NOVETATS EN EL MANEIG DE LES DISLIPIDÈMIES: LDL molt baix. Hi ha corba J? Aporta beneficis?

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1 NOVETATS EN EL MANEIG DE LES DISLIPIDÈMIES: LDL molt baix. Hi ha corba J? Aporta beneficis? LUIS MASANA Unidad de Medicina Vascular y Metabolismo Hospital Universitario Sant Joan Universitat Rovira i Virgili REUS - SPAIN

2 Pacientes de muy alto riesgo: Pacientes de muy alto riesgo: LDL inferior a 70 mg/dl Estatinas de alta intensidad

3 Se definen tres niveles de intensidad en el tratamiento con estatinas

4 El colesterol vehiculizado por las LDL (y otras lipoproteínas) es un agente ETIOLÓGICO de la arteriosclerosis

Efficacy and safety of cholesterol-lowering treatment: prospective metaanalysis of data from 90 056 participants in 14 randomised trials of statins

6 Efficacy and safety of cholesterol-lowering treatment: prospective metaanalysis of data from participants in 14 randomised trials of statins Cholesterol Treatment Trialists (CTT) Collaboration* 40 mg/dl de descenso de LDL se asocian a un 20 % de disminución de RR Lancet 2005; 366: , Lancet 2010; 2015

7 > < < < < <75 <50 Risk for Major Cardiovascular Events, by Achieved LDL-C Concentration Event rate Boekholdt SM at al JACC 2014,64: Very Low Levels of Atherogenic Lipoproteins and the Risk for Cardiovascular Events 38,153 patients on statin therapy; 6,286 major cardiovascular events

8 Comparison of Effect of 10 mg/dl Lower LDL-C on Risk of CHD Mediated by Polymorphisms in Up to 63,746 Cases of CHD and 130,681 Control Subjects Ference BA et al. J Am Coll Cardiol 2015

9 Ference BA et al. J Am Coll Cardiol 2015

12 DOI: /NEJMoa IMPROVE IT TRIAL Kaplan Meier Curves for the Primary Efficacy End Point

13 Plot of the IMPROVE-IT Trial Data and Statin Trials for Change in Low-Density Lipoprotein (LDL) Cholesterol versus Clinical Benefit. DOI: /NEJMoa

14 El descenso de LDL inducido por Ezetimiba produce la misma reducción de riesgo que el inducido por estatinas El beneficio asociado al descenso de LDL se mantiene de forma progresiva al menos hasta LDL de 50 mg/dl

19 Zhang et al. BMC Medicine (2015) 13:123 Safety and efficacy of anti-pcsk9 antibodies: a meta-analysis of 25 randomized, controlled trials

20 Post hoc Analysis of Adjudicated Major Adverse Cardiovascular Events (ODYSSEY OUTCOMES endpoint and OSLER studies) Robinson JG et al. NEJM, 2015 / Sabatine MC et al. NEJM 2015

21 RISK Side effects Myopathy Diabetes BENEFIT CV diseases reduction Increased survival Transaminases elevation

22 ESC/EAS 2012 guidelines: Statins should be used in the highest tolerable doses to reach the LDL colesterol target level before combination therapy Estatinas alta potencia dosis máximas Estatinas Estatinas alta potencia dosis máximas Combinación (Ezetimiba/ Resines)

23 Tratamiento con estatinas de alta intensidad Tratamiento hipocolesterolemiante de alta/muy alta intensidad Masana L, Pedro-Botet J, Civeira F. Atherosclerosis 2015; 240: 161-2

24 Classification of cholesterol-lowering therapy according to LDL cholesterol reduction intensity Masana L, Pedro-Botet J, Civeira F. Atherosclerosis 2015; 240: 161-2

25 Pacient de 54 anys. Exfumador. No hipertens Antecedents de hipercolesterolemia moderada no tractada. Presenta un IAM. PERFIL LIPÍDIC: CT: 268 mg/dl; HDL 43 mg/dl; LDL: 175 mg/dl; TG: 150 mg/dl Quin tractament hipolipemiant començarieu? 1. Estatina alta intensitat (EAI) 2. Estatina moderada intensitat (EMI) 3. EAI + Ezetimiba 4. EMI + Ezetimiba

Average expected LDL % reduction according lipid lowering therapy combination -20-30 -50-60 -44-60 -72-80 -77-84 Eze:

26 Average expected LDL % reduction according lipid lowering therapy combination Eze: Ezetimibe LI-St: Low intensity statin HI-St: High intensity statin PCSK9inh: PCSK9 inhibition Masana L et al. REC, 2015 en prensa

27 Proposta indicacions de inhibidors de PCSK9 Situació clínica HFHe HFHo (receptor defectuos) MCV ateromatosa > 130 MCV ateromatosa progresiva i clínicament activa Nivell de LDL després de máxim tractament > 130 mg/dl > 100 MCV ateromatosa + Diabetes > 100 Diabetes + 2 factors de risc/ LOD Intolerants a estatines amb risc cardiovascular elevat > 130

La disminución del riesgo cardiovascular mediada por fármacos hipolipemiantes se debe al descenso de LDL Tenemos evidencia científica directa de que este beneficio se mantiene al menos hasta

28 La disminución del riesgo cardiovascular mediada por fármacos hipolipemiantes se debe al descenso de LDL Tenemos evidencia científica directa de que este beneficio se mantiene al menos hasta valores de 50 mg/dl de LDL (e indirecta de valores más bajos) Debemos cambiar el concepto de tratamiento con estatinas de alta intensidad al de tratamiento hipocolesterolemiante de alta intensidad

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