuyó al hecho de que la muestra presentaba una alta concentración y un color relativamente oscuro. Después de analizar los resultados de la LC-MS/MS con el director del laboratorio, el médico concluyó que la paciente cumplía con su tratamiento con opioides. El médico continuó con las recetas del plan de la paciente y redujo gradualmente la frecuencia y las dosis de morfina a medida que cedía el dolor abdominal de la paciente. Contribuciones de los autores: Todos los autores confirmaron que han contribuido al contenido intelectual de este documento y han cumplido con los siguientes 3 requerimientos: (a) contribuciones significativas a la concepción y el diseño, la adquisición de datos o el análisis e interpretación de estos; (b) redacción o revisión del artículo en relación con su contenido intelectual; y (c) aprobación final del artículo publicado. Declaración de los autores o posibles conflictos de interés: Ningún autor declaró ningún conflicto de interés posible. Referencias 1. Manchikanti L, Atluri S, Trescot AM, Giordano J. Monitoring opioid adherence in chronic pain patients: tools, techniques, and utility. (Supervisión del cumplimiento del tratamiento con opioides en pacientes con dolor crónico: herramientas, técnicas y utilidad). Pain Physician 2008;11:S Katz NP, Sherburne S, Beach M, Rose RJ, Vielguth J, Bradley J, Fanciullo GJ. Behavioral monitoring and urine toxicology testing in patients receiving long-term opioid therapy. (Supervisión del comportamiento y análisis toxicológico de la orina en pacientes bajo tratamiento con opioides de largo plazo). Anesth Analg 2003;97: Manchikanti L, Cash KA, Damron KS, Manchukonda R, Pampati V, McManus CD. Controlled substance abuse and illicit drug use in chronic pain patients: an evaluation of multiple variables. (Control en el uso indebido de sustancias y drogas en pacientes con dolor crónico: una evaluación de variables múltiples). Pain Physician 2006;9: Michna E, Jamison RN, Pham LD y cols. Urine toxicology screening among chronic pain patients on opioid therapy: frequency and predictability of abnormal findings. (Análisis toxicológico de la orina entre pacientes con Clinical Chemistry 60:12 (2015) 1483

5 dolor crónico bajo tratamiento con opioides: frecuencia y previsibilidad de conclusiones atípicas). Clin J Pain 2007;23: Zacny J, Bigelow G, Compton P, Foley K, Iguchi M, Sannerud C. College on Problems of Drug Dependence taskforce on prescription opioid non-medical use and abuse: position statement. (Grupo de trabajo del Colegio para Problemas de Dependencia de Drogas sobre el uso correcto y el uso indebido no médico de opioides recetados: declaración de intención). Drug Alcohol Depend 2003;69: Trescot AM, Helm S, Hansen H y cols. Opioids in the management of chronic non-cancer pain: an update of American Society of the Interventional Pain Physicians (ASIPP) Guidelines. [(Opioides en el tratamiento del dolor crónico no relacionado con el cáncer: una actualización de las Directrices de la Sociedad Americana de Médicos Intervencionistas en Dolor (ASIPP)]. Pain Physician 2008; 11:S5 S Pavlic M, Libiseller K, Grubwieser P, Rabl W. Cross-reactivity of the CEDIA buprenorphine assay with opiates: an Austrian phenomenon? (Reacción cruzada del análisis de buprenorfina CEDIA con opiáceos: un fenómeno austríaco?). Int J Legal Med 2005;119: Melanson SE, Snyder ML, Jarolim P, Flood JG. A new highly specific buprenorphine immunoassay for monitoring buprenorphine compliance and abuse. (Un nuevo inmunoanálisis de buprenorfina altamente específico para la supervisión del cumplimiento y el uso indebido de la buprenorfina). J Anal Toxicol 2012;36: Snyder ML, Jarolim P, Melanson SE. A new automated urine fentanyl immunoassay: technical performance and clinical utility for monitoring fentanyl compliance. (Un nuevo inmunoanálisis automatizado del fentanilo en la orina: desempeño técnico y utilidad clínica en la supervisión del cumplimiento del fentanilo). Clin Chim Acta 2011;412: Cone EJ, Huestis MA. Interpretation of oral fluid tests for drugs of abuse. (Interpretación de análisis de líquidos por vía oral para detectar fármacos de uso indebido). Ann NY Acad Sci 2007;1098: Comentario B.J. Magnani 1,2* Este caso ilustra la importancia de comprender las limitaciones de la detección mediante inmunoanálisis de fármacos de uso indebido y la necesidad de confirmar de forma cuantitativa las pruebas realizadas a pacientes que consumen medicamentos opioides para el tratamiento del dolor crónico no relacionado con el cáncer (1, 2 ). Ciertas directrices específicas redactadas para ayudar a los médicos que recetan opioides para el abordaje del dolor han reconocido a los análisis de fármacos en orina como una ayuda para establecer el cumplimiento con el tratamiento recetado. El rol de los análisis de fármacos en orina como complemento a la supervisión del tratamiento del dolor es principalmente el de complementar el recuento de comprimidos y la supervisión del comportamiento, así como identificar los problemas que de otra manera pasarían desapercibidos. El análisis de fármacos en orina es una medición objetiva que identifica la falta de consumo de los fármacos recetados y el consumo de fármacos no recetados, drogas y alcohol. Sin embargo, los análisis de fármacos en orina tienen limitaciones. La mayoría de los análisis de fármacos iniciales proporcionados por la mayoría de los hospitales o clínicas son los inmunoanálisis. Los inmunoanálisis son específicos según el fármaco (p. ej., metabolitos de cocaína, metabolitos de canabinoides) o 1 Department of Pathology and Laboratory Medicine, Tufts Medical Center, (Departamento de Patología y Medicina de Laboratorio, Centro Médico Tufts) y; 2 Department of Anatomic and Clinical Pathology, Tufts University School of Medicine (Departamento de Patología Anatómica y Clínica, Facultad de Medicina de la Universidad Tufts), Boston, MA. * Dirigir correspondencia para este autor a: Department of Pathology and Laboratory Medicine, Tufts Medical Center, 800 Washington St., Box 115, Boston, MA Correo electrónico: Recibido para la publicación el 7 de abril de 2014; Aceptado para la publicación el 14 de abril de DOI: /clinchem American Association for Clinical Chemistry según la clase (p. ej., anfetaminas, benzodiacepinas opiáceos). La mayoría de los inmunoanálisis, además de estar limitados por la falta de una identificación específica del fármaco, también pueden presentar confusión por los resultados positivos o negativos falsos. Este caso demuestra claramente cómo la reacción cruzada con fármacos no selectivos y sustancias de interferencia pueden producir resultados erróneos. El uso de técnicas analíticas más específicas y sensibles, como la espectrometría de masas en tándem, proporcionará la identificación específica de los fármacos/metabolitos originales, así como la cuantificación. La capacidad para realizar un análisis cuantitativo a través de un amplio rango de concentración ( 100 a ng/ml), que ofrecen estos métodos más específicos y sensibles, permiten la interpretación adecuada de casos complejos que involucran metabolitos menores de opiáceos. Como se demostró en este caso, una comprensión adecuada del metabolismo de estos opioides y las características de desempeño de estos análisis es esencial para la interpretación correcta de los resultados. Contribuciones de los autores: Todos los autores confirmaron que han contribuido al contenido intelectual de este documento y han cumplido con los siguientes 3 requerimientos: (a) contribuciones significativas a la concepción y el diseño, la adquisición de datos o el análisis e interpretación de estos; (b) redacción o revisión del artículo en relación con su contenido intelectual; y (c) aprobación final del artículo publicado. Declaración de los autores o posibles conflictos de interés:tras la presentación del manuscrito, todos los autores completaron el formulario de declaración del autor. Declaraciones o posibles conflictos de interés: Empleo o liderazgo: No se declara. Papel del consultor o asesor: No se declara. Propiedad de acciones: No se declara. Honorarios: B.J. Magnani, Massachusetts Medical Society and Massachusetts Society of Addiction Medicine (Sociedad Médica de Massachu Clinical Chemistry 60:12 (2015)

6 setts y Sociedad de Medicina de la Adicción de Massachusetts); y Albert Einstein College of Medicine (Escuela de Medicina Albert Einstein). Financiamiento de la investigación:no se declara. Testimonio de expertos: No se declara. Patentes: No se declara. Referencias 1. Kwong T, Magnani B, Rosano T, Shaw L, Kwong T, Magnani BJ. Urine drug testing in opioid therapy for chronic pain management. (Análisis de fármacos en orina en el tratamiento con opioides para el abordaje del dolor). En: Kwong T, Magnani B, Rosano T, Shaw L, eds. The clinical toxicology laboratory: contemporary practice in poisoning evaluation. (El laboratorio de toxicología clínica: práctica contemporánea en la evaluación de la intoxicación). 2da ed. Washington (DC): AACC Press; p Magnani BJ, Bissell M, Kwong T, Wu AHammett-Stabler C, Magnani BJ. Supporting the pain service. (Apoyo al servicio para el dolor) En: Magnani BJ, Bissell M, Kwong T, Wu A, eds. Clinical toxicology testing: a guide for laboratory professionals. (Pruebas de toxicología clínica: una guía para los profesionales del laboratorio). Northfield (IL): CAP Press; p Comentario Marilyn A. Huestis * Los análisis de fármacos constituyen un componente importante del abordaje del dolor, así como una creciente industria de laboratorio. Los aumentos simultáneos en el uso indebido de medicamentos opioides y la cantidad de pacientes que requieren alivio del dolor han hecho necesaria la supervisión de los fármacos en los pacientes que reciben medicamentos para el dolor. Un factor adicional que contribuye al desarrollo de programas de supervisión de fármacos ha sido el creciente índice de muertes causadas por opioides que involucran opioides recetados más que la sobredosis de heroína. Los programas de supervisión de fármacos buscan demostrar que los pacientes cumplan con los medicamentos actualmente recetados, que no demuestren evidencia de estar usando medicamentos no recetados, incluidas las drogas, y que no haya evidencia de desviación de los opioides planificados. Las personas bajo tratamiento del dolor han demostrado presentar un mayor índice de uso indebido de sustancias en comparación con la población general y ciertos individuos reciben múltiples recetas por parte de múltiples médicos, y en ocasiones venden estos opioides a personas que realizan un consumo abusivo de las sustancias. Este caso demuestra la complejidad de los análisis de fármacos en el abordaje del dolor y las limitaciones de los inmunoanálisis a la hora de brindar la información necesaria para interpretar de forma correcta los resultados de los análisis de fármacos en orina. Como se muestra en este caso, los inmunoanálisis de orina internos de 6-acetilmorfina y buprenorfina dieron resultados positivos, y los resultados del fentanilo no fueron válidos. Estos resultados causaron que los médicos consideren el consumo indebido de heroína y el uso del opioide programado buprenorfina no recetado, sin proporcionar información sobre el posible consumo de fentanilo. Todos estos resultados engañosos de las pruebas fueron causados por la reacción cruzada de los medicamentos recetados o la interferencia de una muestra de orina altamente concentrada. Por dichos motivos, casi siempre se requiere una prueba de confirmación mediante espectrometría de masas cromatográfica. En este caso, las altas concentraciones de morfina en orina de la morfina recetada muy probablemente haya ocasionado resultados positivos falsos de los inmunoanálisis de buprenorfina y 6-acetilmorfina con la posible contribución de la medicación de hidroxicloroquina de la paciente, que también demostró generar resultados positivos falsos de buprenorfina. La alta concentración de creatinina en orina en la orina de esta paciente también afectó la capacidad del análisis de fentanilo para proporcionar resultados válidos del inmunoanálisis. El estudio del caso documenta la importancia de la experiencia y la formación de los profesionales del laboratorio al momento de informar la interpretación de los médicos de los resultados de los análisis de orina en el tratamiento del dolor. National Institute on Drug Abuse (Instituto Nacional de Abuso de Drogas), Baltimore. * Dirigir correspondencia para este autor a: National Institute on Drug Abuse, Biomedical Research Center, 251 Bayview Blvd., Suite 200, Rm. 05A-721, Baltimore, MD Correo electrónico: Recibido para la publicación el 3 de junio de 2014; aceptado para la publicación el 5 de junio de DOI: /clinchem American Association for Clinical Chemistry Contribuciones de los autores: Todos los autores confirmaron que han contribuido al contenido intelectual de este documento y han cumplido con los siguientes 3 requerimientos: (a) contribuciones significativas a la concepción y el diseño, la adquisición de datos o el análisis e interpretación de estos; (b) redacción o revisión del artículo en relación con su contenido intelectual; y (c) aprobación final del artículo publicado. Declaración de los autores o posibles conflictos de interés: Ningún autor declaró ningún conflicto de interés posible. 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