Es una realidad innegable el progresivo

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1 Asistencia al paciente anciano en Atención Primaria. Polimorfismo de su cuidado Iñaki Martín Lesende Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de Salud Cotolino, Castro Urdiales (Cantabria). Coordinador del Grupo de Trabajo del Anciano de la semfyc Para la atención de los procesos del anciano enfermo es fundamental una buena formación clínica, conociendo además las peculiaridades fisiopatológicas y de abordaje de esta edad Es una realidad innegable el progresivo importante crecimiento del sector de población anciana, y el consecuente incremento de recursos sociosanitarios que supone. Sin embargo, como médico al "pie del cañón", tengo la impresión de un alarmismo desmesurado, y de que con el esfuerzo de sanitarios, gestores, y políticos el problema puede ser contrarrestado. Además se me antoja que el aumento del 20 al 24 por ciento de mayores de 60 años estimado para el año 2050 en los países desarrollados, puede quedar un poco a la sombra de otros problemas que puedan trascender durante este período. En el presente capítulo voy a intentar sintetizar los aspectos más relevantes para un correcto abordaje a la población anciana en Atención Primaria, de una manera muy resumida y a veces demasiado elemental, considerando el contenido de la figura 1. En el esquema se resalta el polimorfismo con que nos podemos encontrar, y el dinamismo de las situaciones. En general, me gustaría indicar que, aunque la atención sanitaria es clave en el cuidado a las personas mayores y junto a ella el carácter intersectorial y la importancia de familia y cuidadores, existen condicionantes de índole política que junto a estrategias organizativas y recursos sociales, son decisivos para obtener resultados consistentes. El anciano sano, como indica su nombre, no padece enfermedades ni problemática relevante funcional, mental o social. Constituye el grupo más numeroso, ya que parece darse un mantenimiento durante más tiempo del estado de salud (retraso en la pérdida de funcionalidad) a medida que aumenta la perspectiva de vida. Sobre él habrá que realizar las actividades preventivas que se recomiendan, atender los problemas que puede ir presentando (demanda), y mantener un estado de alerta hacia un posible deterioro (más intenso en caso de considerarlo un anciano frágil, que es aquel que por determinadas características o condiciones clínicas, mentales o sociales tiene mayor posibilidad de sufrir un deterioro probablemente progresivo que le lleve a una pérdida en su función, y a una mayor posibilidad de ingresos, institucionalización, o mortalidad). Aunque clásicamente se ha cribado y determinado al anciano frágil en base a unos criterios predeterminados, tabla 1, cada vez se realiza su cribado en las intervenciones de una manera más genérica según si tiene alteradas algunas de sus actividades básicas o sobretodo instrumentales; esto debiera constituir una de las áreas principales de investigación, ya que el cribado de ancianos frágiles, con la repercusión que tiene en términos de eficiencia y eficacia de las intervenciones, es aún un tema no resuelto. El anciano enfermo es el que presenta un proceso agudo o crónico, similar a los de otras edades, sin cumplir las características que definen al paciente geriátrico (éstas son: en general, edad avanzada, con pluripatología, con progresiva incapacidad, a veces con deterioro mental, y no infrecuente déficit de soporte social). Para la atención de los procesos del anciano enfermo es fundamental una buena formación clínica, conociendo además las peculiaridades fisiopatológicas y de abordaje de esta edad. Para la atención del paciente discapacitado o geriátrico es fundamental un abordaje multidisciplinar y a veces intensivo y continuado; la familia, como hemos comentado antes, constituye el núcleo de soporte y atención de los pacientes crónicos. Aquí tienen cabida en el cuidado de determinados y seleccionados pacientes los equipos específicos de soporte domiciliario o EL MEDICO 138 ANUARIO 2001

2 COLABORACIONES Figura 1. Heterogeneidad y posibilidades de atención al anciano El anciano frágil es aquel que por determinadas condiciones clínicas, mentales o sociales tiene mayor posibilidad de sufrir un deterioro que le lleve a una pérdida en su función centros de día. También adquieren relevancia los programas de atención domiciliaria por parte de los equipos de Atención Primaria, máxime cuando una mayoría de estos enfermos va a permanecer en la comunidad, y tener como referencia de cuidado el Centro de Salud. Según la encuesta sobre discapacidades, deficiencias y estado de salud de 1999, un 32,2 por ciento de 65 años presenta algún grado de discapacidad siendo la principal causa de tipo osteoarticular seguida por las deficiencias sensoriales de la vista y del oído. Hay dos aspectos a tener en cuenta, que globalmente parecen fundamentales para un correcto abordaje en esta edad: el empleo de la Valoración Geriátrica Global como herramienta de valoración e intervención una correcta instrucción y abordaje de los principales síndromes geriátricos, tabla 2. EL MEDICO 139 ANUARIO 2001

3 El anciano enfermo es el que presenta un proceso agudo o crónico, similar a los de otras edades, sin cumplir las características que definen al paciente geriátrico, que son, en general, edad avanzada con pluripatología, con progresiva incapacidad, a veces con deterioro mental, y no infrecuente déficit de soporte social Tabla 1. Principales criterios para considerar ancianos frágiles Edad avanzada, generalmente > 80 años Pérdida reciente del cónyuge Patología crónica que ocasiona un deterioro funcional (ictus, IAM, Parkinson, broncopatía, cardiopatía, etc.) Déficit auditivo o visual Antecedentes de caídas Polifarmacia Ingreso hospitalario en el último año Deterioro cognitivo (demencia) o afectivo (depresión) Deficiente soporte socio-económico Tabla 2. Principales síndromes geriátricos Deterioro cognitivo y demencia Síndrome confusional Incontinencia urinaria Inestabilidad y caídas Farmacoterapia, polifarmacia y yatrogenia Inmovilidad Úlceras por presión Malnutrición Alteración en la visión y audición Estreñimiento Depresión Ansiedad e insomnio Actividades preventivas La tabla 3 recoge las principales actividades de promoción de salud y preventivas recomendadas en este sector de población. Valoración geriátrica global Es la valoración y detección multidimensional de déficits en la esfera clínico-médica, funcional, mental, y social, con el fin de conseguir un plan racional e integrado de tratamiento y seguimiento. Va orientada hacia la funcionalidad del sujeto, y por tanto no se centra exclusivamente en un área, sino en el conjunto de ellas. Los aspectos más representativos que componen cada área son: Valoración clínico-física. Además de las actividades de promoción y prevención recomendadas en esta población (inmunización, nutrición, hábitos tóxicos, evaluación sensorial, presión arterial), suele incluir una recopilación de los problemas médicos relevantes y medicación consumida. Valoración funcional de las Actividades Básicas (ABVD) e Instrumentales (AIVD) de la Vida Diaria. El deterioro funcional puede ser resultado de una alteración tanto física, mental, como socioambiental. La valoración de la capacidad funcional puede llevarse a cabo mediante la observación del paciente en la consulta o domicilio, interrogando de manera dirigida al paciente y/o familia, o usando cuestionarios estructurados. Valoración mental, cognitiva y afectiva. Valoración social, que recoge principalmente interacción y recursos sociales (cuidador, convivencia, asistencia "reglada", relaciones y actividad social) y entorno (barreras arquitectónicas, seguridad en el domicilio). Se aprecian diferencias en su aplicación según: se realice a todos por encima de una edad (estrategia universal), o se seleccione a subgrupos de ancianos de riesgo o con ciertas condiciones geriátricas intensidad de la intervención, tanto en contenido como en profesionales implicados, e incluso en las estrategias de seguimiento lugar de realización: domicilio o consulta. En general, los resultados de los ensayos clínicos de VGG realizada en el medio comunitario parecen demostrar un aumento de la supervivencia, disminución de las admisiones (y estancia media) hospitalarias y en sus urgencias, de la institucionalización definitiva, y mejor funcionalidad y retraso de la incapacidad, así como satisfacción con la intervención. Ha habido disminución de los costes económicos globales o beneficio coste-efectividad en algunos de los estudios que han analizado este aspecto. Algunos estudios refieren resultados más específicos, según su contenido, como son aumento en la cobertura de inmunizaciones, y disminución en el consumo de medicamentos, de caídas, o en la EL MEDICO 140 ANUARIO 2001

4 COLABORACIONES Tabla 3. Actividades de promoción y prevención recomendadas en población anciana (según PAPPS) MAYORES DE 65 AÑOS Promoción de la Salud Tabaco. Detección y consejo para cese. Alcohol. Detección y consejo para cese. Ejercicio físico. Consejo de su práctica regular. Nutrición. Valoración en grupos de riesgo y consejo. Medición periódica de peso y tener su talla. Vacunación antigripal. Vacunación antitetánica-diftérica. Vacunación antineumocócica. Osteoporosis. Ingesta de mg de calcio / día. Cribado y actividades de prevención terciaria HTA. Medición. Si > 140/90 incluir en programas de control y seguimiento. Hipercolesterolemia. Determinación hasta los 75 años. Cáncer de mama. Mamografía periódica hasta años. Cáncer de cérvix. Si no citologías previas, 2 citologías con intervalo anual. Hipoacusia. Cribado mediante interrogatorio o audioscopio, derivar si hay alteraciones. MAYORES DE 75 AÑOS Déficit visual. Cribado con métodos sencillos (optotipos o anamnesis), y derivar al oftalmólogo si hay alteración.. Caídas. Medidas para reducir el riesgo, e intervención multifactorial individualizada y en domicilio en los que se han caído recientemente. Demencia. Permanecer alerta ante datos de posible deterioro cognitivo o funcional. Polifarmacia. Revisión periódica y regular de fármacos. Incontinencia urinaria. Interrogatorio para su detección, y estudio básico en los casos. La atención domiciliaria es impensable sin un adecuado soporte familiar, y ambos pueden conseguir una disminución de los ingresos hospitalarios

5 Figura 2. Índice de Barthel (AVDb) BAÑO Puntos Independiente Se lava completo en ducha o baño. Entra y sale del baño sin una persona presente 5 Individualizar la asistencia y potenciar los recursos sociales y el soporte familiar son los puntos clave del cuidado a los mayores VESTIDO Independiente Se viste, se desnuda, y se ajusta la ropa. Se ata los zapatos 10 Ayuda Necesita ayuda, pero al menos realiza la mitad de tareas en un tiempo razonable 5 ASEO PERSONAL Independiente Se lava la cara, manos, y dientes. Se afeita 5 USO DEL RETRETE Independiente Usa el retrete o cuña. Se sienta, se levanta, se limpia y se pone la ropa solo 10 Ayuda Necesita ayuda para mantener el equilibrio, limpiarse, o ponerse/quitarse la ropa 5 USO DE ESCALERAS Independiente Sube o baja escaleras sin supervisión, aunque use la barandilla o bastones 10 Ayuda Necesita ayuda física o supervisión para subir o bajar escaleras 5 TRASLADO SILLÓN-CAMA Independiente No necesita ayuda. Si usa silla de ruedas lo hace independientemente 15 Mínima ayuda Necesita una mínima ayuda o supervisión 10 Gran ayuda Es capaz de sentarse, pero necesita mucha asistencia para el traslado 5 DEAMBULACIÓN Independiente Camina al menos 50 metros solo o con ayuda de bastón o andador 15 Ayuda Puede caminar al menos 50 metros, pero necesita ayuda o supervisión 10 Independiente en silla de ruedas Propulsa su silla de ruedas al menos 50 metros 5 MICCIÓN (Se evalúa la semana anterior) Continente No presenta episodios de incontinencia. Si necesita sonda o colector, se cuida sólo 10 Incontinente ocasional Episodios ocasionales, con una frecuencia V 1 vez 5 Incontinente Episodios de incontinencia con frecuencia D 1 vez al día 0 DEPOSICIÓN (se evalúa en el mes anterior) Continente No presenta episodios de incontinencia. Si usa enemas o supositorios, se arregla sólo 10 Incontinente ocasional Episodios ocasionales 1 vez/semana. Ayuda para usar enemas o suposit. 5 Incontinente 0 ALIMENTACIÓN Independiente Capaz de usar cualquier instrumento. Come en un tiempo razonable 10 Ayuda Necesita ayuda para cortar, extender la mantequilla 5 Puntuación total: La incapacidad funcional se valora como: -Severa < 45 puntos -Grave puntos -Moderada puntos -Ligera > 80 puntos Figura 3. Índice de Lawton y Brody, versión de 30 puntos Cuidar la casa Uso del teléfono Cuida la casa sin ayuda 1 Capaz de utilizarlo sin problemas 1 Hace todo, menos el trabajo pesado 2 Sólo para lugares muy familiares 2 Tareas ligeras únicamente 3 Puede contestar pero no llamar 3 Necesita ayuda para todas las tareas 4 Incapaz de utilizarlo 4 Incapaz de hacer nada 5 Uso del transporte Lavado de ropa Viaja en transporte público o conduce 1 La realiza personalmente 1 Sólo en taxi, no en autobús 2 Sólo lava pequeñas prendas 2 Necesita acompañamiento 3 Es incapaz de lavar 3 Incapaz de usarlo 4 Preparación de la comida Manejo del dinero Planea, prepara y sirve sin ayuda 1 Lleva cuentas, va a bancos, etc. 1 Prepara si le dan los ingredientes 2 Sólo maneja cuentas sencillas 2 Prepara platos precocinados 3 Incapaz de utilizar dinero 3 Tienen que darle la comida hecha 4 Responsable medicamentos Ir de compras Responsable de su medicación 1 Lo hace sin ninguna ayuda 1 Hay que prepararselos 2 Sólo hace pequeñas compras 2 Incapaz de hacerlo por sí sólo 3 Tienen que acompañarle 3 Es incapaz de ir de compras 4 GRADO DE DEPENDENCIA. (Hasta 8 puntos independientes) (8-20 necesita cierta ayuda) (más de 20 necesita mucha ayuda) EL MEDICO 142 ANUARIO 2001

6 COLABORACIONES Figura 4. MEC de Lobo Puntos Orientación en qué día de la semana estamos? 1 qué día (nº) es hoy? 1 en qué mes? 1 en qué estación del año? 1 en qué año estamos? 1 dónde estamos? Provincia 1 País 1 Ciudad o pueblo 1 Lugar, centro 1 Planta, piso 1 Fijación Repita estas 3 palabras: 3 peseta-caballo-manzana Repetirlas hasta que las aprenda Concentración y cálculo Si tiene 30 pts. y me va dando de 3 en 3 cuántas le van quedando? Hasta 5 5 Repita Hasta que los aprenda. Ahora hacia atrás 3 Memoria recuerda las 3 palabras (objetos) que le he dicho antes? 3 Lenguaje y construcción Señalar un bolígrafo y un reloj y que el paciente los nombre, qué es esto? 2 Que repita: "en un trigal había 5 perros" 1 "Una manzana y una pera son frutas, verdad?" qué son el rojo y el verde? 1 qué son un perro y un gato? 1 "Coja este papel con su mano derecha, dóblelo por la mitad y póngalo en la mesa" 3 "Lea esto, haga lo que dice: CIERRE LOS OJOS" 1 "Escriba una frase cualquiera" 1 "Copie este dibujo" 1 percepción de sobrecarga por parte de los cuidadores. En contraposición, parece haber un incremento en la utilización de consultas de Atención Primaria, y recursos sociales y domiciliarios. Herramientas empleadas en la valoración geriátrica Por debajo de 24 puntos sugiere deterioro cognitivo 35 puntos máximo puntos (normal); <24 puntos en >65 años (sugiere deterioro cognitivo) borderline; menor o igual a 65 años: < 28 puntos. Aunque existen muchas más, dado el objetivo del capítulo, vamos a mencionar uno o dos cuestionarios en cada área, que por su amplio uso o características se muestran como representantes. Las escalas de valoración funcional se diferencian según valoren actividades básicas (ABVD) o instrumentales (AIVD) de la vida diaria. Las primeras incluyen funciones básicas para que una persona mantenga autonomía en las funciones vitales elementales; las AIVD valoran actividades y funciones superiores, necesarias para permitir una mayor o menor independencia de la persona en la comunidad. Las funciones instrumentales son las que primero se pierden en el deterioro funcional progresivo de una persona, y son más fácilmente influenciadas por condicionantes de otras áreas (afectivos, vivencias estresantes,...). El Indice de Katz es la más empleada dentro de las ABVD, aunque gradualmente va siendo desplazada por el Indice de Barthel (figura 2), por tener esta última mayor rango y capacidad de discriminación, ser más cómoda, útil en ancianos menos dependientes, y mejor para monitorizar funciones; aunque el efecto de sobrevaloración de dependencia debido a la incontinencia se da en prácticamente todas las escalas de este tipo, es menor en el Barthel que en el Katz. A pesar de las limitaciones que tiene, el Indice de Lawton y Brody sigue siendo el más empleado y casi el único para valorar las AIVD (figura 3). Algunos autores emplean una cuantificación de los resultados de 8-30, considerando un valor ascendente numérico en el resultado de cada pregunta, en lugar del dicotómico 0/1. La mayoría de escalas de valoración cognitiva empleadas son breves y fáciles de usar. Destacan el Cuestionario de Pfeiffer, útil sobretodo para cribado inicial, y el Mini Examen Cognoscitivo de Lobo (MEC, versión española validada del Mini-Mental Status Examination de Folstein) (figura 4) por su mayor discriminación de funciones y rango, y por ser una escala muy dinámica en cuanto a adaptación y análisis en nuestro medio, con la cual hay ya bastante experiencia. Las escalas de valoración afectiva más empleadas por su brevedad y utilidad son la Escala Geriátrica de Depresión de Yesavage (figura 5) y la subescala abreviada de depresión de Golberg. Aunque algunos autores emplean la subescala de OARS en la valoración social, lo arduo y la extensión de su cumplimentación, acompañado de lo subjetivo en la calificación, hacen que sea poco útil en la práctica habitual. La escala de incapacidad física y psíquica de la Cruz Roja constituye una de las escasas creadas en nuestro país. Para una correcta atención al anciano es necesario el desarrollo de actividades preventivas EL MEDICO 143 ANUARIO 2001

7 Soporte familiar y atención domicilaria programada La atención domiciliaria es impensable sin un adecuado soporte familiar, y ambos pueden conseguir una disminución de los ingresos hospitalarios y de la institucionalización definitiva, a la vez que fomenta la autonomía y el autocuidado para aquellos pacientes que no pueden desplazarse al centro de salud. El "cuidador" es una figura indispensable en el mantenimiento de pacientes deteriorados y domiciliarios; la intervención sobre él debe ser activa, informando lo relativo a la situación, ayudándole y proporcionandole recursos para que cuide su propia salud y bienestar, además de compartir con él las soluciones a los problemas que se presentan. Es clave la participación del equipo de Atención Primaria (médico, enfermera, trabajador social) en el cuidado domiciliario del paciente en la comunidad, aunque también existen otros con participación específica como son ciertas unidades procedentes del hospital o servicios de cuidados paliativos o de soporte domiciliario, y servicios sociales y comunitarios complementarios (tele-asistencia, auxiliares domiciliarios, voluntariado,...). Como toda actividad programada debe contener unos objetivos, delimitar la población diana, y una serie de actividades diagnósticas y de actuación consecuente protocolizadas, así como un proceso de evaluación. Puede acompañarse de actividades paralelas, como son intervenciones grupales de educación a la familia y cuidadores. Conclusión. Puntos clave que pueden conseguir un mejor cuidado global de las personas mayores Individualizar la asistencia según las características de las personas que atendemos. Considerar atenciones específicas según los diferentes grupos de ancianos. Empleo de la VGG como herramienta de valoración y manejo de población anciana, siguiendo las recomendaciones indicadas. Formación adecuada en Geriatría y Gerontología, y más concretamente en el abordaje de los principales síndromes geriátricos, a los profesionales de la Atención Primaria. Desarrollo y facilitación actividades preventivas y valoración mínima (ayuda de la in- EL MEDICO 144 ANUARIO 2001

8 Figura 5. Escala Geriátrica de Depresión (Yesavage), versión corta Es clave la participación del Equipo de Atención Primaria en el cuidado domiciliario del paciente formatización de las consultas, actividades programadas, etc.). Fomentar la investigación en nuestro medio (estrategias de intervención, cuestionarios,...). Potenciar recursos sociales y soporte familiar. Coordinación sociosanitaria o intersectorial entre los implicados en la atención a los mayores. Bibliografía 1. Documento recomendaciones del Grupo del PAPPS del anciano, 2001 (en vías de publicación). Elaborado por semfyc. 2. Grupo Español Multidisciplinar para la Atención Coordinada al Paciente con Demencia. Atención coordinada al paciente con demencia. Ediciones Doyma, SL. Madrid Elaborado con la participación de la Sociedad Española de Neurología, Sociedad Española de Geriatría y Gerontología, Sociedad Española de Psiquiatría, y semfyc. 3. SemFYC. Programas Básicos de Salud. Programa del Anciano. Valoración Geriátrica (nº 7) y Síndromes Geriátricos (nº 8). Ed Doyma SL. Madrid Libro de recomendaciones semfyc en demencias. Grupo de trabajo de demencias de semfyc. Barcelona, Personas mayores: Fisiología del envejecimiento. Unidad 1: evaluación del paciente mayor. Plan de formación SMMFYC, SCMFYC (lab. Wyeth- Lederle). Doyma S.A Atención al anciano. Grupo de trabajo del anciano de la semfyc, Ediciones Eurobook, SL. Madrid, 1997: Ribera JM, Cruz AJ. Geriatría en Atención Primaria. J Uriach & Cía. Barcelona Kane RL, Ouslander JG, Abrass IB. Geriatría Clínica (3ª ed.). McGraw-Hill Interamericana. México EL MEDICO 146 ANUARIO 2001