MARCO A. GARNIQUE MONCADA MED. GINECOLOGO-OBSTETRA DEL INMP

Transcripción

1 MARCO A. GARNIQUE MONCADA MED. GINECOLOGO-OBSTETRA DEL INMP 1

2 QUE ES LA EVALUACIÓN FETAL INTRAPARTO? CONSIDERAR BINOMIO MADRE-FETO COMO UN TODO. ANTECEDENTES DE LA PAREJA. EVALUAR LA SALUD DE LA MADRE. EVALUA LA SALUD DEL FETO. EVALUA LAS CONDICIONES ACTUALES EN PLENO TRABAJO DE PARTO. 2

3 TENER UNA MADRE Y UN RECIEN NACIDO SANOS 3

4 MONITOREO FETAL INTRAPARTO TIPOS: AUSCULTACION INTERMITENTE. MONITOREO ELECTRONICO INTERNO DE LA FCF: EKG FETAL. MONITOREO ELECTRONICO EXTERNO DE LA FCF. AMNIOSCOPIA. OXIMETRIA DE PULSO FETAL. MUESTRA DE SANGRE DEL CUERO CABELLUDO FETAL. 4

5 CUÁL ES EL OBJETIVO DE LA PONENCIA RECONOCER: MEF ES UNA HERRAMIENTA MÁS. RECONOCER: LOS PARAMETROS N/AN. DEL MEF INTRAPARTO. EXPONER LA NUEVA CATEGORIZACIÒN DE LOS PATRONES DEL FCF. DETECTAR PRECOZMENTE UN FETO QUE DESENCADENE HIPOXIA DURANTE EL TdP. EVITAR ESTADOS DE ASFIXIA PERINATAL. 5

6 EN QUIENES ESTA INDICADA? 6

7 BASES DEL MEF INTRAPARTO En la Práctica los patrones de la FCF son resultado de: SNC y sus conexiones al corazón Tejido cerebral es sensible a PO2, por lo tanto cualquier grado de HIPOXIA se reflejará en función del SNC y FCF. EL éxito se consigue además teniendo presente los mecanismos de compensación fetal considerando la capacidad adaptativa y reserva cada circunstancia clínica única. 7

8 BASES DEL MEF INTRAPARTO PARAMETROS 1.- FRECUENCIA CARDIACA BASAL. 2.- VARIABILIDAD DE LA FCF. 3.- ACELERACIONES DE LA FCF. 4.- DESACELERACIONES DE LA FCF. 8

9 9

10 10

11 BASES DEL MEF INTRAPARTO 1.-FRECUENCIA CARDIACA FETAL BASAL Es la frecuencia cardiaca promedio en un trazado de 10 min, se redondean los incrementos de +/- 5 lat pm. FCB normal: lpm. BRADICARDIA: < 110 lpm. TAQUICARDIA: > 160 lpm. 11

12 LINEA DE BASE 12

13 LINEA DE BASE 13

14 BASES DEL MEF INTRAPARTO 2.- VARIABILIDAD DE LA FCF Refleja la alteración instantánea de la FCF entre un latido y el siguiente. VARIABILIDAD NORMAL: 6-25 lpm. SILENTE: Ausencia de variabilidad. MÍNIMA: Amplitud < 6 lpm. SALTATORIA: Amplitud > 25 lpm. 14

15 VARIABILIDAD NORMAL 15

16 BASES DEL MEF INTRAPARTO 3.- ACELERACIONES DE LA FCF Son aumentos transitorios de la FCF que ocurren durante un periodo relativamente corto, al cabo de la cual retoma su nivel previo, son de inicio abrupto, no ascienden mas de 15 a 30 latidos. 16

17 ACELERACIONES 17

18 BASES DEL MEF INTRAPARTO 4.- DESACELERACIONES DE LA FCF Son disminuciones transitorias de la FCF causadas por las contracciones uterinas con las cuales mantienen una determinada relación temporal, se determinan según su duración, amplitud y decalage de inicio. DESACELERACIÓN PRECOZ. DESACELERACIÓN TARDIA. DESACELERACIÓN VARIABLE. DESACELERACIÒN PROLONGADA. 18

19 DESACELERACIÓN PRECOZ 19

20 DESACELERACIÓN PRECOZ DIP I 20

21 DESACELERACIÓN TARDIA 21

22 DESACELERACIÓN TARDIA 22

23 DESACELERACIÓN VARIABLE 23

24 DESACELERACIÓN VARIABLE DIP III 24

25 Desaceleración prolongada 25

26 BASES FISIOPATOLÓGICAS DESACELERACIÓN PRECOZ: Por compresión del polo cefálico. DESACELERACIÓN TARDIA: Por hipoxemia fetal, bajo el nivel crítico de oxigeno. DESACELERACIÓN TARDIA: Se debe por compresión del cordón. 26

27 EN QUE ESTAMOS? 27

28 CLASIFICACIONES PATRON DE LA FIGO PATRON DE LA NIHCD PATRON DE LA ACOG - NIHCD 28

29 29

30 30

31 INTERPRETACIÒN DE LA FRECUENCIA CARDIACA FETAL CATEGORIA I: TRAZADO NORMAL LB : lpm. VARIABILIDAD : 6 25 lpm. DIP II O III : (-) DIP I : (+ Ò - ) ACELERACIONES : (+ Ò - ) 31

32 INTERPRETACIÒN DE LA FRECUENCIA CARDIACA FETAL CATEGORIA III: TRAZADO ANORMAL VARIABILIDAD AUSENTE O UNO DE LO SIGUIENTE: - DIP II RECURRENTES - DIP III RECURRENTES - BRADICARDIA PATRON SINUSOIDAL. 32

33 INTERPRETACIÒN DE LA FRECUENCIA CARDIACA FETAL CATEGORIA II: TRAZADO INDETERMINADO INCLUYE TRAZADOS DE FCF QUE NO PUEDEN SER CATEGORIZADAS COMO I O III 33

34 34

35 35

36 CONSIDERACIONES ESPECIALES ASFIXIA PERINATAL Proceso que sucede durante el parto y el nacimiento, que afecta a un feto previamente sano y que a través de una situación de hipoxemia e isquemia conduce al desarrollo de secuelas permanentes, fundamentalmente de tipo neurológico. 36

37 CONSIDERACIONES ESPECIALES ASFIXIA PERINATAL, CRITERIOS: 1.- ANTECEDENTES PERINATALES. 2.- ACIDOSIS METABOLICA, PH DE CORDON: < APGAR < 4 A LOS 5 MIN. DE VIDA. 4.- DESARROLLO DE UNA ENCEFALOPATÍA HIPÓXICO-ISQUÉMICA DURANTE EL PERIODO NEONATAL. SIN LA EXISTENCIA DE ESTOS CRITERIOS, NO DEBE ATRIBUIRSE A LA CLÍNICA LA ASFIXIA PERINATAL O LAS SECUELAS DEL RECIEN NACIDO. 37

38 QUE QUEREMOS EVITAR HIPOXIA PERINATAL. ASFIXIA PERINATAL. SECUELAS POR ASFIXIA FETAL. MUERTE PERINATAL. PROBLEMAS MEDICO-LEGALES. 38

39 ES ÙTIL? Según la ACOG 1, el MEF es indicador altamente específico de la buena condición fetal. (> 95 %) Patrón de FCF normal correlaciona en >95% con feto no hipóxico, no acidótico. Predicción de RN enfermo x MEF solo tiene entre 40 y 60% de fiabilidad 2 1. ACOG Newsletter: EFM -state of the art opinions. Jun Curzen P et al: Reliabilility of CTG. BMJ 1984 p

40 ES ÙTIL? El Monitoreo Electrónico Fetal es un método más de valoración del bienestar fetal. Su valor predictivo está influenciado por una serie de factores externos Su mayor valor está dado por su capacidad para IDENTIFICAR A LOS FETOS SANOS (SIN HIPOXIA INTRAUTERINA Y/O ACIDOSIS) 40

41 ES ÙTIL? ANTES DE LA MONITORIZACIÒN DE LA FCF LA MUERTE FETAL INTRAPARTO ERA DE / 1000 NV. CON AUSCULTACIÒN INTERMITENTE LA MORTALIDAD INTRAPARTO 5,6/1000 Nv. CON MEF LA MORTALIDAD INTRAPARTO 2,3/1000 Nv. CON MEF Y LA PULSOXIMETRIA, phmetrìa LA MORTALIDAD INTRAPARTO 1,7/1000 Nv. Dildy et al. Intrapartum fetal pulse oximetry, Am J. OG 1996 Saling E. comments on past and present situacion of intensive monitoring 41 of the fetus during labor. J perinat Med. 1996

42 ES ÙTIL? LAS CONVULSINES NEONATALES EN 50% MEF VS AI. EL RIESGO DE MORTALIDAD PERINATAL POR HIPOXIA FETAL EN 52% LAS INTERVENCIONES QUIRÙRGICAS Vintzileos AM y col: Comparison of intrapartum electronic fetal heart rate monitoring vs intermitent auscultation in detecting fetal acidemia at birth. 42 Am. J. O-G. 1995;173(4)

43 ES ÙTIL? SÌ LO ES, PERO HAY ALGO MEJOR: LA PULSIOXIMETRÌA Y LA ph METRÌA. LA PULSIOXIMETRÌA Y LA ph METRÌA AL 50% DE CESÀREAS SIN COMPROMISO DEL PUNTAJE DE APGAR. Kuhnert M, y col: Intrapatum management of norreassuring fetal heart rate patterns: A radomized controlled trial of fetal pulse oximetry. 43 Am. J. O-G 2004.

44 LA AUSCULTACION INTERMITENTE DE LA FCF ES EQUIVALENTE AL MEF EN DETECTAR COMPROMISO FETAL? AMERICAN COLLEGE OF OBSTETRICIANS AND GYNECOLOGISTS (ACOG) 44

45 45

46 MESES TOTAL INGRESOS ATENCIONES INDUCCION Tocolisis Puerperas P.V. Cesareas Regresan a servicio Enero Febrero Marzo Abril Mayo Junio Julio Agosto Setiembre Octubre Noviembe Diciembre TOTAL Clínica ATENCIONES 11% 2% 2% 1% 2%0% CESÁREAS: 14% INDUCCION T ocolisis Puerperas P.V. Cesareas Regresan a servicio Clínica 82% 46

47 CARACTERISTICAS DE LA POBLACIÓN ATENDIDA Meses EDAD ADOLESCENTES OK añosas <14 Años Años Años < Ó = 19 Años Años 35 años a más Años >40 Años Enero Feb Marzo Abril Mayo Junio Julio Agosto Set Oct Nov Dic Total POBLACIÓN DE PARTO VAGINAL POR GRUPO ETAREO ADOLESCENTES: 20 % AÑOSAS: 11 % 11% 20% 69% < 19 años años 35 años a Más 47

48 FACTORES DE RIESGOS 1er Período MESES RPM INDUCC. CES. ANT./ CICATR UTERINA HIE DIST. FET. DIST. FUNIC. ENF. MAT. EG<37S/ >41S ALT. L.A. Enero Febrero Marzo Abril Mayo Junio Julio Agosto Set Oct Nov Dic TOTAL FACTORES de RIESGO: 1er. Periodo EG<37s/>41s 11% Alt. L.A. 2% RPM 15% Enf. Mat. 13% Dist. Funic. 7% Induc./Acent 25% Dist. Fet. 9% HIE 10% Ces Ant/ Cicatr Uterina 8% 48

49 PROCEDIMIENTOS DE Dx. DE BIENESTAR FETAL, 2007 MESES PROCEDIMIENTOS de Dx. DE BIENESTAR FETAL TOTAL Dx. B. F. MEF: 47% PACIENTES ECO: 7% PACIENTES MEF AGA ECO Enero Febrero Marzo Abril PROCEDIMIENTOS DE Dx. DE BIENESTAR FETAL ECO AGA 13% 0% Mayo Junio Julio Agosto Set Oct Nov MEF 87% Dic TOTAL

50 FACTORES DE RIESGO IDENTIFICADOS EN EL 2º Y 3er PERIODO MESES LU REV. CANAL RET. PLAC. DESG. III Y IV / CERV HPP PRES. COMP DIST. HOMBR DIST. FUNIC. L.A. ANORMAL Enero Febrero Marzo Abril Mayo Junio Julio Agosto Set Oct Nov Dic TOTAL FACTORES DE RIESGO IDENTIFICADOS EN EL 2º Y 3 er PERIODO L.A. Anormal 22% LU 5% Rev Canal 5% Ret. Plac 1% Desg III y IVº/Cerv 2% HPP 2% Pres, Comp 14% Dist. Hombr 2% Dist. Funic 47% 50

51 CONDICIÓN DEL RN AL NACER APGAR MES 0 1 a 3 4 a 6 7 > 8 % de Asfixia Severa 1 a 3 % de Asfixia Moderada 4 a 6 Enero Febrero Marzo Abril Mayo Junio Julio Agosto Setienbre Octubre Noviembre Diciembre Total

52 52

53 BUEN TRAZADO, BUEN RESULTADO 53

54 MAL TRAZADO, NO SIEMPRE ES UN MAL RESULTADO 54

55 LLAMAN POR BRADICARDIA FETAL 55

56 REFIEREN POR TNS HIPOACTIVO SE REALIZÓ UNA ECOGRAFÍA, TS, AMNIOSCPÍA 56

57 FINAL FELIZ 57

58 MARCO A. GARNIQUE MONCADA 58